癌痛規(guī)范化治療與鎮(zhèn)痛藥物的合理運用

1、1會計學(xué)癌痛規(guī)范化治療與鎮(zhèn)痛藥物的合理運用癌痛規(guī)范化治療與鎮(zhèn)痛藥物的合理運用1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178. EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究 全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬，癌癥疼痛人數(shù)達500多萬，癌痛發(fā)生率約50%WHO 31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，=每日一次1EPIC 每年新發(fā)癌癥患者180多萬，癌癥疼痛人數(shù)100多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%2中國1q 多 數(shù) 地 區(qū)癌痛治療處于普及

2、階段234q 普 遍 存 在止痛治療不充分現(xiàn)象q 臨 床 醫(yī) 師對止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗q 開 始 重 視個體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)我們需要搭建一個平臺 以創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房為手段，普及并提高癌痛診治水平 我國癌痛治療的未來衛(wèi)生部：癌痛規(guī)范化示范病房（衛(wèi)生部：癌痛規(guī)范化示范病房（2011年）年）中國中國醫(yī)學(xué)界對癌痛的關(guān)注醫(yī)學(xué)界對癌痛的關(guān)注1.1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致?？?，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。2.2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手

3、術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細胞毒化療藥物治療后檢查操作、放射治療，以及細胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。產(chǎn)生。3.3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。等非腫瘤因素所致的疼痛。什么是癌痛？癌癥疼痛診療規(guī)范（癌癥疼痛診療規(guī)范（20112011年版）年版） 衛(wèi)生部文衛(wèi)生部文 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。無痛 劇痛0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者

4、簡明疼痛評估量表（簡明疼痛評估量表（BPIBPI） 患者姓名：患者姓名： 病案號：病案號： 診斷：診斷： 評估時間：評估時間： 評估醫(yī)師：評估醫(yī)師：1.1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？是否常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？是否2.2.請您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以請您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“”標(biāo)出。標(biāo)出。附件：簡明疼痛評估量表附件：簡明疼痛評估量表(BPI)3.3.請選擇下面的一個數(shù)

5、字，以表示過去請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去2424小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）（最劇烈）（不痛）（最劇烈）4.4.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去2424小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）（最劇烈）（不痛）（最劇烈）5.5.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去2424小時內(nèi)您疼痛的平均程度。小時內(nèi)您疼痛的平均程度。（不痛）（最劇烈）（不痛）（最劇烈）6.6.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最劇烈）（不痛）

6、（最劇烈）7.7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？ 8.8.在過去的在過去的2424小時內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少小時內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。？請選擇下面的一個百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）（無緩解）0 100 10 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100（完全緩解）（完全緩解） 9.9.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去2424小時內(nèi)疼痛對您的影響小時內(nèi)疼痛對您的影響（1

7、 1）對日常生活的影響）對日常生活的影響（無影響）（無影響） 1010（完全影響）（完全影響）（2 2）對情緒的影響）對情緒的影響（無影響）（無影響） 1010（完全影響）（完全影響）（3 3）對行走能力的影響）對行走能力的影響（無影響）（無影響） 1010（完全影響）（完全影響）（4 4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動）對日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動）（無影響）（無影響） 1010（完全影響）（完全影響）（5 5）對與他人關(guān)系的影響）對與他人關(guān)系的影響（無影響）（無影響） 1010（完全影響）（完全影響） （6 6）對睡眠的影響）對睡眠的影響（無影響）（無影響） 1010

8、（完全影響）（完全影響） （7 7）對生活興趣的影響）對生活興趣的影響（無影響）（無影響） 1010（完全影響）（完全影響）機制機制應(yīng)用應(yīng)用劑量劑量 解熱鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥 抑制中樞的抑制中樞的COX-2 尤其對尤其對COX-3選擇性選擇性抑制抑制 調(diào)節(jié)抑制下行的調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT通路通路 抑制中樞抑制中樞NO合成的合成的作用作用 單獨應(yīng)用對輕至單獨應(yīng)用對輕至中度疼痛有效中度疼痛有效 與阿片類或曲馬與阿片類或曲馬多或多或NSAIDs藥物藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)同效應(yīng) 常用劑量每常用劑量每4-6h口服口服10-15 mg/kg* 最大劑量不超過最大劑量

9、不超過100mg/kg.d# 日口服劑量超過日口服劑量超過4000mg，可引，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死死 聯(lián)合給藥時日劑量不超過聯(lián)合給藥時日劑量不超過2000mg非選擇性非選擇性NSAIDs選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑口服口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、 氯諾昔康氯諾昔康塞來昔布塞來昔布注射用注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布帕瑞昔布備注備注 原則上所有原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼中度疼痛的鎮(zhèn)痛痛的鎮(zhèn)痛 或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即

10、刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分機制機制分類分類 是治療中重度急、慢性疼是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物痛的最常用藥物 通過結(jié)合于外周及中樞神通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦脊髓及腦)的阿片的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用 目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括包括、和和五型，五型，其中其中和和受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體的主要受體弱阿片類弱阿片類 可待因、雙氫可待因，主要用于輕、可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛中度急性疼痛 ,曲馬多曲馬多強阿片類強阿片類 嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼

11、嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療痛治療 布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療治療某些鎮(zhèn)痛藥物的極限量 阿斯匹林4g/d 吲 哚 美 辛0.1g/d 布 洛 芬2.5g/d 對乙酰氨基酚2g/d 萘 普 生1.375g/d 洛索洛芬鈉240mg/d 酮 洛 酸0.15g/d 塞來昔布400mg/d 可 待 因3.6g/d 曲 馬 多0.6g/d強 痛 定0.4g/d 杜 冷 丁0.4g/d注：非甾體鎮(zhèn)痛藥極限量通常為常用劑量的1.5-2倍123無

12、癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛 非阿片輔助用藥弱阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片 輔助用藥非阿片 輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO癌痛三階梯指導(dǎo)原則World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 19

13、92, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.無法回避的臨床現(xiàn)實疼痛的困擾我們的思考不規(guī)范治療舉例不規(guī)范治療舉例不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林阿司匹林非選擇性非選擇性NSAIDs選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑血小板功能血小板功能不可逆性改變不可逆性改變可逆性改變可逆性改變不影響不影響消化道損傷消化道損傷 低于非選擇性低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷腎臟損傷 心血管副作用心血管副作用 備注備注是否選擇性是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍

14、未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險是仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險是NSAIDs類藥物的反應(yīng)類藥物的反應(yīng) NSAIDs藥物均有藥物均有“封頂封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥 緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量 此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用種藥物仍有較好作用注意注意事項事項 未使用過阿片類藥物的患者，輕度疼痛未使用過阿片類藥物的患者，輕度疼痛(1-3)，移除，移除

15、NSAIDs或或?qū)σ阴０被舆x項對乙酰氨基酚選項,僅保留短效阿片類藥物的滴定選項；僅保留短效阿片類藥物的滴定選項； 將將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅旁诨驅(qū)σ阴０被邮褂梅旁贏ll levels of pain；推測：推測：多模式鎮(zhèn)痛？阿片類藥物的早期使用多模式鎮(zhèn)痛？阿片類藥物的早期使用? 2012NCCNPain-3未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理See PAIN-K 對于有腎臟、消化道對于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板、心臟毒性、血小板減少或出凝血紊亂高危因素的患者，應(yīng)當(dāng)慎用減少或出凝血紊亂高危因素的患者，應(yīng)當(dāng)慎用

16、NSAIDs藥物藥物 新增新增NSAIDs類藥物可能類藥物可能增加化療引起的不良反應(yīng)增加化療引起的不良反應(yīng)(特別是抗血特別是抗血管生成藥物管生成藥物) 2012NCCNPAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚和對乙酰氨基酚)-1 進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者正常肝功能的患者 根據(jù)根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量天或更低劑量 考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-

17、阿阿片片復(fù)方制劑復(fù)方制劑使用需使用需非常小心或根本不要使用非常小心或根本不要使用See the FDA websitePAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚和對乙酰氨基酚)-3指導(dǎo)方針小組：來自53家專業(yè)協(xié)會和機構(gòu)的69位代表和其他49位專家主要目標(biāo)：改善癌癥晚期成人患者的癥狀控制以及他們的姑息治療及家屬的關(guān)懷。服務(wù)范圍：一般的和專業(yè)的姑息治療，住院和門診7個課題：1.呼吸困難，2.腫瘤疼痛，3.便秘，4.抑郁，5.交流，6.臨終階段，7.姑息治療框架cGuidance Group: 69 elected representatives from 53 medic

18、al societies and institutions, as well as 49 additional experts The main objective: improving symptom control and palliative care of adult patients with incurable cancer and their families. Supply range: general and specialized palliative care, inpatient and outpatient 7 Topics: 1. dyspnoea2. cancer

19、 pain3. constipation4. depression5. communication6. death phase7. structures of palliative care supplyS3-指南指南 Structure 非甾類解熱止痛藥可作為三個階梯阿片類藥物的補充用來加強鎮(zhèn)痛效果或減少阿片類藥物的使用劑量，這對于實現(xiàn)足夠的鎮(zhèn)痛效果十分必要。針對老年患者或是患有肝腎功能障礙及心力衰竭的患者，應(yīng)限制使用非甾類解熱止痛藥。 若阿片類鎮(zhèn)痛藥物對神經(jīng)性癌痛患者只能起到部分效果，則應(yīng)考慮使用阿米替林,加巴噴丁或普加巴林（推薦指數(shù)A，證據(jù)等級1+）。 若長期癌痛無法得到控制，且疼痛程度

20、加劇，則應(yīng)加大速釋型口服阿片類藥物的使用劑量（推薦指數(shù)A，證據(jù)等級1+）。 針對癌癥患者的爆發(fā)性疼痛（如與運動相關(guān)的疼痛），應(yīng)使用速釋型口服阿片類藥物或是透黏膜芬太尼劑型進行治療（推薦指數(shù)A，證據(jù)等級1+）。 Step III Opioids may be supplemented with NSAIDs to increase analgesia or to reduce the opioid dose needed to achieve sufficient analgesia. NSAIDs should be used carefully in the elderly and in p

21、atients with kidney, liver or heart failure. In patients with neuropathic cancer pain who respond only partially to opioid analgesics, amitriptyline, gabapentin or pregabalin should be considered. (Recommendation grade A, evidence level 1+) An exacerbation of pain as a result of uncontrolled persist

22、ent cancer pain should be treated with extra doses of immediate release, oral opioids (Recommendation grade A, evidence level 1+). Patients with cancer breakthrough pain (eg movement-related pain) are treated with oral immediate-release opioids or fentanyl in transmucosal application forms (Recommen

23、dation grade A, evidence level 1+).該對WHO三階梯止痛原則進行修改了？WHO三階梯止痛原則還有效嗎？PAININTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAINVolume XIII, No. 5December 2005UpUpd dat esat esClCl i i n ni i calcalU PU PC OC O M IM I N GN G I I S SS SU EU ES SP Paiai n n an and d AgAgi i n ng gV Vi s i sc ce er ra al l PaPa

24、i n i nP Pededi i atriatri c c P Paiai n nTime to Modify the WHO Analgesic Ladder?EDITORIAL BOARDEdi tEdi toror- -i n-i n-C C hi ehi ef fD anD ani ielel B .B . C arrC arr, , M DM DInternal Medicine, Endocrinology,AnesthesiologyUSAA dA dvivisosory B ory B oardardEl on El on Ei sEi se enbenber rg, g,

25、M M D DNeurologyIsraelJam es Jam es R .R . F Fririctocton n, , D D SD D S , , M SM SDentistry, Orofacial PainUSAM ariM aria a A dA delele e G G i i am bam berarderardi i n no o, , M DM DInternal Medicine, PhysiologyItalyC ynC ynththi i a a R .R . G G o oh h, , M B M B B SB S , , F FR C PR C P, , P P

26、h hD DPalliative MedicineSingaporeA lA lejejanand droro R .R . JadJadadad, , M D ,M D , P Ph hD DAnesthesiology, Evidence-BasedMedicine and Consumer IssuesCanadaA nA nd drzejrzej W W . . L Li i p pkokow w skiski, , P Ph hD ,D , D SD S c cNeuropharmacology andPeptide ChemistryPolandPaPat tr ri c i ci

27、 a i a A A . M. M c cG rG ra at th, PhDh, PhDPsychology, Pediatric PainCanadaM oM oh ham m adam m ad S Sh hariarifyfy, , M DM DFamily Medicine, RheumatologyIranB enB eng gt t H .H . S Sj j o ol l u un nd d, , M D ,M D , P Ph hD DNeurosurgery, RehabilitationSwedenM aree M aree T T. . S Sm im ithth, ,

28、 P Ph hD DPharmacologyAustraliaH arriH arrit t M .M . W W i i ttittin nk,k, P Ph hD ,D , P PT TPhysical TherapyThe NetherlandsPrProducoduct ti oni onElizabeth Endres, Copy EditingKathleen E. Havers, Executive AssistantJuana Braganza Peck, Layout/GraphicsSupported by an educational grant from Endo Ph

29、armaceuticals Inc., USAThe Analgesic LadderThe World Health Organization (WHO) has promoted the three-step analge-sic ladder as a framework for the rational use of analgesic medications in thetreatment of cancer pain. Step I specifies the use of non-opioid analgesics formild pain; step II recommends

30、 “weak” opioids, with or without non-opioids, formoderate pain; and step III comprises “strong” opioids, with or without non-opioids, for strong pain. If needed, adjuvant drugs can be used at each step.1,2The three-step ladder specifies treatment according to the intensity of pain.By referring to dr

31、ug classes, rather than specific drugs, the ladder maintains alevel of flexibility that allows clinicians to work within the regulations and limi-tations employed in their respective countries. This flexibility is especially usefulin countries where “weak” opioids are more readily available than “st

32、rong” ones.Clearly, the WHO m ethod has beenof enormous benefit for the treatm entof cancer pain worldwide.Clearly, the WHO method has been of enormous benefit for the treatment ofcancer pain worldwide. Several case series document that the application of thisanalgesic regimen will achieve pain reli

33、ef in the majority of patients with cancer.Ventafridda and colleagues3 from the WHO Collaborating Centre at the NationalCancer Institute of Milan showed in a 2-year retrospective report of a 2-yearexperience with the use of the WHO analgesic ladder that the ladder was effec-tive in 71% of cases, in

34、which it reduced pain to one-third of its initial intensity.Zech et al.4 reported “good” pain relief in 76% of 2,118 patients treated in accor-dance with the WHO guidelines over a 10-year period. Colleau and colleagues5assert that application of the WHO analgesic regimen can achieve pain relief in90

35、% of cancer patients.Patients w ith cancer are likely to needstrategies such as alternative routes of drugadm inistration or invasive procedures.直接從第一階梯的NSAIDs治療進入強效阿片類藥物的治療的可行性？關(guān)鍵內(nèi)容：u劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率u曲馬多即使達到每日最大劑量400mg，鎮(zhèn)痛作用依然弱于其他阿片類藥物。u可待因本身沒有鎮(zhèn)痛作用，其依靠進入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為嗎啡、嗎啡6-葡糖苷酸起到鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)該避免。The NCCN Guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permiss