最新房顫治療指南

1、心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院房顫的定義體表心電圖顯示R-R間期絕對(duì)不規(guī)則；心電圖沒(méi)有明確的P波，但部分導(dǎo)聯(lián)（尤其是V1導(dǎo)聯(lián)）可見(jiàn)大致規(guī)則的心房電活動(dòng)波（f波）；顯示 f 波者，心房周期長(zhǎng)度通常200 ms（心房率300次/分）。 正常人群的正常人群的0.4-1.0%0.4-1.0% 65 65歲以上人口的歲以上人口的2-5%2-5% 80 80歲以上人口的歲以上人口的8.8%8.8%估計(jì)中國(guó)房顫人群約估計(jì)中國(guó)房顫人群約10001000萬(wàn)萬(wàn)0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性年齡歲T

2、he Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994房顫的流行病學(xué)房顫的流行病學(xué)相關(guān)研究醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：l總發(fā)生率：35.7%35.7%l與性別的關(guān)系l男性：37.2%l女性：28.6%房顫的流行病學(xué)房顫的流行病學(xué)相關(guān)研究醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：與年齡的關(guān)系l90歲:54.76%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心絞痛與心力衰竭栓塞 查體：1第一心音強(qiáng)弱不等； 2心律極不規(guī)則； 3脈搏短絀。 一旦房顫患者心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以一旦房顫患者心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下情況：下情況：1.恢復(fù)竇性心律；2.房性心動(dòng)過(guò)速；3.房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率；

3、4.發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速。 如心室律變?yōu)槁?guī)則（30-60次/分），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖檢查有助確立診斷。老年房顫發(fā)生相關(guān)因素老年房顫發(fā)生相關(guān)因素相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：1.增齡（P0.0001)：是首位2.器質(zhì)性心臟病3.心功能不全4.瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生的獨(dú)立獨(dú)立危險(xiǎn)因素老年房顫發(fā)生相關(guān)因素老年房顫發(fā)生相關(guān)因素?fù)?jù)相關(guān)研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化結(jié)構(gòu)重構(gòu)電重構(gòu)房顫房顫最新分類(lèi)歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）房顫指南 1.1.初發(fā)性房顫（初發(fā)性房顫（initial eve

4、nt)initial event)2.2.陣發(fā)性房顫（陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF)paroxysmal AF)3.3.持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫（persistent AF)persistent AF)4.4.永久性房顫（永久性房顫（permanent AF)permanent AF)（1）初發(fā)性房顫（first diagnosed AF） 第一次心電圖發(fā)現(xiàn)為房顫，無(wú)論持續(xù)時(shí)間或房 顫相關(guān)臨床狀況的嚴(yán)重程度。（2）陣發(fā)性房顫（paroxymal AF）： 房顫持續(xù)小于48小時(shí)，可自行終止。雖然房顫 發(fā)作可能持續(xù)到7天，但48小時(shí)是個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間 點(diǎn)，有重要的臨床意義。超過(guò)48小時(shí)，房顫自

5、行終止的可能性會(huì)降低，需考慮抗凝治療。（3）持續(xù)性房顫（persistent AF）： 房顫持續(xù)超過(guò)7天，或者需要轉(zhuǎn)復(fù)治療（藥物轉(zhuǎn)復(fù)或者直接電轉(zhuǎn)復(fù)）。 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫（long-standing persistent AF）： 房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時(shí)代新出現(xiàn)的名詞，導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能，因此，房顫已不再是“永久性”。（4）永久性房顫（permanent AF）： 指房顫已為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不再考慮節(jié)律控制策略的類(lèi)型；換言之，一旦決定采取節(jié)律控制策略，該型房顫將重新定義為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。 靜寂性房顫（Silen

6、t AF，或無(wú)癥狀性房顫）： 是分類(lèi)外較為特殊的一種情況，患者可能以缺血性卒中或心動(dòng)過(guò)速心肌病為首發(fā)癥狀，可以是上述五種類(lèi)型中的任何一種。房顫的癥狀分級(jí)歐洲心律學(xué)會(huì)（European Heart Rhythm Association，EHRA）EHRA I：無(wú)任何癥狀；EHRA II：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響；EHRA III：癥狀嚴(yán)重，日常活動(dòng)受到影響；EHRA IV：致殘性癥狀，無(wú)法從事日?；顒?dòng)。 EHRA分級(jí)是治療策略選擇的重要依據(jù)，推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度（I,B）臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià)病史和體檢病史和體檢 房顫的癥狀房顫的癥狀 房顫的臨床類(lèi)型（首次，陣發(fā)，持續(xù)

7、，房顫的臨床類(lèi)型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久）永久） 首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間 發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止方式方式 藥物療效藥物療效 有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)基本評(píng)價(jià)心電圖：心電圖： 心律（證實(shí)房顫）心律（證實(shí)房顫） 有無(wú)左室肥厚，既往心梗有無(wú)左室肥厚，既往心梗 有無(wú)預(yù)激，束支阻滯有無(wú)預(yù)激，束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用 有無(wú)其他心律失常有無(wú)其他心律失常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)

8、價(jià)基本評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖： 瓣膜情況瓣膜情況 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰壓右室峰壓 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)附加評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 心室率是否滿意控制心室率是否滿意控制 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 選擇選擇c類(lèi)藥物時(shí)除外心肌缺血類(lèi)藥物時(shí)除外心肌缺血Holter： 診斷未明確的心律失常診斷未明確的心律失常 評(píng)價(jià)心室率控制情況評(píng)價(jià)心室率控制情況食管超聲：食管超聲： 檢測(cè)有無(wú)左房血栓檢測(cè)有無(wú)左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查：電生理檢查： 了解寬了解寬QRS心動(dòng)過(guò)速的

9、機(jī)制心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制 了解起始心律失常了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療是否可進(jìn)行消融治療房顫的治療目標(biāo)預(yù)防栓塞；心率控制；心律控制。1.1.血栓血栓/ /栓塞栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥2.2.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響l使心功能惡化使心功能惡化l加重心肌缺血加重心肌缺血 l長(zhǎng)期過(guò)快的心室率可導(dǎo)致心肌病長(zhǎng)期過(guò)快的心室率可導(dǎo)致心肌病影響左房血栓形成相關(guān)因素：影響左房血栓形成相關(guān)因素：左房（左房（ LA LA ）的大小）的大小左心耳（左心耳（LAALAA）血流速度的快慢）血流速度的快慢左室（左室（LVLV）功能）功能血栓栓塞的機(jī)制：血栓栓塞的

10、機(jī)制： LA/LAALA/LAA血流緩慢或郁滯血流緩慢或郁滯內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全全身或局部高凝狀態(tài)全身或局部高凝狀態(tài) 糾正病因和誘因糾正病因和誘因 復(fù)律并維持竇律復(fù)律并維持竇律（藥物及非藥物治療）（藥物及非藥物治療） 不能轉(zhuǎn)律者不能轉(zhuǎn)律者l控制心室率控制心室率l抗栓抗栓治療治療房顫-復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果但復(fù)律前需考慮：但復(fù)律前需考慮：l有無(wú)指征有無(wú)指征l成功率成功率l是否能維持竇性心律是否能維持竇性心律l藥物的不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)房顫-復(fù)律目前國(guó)內(nèi)常用藥物：目前國(guó)內(nèi)常用藥物：l普羅帕酮普羅帕酮l胺碘酮胺碘酮其次其次l索他洛爾索他洛爾l依布利特依布利特房

11、顫復(fù)律-藥物1、普羅帕酮、普羅帕酮:靜脈：靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時(shí)必要時(shí)重復(fù)重復(fù)1-2次次頓服：對(duì)于癥狀不明顯者：頓服：對(duì)于癥狀不明顯者：l450mg/次（體重次（體重70kg)房顫復(fù)律-藥物2、胺碘酮、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min(12-36)h口服：0.2,tid7d; 0.2,bid7dl維持量：0.1-0.2/d.房顫復(fù)律-藥物3、依布利特、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)瞥晒β剩盒陆l(fā)生房顫約70%主要不良反應(yīng)尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%房顫復(fù)律維持竇律如何選藥維持竇律如何選藥:下列情況首選普羅帕酮下列情況首

12、選普羅帕酮1.無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)器質(zhì)性心臟病2.高血壓無(wú)明顯左室肥厚及心衰高血壓無(wú)明顯左室肥厚及心衰房顫復(fù)律維持竇律如何選藥維持竇律如何選藥:下列情況可選下列情況可選索他洛爾索他洛爾1.年輕患者年輕患者2.冠心病冠心病前提：無(wú)明顯心衰及前提：無(wú)明顯心衰及COPD房顫復(fù)律維持竇律如何選藥維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮：下列情況可選胺碘酮：1.心衰合并房顫心衰合并房顫2.高血壓合并明顯左室肥厚高血壓合并明顯左室肥厚3.冠心病冠心病4.老年人老年人房顫的治療房顫的治療- -控制室率控制室率控制室率主要用于以下情況控制室率主要用于以下情況：l初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快l保持竇

13、律失敗的持續(xù)性房顫保持竇律失敗的持續(xù)性房顫l無(wú)癥狀的老年患者無(wú)癥狀的老年患者l無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制的范圍心室率控制的范圍：l安靜時(shí)：60-80bpml活動(dòng)時(shí)：90-115bpm-受體阻滯劑：是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物受體阻滯劑：是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物 冠心病、心衰病人冠心病、心衰病人 交感神經(jīng)源性房顫交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑鈣拮抗劑: :維拉帕米維拉帕米. .地爾硫唑（口服或靜脈）地爾硫唑（口服或靜脈） COPDCOPD、肺心病病人首選、肺心病病人首選 高血壓合并房顫高血壓合并房顫 急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作

14、用快、效果較好洋地黃制劑洋地黃制劑 心衰合并房顫可首選心衰合并房顫可首選 可控制靜息時(shí)心室率可控制靜息時(shí)心室率但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果不好但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果不好 比較復(fù)律及控制心室率比較復(fù)律及控制心室率復(fù)律優(yōu)于控制心室率？復(fù)律優(yōu)于控制心室率？比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗(yàn)比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗(yàn)P1AF:Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationRACEthe Race Control versus Electrical CardioversionAFFIRMthe Atrial Fibrillation Follow

15、-Up Investigation of Rhythm Managemeng比較復(fù)律及控制心室率比較復(fù)律及控制心室率復(fù)律優(yōu)于控制心室率？復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（結(jié)論（1）：）：目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率優(yōu)于控制心室率為什么會(huì)出現(xiàn)此結(jié)果？為什么會(huì)出現(xiàn)此結(jié)果？l轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物l藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇律的有益效果藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇律的有益效果比較復(fù)律及控制心室率比較復(fù)律及控制心室率復(fù)律優(yōu)于控制心室率？復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（2）竇性心律的維持是決定存活

16、率的一個(gè)重要因素或者是預(yù)后良好的標(biāo)志今后的方向：尋找安全、有效的方法來(lái)轉(zhuǎn)律及維持竇性心律房顫的抗栓治療抗栓治療的重要性抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫（非瓣膜病房顫（每年發(fā)生腦卒中率每年發(fā)生腦卒中率5%5%，比一般人群高，比一般人群高5 5倍倍瓣膜病房顫（瓣膜病房顫（每年發(fā)生腦卒中率比無(wú)瓣膜病及房顫高每年發(fā)生腦卒中率比無(wú)瓣膜病及房顫高1717倍倍高危高危既往有缺血性中風(fēng)，既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡年齡75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室

17、功能受損的證據(jù)中危中危年齡年齡6575 6575 歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡6565歲伴有歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變糖尿病，高血壓或血管病變低危低危年齡年齡65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩貧q，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩貙?duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，并評(píng)估對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益風(fēng)險(xiǎn)效益比例比例除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在在2到到3之間之間不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華

18、法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加臨床背景：臨床背景：風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病高危因素高危因素, 年齡年齡 75 歲歲年齡年齡 60歲的孤立性房顫歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者華法林治療有禁忌癥的患者治療：治療：華法林華法林 (INR 2.0 - 3.0)華法林華法林(INR 2.0 - 3.0)華法林華法林 (INR 1.5 - 2.6)阿司匹林阿司匹林 325 mg/day阿司匹林阿司匹林 325 mg/day房顫持續(xù)時(shí)間不明或房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h華法令華法令(INR2.0-3.0)食管超聲食管超聲（3W3W）心房無(wú)血栓心房無(wú)血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為

19、竇律后藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素靜注肝素華法令（華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到肝素或華法令直到INR為為2.0，停用肝素，停用肝素反復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效而癥狀明顯的房顫反復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效而癥狀明顯的房顫 缺點(diǎn)缺點(diǎn)價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴疼痛疼痛目前情況目前情況：逐漸棄用逐漸棄用機(jī)制：機(jī)制： 起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素 去除長(zhǎng)短間期去除長(zhǎng)短間期 超速抑制房性早搏超速抑制房性早搏 提高機(jī)體對(duì)抗心律失常藥物的耐受性提高機(jī)體對(duì)抗心律失常藥物的耐受性結(jié)論：結(jié)論：1.1.尚無(wú)確切證據(jù)顯示起搏器的尚無(wú)確切證據(jù)顯示起搏器的“抗房顫抗房顫”功能有功能有效效2.2.對(duì)無(wú)常規(guī)起搏器指征者：對(duì)無(wú)常規(guī)起搏器指征者：不應(yīng)采用心臟起搏來(lái)預(yù)防或治療房顫不應(yīng)采用心臟起搏來(lái)預(yù)防或治療房顫 3. 3. 對(duì)陣發(fā)房顫合并對(duì)陣發(fā)房顫合并SSSSSS：具備起搏治療指征：具備起搏治療指征應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式（應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式（DDD或或AAI）應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏左房隔離術(shù)左房隔離術(shù)(Williams, 1980年年)走廊術(shù)走廊術(shù)(Guir