陳定章外周神經(jīng)文字提綱

1、 周圍神經(jīng)病變的超聲診斷策略 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 陳定章背景 周圍神經(jīng)損傷（卡壓）和神經(jīng)腫瘤等病變是骨科常見疾病。周圍神經(jīng)損傷（卡壓）和病變包括：臂叢神經(jīng)節(jié)前和節(jié)后損傷、四肢主干神經(jīng)的刀刺斷裂傷、腕管綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合癥、梨狀肌綜合征、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)卡壓癥、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤及肩袖損傷等，其主要臨床表現(xiàn)為肢體麻木、無力，運動功能受限或消失等癥狀，逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮乃至肢體癱瘓，因此術(shù)前準確定位及準確影像學(xué)評估是治療的基礎(chǔ)。實際工作中臂叢神經(jīng)損傷患者多來自基層醫(yī)院，因此，選擇一種早期、方便、直觀的能定位、準確判斷神經(jīng)根損傷程度與預(yù)后的診斷方法更有意義。以往臨床診斷常依據(jù)臨床表現(xiàn)（經(jīng)驗）

2、，電生理指標來判斷，干擾因素多，有局限性，不能滿足臨床要求。影像學(xué)如:脊膜造影、CTM 、 MRI檢查, 花費比較昂貴、檢查比較耗時且不便于重復(fù)，基層醫(yī)院尚無法普及并不能成為臨床首選檢查方法，故存在一定局限性。隨著超聲儀器和診斷技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲檢查以其無創(chuàng)、方便、可重復(fù)等優(yōu)點在診斷表淺軟組織病變中得到廣大醫(yī)護人員和患者的承認，隨之外周神經(jīng)病變的檢查也已經(jīng)成為可能，尤其對閉合性周圍神經(jīng)損傷及卡壓癥的定位。高頻超聲對正常臂叢神經(jīng)的形態(tài)和周圍神經(jīng)損傷性質(zhì)具有直觀、定位準確等優(yōu)點，能比較清晰地顯示外周神經(jīng)損傷和病變的結(jié)構(gòu)改變、內(nèi)徑粗細、是否水腫粘連以及神經(jīng)的連續(xù)性中斷和損傷病變位置，對指導(dǎo)臨床手術(shù)

3、有一定的參考價值，為周圍神經(jīng)損傷和病變提供新的影像學(xué)診斷方法。（）臨床適應(yīng)癥：周圍神經(jīng)超聲顯像最常見的適應(yīng)癥，應(yīng)包括了解各種原因所致的神經(jīng)卡壓綜合癥，閉合性周圍神經(jīng)損傷和外傷后外周神經(jīng)周圍有無血腫、粘連及截肢后遠端有無神經(jīng)瘤形成等，探查肢體軟組織損傷和軟組織的腫物的來源與周圍神經(jīng)的關(guān)系。評價周圍神經(jīng)急、慢性損傷時的軟組織病變，超聲檢查所見常?？梢宰龀雒鞔_診斷或為其他影像學(xué)檢查提供良好的補充。檢查前應(yīng)詳細了解病史、癥狀和臨床檢查結(jié)果，并注意患者有無疼痛、麻木、感覺異常等情況。有助于臨床診斷和鑒別診斷。（二）常見周圍神經(jīng)病變的聲像圖特點及鑒別的診斷周圍神經(jīng)病變包括 周圍神經(jīng)損傷和神經(jīng)腫瘤，周圍神經(jīng)

4、損傷大致可分為斷裂、卡壓及神經(jīng)炎等。神經(jīng)斷裂分為完全性斷裂和部分性斷裂。完全性斷裂聲像圖為回聲帶連續(xù)性完全中斷、損傷區(qū)為無回聲或低回聲結(jié)構(gòu)，神經(jīng)近端的神經(jīng)瘤形成直徑增粗、水腫、回聲不均勻，其內(nèi)部線性回聲消失；部分性斷裂表現(xiàn)為線性回聲連續(xù)性部分中斷，中斷區(qū)為無回聲或低回聲結(jié)構(gòu)，但仍有部分正常的線性平行回聲，其近端撕裂的部分也有神經(jīng)瘤形成表現(xiàn)。神經(jīng)卡壓性損傷表現(xiàn)為神經(jīng)走行彎曲，但神經(jīng)外膜回聲強清晰可見或受壓區(qū)線性回聲部分消失中斷，卡壓點近端水腫，部分神經(jīng)瘤形成，臨床上多見于各種卡壓綜合征。神經(jīng)良性腫瘤分為兩種：神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。神經(jīng)鞘瘤以神經(jīng)鞘細胞為主要成分，神經(jīng)纖維瘤以纖維母細胞為主要成分，

5、兩者聲像圖常表現(xiàn)為類圓形低回聲區(qū)有包膜，邊界清楚規(guī)則與腫瘤兩端神經(jīng)相連續(xù)，聲像圖不易區(qū)分。尤其在頸部臂叢神經(jīng)或肩部包塊處注意區(qū)分臂叢神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤與頸部淋巴結(jié)腫大的鑒別。另外四肢主干神經(jīng)注意與血管、肌腱韌帶回聲的鑒別。實時性動態(tài)觀察神經(jīng)的位置相對穩(wěn)定、不隨肌肉肌腱而移動。1、 臂叢神經(jīng)損傷：是周圍神經(jīng)損傷中最嚴重的損傷之一，大多需采用手術(shù)治療，對創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷而言，術(shù)前準確的定位及準確的影像學(xué)評估是治療的基礎(chǔ)，臂叢神經(jīng)損傷分為閉合性損傷和開放性損傷，閉合性損傷多見于車禍、運動傷墜落時頸部的牽拉傷或擠壓傷等。開放性損傷最常見的主要原因是車禍、常見并發(fā)傷，均可引起臂叢神經(jīng)部分撕脫、撕裂和損傷致

6、上臂功能障礙。聲像圖顯示：早期臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷的橫斷面較正常側(cè)臂叢神經(jīng)明顯水腫、增粗，呈低回聲，并與周圍組織有粘連，縱切面神經(jīng)束狀回聲消失模糊。臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷于發(fā)出根部可見神經(jīng)內(nèi)徑變細，橫突旁可見低回聲神經(jīng)瘤樣改變，部分患者于肌間溝臂叢神經(jīng)干鎖骨下動脈旁周圍粘連血腫形成，神經(jīng)損傷的近端部分有神經(jīng)瘤形成。2、 正中神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷在腕部多見，常因刀刺傷、砍傷、擠壓引起正中神經(jīng)彎曲或部分損傷，致手功能障礙，聲像圖顯示神經(jīng)的連續(xù)性中斷或部分中斷，呈現(xiàn)創(chuàng)傷神經(jīng)明顯增粗，內(nèi)回聲減低，神經(jīng)損傷的兩端部分形成神經(jīng)瘤，神經(jīng)瘤是神經(jīng)損傷的一種過度修復(fù)的增生現(xiàn)象，腕管綜合癥是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)被卡壓而產(chǎn)生正

7、中神經(jīng)感覺或運動功能障礙的一組癥狀和體征，也是最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合癥之一，3、 尺神經(jīng)損傷： 尺神經(jīng)損傷在肘部最為多見，在踝后溝處肘管內(nèi)尺神經(jīng)的過度緊張受到牽拉和摩擦，使之尺神經(jīng)發(fā)生機械卡壓和慢性缺血，易造成尺神經(jīng)損傷卡壓，也稱為尺神經(jīng)炎。尺神經(jīng)在肘部一旦受到卡壓就會發(fā)現(xiàn)同側(cè)小指及環(huán)指尺側(cè)麻木伴手指感覺障礙或疼痛，手內(nèi)側(cè)肌萎縮無力，尺側(cè)屈腕力量減弱，甚至出現(xiàn)“爪形手”，屈肘時癥狀加重，醫(yī)師在肘后可觸及增粗、變硬的尺神經(jīng)。聲像圖顯示肘部神經(jīng)卡壓處遠端神經(jīng)水腫增粗、神經(jīng)束狀回聲消失，呈低回聲，邊界模糊，走行正常，部分形成神經(jīng)瘤。4、橈神經(jīng)損傷：橈神經(jīng)損傷多見于肱骨干閉合性骨折，多發(fā)生于肱骨干中

8、下1/3骨折，在骨折復(fù)位時橈神經(jīng)拉傷，骨折后橈神經(jīng)被卡壓在骨折端之間，均引起橈神經(jīng)機械性損傷，同時因解剖關(guān)系橈神經(jīng)走行緊貼于肱骨上段，當創(chuàng)傷或刀砍傷時也易將橈神經(jīng)牽拉或斷裂、損傷。超聲檢查可以早期發(fā)現(xiàn)斷裂水平并評估術(shù)后神經(jīng)在吻合處的連續(xù)性。當上臂橈神經(jīng)卡壓時，臨床上少見，長期受壓、摩擦而引起不可逆行損傷或是病毒感染導(dǎo)致神經(jīng)炎，臨床表現(xiàn)伸腕和伸指無力腕下垂，聲像圖顯示上臂中下段橈神經(jīng)呈線性回聲，兩端神經(jīng)略增粗，回聲暗淡，病變卡壓處神經(jīng)變細。5、坐骨神經(jīng)損傷：坐骨神經(jīng)直接受外力損傷較少，但壓迫性損傷常見。梨狀肌綜合癥就是由梨狀肌的充血、炎癥、水腫、肥厚等原因可刺激壓迫坐骨神經(jīng)所引起的臀部和坐骨神經(jīng)

9、痛的總稱。并向下放射。有時俯臥在臀中部可觸到較硬條索狀梨狀肌并有明顯的局部壓痛。聲像圖顯示，梨狀肌橫斷面各 及面積增大，形態(tài)異常內(nèi)部呈低回聲，梨狀肌變窄，坐骨神經(jīng)根部受壓水腫，走行連續(xù)，部分患者坐骨神經(jīng)變異或顯示不清。6、常見周圍神經(jīng)腫瘤（1）、神經(jīng)源性腫瘤：多發(fā)生于外周神經(jīng)主干，常見于皮下或表淺肌屈。往往易于發(fā)現(xiàn)而診斷。對臨床癥狀不明顯的腫物如果認識或經(jīng)驗不足時，常易誤診為血腫、血栓、肌纖維瘤、血管瘤或頸部包塊、腫大淋巴結(jié)，平時最為并將腫物與神經(jīng)一起切除或損傷神經(jīng)，造成源性神經(jīng)損傷。常見的腫瘤主要有兩種：神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。神經(jīng)鞘瘤的神經(jīng)鞘細胞為主要成分，神經(jīng)鞘瘤為較常見的一種外周神經(jīng)鞘膜

10、腫瘤，多數(shù)為良性，超聲檢查顯示圖形為橢圓形或梭形實性低回聲腫物，邊界清晰，有包膜，內(nèi)部回聲均勻，腫瘤內(nèi)部有少許彩色血流信號。并與腫物兩端神經(jīng)相連續(xù)。神經(jīng)纖維瘤：沿神經(jīng)干生長，可發(fā)生于全身各部位神經(jīng)干，患者癥狀體征及聲像圖，與神經(jīng)鞘瘤相似，常以軟組織包塊來就診。有時腫瘤多發(fā)，呈串珠樣排列，臨床稱為神經(jīng)纖維瘤病。（2）、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤：創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤是周圍神經(jīng)損傷后常見的并發(fā)癥之一，常因周圍神經(jīng)受到擠壓、切割、撕裂或缺血后，神經(jīng)纖維發(fā)生斷裂，神經(jīng)近端再生的軸突未能長入遠端，向各個方向生長，甚至反折而形成的。并導(dǎo)致神經(jīng)局部梭形增大，或被截斷神經(jīng)近端斷面處形成瘤樣改變，超聲表現(xiàn)特征，神經(jīng)離斷性神經(jīng)瘤：神經(jīng)外膜的條狀強回聲及神經(jīng)束線性強回聲連續(xù)性完全中斷、損傷區(qū)為紊亂的無回聲或低回聲結(jié)構(gòu)，神經(jīng)近端直徑增粗、分布欠均勻，正常神經(jīng)的線性回聲消失，若為殘端神經(jīng)瘤，神經(jīng)的末端局部膨出，呈梭狀低回聲與周圍組織粘連。臨床主要癥狀常有局部疼痛、麻木及軟組織包塊。（三）臨床意義高頻超聲檢查可評價周圍神經(jīng)損傷及病變的部位，受壓神經(jīng)的形態(tài)從而為制定手術(shù)方案提供有價值的信息。并能幫助定位，較好直觀的顯示神經(jīng)不同形態(tài)、