心律失常的發(fā)生機(jī)制

1、 第九章第九章 心律失常的發(fā)生機(jī)制心律失常的發(fā)生機(jī)制Chapter 9 The mechanism of arrhythmia一、心律失常的定義一、心律失常的定義l 正常節(jié)律：正常節(jié)律：l 起源于竇房結(jié)起源于竇房結(jié)(SAN)(SAN)；頻率在頻率在60-10060-100次次/ /分；分；RRRR間間期變異期變異0.12s100100次次/ /分）分） 竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩（ 600.12s0.12s）三、沖動(dòng)起源上的失常三、沖動(dòng)起源上的失常2.2.被動(dòng)性異位心搏（逸搏）及異位心律（逸搏心律）：被動(dòng)性異位心搏（逸搏）及異位心律（逸搏心律）： 被動(dòng)異位心搏及被動(dòng)性異位心律指被動(dòng)異位心搏及被動(dòng)

2、性異位心律指SANSAN自律性降低或功自律性降低或功能衰竭，不能以正常頻率按時(shí)地產(chǎn)生沖動(dòng)，或產(chǎn)生的沖動(dòng)不能衰竭，不能以正常頻率按時(shí)地產(chǎn)生沖動(dòng)，或產(chǎn)生的沖動(dòng)不能外傳時(shí)，自律性較低的次級(jí)起搏點(diǎn)（房室結(jié)、能外傳時(shí)，自律性較低的次級(jí)起搏點(diǎn)（房室結(jié)、AVNAVN）或三）或三級(jí)起搏點(diǎn)（心室內(nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)）起而代之，對(duì)心臟有保護(hù)作級(jí)起搏點(diǎn)（心室內(nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)）起而代之，對(duì)心臟有保護(hù)作用。用。 異位起搏點(diǎn)于異位起搏點(diǎn)于AVNAVN者，稱者，稱房室交界性逸搏或心律房室交界性逸搏或心律； 起源于心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)者，稱為起源于心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)者，稱為室性逸搏或心律室性逸搏或心律。三、沖動(dòng)起源上的失常三、沖動(dòng)起源上的失常2.

3、2.被動(dòng)性異位心搏（逸搏）及異位心律（逸搏心律）：被動(dòng)性異位心搏（逸搏）及異位心律（逸搏心律）： 分類分類2.1 逸搏逸搏 被動(dòng)發(fā)出被動(dòng)發(fā)出1-2個(gè)激動(dòng)，特征：個(gè)激動(dòng)，特征： 過遲發(fā)生；過遲發(fā)生；非竇非竇P P所生（所生（P-RP-R間期間期0.11s0.11s）；）；心室波形（心室波形（QRSQRS波）可寬大畸形或正常，視逸搏發(fā)生部位在心室還是在房室交界處波）可寬大畸形或正常，視逸搏發(fā)生部位在心室還是在房室交界處而定。而定。2.2 逸搏性心律逸搏性心律 連續(xù)發(fā)生連續(xù)發(fā)生3個(gè)以上的激動(dòng)，如第個(gè)以上的激動(dòng)，如第度房室傳導(dǎo)阻度房室傳導(dǎo)阻滯（滯（AVB）引起的室性被動(dòng)性心律，特征：）引起的室性被動(dòng)性

4、心律，特征： HR40HR0.12s 0.12s大多正常大多正常正常正常不完全性不完全性交界性交界性 無或有逆無或有逆P P 無或無或0.12s0.12s0.12s和和R R波方向相反波方向相反完全性完全性各種期前收縮在心電圖上的鑒別各種期前收縮在心電圖上的鑒別三、沖動(dòng)起源上的失常三、沖動(dòng)起源上的失常3.3.主動(dòng)性異位心搏（期前收縮）與主動(dòng)性異位心律：主動(dòng)性異位心搏（期前收縮）與主動(dòng)性異位心律：P波波P-R間期間期QRS波群波群T波波代償間歇代償間歇房性房性有有 0.12s 0.12s大多正常大多正常正常正常不完全性不完全性交界性交界性 無或有逆無或有逆P P 無或無或0.12s0.12s0.

5、12s和和R R波方向相反波方向相反完全性完全性表各種期前收縮在心電圖上的鑒別表各種期前收縮在心電圖上的鑒別三、沖動(dòng)起源上的失常三、沖動(dòng)起源上的失常3.3.主動(dòng)性異位心搏（期前收縮）與主動(dòng)性異位心律：主動(dòng)性異位心搏（期前收縮）與主動(dòng)性異位心律：P波波P-R間期間期QRS波群波群T波波代償間歇代償間歇房性房性有有 0.12s 0.12s大多正常大多正常正常正常不完全性不完全性交界性交界性 無或有逆無或有逆P P 無或無或0.12s0.12s0.12s和和R R波方向相反波方向相反完全性完全性各種期前收縮在心電圖上的鑒別各種期前收縮在心電圖上的鑒別三、沖動(dòng)起源上的失常三、沖動(dòng)起源上的失常3.3.主

6、動(dòng)性異位心搏（期前收縮）與主動(dòng)性異位心律：主動(dòng)性異位心搏（期前收縮）與主動(dòng)性異位心律：P波波P-R間期間期QRS波群波群T波波代償間歇代償間歇房性房性有有 0.12s 0.12s大多正常大多正常正常正常不完全性不完全性交界性交界性 無或有逆無或有逆P P 無或無或0.12s0.12s0.12s和和R R波方向相反波方向相反完全性完全性各種期前收縮在心電圖上的鑒別各種期前收縮在心電圖上的鑒別三、沖動(dòng)起源上的失常三、沖動(dòng)起源上的失常3.3.主動(dòng)性異位心搏（期前收縮）與主動(dòng)性異位心律：主動(dòng)性異位心搏（期前收縮）與主動(dòng)性異位心律：3.2 非陣發(fā)性心動(dòng)過速非陣發(fā)性心動(dòng)過速 發(fā)作和終止都是逐漸的，不是突發(fā)

7、突止的，發(fā)作和終止都是逐漸的，不是突發(fā)突止的，它由異位節(jié)律點(diǎn)增速引起。它由異位節(jié)律點(diǎn)增速引起。3.2.1 3.2.1 非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（加速的室性自搏心律）非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（加速的室性自搏心律） 為為連續(xù)連續(xù)3 3個(gè)或個(gè)或3 3個(gè)以上的寬大畸形個(gè)以上的寬大畸形QRSQRS波，心率為波，心率為100100次次/ /分，可能分，可能有心室奪獲，室性融合波（在異位室率有心室奪獲，室性融合波（在異位室率 0.10sP-R0.10s者為房性，反之，者為房性，反之，逆逆P P，P-R0.10sP-RSANSAN頻率。頻率。干擾性干擾性AVAV脫節(jié)與脫節(jié)與AVBAVB區(qū)別區(qū)別：干擾性：干擾性AVAV

8、脫節(jié)脫節(jié)P P波數(shù)波數(shù)RRR波數(shù)波數(shù)共同點(diǎn)共同點(diǎn)：心房、心室節(jié)律分別由兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)控制；心房、心室節(jié)律分別由兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)控制； R-RR-R間期與間期與P-PP-P間期規(guī)則，互不相關(guān)。間期規(guī)則，互不相關(guān)。四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常2. 2. 分類分類2.2 2.2 單純傳導(dǎo)失常單純傳導(dǎo)失常2.2.1 2.2.1 按阻滯程度和性質(zhì)有傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)速度不一致（不均勻按阻滯程度和性質(zhì)有傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)速度不一致（不均勻性傳導(dǎo)）、遞減傳導(dǎo)和部分或完全傳導(dǎo)阻滯等。性傳導(dǎo)）、遞減傳導(dǎo)和部分或完全傳導(dǎo)阻滯等。 遞減傳導(dǎo)遞減傳導(dǎo) 不均勻傳導(dǎo)（傳導(dǎo)速度不一致）不均勻傳導(dǎo)（傳導(dǎo)速度不一致） 隱

9、匿性傳導(dǎo)（常發(fā)生于隱匿性傳導(dǎo)（常發(fā)生于AVNAVN區(qū)）區(qū)）2.2.2 2.2.2 按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 產(chǎn)生原因：產(chǎn)生原因：MPMP減小、膜反應(yīng)性降低、不應(yīng)期延長(zhǎng)和快反應(yīng)細(xì)胞變成減小、膜反應(yīng)性降低、不應(yīng)期延長(zhǎng)和快反應(yīng)細(xì)胞變成慢反應(yīng)細(xì)胞等，當(dāng)心肌細(xì)胞受損、炎癥、缺血和低氧時(shí)均可發(fā)生上慢反應(yīng)細(xì)胞等，當(dāng)心肌細(xì)胞受損、炎癥、缺血和低氧時(shí)均可發(fā)生上述變化。述變化。四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常2. 2. 分類分類2.2 2.2 單純傳導(dǎo)失常

10、單純傳導(dǎo)失常2.2.2 2.2.2 按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第一度房室傳導(dǎo)阻滯（第一度房室傳導(dǎo)阻滯（I IAVBAVB）特征：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)；心房沖動(dòng)能全部傳入心室。特征：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)；心房沖動(dòng)能全部傳入心室。P PR R間期超過正常最高限度間期超過正常最高限度（正常（正常P PR R間期的長(zhǎng)短與心間期的長(zhǎng)短與心率、年齡有關(guān)），一般率、年齡有關(guān)），一般0.200.20秒。秒。四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常2. 2. 分類分類2.

11、2 2.2 單純傳導(dǎo)失常單純傳導(dǎo)失常2.2.2 2.2.2 按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯（第二度房室傳導(dǎo)阻滯（IIIIAVBAVB）特征：部分心房激動(dòng)不能傳至心室，但仍有部分能夠傳入心室使之興奮特征：部分心房激動(dòng)不能傳至心室，但仍有部分能夠傳入心室使之興奮IIIIAVB AVB 一型一型莫氏莫氏I I型型AVNAVN阻滯阻滯。P PR R間期逐漸延長(zhǎng)，間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)直至脫落一個(gè)R R波后，波后，P PR R間期間期縮短，繼之又延長(zhǎng)

12、，周而復(fù)始?？s短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始。四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常2. 2. 分類分類2.2 2.2 單純傳導(dǎo)失常單純傳導(dǎo)失常2.2.2 2.2.2 按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯（第二度房室傳導(dǎo)阻滯（IIIIAVBAVB）特征：部分心房激動(dòng)不能傳至心室，但仍有部分能夠傳入心室使之興奮特征：部分心房激動(dòng)不能傳至心室，但仍有部分能夠傳入心室使之興奮IIIIAVB AVB 二型二型莫氏莫氏IIII型型結(jié)下阻滯。結(jié)下阻滯。規(guī)

13、律的竇性規(guī)律的竇性P PP P中，中，突然有一長(zhǎng)間歇與短突然有一長(zhǎng)間歇與短P PP P成倍成倍數(shù)關(guān)系。數(shù)關(guān)系。四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常2. 2. 分類分類2.2 2.2 單純傳導(dǎo)失常單純傳導(dǎo)失常2.2.2 2.2.2 按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯（第三度房室傳導(dǎo)阻滯（IIIIIIAVBAVB）特征：心房沖動(dòng)均不能傳至心室，特征：心房沖動(dòng)均不能傳至心室，P P波和波和R R波無固定關(guān)系，并有各自頻率波無固定關(guān)系，并有

14、各自頻率1 1、P PP P間期相等，間期相等，R RR R間期相等間期相等2 2、P P與與R R無固定時(shí)間關(guān)系（無固定時(shí)間關(guān)系（P PR R間期不等）間期不等）3 3、心房率快于心室率、心房率快于心室率4 4、QRSQRS正常，表示心室起搏點(diǎn)在交界區(qū)；正常，表示心室起搏點(diǎn)在交界區(qū)；QRSQRS增寬變形，表示起搏點(diǎn)在心室。增寬變形，表示起搏點(diǎn)在心室。 四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常3. 3. 單向阻滯與折返單向阻滯與折返3.1 3.1 單向阻滯單向阻滯定義：定義： 沖動(dòng)可向一個(gè)方向傳導(dǎo)，但向另一方向傳導(dǎo)受阻，在鈉泵活性降低沖動(dòng)可向一個(gè)方向傳導(dǎo)，但向另一方向傳導(dǎo)受阻，在鈉

15、泵活性降低或局部缺血造成膜電位下降，沖動(dòng)傳導(dǎo)這些散在缺血灶或病灶時(shí)，沖動(dòng)或局部缺血造成膜電位下降，沖動(dòng)傳導(dǎo)這些散在缺血灶或病灶時(shí)，沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，當(dāng)傳導(dǎo)速度過小時(shí)，沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，當(dāng)傳導(dǎo)速度過小時(shí)，沖動(dòng)不能向前擴(kuò)布，形成單向阻滯。不能向前擴(kuò)布，形成單向阻滯。機(jī)制：機(jī)制：不對(duì)稱損傷，膜電位高低不一；不對(duì)稱損傷，膜電位高低不一；不同步性復(fù)極，造成膜電位不勻稱。不同步性復(fù)極，造成膜電位不勻稱。病理學(xué)意義：病理學(xué)意義：?jiǎn)蜗蜃铚切纬烧鄯导?dòng)、單向阻滯是形成折返激動(dòng)、行心律和反復(fù)心律等的基礎(chǔ)。行心律和反復(fù)心律等的基礎(chǔ)。沖動(dòng)折返示意圖沖動(dòng)折返示意圖四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常3. 3.

16、 單向阻滯與折返單向阻滯與折返3.2 3.2 折返折返 興奮沖動(dòng)通道單向阻滯區(qū)后，逆?zhèn)鞯脚d奮起始部位時(shí)，該處不應(yīng)期興奮沖動(dòng)通道單向阻滯區(qū)后，逆?zhèn)鞯脚d奮起始部位時(shí)，該處不應(yīng)期已經(jīng)過去，可以再次產(chǎn)生興奮（折返激動(dòng)）。從原先興奮到再次興已經(jīng)過去，可以再次產(chǎn)生興奮（折返激動(dòng)）。從原先興奮到再次興奮的傳導(dǎo)途徑稱為奮的傳導(dǎo)途徑稱為折返環(huán)路折返環(huán)路。這種環(huán)路屬于。這種環(huán)路屬于功能性折返環(huán)路功能性折返環(huán)路，另一，另一種為種為解剖性環(huán)行通路解剖性環(huán)行通路，心臟中存在沖動(dòng)折返環(huán)路的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。，心臟中存在沖動(dòng)折返環(huán)路的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。3.2.1 3.2.1 產(chǎn)生折返條件產(chǎn)生折返條件 單向阻滯或不應(yīng)期參差不齊；單向阻滯

17、或不應(yīng)期參差不齊；不應(yīng)期短；傳導(dǎo)速度慢；不應(yīng)期短；傳導(dǎo)速度慢； 傳導(dǎo)速度慢；傳導(dǎo)速度慢； 傳導(dǎo)途徑長(zhǎng)。傳導(dǎo)途徑長(zhǎng)。 后三者使折返環(huán)路內(nèi)興奮的傳導(dǎo)時(shí)間大于興奮性的恢復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致后三者使折返環(huán)路內(nèi)興奮的傳導(dǎo)時(shí)間大于興奮性的恢復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致興奮在環(huán)路內(nèi)折返。興奮在環(huán)路內(nèi)折返。四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常3.2.2 3.2.2 折返的分類折返的分類 按性狀分：按性狀分：規(guī)律性折返：規(guī)律性折返：折返環(huán)路相對(duì)穩(wěn)定，可形成房、室期前興奮和心動(dòng)過速折返環(huán)路相對(duì)穩(wěn)定，可形成房、室期前興奮和心動(dòng)過速散亂性折返：散亂性折返：興奮在不斷變化其折返部位和范圍，由于細(xì)胞群間興奮興奮在不斷變化其折返部

18、位和范圍，由于細(xì)胞群間興奮得電異常造成，參與心房纖顫的形成。得電異常造成，參與心房纖顫的形成。 按部位分：按部位分：浦肯野纖維：浦肯野纖維：心室肌折返；心室肌折返；在在SANSAN附近的心房肌，圍繞腔靜脈而形成環(huán)形的心房肌，附近的心房肌，圍繞腔靜脈而形成環(huán)形的心房肌，可形成心房可形成心房纖顫纖顫與心房撲動(dòng)的折返激動(dòng)；與心房撲動(dòng)的折返激動(dòng)；房室結(jié)興奮折返：房室結(jié)興奮折返：折返環(huán)路時(shí)心房折返環(huán)路時(shí)心房-AVN-AVN-心房；心房；房室旁路折返：房室旁路折返：環(huán)路是心房環(huán)路是心房-AVN-AVN-心室心室- -房室旁路房室旁路- -心房心室內(nèi)束支折返；心房心室內(nèi)束支折返；三層心肌之間折返：三層心肌之

19、間折返：由于由于M M細(xì)胞的細(xì)胞的APDAPD長(zhǎng)于心外膜和心內(nèi)膜下心肌的長(zhǎng)于心外膜和心內(nèi)膜下心肌的APDAPD，M M細(xì)胞層容易形成功能性單向傳導(dǎo)阻滯，激動(dòng)可在三層心肌之間折返。細(xì)胞層容易形成功能性單向傳導(dǎo)阻滯，激動(dòng)可在三層心肌之間折返。四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常3.2.3 3.2.3 消除方法消除方法取消單向阻滯，同步復(fù)極；取消單向阻滯，同步復(fù)極；延長(zhǎng)不應(yīng)期延長(zhǎng)不應(yīng)期 普魯卡因酰胺、奎尼丁等普魯卡因酰胺、奎尼丁等Na+Na+通道阻斷劑可延長(zhǎng)不應(yīng)期，通道阻斷劑可延長(zhǎng)不應(yīng)期，同時(shí)抑制同時(shí)抑制K+K+外流；外流；加快傳導(dǎo)速度加快傳導(dǎo)速度 利多卡因、苯妥英鈉等利多卡因、苯妥

20、英鈉等K+K+轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)劑可加快傳導(dǎo)速度；轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)劑可加快傳導(dǎo)速度；縮短傳到路徑縮短傳到路徑 如二尖瓣狹窄矯正。如二尖瓣狹窄矯正。四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常3.3 3.3 二相折返二相折返 8080年代以來，人們相繼在犬、貓、兔以及人類的離體或在體心臟發(fā)現(xiàn)，年代以來，人們相繼在犬、貓、兔以及人類的離體或在體心臟發(fā)現(xiàn)，心室外膜層心肌心室外膜層心肌(Epi)(Epi)與內(nèi)膜層心肌與內(nèi)膜層心肌(Endo)(Endo)的動(dòng)作電位特征存在很大差的動(dòng)作電位特征存在很大差異。最顯著的差異是異。最顯著的差異是EpiEpi的動(dòng)作電位具有明顯的復(fù)極的動(dòng)作電位具有明顯的復(fù)極1 1相和相和2

21、2相平臺(tái)期，相平臺(tái)期，而呈現(xiàn)特征性的而呈現(xiàn)特征性的尖頂園穹形態(tài)尖頂園穹形態(tài)。19911991年年AntzelevitchAntzelevitch在用鈉通道阻滯在用鈉通道阻滯劑做實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，犬的劑做實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，犬的EpiEpi細(xì)胞呈現(xiàn)一些特殊的電生理現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)無論細(xì)胞呈現(xiàn)一些特殊的電生理現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)無論是是EndoEndo還是還是EpiEpi，INaINa阻滯劑總是降低其阻滯劑總是降低其0 0相去極化振幅和相去極化振幅和0 0相最大上升相最大上升速率，并呈現(xiàn)明顯的時(shí)間和劑量依賴性。速率，并呈現(xiàn)明顯的時(shí)間和劑量依賴性。TetrodotoxinTetrodotoxin和和DL-DL-propranol

22、olpropranolol總是縮短總是縮短EndoEndo的動(dòng)作電位時(shí)程，而在的動(dòng)作電位時(shí)程，而在EpiEpi卻使卻使2 2相平臺(tái)期振相平臺(tái)期振幅顯著增大導(dǎo)致幅顯著增大導(dǎo)致APDAPD明顯延長(zhǎng)。進(jìn)一步強(qiáng)化明顯延長(zhǎng)。進(jìn)一步強(qiáng)化INaINa阻滯，可使阻滯，可使2 2相平臺(tái)期消相平臺(tái)期消失，呈現(xiàn)一種全或無的復(fù)極模式導(dǎo)致失，呈現(xiàn)一種全或無的復(fù)極模式導(dǎo)致EpiEpi的的APDAPD明顯縮短。更深入的研明顯縮短。更深入的研究發(fā)現(xiàn)，究發(fā)現(xiàn)，flecainideflecainide對(duì)對(duì)EpiEpi不同部位動(dòng)作電位的影響并不一致，在某些不同部位動(dòng)作電位的影響并不一致，在某些部位使部位使APDAPD明顯縮短，而在

23、其它部位則使其顯著延長(zhǎng)。這樣毗鄰的明顯縮短，而在其它部位則使其顯著延長(zhǎng)。這樣毗鄰的EpiEpi細(xì)胞間由于在細(xì)胞間由于在2 2相平臺(tái)期電壓梯度顯著增大而產(chǎn)生局部電流并引起折返相平臺(tái)期電壓梯度顯著增大而產(chǎn)生局部電流并引起折返激動(dòng)。激動(dòng)。AntzelevitchAntzelevitch稱之為稱之為“2 2相折返相折返”。 四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常 在缺血時(shí)，并非所有的心外膜心肌細(xì)胞都發(fā)生上述動(dòng)作電位的變化，其中在缺血時(shí)，并非所有的心外膜心肌細(xì)胞都發(fā)生上述動(dòng)作電位的變化，其中有些細(xì)胞的動(dòng)作電位仍屬正常。因此在心外膜心肌細(xì)胞之間形成了非常顯有些細(xì)胞的動(dòng)作電位仍屬正常。因此在心

24、外膜心肌細(xì)胞之間形成了非常顯著的電不均一性。這很容易引起折返或反折。如圖顯示在著的電不均一性。這很容易引起折返或反折。如圖顯示在“缺血缺血”處理下處理下的的2相折返。這個(gè)現(xiàn)象即有折返，也有反折，統(tǒng)稱之為相折返。這個(gè)現(xiàn)象即有折返，也有反折，統(tǒng)稱之為2相折返。相折返。心內(nèi)膜心內(nèi)膜心外膜心外膜A A 對(duì)照對(duì)照 B B 缺血缺血 C C 缺血缺血+4-AP+4-AP缺血時(shí)心外膜與心內(nèi)膜細(xì)胞動(dòng)作電位的缺血時(shí)心外膜與心內(nèi)膜細(xì)胞動(dòng)作電位的不同反應(yīng)不同反應(yīng)四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常 實(shí)驗(yàn)研究表明，心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位穹?。ㄆ脚_(tái)）的消失，導(dǎo)實(shí)驗(yàn)研究表明，心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位穹?。ㄆ?/p>

25、臺(tái)）的消失，導(dǎo)致心電圖呈現(xiàn)致心電圖呈現(xiàn)J J波及波及STST段的升高，與臨床上段的升高，與臨床上BrugadaBrugada綜合征的心電圖表綜合征的心電圖表現(xiàn)極為相似。能抑制形成動(dòng)作電位現(xiàn)極為相似。能抑制形成動(dòng)作電位2 2相的內(nèi)向電流（主要是相的內(nèi)向電流（主要是IcaIca）和增）和增強(qiáng)此期的外向電流（主要是強(qiáng)此期的外向電流（主要是ItoIto）的因素，就可以消除該穹隆。）的因素，就可以消除該穹隆。InaIna的的阻斷劑也可以消除狗右心室的動(dòng)作電位穹隆，因?yàn)樗箘?dòng)作電位阻斷劑也可以消除狗右心室的動(dòng)作電位穹隆，因?yàn)樗箘?dòng)作電位1 1期起期起始處的電位降低。這與臨床上始處的電位降低。這與臨床上Br

26、ugadaBrugada綜合征患者對(duì)有關(guān)的藥物反應(yīng)相綜合征患者對(duì)有關(guān)的藥物反應(yīng)相一致。在實(shí)驗(yàn)研究中，狗的右心室心外膜心肌細(xì)胞比左心室心外膜心一致。在實(shí)驗(yàn)研究中，狗的右心室心外膜心肌細(xì)胞比左心室心外膜心肌細(xì)胞，更容易在動(dòng)作電位上消失其穹隆，這也與肌細(xì)胞，更容易在動(dòng)作電位上消失其穹隆，這也與BrugadaBrugada綜合征的臨綜合征的臨床表現(xiàn)相吻合。床表現(xiàn)相吻合。3.3 3.3 二相折返是二相折返是BrugadaBrugada綜合征的電生理學(xué)機(jī)制綜合征的電生理學(xué)機(jī)制 鈉通道突變時(shí)所發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，其中之一就是鈉通道突變時(shí)所發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，其中之一就是Brugada綜合綜合征。其心電圖表現(xiàn)

27、為自發(fā)性征。其心電圖表現(xiàn)為自發(fā)性J波（波（r波），右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)波），右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V3的的ST段持續(xù)抬高，而不伴有心肌缺血、電解質(zhì)異常或心臟器質(zhì)性病變。段持續(xù)抬高，而不伴有心肌缺血、電解質(zhì)異?；蛐呐K器質(zhì)性病變。五、沖動(dòng)形成及傳導(dǎo)復(fù)合障礙五、沖動(dòng)形成及傳導(dǎo)復(fù)合障礙l并行心律并行心律雙重起源（兩個(gè)以上互不相關(guān)起步點(diǎn)）；雙重起源（兩個(gè)以上互不相關(guān)起步點(diǎn)）；異位起搏點(diǎn)有傳入阻滯（傳到異常），正常竇性沖動(dòng)不能傳入異位起搏異位起搏點(diǎn)有傳入阻滯（傳到異常），正常竇性沖動(dòng)不能傳入異位起搏點(diǎn)，因而不能控制它。有時(shí)異位起搏點(diǎn)也存在傳出阻滯，使傳出頻率點(diǎn)，因而不能控制它。有時(shí)異位起搏點(diǎn)也存在傳出阻滯，使傳出頻率

28、發(fā)生變化，導(dǎo)致聯(lián)律間期不固定。異位節(jié)奏點(diǎn)的激動(dòng)外傳到不應(yīng)期已發(fā)生變化，導(dǎo)致聯(lián)律間期不固定。異位節(jié)奏點(diǎn)的激動(dòng)外傳到不應(yīng)期已結(jié)束的部位，可出現(xiàn)異位搏動(dòng)。并行心律指心臟內(nèi)異位節(jié)奏點(diǎn)和主導(dǎo)結(jié)束的部位，可出現(xiàn)異位搏動(dòng)。并行心律指心臟內(nèi)異位節(jié)奏點(diǎn)和主導(dǎo)節(jié)奏點(diǎn)并存的心律。節(jié)奏點(diǎn)并存的心律。特點(diǎn)：特點(diǎn)：兩個(gè)起搏點(diǎn)（正常、異位）配對(duì)間期明顯不等；兩個(gè)起搏點(diǎn)（正常、異位）配對(duì)間期明顯不等；異位搏動(dòng)間距有一公約數(shù)；異位搏動(dòng)間距有一公約數(shù)；融合波。融合波。2.2.反復(fù)心律反復(fù)心律由同一個(gè)沖動(dòng)兩次激動(dòng)心室的一組搏動(dòng)叫做反復(fù)搏動(dòng)，如連續(xù)出現(xiàn)反復(fù)搏由同一個(gè)沖動(dòng)兩次激動(dòng)心室的一組搏動(dòng)叫做反復(fù)搏動(dòng)，如連續(xù)出現(xiàn)反復(fù)搏動(dòng)就叫作反復(fù)

29、心律。動(dòng)就叫作反復(fù)心律。反復(fù)心律包括反復(fù)心律包括交界性、室性、房性交界性、室性、房性三類。三類。六、心律失常與動(dòng)作電位過程的關(guān)系六、心律失常與動(dòng)作電位過程的關(guān)系1.1.除極異常與心律失常除極異常與心律失常 靜息膜電位（靜息膜電位（MPMP）在缺血缺氧時(shí)減少，）在缺血缺氧時(shí)減少，0 0相上升幅度與速度降低，相上升幅度與速度降低，沖動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，或不能向前擴(kuò)布，形成單向傳導(dǎo)阻滯，也可能沖動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，或不能向前擴(kuò)布，形成單向傳導(dǎo)阻滯，也可能迂回選擇可通過沖動(dòng)的心肌傳導(dǎo)，有可能形成折返環(huán)路。冠心病、迂回選擇可通過沖動(dòng)的心肌傳導(dǎo)，有可能形成折返環(huán)路。冠心病、高血壓心臟病等心臟疾患，其缺血性病灶鑲嵌

30、在正常心肌中，可導(dǎo)高血壓心臟病等心臟疾患，其缺血性病灶鑲嵌在正常心肌中，可導(dǎo)致心肌除極速率不勻齊。致心肌除極速率不勻齊。 心律失常的形成中有除極過程異常的機(jī)制，其中心律失常的形成中有除極過程異常的機(jī)制，其中Na+Na+通道的通道的a a亞亞單位變單位變 異，異，Na+Na+通道改變對(duì)通道改變對(duì)3 3型長(zhǎng)型長(zhǎng)QTQT綜合征（綜合征（long QT syndrome, long QT syndrome, LQTS)LQTS)起重要作用，臨床上對(duì)起重要作用，臨床上對(duì)LQTSLQTS所用的抗心律失常藥大多是所用的抗心律失常藥大多是I I類類（Na+Na+通道阻斷劑），提示通道阻斷劑），提示Na+Na+

31、通道改變使除極異常的心律失常，用通道改變使除極異常的心律失常，用Na+Na+通道阻斷劑可使其終止或減輕。通道阻斷劑可使其終止或減輕。六、心律失常與動(dòng)作電位過程的關(guān)系六、心律失常與動(dòng)作電位過程的關(guān)系2.2.復(fù)極異常與心律失常復(fù)極異常與心律失常 心肌心肌APAP的復(fù)極過程包括的復(fù)極過程包括1 1、2 2、3 3相，心肌的相，心肌的APDAPD及及ERPERP主要由主要由1 1、2 2、3 3相的時(shí)間決定，相的時(shí)間決定，APDAPD取決于復(fù)極過程中的內(nèi)向電流（取決于復(fù)極過程中的內(nèi)向電流（IcaIca）與外向電）與外向電流（流（ItoIto、IkIk和和Ik1Ik1）平衡的結(jié)果。另外，）平衡的結(jié)果。另外，Na+Na+通道在激活后，絕大部通道在激活后，絕大部分快速失活，小部分分快速失活，小部分Na+Na+通道的慢失活（通道的慢失活（slow inactivation)slow inactivation)形成形成持續(xù)的慢鈉除極電流，大劑量持續(xù)的慢鈉除極電流，大劑量TTXTTX可阻斷可阻斷0 0相相InaIna，小劑量，小劑量TTXTTX可阻斷可阻斷鈉電流，縮短鈉電流，縮短APDAPD。如果外向電流加強(qiáng)或內(nèi)向電流減弱，復(fù)