風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松..

1、風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松內(nèi) 容： 風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥 RA 、 AS 、SLE 糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥（GIOP） 中國(guó)GIOP診治專家共識(shí)（ 2012年12月） 羅蓋全雙重功效： 羅蓋全全方位預(yù)防低-高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松 羅蓋全的免疫調(diào)節(jié)作用內(nèi) 容： 風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥 RA 、 AS 、SLE 糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥（GIOPGIOPGIOP） 中國(guó)中國(guó)中國(guó)GIOPGIOPGIOP診治專家共識(shí)診治專家共識(shí)診治專家共識(shí)（ 201220122012年年年121212月）月）月） 羅蓋全羅蓋全羅蓋全 雙重功效：雙重功效：雙重功效：

2、 羅蓋全羅蓋全羅蓋全全方位預(yù)防低全方位預(yù)防低全方位預(yù)防低- - -高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松 羅蓋全羅蓋全羅蓋全的免疫調(diào)節(jié)作用的免疫調(diào)節(jié)作用的免疫調(diào)節(jié)作用風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高J Rheumatol, 2009, 36:1646-52.常見風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率RA： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡SS： 干燥綜合征 AS： 強(qiáng)直性脊柱炎 *每1000患者-年患者比例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人骨丟失的類型骨侵蝕在關(guān)節(jié)緣，（血管翳直接侵入）關(guān)節(jié)周骨質(zhì)減少 （鄰近炎癥的關(guān)節(jié)）彌漫性骨質(zhì)疏松中軸（ 20-

3、30% ）和髖部（ 7-26% ）Schett G, et al. Nat Clin Prac Rheumatol. 2005;1:47-54.Goldring SR, Crotti TN. In: Bone Disease in Rheumatology. Lippincott Williams & Wilkins;2005:8-14.骨侵蝕關(guān)節(jié)周骨質(zhì)減少彌漫性骨質(zhì)疏松類風(fēng)關(guān)引起骨質(zhì)疏松的原因： 疾病活動(dòng)、制動(dòng)、低BMI 、使用激素和絕經(jīng)狀態(tài)強(qiáng)直性脊柱炎患者的骨質(zhì)疏松 AS病人造成骨質(zhì)疏松原因： 脊柱僵硬和強(qiáng)直活動(dòng)量減少 亞臨床的腸道累及 疾病活動(dòng) 在AS早期，促炎細(xì)胞因子和急性期反應(yīng)物水平

4、升高同時(shí)骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的升高 （尿吡啶諾林和脫氧吡啶諾林升高） 大部分骨松發(fā)生在中軸骨骼，檢測(cè)具有挑戰(zhàn)性矢狀位CT掃描：AS病人脊椎嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥， 伴椎體骨折 前后位骨密度檢查側(cè)位骨密度檢查 腰椎側(cè)位骨密度檢查比前后位檢查 能更早發(fā)現(xiàn)AS病人的骨質(zhì)疏松 AS病人股骨頸骨密度測(cè)定是檢測(cè)AS病人骨量減少和骨質(zhì)疏松最準(zhǔn)確的手段，也能評(píng)估AS骨折風(fēng)險(xiǎn) 避免日曬所致的維生素D缺乏 使用細(xì)胞毒藥物致過早絕經(jīng) 運(yùn)動(dòng)減少 腎臟損害（骨軟化） 內(nèi)分泌功能異常 骨吸收細(xì)胞因子的全身效應(yīng) （對(duì)破骨細(xì)胞前體的增值或促進(jìn)分化的破骨細(xì)胞激活導(dǎo)致骨誘裂發(fā)生） 長(zhǎng)病程，高皮質(zhì)醇累積，高疾病活動(dòng)度。風(fēng)濕病引起骨質(zhì)疏松癥的元兇

5、 -破骨細(xì)胞骨基質(zhì)間隙液 成骨細(xì)胞上RANKL與破骨細(xì)胞表面RANK通過細(xì)胞間相互作用使破骨細(xì)胞分化、 激活和存活，同時(shí)也激發(fā)了一些轉(zhuǎn)錄因子和MAP激酶家族。 TNF-a和RANKL共同激活NF-KB信號(hào)，而NF-KB通路活化更多破骨細(xì)胞。風(fēng)濕?。ㄑ装Y）與骨質(zhì)疏松（骨丟失）的鏈接環(huán) RANKL/RANK TNF-通過與NF-KB 配體（RANKL）相互作用同樣能調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的骨 吸收程度，并影響破骨細(xì)胞的活性。 TNF-a只有在足夠數(shù)量RNAKL存在條件下才能增加其骨吸收的功效，通過激 活NF-KB并使其開啟基因以增加破骨細(xì)胞前體成熟，完成破骨。內(nèi) 容： 風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)濕病本身伴有

6、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥 RA RA RA 、 AS AS AS 、SLESLESLE 糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥（GIOP） 中國(guó)中國(guó)中國(guó)GIOPGIOPGIOP診治專家共識(shí)診治專家共識(shí)診治專家共識(shí)（ 201220122012年年年121212月）月）月） 羅蓋全羅蓋全羅蓋全 雙重功效：雙重功效：雙重功效： 羅蓋全羅蓋全羅蓋全全方位預(yù)防低全方位預(yù)防低全方位預(yù)防低- - -高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松 羅蓋全羅蓋全羅蓋全的免疫調(diào)節(jié)作用的免疫調(diào)節(jié)作用的免疫調(diào)節(jié)作用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松-GIOP1.劉亞偉 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松

7、的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展 國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè) 2004.24(5)2.Weinstein RS ,Jilka RL ,Parfitt AM,et al . Inhibition of osteob lastogenesisand promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes byglucocorticoids.J Clint Invest 2000 ,102(2):2742-82.3.糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診療指南(討論稿). 中華全科醫(yī)師雜志. 2006,5(8):460-461.類固醇使用劑量（低-中等劑量）與GIOP骨折的相對(duì)危險(xiǎn)

8、度van Staa TP, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:993-1000.骨折相對(duì)危險(xiǎn)度類固醇使用時(shí)間與GIOP骨折的相對(duì)危險(xiǎn)度Nonvertebral Fracture Rate(Per 1000 PYR)Graphic courtesy of Dr. Jonathan Adachi.類固醇使用期間骨折風(fēng)險(xiǎn)增加， 但一旦停用骨折風(fēng)險(xiǎn)會(huì)快速復(fù)歸Time on steroids3 months3 monthsvan Staa TP, et al. glucocorticoid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res. 2

9、000;15;993-1000.Fracture RiskBMD（g/cm2）對(duì)照組 結(jié)締組織病腰椎L2-4*P0.05對(duì)照組 +糖皮質(zhì)激素 -糖皮質(zhì)激素結(jié)締組織病Clin Rheumatol (2003) 22: 213217風(fēng)濕病本身及使用糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致骨丟失的主要危險(xiǎn)因素BMD（g/cm2）內(nèi) 容： 風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥 RA RA RA 、 AS AS AS 、SLESLESLE 糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥（GIOPGIOPGIOP） 中國(guó)GIOP診治專家共識(shí)（ 2012年12月） 羅蓋

10、全羅蓋全羅蓋全 雙重功效：雙重功效：雙重功效： 羅蓋全羅蓋全羅蓋全全方位預(yù)防低全方位預(yù)防低全方位預(yù)防低- - -高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松 羅蓋全羅蓋全羅蓋全的免疫調(diào)節(jié)作用的免疫調(diào)節(jié)作用的免疫調(diào)節(jié)作用中國(guó)GIOPGIOP診治專家共識(shí) 2012年8月26日,跨學(xué)科(風(fēng)濕免疫科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科和 藥劑科五學(xué)科)專家團(tuán)在南京討論,補(bǔ)充和提出修改意見,形成診治路線圖2012年11月3日北京,修改后草案再次在起草委員會(huì)討論, 形成共識(shí)并尋找每條共識(shí)證據(jù)水平和推薦級(jí)別 2012年12月15日,提交由風(fēng)濕病學(xué)會(huì)常委參加的全國(guó)學(xué)術(shù)委員會(huì)

11、 進(jìn)行認(rèn)可度評(píng)分；計(jì)算每一條共識(shí)的平均認(rèn)可度；正式形成共識(shí)24有1項(xiàng)以上風(fēng)險(xiǎn)因素或FRAX評(píng)估為低骨折風(fēng)險(xiǎn)GC7.5mg/d,使用3個(gè)月調(diào)整生活方式補(bǔ)鈣補(bǔ)維生素DGC7.5mg/d,使用3個(gè)月有2項(xiàng)以上風(fēng)險(xiǎn)因素或FRAX評(píng)估為中骨折風(fēng)險(xiǎn)骨密度檢查無骨量減少或骨質(zhì)疏松且無脆性骨折史了解骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整生活方式 補(bǔ)鈣 補(bǔ)維生素D 雙膦酸鹽根據(jù)GC量和療程定期監(jiān)測(cè)骨密度(推薦612個(gè)月1次),調(diào)整方案3項(xiàng)以上風(fēng)險(xiǎn)因素或FRAX評(píng)估為高骨折風(fēng)險(xiǎn)任何劑量GC,使用任何時(shí)間骨密度檢查有骨量減少骨質(zhì)疏松或有脆性骨折史排除繼發(fā)因素按照原發(fā)骨質(zhì)疏松治療,盡量減少GC量和療程根據(jù)GC量和療程定期監(jiān)測(cè)骨密

12、度(推薦612個(gè)月1次),調(diào)整方案欲給患者GC治療南京會(huì)議形成GIOP診療路線圖1.對(duì)長(zhǎng)期使用GC治療的患者在使用GC前及治療過程中,建議定期行骨密度檢測(cè)及骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2. GC無安全劑量,任何劑量的GC都可能誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松。建議在盡量控制病情的前提下,盡可能減少GC使用劑量和時(shí)間3. 對(duì)于預(yù)期使用GC超過3個(gè)月的患者,無論使用GC量的多少,建議給予生活方式的干預(yù),包括戒煙、避免過量飲酒、適當(dāng)接受陽光照射、適量運(yùn)動(dòng)和防止跌倒4. 對(duì)于預(yù)期使用GC超過3個(gè)月的患者,無論使用GC量的多少,建議開始同時(shí)給予補(bǔ)充鈣劑和普通或活性維生素D5. 對(duì)于服用GC前無骨質(zhì)疏松的患者,若存在任一項(xiàng)骨折風(fēng)

13、險(xiǎn)因素(見注釋)或用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX)評(píng)估為低骨折風(fēng)險(xiǎn),使用GC量7.5mg/d且超過3個(gè)月,推薦給予調(diào)整生活方式、補(bǔ)充鈣劑和普通或活性維生素D,并加用雙膦酸鹽治療6. 對(duì)于服用GC前無骨質(zhì)疏松的患者,若存在兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上骨折風(fēng)險(xiǎn)因素(如用FRAX評(píng)估為中或高骨折風(fēng)險(xiǎn)),無論GC使用任何劑量及時(shí)間,建議調(diào)整生活方式、補(bǔ)充鈣劑和普通或活性維生素D,并加用雙膦酸鹽治療7. 對(duì)于使用GC前已有骨量減少、骨質(zhì)疏松和/或脆性骨折的患者,在排除繼發(fā)因素后,建議按原發(fā)OP的治療原則行規(guī)范治療8. 在GIOP治療用藥過程中,除定期監(jiān)測(cè)骨密度外,推薦監(jiān)測(cè)藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并作相應(yīng)處理 專家們形

14、成的8 8條共識(shí) 1.對(duì)長(zhǎng)期用GC治療者在用GC前及治療過程中,建議定期(每612個(gè)月)行骨密度檢測(cè) (證據(jù)水平4,推薦等級(jí)D) 及骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (證據(jù)水平4,推薦等級(jí)C)(認(rèn)可度0.80) 骨折發(fā)生率高 用激素超過6 6個(gè)月, ,骨疏松骨折發(fā)生率高達(dá) 303050%50% 松質(zhì)骨豐富部位如椎體、肋骨和股骨頸易骨折: GS: GS對(duì)松質(zhì)骨影響大于皮質(zhì)骨( (與絕經(jīng)后骨疏松相似) ) 相同骨密度骨疏松,GIOP,GIOP骨折風(fēng)險(xiǎn)高于其他骨質(zhì)疏松癥為什么定期查骨密度和評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)？Willenberg HS,et al. Internist (Berl), 2008,49:1186-90

15、相同骨密度下, ,GIOPGIOP骨折風(fēng)險(xiǎn)高于其他骨質(zhì)疏松 用激素者在任一骨密度水平的骨折風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于不用激素者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 未用糖皮質(zhì)激素Van Staa TP, et al. Arthritis Rheum. 2003;48(11):3224-9.椎體骨折發(fā)生率(%)股骨頸骨折發(fā)生率(%) 2. GC無安全劑量,任何劑量GC都可誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松。建議在盡量控制病情的前提下,盡可能減少GC使用劑量和時(shí)間 (證據(jù)水平3,推薦等級(jí)C,認(rèn)可度0.91)GC無安全劑量“沖擊”藥理劑量生理替代量2.5mg5mg7.5mg10mg15mg20mg25mg1g低劑量中劑量大劑量強(qiáng)的松 生理劑量(強(qiáng)的松3.

16、756.25mg/d);隔日療法;皮下注射和吸入療法激素量、療程和累積量越大:骨量丟失越多,骨折風(fēng)險(xiǎn)越大即使使用潑尼松龍2.5 mg天 骨折風(fēng)險(xiǎn)仍然增加1.171.361.641.11.041.190.991.772.271.552.595.180123456低劑量中劑量高劑量所有脊椎前臂髖部脊椎n =2192 531 236 191 2486 526 494 440 1665 273 328 400Relative Risk of FractureCompared with Controlvan Staa TP, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:993-10

17、00. (7.5 mg/d)統(tǒng)計(jì)上有意義骨折風(fēng)險(xiǎn)與GC呈劑量依賴性隨GCGC劑量增加, ,骨折發(fā)生率增加更為顯著Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2008;19(4):399-428. 骨折發(fā)生率(%)GCGC療程與骨密度降低明顯相關(guān)周煒,等.中華內(nèi)科雜志,2000;39(3):200*與1年相比,1年療程的骨密度值, P0.001 年齡無差異：療程1年(32.110.4歲);療程1年(35.58.4歲)* P0.001 3.對(duì)于預(yù)期用GC超過3個(gè)月者,無論用GC量多少,建議予生活方式干預(yù),包括戒煙、避免過量飲酒、適當(dāng)接受陽光照射、適量運(yùn)動(dòng)和防止跌倒 (證據(jù)水平

18、3,推薦等級(jí)C,認(rèn)可度0.84) 4.對(duì)于預(yù)期使用GC超過3個(gè)月者,無論用GC量多少,建議開始同時(shí)給予補(bǔ)充鈣劑和普通或活性VD (證據(jù)水平1,推薦等級(jí)A,認(rèn)可度0.87)ACR2010：強(qiáng)調(diào)鈣和維生素D的基礎(chǔ)治療地位任何劑量或療程(無需3個(gè)月) 的GC治療，均推薦補(bǔ)充鈣(1200-1500mg/天)和維生素D。（證據(jù)水平A級(jí)）Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(11):1515-26. 2001年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療指南維生素D（800IU

19、/天）需聯(lián)合鈣劑預(yù)防低-中劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松普通維生素D聯(lián)合鈣劑不能預(yù)防中-高劑量糖皮質(zhì)激素所誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松羅蓋全有效預(yù)防低高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 44, No. 7, July 2001, pp 1496-1503 骨折風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡大于50歲；絕經(jīng)女性；低骨密度；體重指數(shù) 19 kg/m2； 既往脆性骨折史,尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史；父母髖骨骨折；吸煙；過量飲酒；合并引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎） 5.對(duì)于服用GC前無骨質(zhì)疏松者,若存在任一項(xiàng)骨折風(fēng)險(xiǎn)因素或用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX)評(píng)估為低

20、骨折風(fēng)險(xiǎn),使用GC量7.5mg/d且超過3個(gè)月,推薦給予調(diào)整生活方式、補(bǔ)充鈣劑和普通或活性VD,并加雙膦酸鹽 (證據(jù)水平1,推薦等級(jí)A,認(rèn)可度0.83) 6.對(duì)于服用GC前無骨質(zhì)疏松者,若存在兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上骨折風(fēng)險(xiǎn)因素(如用FRAX評(píng)估為中或高骨折風(fēng)險(xiǎn)),無論GC用任何劑量及時(shí)間,建議調(diào)整生活方式、補(bǔ)充鈣劑和普通或活性VD,并加雙膦酸鹽 (證據(jù)水平1,推薦等級(jí)A,認(rèn)可度0.82)檢查項(xiàng)目排除的疾病血常規(guī)、血沉貧血、單克隆丙種球蛋白血癥肌酐、尿素氮及估算的腎小球?yàn)V過率慢性腎病鈣、磷、堿性磷酸酶、白蛋白原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、惡性病、骨軟化癥及Paget病肝功能慢性肝病及酒精性肝病雌激素、雄激素

21、、黃體生成素和卵泡刺激素性功能低下抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA抗體或抗肌內(nèi)膜IgA抗體麥膠性腸病(乳糜瀉)免疫球蛋白、本周蛋白、血清游離輕鏈單克隆丙種球蛋白血癥血清25-羥維生素D維生素D缺乏癥血清促甲狀腺激素甲狀腺功能亢進(jìn)癥 7.對(duì)于用GC前已有骨量減少、骨質(zhì)疏松和/或脆性骨折者,在排除繼發(fā)因素后,建議按原發(fā)性骨質(zhì)疏松治療原則進(jìn)行規(guī)范治療 (證據(jù)水平4,推薦等級(jí)C,認(rèn)可度0.87) 8.在GIOP治療用藥過程中,除定期監(jiān)測(cè)骨密度外,推薦監(jiān)測(cè)藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并作相應(yīng)處理 (證據(jù)水平4,推薦等級(jí)D,認(rèn)可度0.82)ACR 2010：GIOP何時(shí)開始干預(yù)？ 一級(jí)預(yù)防：預(yù)期使用激素的一開始即需考

22、慮GIOP的干預(yù)，以降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)； 二級(jí)預(yù)防：對(duì)于已經(jīng)開始使用激素并出現(xiàn)骨流失的患者，可以立即開始干預(yù)和治療； “對(duì)于GIOP來說，任何時(shí)間開始治療都不算早，即使錯(cuò)過了早期的干預(yù)時(shí)機(jī)，任何時(shí)間開始也不算晚”。1、Jean-Pierre Devogelaer. Osteoporos Int (2006) 17: 8192、Sambrook PN (2005) Ann Rheum Dis 64:176178 24. 內(nèi) 容： 風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥 RA RA RA 、 AS AS AS 、SLESLESLE 糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素繼

23、發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥（GIOPGIOPGIOP） 中國(guó)中國(guó)中國(guó)GIOPGIOPGIOP診治專家共識(shí)診治專家共識(shí)診治專家共識(shí)（ 201220122012年年年121212月）月）月） 羅蓋全雙重功效： 羅蓋全全方位預(yù)防低-高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松 羅蓋全的免疫調(diào)節(jié)作用羅蓋全的作用機(jī)制作用于甲狀旁腺，直接抑制PTH合成和分泌促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，間接抑制甲狀旁腺合成與分泌調(diào)節(jié)骨代謝促進(jìn)骨形成免疫調(diào)節(jié)作用增加骨密度JD Adachi et al., J Rheumatol. 1996 Jun;23(6):995-1000 n=62強(qiáng)的松：18.9mg/天P=NSP=NSP=NS普

24、通VITD治療的局限性活性VITD在治療GIOP中的優(yōu)勢(shì) 具有藥理學(xué)治療作用1 無需腎臟（阿法骨化醇）或肝、腎（骨化三醇）轉(zhuǎn)換可直接起效，效價(jià)更好1,2 對(duì)于Vit D缺乏和充足患者均有效1 可增加活性Vit D水平1 降低PTH并減少骨吸收1 增加骨形成和肌力1 通過誘導(dǎo)不同靶器官VDR受體的生成，有效治療Vit D抵抗患者11. JOHANN D.RINGE et al.,J Rheumatol 2005;32(76):33-40. 2. 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì). 骨化三醇（羅蓋全）在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療中應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2005年12月16日. Sivri A, et al.

25、J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002 Jan;16(1):89-910.91330.94760.890.900.910.920.930.940.950.96治療前治療后第2-4腰椎的BMD(g/cm2)P0.05n=24潑尼松龍:16.94mg/天羅蓋全:0.5g/天療程:6個(gè)月羅蓋全單藥治療顯著減少中高 劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)流失羅蓋全用藥后2小時(shí)即可達(dá)到血漿濃度峰值（起效直接、迅速）randil et al. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:829-42.6名健康志愿者先后口服羅蓋全和1a(OH)D3后藥代動(dòng)力學(xué)模式比較羅

26、蓋全1a(OH)D34g口服n=64g口服n=6羅蓋全具有免疫調(diào)節(jié)作用Schacht E. Z Rheumatol 2000;59:11020抑制甲狀旁腺激素(PTH)的合成與分泌， 防止甲狀旁腺的增生刺激胰島素分泌，維生素D缺乏增加型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)抑制獲得性免疫增強(qiáng)自然免疫，維生素D缺乏常伴隨： 1）許多自身免疫疾病增加（如1型糖尿病等）和 2）多種感染性疾病增加（如結(jié)核等）具有抗增殖和促分化的作用， 從而可以預(yù)防和治療惡性腫瘤激素分泌的調(diào)節(jié)免疫功能的調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與分化的調(diào)節(jié)維生素D D的非經(jīng)典作用Bikle D.Nonclassic actions of vitamin D. J Clin E

27、ndocrinol Metab. 2009 ; 94(1): 26-34.羅蓋全的免疫抑制作用 顯著抑制腫瘤壞死因子的產(chǎn)生Kidney International. 54(5):1463-1469, November 1998.*P0.05*Vit D3410-9MVit D3210-9MVit D3110-9MVit D3510-10M羅蓋全的免疫抑制作用 抑制型細(xì)胞免疫反應(yīng) 細(xì)胞免疫異常經(jīng)常引發(fā)各種免疫疾病，羅蓋全可以通過調(diào)節(jié)1型細(xì)胞免疫而治療免疫性疾病Biomedical Research.2006;27(1):1-9.34%21%0%5%10%15%20%25%30%35%40%未添加

28、羅蓋全的培養(yǎng)基添加羅蓋全的培養(yǎng)基分泌IFN的Th1細(xì)胞量謝 謝矢狀位CT掃描：AS病人脊椎嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥， 伴椎體骨折 避免日曬所致的維生素D缺乏 使用細(xì)胞毒藥物致過早絕經(jīng) 運(yùn)動(dòng)減少 腎臟損害（骨軟化） 內(nèi)分泌功能異常 骨吸收細(xì)胞因子的全身效應(yīng) （對(duì)破骨細(xì)胞前體的增值或促進(jìn)分化的破骨細(xì)胞激活導(dǎo)致骨誘裂發(fā)生） 長(zhǎng)病程，高皮質(zhì)醇累積，高疾病活動(dòng)度。內(nèi) 容： 風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)濕病本身伴有骨質(zhì)疏松癥 RA RA RA 、 AS AS AS 、SLESLESLE 糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥（GIOPGIOPGIOP） 中國(guó)G

29、IOP診治專家共識(shí)（ 2012年12月） 羅蓋全羅蓋全羅蓋全 雙重功效：雙重功效：雙重功效： 羅蓋全羅蓋全羅蓋全全方位預(yù)防低全方位預(yù)防低全方位預(yù)防低- - -高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松 羅蓋全羅蓋全羅蓋全的免疫調(diào)節(jié)作用的免疫調(diào)節(jié)作用的免疫調(diào)節(jié)作用1.對(duì)長(zhǎng)期使用GC治療的患者在使用GC前及治療過程中,建議定期行骨密度檢測(cè)及骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2. GC無安全劑量,任何劑量的GC都可能誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松。建議在盡量控制病情的前提下,盡可能減少GC使用劑量和時(shí)間3. 對(duì)于預(yù)期使用GC超過3個(gè)月的患者,無論使用GC量的多少,建議給予生活方式的干預(yù),包括戒煙、