失能評(píng)定申請(qǐng)資料

1、失能評(píng)定申請(qǐng)資料:1）成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)表原件；2）申請(qǐng)人有效身份證（或戶(hù)口本）原件及復(fù)印件；3）申請(qǐng)人社保卡原件及復(fù)印件；4）若非本人辦理，需提交授權(quán)委托書(shū)原件（手寫(xiě)、或柜面領(lǐng)取空白委托書(shū)模板）。5）代理人與申請(qǐng)人關(guān)系證明原件（如戶(hù)口本）6）代理人有效身份證（或戶(hù)口本）原件及復(fù)印件；7）有效的病情診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的醫(yī)學(xué)檢查化驗(yàn)報(bào)告、入由院記錄等完整病歷資料；8）評(píng)定委員會(huì)規(guī)定的其他材料，如殘疾證、工傷證明。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)授權(quán)委托書(shū)茲因參保人因生活不能自理，確實(shí)無(wú)法親自辦理成都長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)，特委托代為申辦。受委托人（代理人）與申

2、請(qǐng)人關(guān)系：委托人姓名：委托人身份證號(hào)：代理人姓名：代理人身份證號(hào)：授權(quán)時(shí)間:成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)表（由申請(qǐng)人或代理人填寫(xiě)）1 .基本信息姓名身份證號(hào)碼性別社?？ㄌ?hào)民族文化程度文旨小學(xué)初中高中口大專(zhuān)口本科及以上出生年月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況未婚口已婚口喪偶口離婚其他戶(hù)籍所在地?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（自治州）號(hào)區(qū)（市、縣）街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）室居住地址省（自治區(qū)、直轄市）市（自治州）號(hào)區(qū)（市、縣）街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）室住宅電話(huà)移動(dòng)電話(huà)代理人姓名代理人電話(huà)與申請(qǐng)人關(guān)系口配偶口子女父母其他親屬口雇傭照顧者其他代理人地址2 .目前生活情況申請(qǐng)對(duì)象口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員口城鄉(xiāng)居民基本

3、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員無(wú)子女照顧或子女殘疾的困難老人口其他經(jīng)濟(jì)條件2000元/月以下口2000-3000元/月其他居住狀況獨(dú)居與配偶/伴侶居住口與子女居住口與父母居住口與兄弟姊妹居住與其他親屬居住口與非親屬關(guān)系的人居住口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)口醫(yī)院住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房口租賃房口廉租房口私房無(wú)房幫助照料當(dāng)您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)），誰(shuí)能來(lái)照料您：配偶口子女父母口親戚口鄰居保姆鐘點(diǎn)工其他口沒(méi)有任何人3 .就醫(yī)及健康狀況醫(yī)療支付力式口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口民政救助口商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口全自費(fèi)口其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）就醫(yī)方式家庭病床口社區(qū)醫(yī)院其他醫(yī)院成都行政區(qū)域外就診口習(xí)慣就診的醫(yī)院（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）外傷、手術(shù)無(wú)口后家族病史無(wú)

4、有/、詳慢性疾病 冠心病糖尿病局血壓口局脂血癥口貧血 慢性腎功能不全口骨折口慢性阻塞性肺病口中風(fēng)后遺癥 帕金森氏病口白內(nèi)障口骨質(zhì)疏松癥口惡性月中瘤匚前列腺肥大口大小便失禁口便秘口其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）癡呆阿爾茨海默病：輕度中度口重度其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）：輕度中度口重度無(wú)精神疾病無(wú)口精神障礙近30天內(nèi)思外事件車(chē)禍無(wú)后工傷無(wú)后意外傷口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上跌倒口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上壓瘡口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上噎食口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上自殺口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上其他口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生

5、過(guò)3次及以上備注4 .失能相關(guān)信息（1）導(dǎo)致失能的原因（可多選，若為其他原因，請(qǐng)寫(xiě)具體） 心臟疾病口肺部疾病口腎臟疾病口腦部疾病帕金森氏病 阿爾茨海默病口燒傷口惡性月中瘤口車(chē)禍等意外 其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）（2）失能時(shí)間：月（3）是否經(jīng)過(guò)康復(fù)治療：否是（如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)康復(fù)月）5 .日常生活功能自評(píng)（Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表）內(nèi)容活動(dòng)能力部分獨(dú)立（需要幫助）依賴(lài)進(jìn)食口獨(dú)立，無(wú)須幫助口部分獨(dú)立自己能吃，但需輔助口不能獨(dú)立完成部分或全部靠喂食或鼻飼穿衣口獨(dú)立，無(wú)須幫助能獨(dú)立拿取衣服，穿上并扣好口部分獨(dú)立能獨(dú)立拿取衣服及穿上，需幫助系口不能獨(dú)立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制口

6、"自己能夠完全控制口部分獨(dú)立偶爾失控口/、能自控失控，需幫助處理大小便（如導(dǎo)尿、灌腸等）用廁口獨(dú)立，無(wú)須幫助能獨(dú)立用廁、便后拭凈及整理衣褲（可用手杖、助步器或輪椅，能處理尿壺、便盆）口不能獨(dú)立完成需要助用廁、做便后處理（清潔、整理衣褲）及處理尿壺、便盆口不能獨(dú)立完成不能用廁洗澡口獨(dú)立，無(wú)須幫助自己能進(jìn)出浴室（淋浴、盆?。?dú)立洗澡口部分獨(dú)立需幫助洗一部分（背部或腿）口不能獨(dú)立完成不能洗澡、或大部分需幫助洗床椅轉(zhuǎn)移口獨(dú)立，無(wú)須幫助自己能下床，坐上及離開(kāi)椅、凳（可用手杖或助步器）口不能獨(dú)立完成需幫助上、下床椅口不能獨(dú)立完成臥床/、起6 .監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人1：姓名聯(lián)系電話(huà)：住址：監(jiān)護(hù)人2:姓名聯(lián)系電話(huà)：住址:附件4成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)人承諾書(shū)我已經(jīng)全面了解成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，作為參保人員，自愿申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇，并作如下承諾：1、客觀(guān)反映我的日常生活能力狀況，絕不弄虛作假；2、保證所填報(bào)信息真實(shí)無(wú)誤；3、對(duì)我提供的所有資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，包括但不限于身份信息、病情證明等；4、自愿接受按照成都