慢性病患者自我管理（糖尿病綜合管理項目培訓）

1、一、患者自我管理概述一、患者自我管理概述二、為什么要開展自我管理二、為什么要開展自我管理提綱提綱三、如何開展自我管理三、如何開展自我管理四、開展自我管理注意事項四、開展自我管理注意事項v 患者自我管理：以患者為主體，在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔起主要的預防性和治療性保健任務，通過掌握慢性防治必要的技能來提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。 自我管理理念源自于心理行為理論范疇?；颊咦晕夜芾硪蕴岣呗圆』颊呓】瞪钯|(zhì)量、延長壽命為初衷，通過系列培訓課程教給病人自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情

2、緒方面的問題。 1970s：Thomas Creer “Asthma Self Care”自我管理模式以循征為基礎，以病人為中心，激發(fā)病人自身潛能；醫(yī)患合作，病友互助，自我管理。CDSMCDSM：C Chronichronic D Diseaseisease S Self-elf-MManagementanagement慢性病患者自我管理的內(nèi)涵慢性病患者自我管理的內(nèi)涵醫(yī)療或行為管理（medical management) 照顧自己的健康問題。定期服藥或醫(yī)學檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。 角色管理(role management)：建立和保持在社會、工作、家庭和朋友中的新角色

3、，從而繼續(xù)履行自己的責任和義務，正常參加工作、與家人朋友相處等。 情感管理(emotion management)：指處理和應對疾病所帶來的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。 行為干預是一項很難的事v 必須要有專業(yè)的自我管理技能培訓和指導，通過系列的課程，教給病人自我管理所需的知識、技能。v 必須要提高自信心、相互學習和相互支持，促其行為改變。態(tài)度態(tài)度行為行為知識知識傳統(tǒng)健康教育的方法：傳統(tǒng)健康教育的方法： 印印宣傳材料、發(fā)發(fā)傳單印印宣傳材料、發(fā)發(fā)傳單 組織一些宣傳版面和影視材料組織一些宣傳版面和影視材料 我講你聽我講你聽u 人們通過相互學習來提高生存的本領；u 通過相互支

4、持可以緩解心理壓力和改變行為；u 慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效能”的提高；u 自我效能（self-efficacy）指的是個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預期結(jié)果的能力的自信心。 自我管理自我管理的理論基礎的理論基礎我行！我行！我能做到！我能做到！支持小組支持小組發(fā)現(xiàn)問題制定計劃組織實施總結(jié)評估自我管理環(huán)自我管理環(huán)患者參與患者參與組織實施組織實施制定計劃制定計劃總結(jié)評估總結(jié)評估問題分析問題分析結(jié)局改善，費用降低結(jié)局改善，費用降低衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)公共衛(wèi)生及醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生及醫(yī)療機構(gòu)支持自支持自我管理我管理群組看群組看病體系病體系

5、CDC衛(wèi)生信衛(wèi)生信息系統(tǒng)息系統(tǒng)社區(qū)社區(qū)資源及政策資源及政策（提供自我管理健康教育項目）（提供自我管理健康教育項目）積極的政策環(huán)境積極的政策環(huán)境富有成效富有成效的互動的互動有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人專業(yè)能力強的專業(yè)能力強的家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生服務團隊服務團隊三大突出效果 促進患者改變行為方式 改善患者健康狀態(tài) 降低衛(wèi)生保健資源利用三大特點 投入少 效果好 影響廣六大原則v 了解自己的健康狀況v 積極地與醫(yī)護人員規(guī)劃健康生活計劃v 按照擬定的計劃進行v 關注并處理相關癥狀v 積極面對慢性病給身體、心理和社交帶來的影響v 實現(xiàn)并保持健康生活習慣解決問題的技能解決問題的技

6、能制訂決策的技能制訂決策的技能獲取和利用資源的技能獲取和利用資源的技能建立伙伴關系建立伙伴關系的技能的技能采取行動的技能采取行動的技能五項核心技能在管理疾病的過程中，患者能夠認識自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評估用該方法是否有效。問題的定義（問題的定義（problem definitionproblem definition) ) 措施的執(zhí)行（措施的執(zhí)行（solution implementation) solution implementation) 解決辦法的產(chǎn)生（解決辦法的產(chǎn)生（generation of possi

7、ble solutions) generation of possible solutions) 結(jié)果的評價（結(jié)果的評價（evaluation of results) evaluation of results) （一）解決問題的技能學會與醫(yī)護人員及組員一起制訂適合自己的、切實可行的目標、措施和行動計劃。 如何進行體育鍛煉？什么時候鍛煉足夠或過量了？打了針或吃了藥血糖不達標怎么辦？抽煙或飲酒與糖尿病的關系？出現(xiàn)了糖尿病并發(fā)癥怎么辦？如何制定糖尿病患者的食譜？（二）制訂決策的技能知道如何從醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。 服務中心

8、：哪里？多遠？如何聯(lián)系？社區(qū)資源：圖書館、報紙、雜志、電視等網(wǎng)絡資源：專門網(wǎng)站、宣傳知識電話號碼：120、醫(yī)生、醫(yī)院、家人、單位等（三）獲取和利用資源的技能學會與衛(wèi)生服務提供者及小組成員交流溝通、相互理解和尊重、加強聯(lián)系，最終建立起伙伴關系，共同管理疾病。 充分溝通充分溝通 相互理解和尊重相互理解和尊重 加強聯(lián)系加強聯(lián)系 建立伙伴建立伙伴 共擔管理疾病共擔管理疾病 （四）建立伙伴關系的技能學習如何改變個人的行為，制訂行動計劃并付諸實施，確保對行動的信心和決心，對采取的行動進行評估，完善自己的行動計劃使得更易于實施。 學習如何改變個人的行為 制定一個短期的行動計劃并付諸實施 確保對行動的信心和決

9、心 對采取的行動進行評估 完善自己的行動計劃使得更易于實施 （五）采取行動的技能通過系列健康教育教給患者自我管理所需知識、技能、信心以及和醫(yī)生交流的技巧，來幫助慢性病患者在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。慢性病自我管理與僅僅傳遞信息的傳統(tǒng)健康教育相比，最大的區(qū)別就是提高參與者的自我效能，通過患者間的互動及交流，促進參與者行為改變以及學會自己管理自己的健康的技巧。自我管理與健康教育的聯(lián)系與區(qū)別2010,copyright 澳大利亞澳大利亞 LIFELIFE 德國糖尿病患者俱樂部德國糖尿病患者俱樂部 英國英國EPPEPP項目項目 美國的美國的

10、DSMPDSMP 香港復康會香港復康會CDSMPCDSMP 我國社區(qū)高血壓自我管理我國社區(qū)高血壓自我管理 普遍展開，惠及百姓普遍展開，惠及百姓因地制宜，逐漸推進因地制宜，逐漸推進 效果顯著，完全可行效果顯著，完全可行高血壓心腦血管病糖尿病惡性腫瘤其他慢性病由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之處。健康管理健康管理（health management)疾病管理疾病管理（disease management)患者管理患者管理(case management)患者自我管理患者自我管理(self-management) 患者的責任和角色患者的責任和角色 以問題為基礎以問題為基礎 時

11、時刻刻伴隨疾病全過程時時刻刻伴隨疾病全過程 嬰兒嬰兒兒童兒童青少年青少年成年成年年齡年齡患者自我管理患者自我管理 美國：斯坦福大學創(chuàng)建了慢性病自我管理項目，并證實了“讓慢性病病人參與決策的自管項目與健康行為與更好的健康結(jié)局有顯著關系”。 英國：提高了自我效能，自我管理行為以及心理健康水平。 澳大利亞：對華裔，越南裔，意大利裔，希臘裔移民的自我管理項目研究，證實了其在提高精力，體力活動，癥狀管理水平，自我效能，自評健康，疼痛，改善疲勞和疾病所致痛苦的有效性。 伊朗：對COPD病人的健康狀況有明顯改善。 上海：通過社區(qū)隨機對照實驗證實了其在改善自我管理行為，自我效能，部分健康狀況，減少住院次數(shù)，降

12、低醫(yī)療費用的有效性。 香港：提高了自我效能，增加使用認知方法來管理疾病和癥狀。 由醫(yī)生負責的單向管理模式，缺少病人的參與，效果有限； 現(xiàn)患病人人數(shù)眾多，醫(yī)生相對不足，覆蓋面有限，看病難； 醫(yī)生醫(yī)療任務重，沒有時間，在醫(yī)療服務的同時提供綜合性的健康指導、了解病人的需求，而使病人滿意度低，醫(yī)患關系緊張。 慢性病自我管理是一項簡單易行、效果明確的基本干預措施 沒有副作用，但能夠在大部分人身上產(chǎn)生一定的作用 無需太多的人力、物力、財力、時間、高深的技術 特別適合我國人口眾多、醫(yī)療資源不足的國情截止目前，全世界范圍內(nèi)已經(jīng)有900多個機構(gòu)組織實踐了慢性病自我管理項目，該項目已成為一項適合于不同地區(qū)、種族、

13、文化的多種慢性病病人普適性健康教育項目。充分的社區(qū)動員充分的社區(qū)動員小組長組織活動小組長組織活動志愿志愿小組長培訓小組長培訓社區(qū)動員： 社區(qū)會議和個別面談 社區(qū)培訓班 社區(qū)內(nèi)張貼海報 衛(wèi)生干部的口頭宣傳 送發(fā) CDSMP 宣傳單組長培訓： 確定小組長（2人） 對小組長培訓 選擇活動地點 確定活動保障組織活動： 招募組員 活動前動員及協(xié)商 授課或交流 反饋與提高 總結(jié)與評估1. 自我介紹 2. 課程概述和任務 3.健康結(jié)伴同行 4. 健康及其影響健康的因素 5. 自我管理原則概述和任務 6. 介紹“目標設定” 7. 制訂一個行動計劃 8. 介紹鍛煉 9. 怎樣開始一個鍛煉計劃 10. 耐力鍛練

14、11.怎樣監(jiān)測鍛煉 12. 改善呼吸 13. 認知性的癥狀管理方法 14. 肌肉放松 15. 如何處理生氣、害怕和灰心 16. 如何戒煙 17. 角色管理18. 如何限酒 19. 平衡膳食 20.自我交談 21. 分散注意力 22. 交流的技巧 23. 烹飪技巧介紹 24. 急救的處理 25. 尋找和利用社區(qū)資源 26. 壓力的管理 27. 怎樣防止戒煙后的復吸 28. 健康四季管理 29. 食品安全 30. 藥物的合理使用 31. 如何管理你的化驗單 32. 將信息告訴健康保健小組 33. 與醫(yī)生配合 34. 回顧過去，展望未來慢慢性性病病自自我我管管理理主主要要內(nèi)內(nèi)容容 v 組長介紹活動安

15、排（內(nèi)容、時間、目標等）組長介紹活動安排（內(nèi)容、時間、目標等）v 組員輪流介紹自己組員輪流介紹自己 a：相互介紹，說出自己姓名：相互介紹，說出自己姓名 b：說出自己或親友所患的慢性疾?。赫f出自己或親友所患的慢性疾病 c：舉出：舉出2-3個因你的健康狀況，或因與慢性病患者共同生活而個因你的健康狀況，或因與慢性病患者共同生活而引致的問題引致的問題（將（將問題記錄下來）問題記錄下來）v 就某一問題進行講解和討論（頭腦風暴等），指出共同問題。就某一問題進行講解和討論（頭腦風暴等），指出共同問題。v 制定目標制定目標是自我管理技巧中重要的一個環(huán)節(jié)。是自我管理技巧中重要的一個環(huán)節(jié)。v 要達成目標，要先將要

16、達成目標，要先將目標分解目標分解成多個較小的和易做到的步驟或任務。成多個較小的和易做到的步驟或任務。v 身心力行身心力行，本周從哪一個步驟開始，制定一周的行動計劃。，本周從哪一個步驟開始，制定一周的行動計劃。行動計劃的要素行動計劃的要素1. 你自己想做的事情你自己想做的事情2. 可完成的可完成的3. 具體的行為具體的行為4. 必須明確以下的問題必須明確以下的問題 做什么？做多少？何時做？每周做多少次？做什么？做多少？何時做？每周做多少次？5. 有有7成或以上的信心成或以上的信心 0分代表無信心，分代表無信心，10分代表十足的信心分代表十足的信心v 每天記下自己履行計劃的進度。每天記下自己履行計

17、劃的進度。v 組長打電話給組員或組員相互打電話溝通計劃實施情況。組長打電話給組員或組員相互打電話溝通計劃實施情況。v 分享上周制定的行動計劃的進度分享上周制定的行動計劃的進度a.a.首先介紹自己上周的行動計劃。首先介紹自己上周的行動計劃。b. b. 報告行動計劃完成了多少。報告行動計劃完成了多少。c. c. 假如未能完成整個行動計劃，講述阻礙完成假如未能完成整個行動計劃，講述阻礙完成整個行動計劃的原因。整個行動計劃的原因。v 集思解決問題的方法集思解決問題的方法v 講解和討論新活動講解和討論新活動 1. 認清問題所在。認清問題所在。（最困難、最重要的一步）（最困難、最重要的一步）2. 列出可以

18、解決問題的辦法。列出可以解決問題的辦法。 如：如：* 于午飯時間散步，使自己健康一點于午飯時間散步，使自己健康一點 * 于午飯時間找個地方小睡或休息片刻于午飯時間找個地方小睡或休息片刻 * 詢問醫(yī)生使用的藥物是否會令人感到疲勞？詢問醫(yī)生使用的藥物是否會令人感到疲勞？3. 選擇一個方法去試行。選擇一個方法去試行。4. 評估成效。評估成效。（問題解決最好，如不能解決則（問題解決最好，如不能解決則）5. 改行另一個方法。改行另一個方法。6. 利用其它資源利用其它資源。（請教家人、朋友或?qū)I(yè)人士，然后再從步驟（請教家人、朋友或?qū)I(yè)人士，然后再從步驟3開始）開始）7. 接受問題未能一時解決的現(xiàn)實接受問題未能一時解決的現(xiàn)實。（待日后再想辦法）（待日后再想辦法）解決問題的步驟小組活動總結(jié)評估發(fā)現(xiàn)問題制定計劃組織實施總結(jié)評估自我管理環(huán)自我管理環(huán)患者參與患者參與組織實施組織實施制定計劃制定計劃總結(jié)評估總結(jié)評估問題分析問題分析1. 準時出席每一節(jié)課程或活動。2. 上課時關掉手提電話。3. 尊重他人及他