腹外科新理念與我們的實踐會議資

1、會計學1腹外科新理念與我們的實踐會議資腹外科新理念與我們的實踐會議資第1頁/共82頁第2頁/共82頁疼痛疼痛應(yīng)邀反應(yīng)應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全器官功能不全惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻低氧血癥、睡眠障礙低氧血癥、睡眠障礙疲勞疲勞固定、饑餓固定、饑餓引流引流/鼻胃管、限制活動鼻胃管、限制活動手術(shù)手術(shù)延遲恢復(fù)延遲恢復(fù)第3頁/共82頁止痛新方法止痛新方法減輕手術(shù)應(yīng)邀減輕手術(shù)應(yīng)邀微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用代謝與營養(yǎng)支持代謝與營養(yǎng)支持合理的抗生素合理的抗生素新的診斷技術(shù)新的診斷技術(shù)阻斷或減少應(yīng)激阻斷或減少應(yīng)激減少術(shù)后并發(fā)癥減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時間縮短住院時間加速病人康復(fù)加速病人康復(fù)第4

2、頁/共82頁pFast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6第5頁/共82頁A new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid

3、recovery after operation. 采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)第6頁/共82頁pFast-track surgeryFast-track surgerypFast-track rehabilitationFast-track rehabilitationpOptimized surgeryOptimized surgerypenhanced recovery after surgery: ERASenhan

4、ced recovery after surgery: ERASpenhanced-recovery programmesenhanced-recovery programmespmultimodal rehabilitation programmultimodal rehabilitation programp中文：中文：p加速康復(fù)外科治療加速康復(fù)外科治療第7頁/共82頁術(shù)后住院時間術(shù)后住院時間結(jié)腸切除結(jié)腸切除2 24 4天天乳腺部分切除乳腺部分切除1 1天天膽囊切除膽囊切除胃底折疊術(shù)胃底折疊術(shù)80% day surg.80% day surg.90% day surg.90% day su

5、rg.髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換3 34 4天天前列腺切除前列腺切除1 12 2天天肺葉切除肺葉切除1 12 2天天始自心臟手術(shù)始自心臟手術(shù)已在許多擇期手術(shù)中取得成功已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功第8頁/共82頁快速康復(fù)外科的主要措施快速康復(fù)外科的主要措施n術(shù)前：術(shù)前：n風險評估風險評估n術(shù)前告知術(shù)前告知n器官功能調(diào)整至最佳器官功能調(diào)整至最佳n戒煙酒戒煙酒n不徹夜禁食，術(shù)前不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食，2 h口服葡口服葡萄糖水萄糖水n不腸道準備不腸道準備 n術(shù)中：術(shù)中：n使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉n術(shù)中保溫術(shù)中保溫 n控制性輸液控

6、制性輸液n微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用 n術(shù)后：術(shù)后：n繼續(xù)液體治療繼續(xù)液體治療n留置硬膜外導管止留置硬膜外導管止痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛藥痛藥n不常規(guī)留置鼻胃管不常規(guī)留置鼻胃管減壓減壓n術(shù)后不放置或早期術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及拔除腹腔引流管及導尿管導尿管n早期飲水與進食及早期飲水與進食及下床活動下床活動n每日制定治療與護每日制定治療與護理計劃，明確出院理計劃，明確出院標準標準第9頁/共82頁nnutritional risk score (NRS)nNRS =3，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自FTS中剔除中剔除Hbner M, et al.Dig Surg

7、2010第10頁/共82頁第11頁/共82頁n術(shù)前術(shù)前1天晚上進食清流質(zhì)，術(shù)前天晚上進食清流質(zhì)，術(shù)前2小時給予口小時給予口服或靜注服或靜注10%糖類液體糖類液體200400mlp不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥p減輕術(shù)后胰島素敏感性下降減輕術(shù)后胰島素敏感性下降p減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)第12頁/共82頁 Mechanical bowel preparationp術(shù)前腸道準備已有百年的歷史術(shù)前腸道準備已有百年的歷史p通過機械的方法清除腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)通過機械的方法清除腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥和死亡率并發(fā)癥和死亡率pOne of t

8、he most important factors within the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree of emptiness of the bowels Chung, 1979第13頁/共82頁結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準備結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準備提倡避免嚴格的機械性腸道準備提倡避免嚴格的機械性腸道準備增加術(shù)中術(shù)后補液量增加術(shù)中術(shù)后補液量增加術(shù)后腹腔感染增加術(shù)后腹腔感染增加術(shù)后吻合口瘺增加術(shù)后吻合口瘺機械性機械性腸道準備

9、腸道準備病人不適病人不適腸道菌群易位腸道菌群易位電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡酸堿失衡酸堿失衡丟失液體過多丟失液體過多第14頁/共82頁吻合口瘺吻合口瘺6.2% vs 3.2%p=0.003死亡率死亡率1% vs 0.6%P0.05腹膜炎腹膜炎5.7% vs 2.5%p=0.05再手術(shù)率再手術(shù)率4.0% vs 2.2%P0.052006第15頁/共82頁切口感染切口感染7.4% vs 5.4%p=0.07腹腔外感染并腹腔外感染并發(fā)癥發(fā)癥8.3% vs 9.4%P0.05腹腔外非感染腹腔外非感染并發(fā)癥并發(fā)癥16.8% vs 16.1%P0.05手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染9.8% vs 8.3% P0.05第

10、16頁/共82頁n結(jié)論結(jié)論n機械性腸道準備并不能降低結(jié)直腸擇期吻機械性腸道準備并不能降低結(jié)直腸擇期吻合口瘺發(fā)生率，但也不增吻合口瘺和腹部合口瘺發(fā)生率，但也不增吻合口瘺和腹部并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率n不常規(guī)推薦術(shù)前腸道準備不常規(guī)推薦術(shù)前腸道準備第17頁/共82頁Prophylactic antibioticsp靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)在皮膚切開前靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)在皮膚切開前30min給予給予p保證手術(shù)時組織中藥物濃度保持在高峰保證手術(shù)時組織中藥物濃度保持在高峰p多數(shù)手術(shù)單次劑量，手術(shù)較長（多數(shù)手術(shù)單次劑量，手術(shù)較長（3h）時補）時補加一個劑量加一個劑量p術(shù)后應(yīng)用二個劑量的抗生素術(shù)后應(yīng)用二個劑量的抗生素第

11、18頁/共82頁地氟烷、地氟烷、七氟醚七氟醚p芬太尼芬太尼p肌松劑肌松劑第19頁/共82頁硬膜外止痛法硬膜外止痛法第20頁/共82頁第21頁/共82頁并發(fā)癥降低（與全麻比較）并發(fā)癥降低（與全麻比較）肺部感染肺部感染 30%呼吸抑制呼吸抑制 40%肺栓塞肺栓塞 50%心肌梗塞心肌梗塞 30%其他栓塞并發(fā)癥其他栓塞并發(fā)癥 40%腸梗阻腸梗阻 2 Days失血及需要輸血失血及需要輸血 2030%腎衰腎衰 30%腦部并發(fā)癥腦部并發(fā)癥 No effect其他感染并發(fā)癥其他感染并發(fā)癥 No effect第22頁/共82頁第23頁/共82頁第24頁/共82頁術(shù)后鎮(zhèn)痛對疼痛與代謝的影響術(shù)后鎮(zhèn)痛對疼痛與代謝的影

12、響第25頁/共82頁分組分組術(shù)后第術(shù)后第1天天術(shù)后第術(shù)后第2-4天天術(shù)后第術(shù)后第5-7天天A凱紛凱紛100mg+曲馬多曲馬多0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid無無B凱紛凱紛100mg+曲馬多曲馬多0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid塞來昔布塞來昔布0.2mg po bidC凱紛凱紛100mg+曲馬多曲馬多0.1mg曲馬多曲馬多0.1mg無無D凱紛凱紛100mg+曲馬多曲馬多0.1mg曲馬多曲馬多0.1mg塞來昔布塞來昔布0.2mg po bid鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛方案第26頁/共82頁第27頁/共82頁第28頁/共82頁環(huán)境溫度過低環(huán)境溫度過低保溫措施不當保溫措施不當手術(shù)時間

13、手術(shù)時間2h2h內(nèi)臟或傷口暴露內(nèi)臟或傷口暴露大量輸入低溫液體或血液大量輸入低溫液體或血液失血和休克導致組失血和休克導致組織灌注不足和產(chǎn)熱不足織灌注不足和產(chǎn)熱不足p刺激腎上腺激素和兒茶刺激腎上腺激素和兒茶 酚胺類物質(zhì)的釋放酚胺類物質(zhì)的釋放p促進機體產(chǎn)生能量以產(chǎn)熱促進機體產(chǎn)生能量以產(chǎn)熱p加劇氧消耗和機體缺氧加劇氧消耗和機體缺氧p刺激周圍血管收縮刺激周圍血管收縮,增加增加 循環(huán)阻力循環(huán)阻力,造成組織缺氧造成組織缺氧p影響凝血機制影響凝血機制,導致凝血導致凝血 功能障礙功能障礙p誘發(fā)心律失常誘發(fā)心律失常p切口感染切口感染第29頁/共82頁C，功能下降，功能下降10%p心律失常（室性心動過速、顫房）心律

14、失常（室性心動過速、顫房）第30頁/共82頁低溫病人低溫病人p需要手術(shù)處理比例增加需要手術(shù)處理比例增加p損傷控制性剖腹術(shù)比例增加損傷控制性剖腹術(shù)比例增加p血液制品、血液制品、VIIa 因子使用量增加因子使用量增加p死亡率增加死亡率增加預(yù)防低溫能夠提高手術(shù)病人生存率預(yù)防低溫能夠提高手術(shù)病人生存率第31頁/共82頁Low pH7.2Low Temp1.545創(chuàng)傷病人數(shù)創(chuàng)傷病人數(shù) = 382第32頁/共82頁術(shù)中保溫 第33頁/共82頁第34頁/共82頁第35頁/共82頁5h后后體溫體溫37.5 42 pH值正常值正常腹腔出血停止腹腔出血停止 處理：處理： 加溫（加溫（42 ） 碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：

15、200ml pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液體腹腔引流管引流血性液體第36頁/共82頁p復(fù)溫時增加機體的應(yīng)邀復(fù)溫時增加機體的應(yīng)邀p影響機體凝血和白細胞功能影響機體凝血和白細胞功能p心律失常（室性心動過速、顫房）心律失常（室性心動過速、顫房）p傷口感染率增加傷口感染率增加2-32-3倍倍第37頁/共82頁第38頁/共82頁p減少再分布減少再分布p皮膚保溫皮膚保溫加入圖片第39頁/共82頁Minimizing Redistributionp預(yù)加溫（預(yù)加溫（Pre-Warming心痛定心痛定術(shù)前術(shù)前12h口服口服20mg麻醉后麻醉后1h中心體溫降低中心體溫降低1.7 麻醉

16、后麻醉后1h中心體溫降低中心體溫降低0.8 第40頁/共82頁Cutaneous Warming皮膚丟失熱量占皮膚丟失熱量占90%被動絕緣（被動絕緣（Passive Insulation）主動皮膚加溫（主動皮膚加溫（Active Cutaneous Heating）循環(huán)水加溫（循環(huán)水加溫（Circulating-water） Forced-air Electric blankets )Radiant heating Hot-water bottles 第41頁/共82頁第42頁/共82頁第43頁/共82頁Nasogastric IntubationEBM首次首次排便排便首次進首次進流質(zhì)流質(zhì)術(shù)后

17、并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥第44頁/共82頁n1980s開始嘗試開始嘗試EENn1992年首次臨床證實年首次臨床證實EEN是安全的是安全的n “Starving the gut” is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient, or even in disease states such as pancreatitisnEEN成為一種時尚成為一種時尚第45頁/共82頁傳統(tǒng)治療：傳統(tǒng)治療：腸道休息腸道休息鼻胃管減壓鼻胃管減壓問題：問題：延緩胃腸道恢復(fù)至正常功能延緩胃腸道恢復(fù)至正常功能延長住院時間延長

18、住院時間沒有減少感染及吻合口裂開并發(fā)癥沒有減少感染及吻合口裂開并發(fā)癥第46頁/共82頁EENn麻醉前麻醉前3-4hrs 清流清流n病人清醒后給予液體病人清醒后給予液體或食物或食物n術(shù)后無需術(shù)后無需NGTn其他促進其他促進FST的方法的方法n早期活動早期活動 n非鴉片類藥物非鴉片類藥物 n微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科理由理由n內(nèi)臟分泌與吸收內(nèi)臟分泌與吸收 7L 液體液體/d與飲食無關(guān)與飲食無關(guān) ，所以禁食，所以禁食預(yù)防吻合口瘺是基于錯誤預(yù)防吻合口瘺是基于錯誤的假說的假說n眾多已有營養(yǎng)不良的患者眾多已有營養(yǎng)不良的患者 術(shù)后并發(fā)癥增加術(shù)后并發(fā)癥增加n新的麻醉劑使惡心新的麻醉劑使惡心/嘔吐不嘔吐不再是一個重要問題

19、再是一個重要問題n部分研究證實部分研究證實EEN能夠降能夠降低機體對手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)低機體對手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)激反應(yīng)第47頁/共82頁減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥吻合口裂開吻合口裂開傷口感染傷口感染肺炎肺炎腹腔膿腫腹腔膿腫抑制肌肉丟失和疲勞抑制肌肉丟失和疲勞縮短住院時間縮短住院時間降低死亡率降低死亡率第48頁/共82頁nEEN定義：術(shù)后定義：術(shù)后24h開始口服或經(jīng)開始口服或經(jīng)NG、NJ管給予管給予ENn傳統(tǒng)管理：腸蠕動恢復(fù)后進食傳統(tǒng)管理：腸蠕動恢復(fù)后進食n免疫免疫EN不包括在內(nèi)不包括在內(nèi)第49頁/共82頁第50頁/共82頁第51頁/共82頁第52頁/共82頁第53頁/共82頁第54頁/共82頁 目標量

20、目標量 實際量實際量n術(shù)后術(shù)后24h:自腸造口滴自腸造口滴NS或或GS，20ml/h 200mln術(shù)后術(shù)后48h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng)，自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng)，20ml/h 200mln術(shù)后術(shù)后72h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng)自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng) 500mlnPOD4以后以后 1500mlnPOD7:靜脈化療靜脈化療第55頁/共82頁n胃癌、結(jié)腸癌胃癌、結(jié)腸癌106例：例：n化療時間：化療時間：80.2（7-12）dn結(jié)果：結(jié)果： 所有患者均完成首次化療所有患者均完成首次化療 并發(fā)癥：并發(fā)癥：2例切口裂開，無吻合口瘺例切口裂開，無吻合口瘺第56頁/共82頁第57頁/共82頁n男，男，1313歲歲n2010-

21、05-142010-05-14因卡車碾壓腹部致因卡車碾壓腹部致“創(chuàng)傷性休克、腹創(chuàng)傷性休克、腹部開放傷、腹壁大面積缺損部開放傷、腹壁大面積缺損”入入X X醫(yī)附院急診行醫(yī)附院急診行“剖腹探查、腹壁壞死組織清創(chuàng)、左髂外動脈取剖腹探查、腹壁壞死組織清創(chuàng)、左髂外動脈取栓術(shù)、左髂外靜脈人工血管置換術(shù)栓術(shù)、左髂外靜脈人工血管置換術(shù)”n05-1705-17急診行急診行“左大腿清創(chuàng)，左小腿筋膜減壓術(shù)左大腿清創(chuàng)，左小腿筋膜減壓術(shù)n05-2305-23出現(xiàn)左髂外動脈破裂出血，考慮血栓，予以出現(xiàn)左髂外動脈破裂出血，考慮血栓，予以床邊行床邊行“左髂外動脈取栓術(shù)左髂外動脈取栓術(shù)+ +人工血管置換術(shù)人工血管置換術(shù)”n201

22、0-06-12010-06-1轉(zhuǎn)入我科轉(zhuǎn)入我科何為早期腸內(nèi)營養(yǎng)何為早期腸內(nèi)營養(yǎng)12h/24h/48h/?第58頁/共82頁Perioperative fluid balance非限制性術(shù)中及術(shù)后液體療法，液體超出非限制性術(shù)中及術(shù)后液體療法，液體超出2-3L：并發(fā)癥增加并發(fā)癥增加 心臟并發(fā)癥增加心臟并發(fā)癥增加 肺炎及呼吸衰竭肺炎及呼吸衰竭尿潴留尿潴留腸功能恢復(fù)緩慢，腸梗阻腸功能恢復(fù)緩慢，腸梗阻組織氧合減少，影響傷口組織氧合減少，影響傷口/吻合口愈合吻合口愈合凝血功能增加凝血功能增加第59頁/共82頁n病人總數(shù)病人總數(shù)141141例，隨機、雙盲對照研究例，隨機、雙盲對照研究n限制輸液限制輸液vs

23、vs 常規(guī)輸液常規(guī)輸液n術(shù)中限制液量術(shù)中限制液量硬膜外麻醉無液體負荷硬膜外麻醉無液體負荷沒有第三間隙丟失液的標準替代物沒有第三間隙丟失液的標準替代物失血替代物失血替代物-HES 1:1-HES 1:1n術(shù)后引流失液量可以用術(shù)后引流失液量可以用HESHESn術(shù)后根據(jù)體重計算補液量術(shù)后根據(jù)體重計算補液量n術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補液術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補液Brandstrup B, et al: Ann Surg, 2003第60頁/共82頁升補充液體經(jīng)口補充液體靜脈補充 0.9%的鹽水靜脈補充 5%葡萄糖靜脈補充 HAES 6%靜脈補充其他或非特異性液體術(shù)后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day

24、5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量組S = 標準組生理鹽水生理鹽水第61頁/共82頁公斤體重變化情況體重變化情況術(shù)后Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量組S = 標準組第62頁/共82頁靜脈補液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=40n=52n=43并發(fā)癥發(fā)生率10090807060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43輸入液體量增加體重第63頁/共8

25、2頁n用晶體液補充不顯性丟失（功能性細胞外液的丟失）用晶體液補充不顯性丟失（功能性細胞外液的丟失）n通常為通常為1500-2000 mln含營養(yǎng)液含營養(yǎng)液n含給藥液體含給藥液體n用膠體液補充血漿容量的丟失用膠體液補充血漿容量的丟失n關(guān)注動態(tài)的容量變化過程關(guān)注動態(tài)的容量變化過程n小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量n充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)第64頁/共82頁南京軍區(qū)總醫(yī)院的研究結(jié)果南京軍區(qū)總醫(yī)院的研究結(jié)果2011第65頁/共82頁第66頁/共82頁2011并發(fā)癥、死亡率與再入院率觀察至術(shù)后并發(fā)癥、死亡

26、率與再入院率觀察至術(shù)后30天天 ERAS conventional P死亡率：死亡率：0.4% 1.3% 0.05第67頁/共82頁 ERAS conventional P并發(fā)癥：并發(fā)癥： 28.5% 56.8% 0.05 住院時間：住院時間： ERAS 較較 conventional 少少2.94天天第69頁/共82頁可操作性可操作性FTSFTS方案方案（以結(jié)直腸手術(shù)為例）（以結(jié)直腸手術(shù)為例）術(shù)前術(shù)前n 完成術(shù)前常規(guī)檢查（完成術(shù)前常規(guī)檢查（ check list）n住院及病人告知住院及病人告知n不常規(guī)行機械性腸道準備（直腸除非）不常規(guī)行機械性腸道準備（直腸除非）n無纖維膳食無纖維膳食n術(shù)前術(shù)

27、前12 h預(yù)防性抗血栓方案預(yù)防性抗血栓方案n高危病人刺激呼吸支持至少高危病人刺激呼吸支持至少5天天n營養(yǎng)不良病人術(shù)前營養(yǎng)支持至少營養(yǎng)不良病人術(shù)前營養(yǎng)支持至少1014天，天，EN首首選選第70頁/共82頁可操作性可操作性FTSFTS方案方案（以結(jié)直腸手術(shù)為例）（以結(jié)直腸手術(shù)為例）手術(shù)當日手術(shù)當日n術(shù)前術(shù)前2-4h 進食液體（糖進食液體（糖20g）n預(yù)防性抗生素預(yù)防性抗生素(頭孢唑啉頭孢唑啉 2 g，甲硝唑，甲硝唑 500 mg i.v.麻醉誘導，麻醉誘導，3h給予第二劑給予第二劑)n無術(shù)前用藥無術(shù)前用藥n積極預(yù)防低體溫（熱水積極預(yù)防低體溫（熱水/保溫）保溫）n手術(shù)結(jié)束時去除手術(shù)結(jié)束時去除NGTn

28、使用導尿管使用導尿管n止痛泵止痛泵*48h，止吐藥，止吐藥n術(shù)后術(shù)后36h病人飲水，床上或輪椅上活動病人飲水，床上或輪椅上活動第71頁/共82頁可操作性可操作性FTSFTS方案方案（以結(jié)直腸手術(shù)為例）（以結(jié)直腸手術(shù)為例）POD1n去除導尿管去除導尿管n刺激病人自主呼吸刺激病人自主呼吸n輪椅坐，每次輪椅坐，每次1-2h，1-2次次/dn半流飲食，半流飲食，IV液體減少至液體減少至 1,000 mlPOD2n輪椅坐，至少輪椅坐，至少8h，離開房間至少，離開房間至少1次次n固體飲食，停固體飲食，停IVPOD3n出院（恢復(fù)腸功能、行走與進食，無并發(fā)癥出院（恢復(fù)腸功能、行走與進食，無并發(fā)癥）第72頁/共

29、82頁出院標準及要求出院標準及要求n無并發(fā)癥無并發(fā)癥n一日至少進三餐一日至少進三餐n糞便成形糞便成形n自動行走自動行走n僅需口服止痛藥僅需口服止痛藥n病人病人24h能夠聯(lián)系醫(yī)生能夠聯(lián)系醫(yī)生n家距醫(yī)院家距醫(yī)院100km以上者，就近觀察至少以上者，就近觀察至少24hn術(shù)后術(shù)后8d門診復(fù)查門診復(fù)查第73頁/共82頁 - 麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師 - 外科醫(yī)師外科醫(yī)師 - 營養(yǎng)師營養(yǎng)師 - 生理學家生理學家 - 護理人員護理人員 - 家庭家庭/輔助管理輔助管理第74頁/共82頁第75頁/共82頁A new method of application of preexisting procedures in p

30、re-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation. 采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)第76頁/共82頁快速康復(fù)外科的主要措施快速康復(fù)外科的主要措施n術(shù)前：術(shù)前：n風險評估風險評估n術(shù)前告知術(shù)前告知n器

31、官功能調(diào)整至最佳器官功能調(diào)整至最佳n戒煙酒戒煙酒n不徹夜禁食，術(shù)前不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食，2 h口服葡口服葡萄糖水萄糖水n不腸道準備不腸道準備 n術(shù)中：術(shù)中：n使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉n術(shù)中保溫術(shù)中保溫 n控制性輸液控制性輸液n微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用 n術(shù)后：術(shù)后：n繼續(xù)液體治療繼續(xù)液體治療n留置硬膜外導管止留置硬膜外導管止痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛藥痛藥n不常規(guī)留置鼻胃管不常規(guī)留置鼻胃管減壓減壓n術(shù)后不放置或早期術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及拔除腹腔引流管及導尿管導尿管n早期飲水與進食及早期飲水與進食及下床活動下床活動n每日制定治療與護每日制定治療與護理計劃，