漆洪波教授解讀美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“妊娠高血壓疾病指南2013版”

1、漆洪波教授解讀美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）“妊娠高血壓疾病指南2013版”作者：漆洪波本指南包括了約60條“推薦”，為了更好的指導(dǎo)臨床，每條推薦后面均列出了“Quality of evidence（證據(jù)質(zhì)量）”和“Strength ofrecommendation（推薦強(qiáng)度）”。妊娠高血壓疾病是妊娠期常見(jiàn)的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母兒死亡為臨床特點(diǎn)。在過(guò)去十年內(nèi)，對(duì)子癇前期的認(rèn)識(shí)已取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，但是，包括美國(guó)在內(nèi)，對(duì)妊娠高血壓疾病的分類、診斷和處理方案仍不規(guī)范，為了推出一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)成果的最佳診療指南，2011年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）成

2、立了關(guān)于妊娠高血壓疾病工作組(American College of Obstetriciansand GynecologistsTask Force on Hypertension in Pregnancy)，該工作組由17名來(lái)自產(chǎn)科學(xué)、母胎醫(yī)學(xué)、高血壓、內(nèi)科學(xué)、腎臟學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)、生理學(xué)和患者宣傳等領(lǐng)域的專家組成，主要有3個(gè)任務(wù)：（1）回顧全球已經(jīng)發(fā)表的妊娠高血壓疾病領(lǐng)域的文獻(xiàn)并進(jìn)行循證分級(jí)評(píng)價(jià)，總結(jié)信息；（2）理解這些信息并形成臨床指南；（3）確立實(shí)驗(yàn)室和臨床研究的任務(wù)和方向。2013年11月，備受關(guān)注的ACOG“Hypertensionin Pregnancy”通過(guò)ACOG 官方雜志“O

3、BSTETRICS & GYNECOLOGY”發(fā)布（以下簡(jiǎn)稱ACOG2013版指南）。該指南分為10章節(jié)，分別是：（1）Classification ofHypertensive Disorders of Pregnancy（妊娠期高血壓疾病的分類）；（2）Establishing theDiagnosis of Preeclampsia or Eclampsia（建立子癇前期或子癇的診斷）；（3）Prediction ofPreeclampsia（子癇前期的預(yù)測(cè)）；（4） Prevention ofPreeclampsia（子癇前期的預(yù)防）；（5）Management ofPreec

4、lampsia and HELLP Syndrome（子癇前期和HELLP綜合征的處理）；（6）Management of WomenWith Prior Preeclampsia（有子癇前期病史婦女的處理）；（7）Chronic Hypertension andSuperimposed Preeclampsia（慢性高血壓并發(fā)子癇前期）；（8）Later-Life CardiovascularDisease in Women With Prior Preeclampsia（子癇前期病史婦女的晚年心血管疾?。唬?）Patient Education（患者教育）；（10）The State o

5、f the Scienceand Research Recommendations（研究現(xiàn)狀及研究推薦）。本指南包括了約60條“推薦”，為了更好的指導(dǎo)臨床，每條推薦后面均列出了“Quality of evidence（證據(jù)質(zhì)量）”和“Strength ofrecommendation（推薦強(qiáng)度）”。盡管指南內(nèi)容詳實(shí)，面面俱到，但是只有1/10的推薦是來(lái)源于高品質(zhì)的證據(jù)。本期將解讀ACOG2013版指南的第1-5章。1.妊娠期高血壓疾病的診斷和分類工作組建議繼續(xù)沿用以前的分類方法（該分類于1972年ACOG提出并且由1990和2000年的美國(guó)國(guó)家高血壓疾病教育大綱得到進(jìn)一步完善）。妊娠期高血壓疾

6、病分為：（1）妊娠期高血壓（孕20周后新發(fā)血壓140/90mmHg，無(wú)蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常）；（2）子癇前期子癇；（3）慢性高血壓（任何原因）；（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期。解讀 ACOG2013版指南中子癇前期診斷的最大變化為：不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴(yán)重程度來(lái)診斷子癇前期，在沒(méi)有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時(shí)伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期：（1）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)100109/L）；（2）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺(jué)障礙。ACOG2013版指

7、南中妊娠期高血壓疾病的血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)未變，尿蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)有3個(gè)：尿蛋白定量300mg/24h，尿蛋白/肌酐0.3或者尿蛋白定性1+（僅用于定量方法不可用時(shí)）。特別強(qiáng)調(diào)，盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒(méi)有足夠時(shí)間，建議采用尿蛋白/肌酐比值。ACOG2013版指南建議將子癇前期分為無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期（preeclampsia without severe features）和伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期（preeclampsia with severe features）。子癇前期分為“輕度”或“重度”并不科學(xué)，因?yàn)樽影B前期是漸進(jìn)的過(guò)程，“輕度子癇前期” 只能代表診斷時(shí)的狀態(tài)，如果繼續(xù)妊娠，將轉(zhuǎn)為重度

8、子癇前期。最近的研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結(jié)局的關(guān)系并不大1，因此大量蛋白尿（5g/24h ）不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，由于子癇前期胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）與一般FGR的處理方式類似，同時(shí)FGR的發(fā)生有許多原因，因此FGR不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以下表現(xiàn)則作為子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)：(1)收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg（臥床休息,兩次血壓測(cè)量間隔至少4h）；(2)血小板減少（血小板100×109 / L）；（3）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（4）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上）；（5）肺水腫；（6）

9、新發(fā)生的腦功能或視覺(jué)障礙。2子癇前期的預(yù)測(cè)許多因素會(huì)增加子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)注意部分子癇前期也可出現(xiàn)在無(wú)明顯危險(xiǎn)因素的首次妊娠婦女中。以下為子癇前期的臨床危險(xiǎn)因素：（1）初產(chǎn)；（2）前次妊娠并發(fā)子癇前期；（3）慢性高血壓和/或慢性腎臟疾??；（4）血栓病史；（5）多胎妊娠；（6）體外受精-胚胎移植；（7）子癇前期家族史；（8）1型糖尿病或2型糖尿??；（9）肥胖；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）高齡（40歲）。ACOG2013版指南提出，利用以上臨床危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)子癇前期有一定的價(jià)值，其對(duì)早發(fā)型子癇前期的檢出率為37%，晚發(fā)型子癇前期的檢出率為29%，假陽(yáng)性率為5%。目前尚無(wú)獨(dú)立可靠的預(yù)測(cè)子癇

10、前期的方法。子宮動(dòng)脈多普勒超聲檢查聯(lián)合生化標(biāo)志物檢測(cè)，可能對(duì)早發(fā)型子癇前期的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。解讀 關(guān)于利用子宮動(dòng)脈多普勒超聲來(lái)預(yù)測(cè)子癇前期已經(jīng)做了大量的研究。一些研究評(píng)估了該方法預(yù)測(cè)早發(fā)型子癇前期的價(jià)值，陽(yáng)性似然比在5.0-20之間，陰性似然比在0.1-0.8之間3。但是單獨(dú)使用子宮動(dòng)脈多普勒超聲對(duì)早發(fā)型子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值較低，主要的原因是此項(xiàng)技術(shù)存在較大的變異率，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較低。在孕婦的循環(huán)系統(tǒng)中，抗血管生成因子如可溶性fms樣酪氨酸激酶-1（sFlt-1）、可溶性內(nèi)皮素，以及促血管生成因子如胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PIGF）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等的濃度會(huì)在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)前數(shù)周或數(shù)月發(fā)

11、生變化，所以它們可作為預(yù)測(cè)子癇前期的潛在生化標(biāo)志物4，但臨床上運(yùn)用其對(duì)子癇前期相關(guān)的不良妊娠結(jié)局的早期預(yù)測(cè)還有待進(jìn)一步研究。還有一些研究表明，將早孕期循環(huán)中的胎盤(pán)蛋白-13與其他預(yù)測(cè)標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可能會(huì)提高對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)能力5。另外，檢測(cè)尿酸、循環(huán)血管生成因子以及sFlt-1與PlGF的比值等可能在預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病或子癇前期患者的不良預(yù)后中有價(jià)值。所有這些生化標(biāo)志物的預(yù)測(cè)作用還需要大量的前瞻性研究來(lái)評(píng)估。值得注意的是，這些生化標(biāo)志物尚沒(méi)有得到FDA的批準(zhǔn)，因此其臨床使用價(jià)值仍有待進(jìn)一步評(píng)估。3.子癇前期的預(yù)防關(guān)于子癇前期的預(yù)防方式分為四類：（1）抗凝藥物治療；（2）補(bǔ)充維生素C和維生素E

12、；（3）補(bǔ)充鈣劑；（4）其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。3.1 抗凝藥物及抗氧化劑預(yù)防子癇前期ACOG2013版指南推薦，對(duì)于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史，或多次子癇前期病史的婦女，推薦在早孕晚期開(kāi)始每日給予低劑量阿司匹林（60-80mg）。不推薦使用維生素C、E預(yù)防子癇前期。解讀 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有子癇前期高危因素的婦女來(lái)說(shuō)，早期使用阿司匹林有預(yù)防作用，而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦則沒(méi)有太大意義6。低劑量的阿司匹林沒(méi)有太大的副作用，也沒(méi)有證據(jù)證明服用低劑量的阿司匹林會(huì)增加出血或胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)。此法可被認(rèn)為是在高風(fēng)險(xiǎn)婦女中預(yù)防子癇前期的首要方法。氧化應(yīng)激與子癇前期的發(fā)病機(jī)理有關(guān)，因此有人提出抗氧化劑維生素C和維生

13、素E可預(yù)防子癇前期的發(fā)生。但在大量隨機(jī)試驗(yàn)及安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素C、E并不能降低子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 7。因此并不建議使用維生素C、E來(lái)預(yù)防子癇前期的發(fā)生。3.2 補(bǔ)充鈣劑及其他干預(yù)措施ACOG2013版指南建議，對(duì)于基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦可以通過(guò)補(bǔ)充鈣劑（1.5-2g）來(lái)預(yù)防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝入量來(lái)預(yù)防子癇前期，不建議臥床休息或限制其他體力活動(dòng)來(lái)預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥。解讀 研究表明補(bǔ)鈣能在一定程度上降低了子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（RR0.45；95% CI0.31-0.65），尤其是在基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦中有很大的作用(RR0.36；95% CI0.20-0.65）8

14、。還有研究發(fā)現(xiàn)限制食鹽攝入（研究對(duì)象603人）和使用利尿劑（7000個(gè)隨機(jī)病人）并沒(méi)有減少子癇前期的發(fā)病率9。也有研究懷疑維生素D缺乏是導(dǎo)致子癇前期的一個(gè)危險(xiǎn)因素10。但是補(bǔ)充維生素D是否有用仍然未知。對(duì)于其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（如：魚(yú)油、蒜）目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)說(shuō)明可預(yù)防子癇前期的發(fā)生。對(duì)于肥胖的孕婦來(lái)說(shuō)，應(yīng)避免限制蛋白和卡路里的攝入（限制蛋白和卡路里的攝入不會(huì)降低發(fā)生孕期高血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)增加胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)）。雖然臥床休息以前被認(rèn)為是一種預(yù)防策略，但支持其成立的證據(jù)不足，并且缺乏對(duì)臥床休息有關(guān)的圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦發(fā)病率、死亡率以及副作用的評(píng)估。相反，適量鍛煉可以改善血管的功能，刺激胎盤(pán)血管生成，

15、從而預(yù)防子癇前期的發(fā)生。在非妊娠患者中適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以減少高血壓和心血管疾病的發(fā)生，建議正常妊娠婦女每日做30分鐘的適當(dāng)鍛煉11。但是目前仍然缺乏關(guān)于運(yùn)動(dòng)來(lái)預(yù)防子癇前期的效用的足夠證據(jù)，因此需要大量的實(shí)驗(yàn)去評(píng)估適量運(yùn)動(dòng)是否可以改變母體內(nèi)皮功能紊亂及預(yù)防不良的妊娠結(jié)局。4. 子癇前期和HELLP綜合征的處理ACOG2013版指南關(guān)于子癇前期治療方式的最大改變?cè)谟冢簺](méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇（可在妊娠37周以后）以及對(duì)產(chǎn)后子癇前期重視程度的提高。在輕度妊娠期高血壓和無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期病例中，孕婦和胎兒都是相對(duì)安全的，成熟新生兒分娩后并不需要密切或長(zhǎng)時(shí)間的新生兒護(hù)理。所以對(duì)輕度妊娠

16、期高血壓和無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者的處理方式取決于母兒狀況評(píng)估結(jié)果、孕齡、有無(wú)胎膜破裂或陰道流血及是否臨產(chǎn)等情況以及患者自身的意愿。4.1 無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠期高血壓和子癇前期患者的產(chǎn)前評(píng)估ACOG2013版指南建議，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠期高血壓或子癇前期患者，可連續(xù)評(píng)估以下內(nèi)容：孕婦癥狀和胎動(dòng)（每天記錄），連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（每周2次），檢測(cè)血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血壓的患者，可以門診檢測(cè)尿蛋白（至少每周1次），在家或者在門診測(cè)血壓（至少每周一次）。解讀 輕度妊娠期高血壓可能在診斷后1-3周內(nèi)進(jìn)展為重度妊娠期高血壓或子癇前期，而無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期可以在幾天之內(nèi)進(jìn)展為重度子癇前期，因此需

17、要加強(qiáng)對(duì)病情的監(jiān)測(cè)。4.2妊娠期高血壓和子癇前期患者的一般處理ACOG2013版指南提出，持續(xù)血壓160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療。子癇前期伴隨重度高血壓的患者（持續(xù)血壓160/110mmHg）,建議降壓治療。沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者，不需要嚴(yán)格臥床休息。解讀 對(duì)于非重度高血壓病例中降壓藥物的使用并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。使用降壓藥物可以降低進(jìn)展為重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但也可能對(duì)胎兒生長(zhǎng)造成損害。一項(xiàng)關(guān)于輕到中度高血壓患者血壓控制的研究（4282名孕婦）發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，降壓治療可以使進(jìn)展為重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)減半（RR0.50；95%CI0.41-0.

18、61），但是對(duì)于發(fā)生子癇前期（RR0.97；95%CI0.83-1.13）、子癇、肺水腫、胎兒或新生兒死亡（RR0.73；95%CI0.50-10.8）、早產(chǎn)（RR1.02；95%CI0.89-1.16）或小于胎齡兒（RR1.04； 95%CI0.84-1.27）則沒(méi)有太大影響12。因此并沒(méi)有足夠證據(jù)表明在非重度高血壓病例中降壓治療可以改善母兒預(yù)后，同時(shí)降壓治療可減少胎盤(pán)和胎兒的血供。治療重度高血壓的目的是為了預(yù)防重度高血壓相關(guān)的心血管并發(fā)癥（充血性心衰，心肌缺血），腎臟并發(fā)癥（腎損傷或腎衰），或者腦血管并發(fā)癥（缺血或出血性中風(fēng)）的發(fā)生。研究證明，在發(fā)展中國(guó)家未進(jìn)行降壓治療的重度妊娠期高血壓或

19、者子癇前期的患者中，心衰，肺水腫和死亡的發(fā)生率增加。即使使用的降壓藥物的風(fēng)險(xiǎn)不確定，但是考慮到高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，指南推薦使用降壓藥物使孕婦的血壓維持在安全的范圍內(nèi)。需要降壓藥物治療的重度高血壓患者，藥物及給藥途徑的選擇主要依賴于醫(yī)生的熟悉度和經(jīng)驗(yàn)、藥物的副作用、禁忌癥和成本等。妊娠高血壓疾病患者的治療中，不推薦常規(guī)臥床休息13。另外，妊娠期間長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。但是工作組也認(rèn)為，對(duì)于個(gè)別患者來(lái)說(shuō)，適當(dāng)?shù)男菹⑹潜匾摹?.3 產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)ACOG2013版指南提出，沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，建議超聲檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況和產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)（如胎心監(jiān)護(hù)）來(lái)評(píng)估胎兒狀況。子癇前期患者

20、出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）時(shí)，建議使用臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)等方式來(lái)評(píng)估胎兒胎盤(pán)狀況。解讀 盡管指南主張妊娠高血壓疾病應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，但是何時(shí)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)、監(jiān)護(hù)的頻率以及無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)采用什么監(jiān)測(cè)方法，這些問(wèn)題都還有待研究。在缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況下，仍不確定產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)是否可以改善妊娠高血壓疾病的母兒結(jié)局14。4.4 無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇ACOG2013版指南建議，沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)或沒(méi)有分娩指征的輕度妊娠期高血壓或子癇前期患者，孕周37周，可在母胎監(jiān)測(cè)下行期待治療。沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，孕周37周時(shí)，建議終止妊娠，而不要繼續(xù)行期待治療。解讀

21、妊娠34-37周，無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的輕度妊娠期高血壓或者子癇前期的患者，并沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)期待治療可以改善圍產(chǎn)期結(jié)局或是增加母兒危險(xiǎn)，期待治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為重度高血壓（10%-15%）、子癇（0.2%-0.5%）、HELLP綜合征（1%-2%）、胎盤(pán)早剝（0.5%-2%）、胎兒生長(zhǎng)受限（10%-12%）和胎兒死亡（0.2%-0.5%），但是立即終止妊娠則會(huì)增加新生兒ICU入住率、新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率15。與37周以后終止妊娠相比，雖然新生兒死亡率輕微升高，仍建議沒(méi)有異常的胎兒監(jiān)測(cè)結(jié)果或嚴(yán)重情況（如胎膜早破、早產(chǎn)或陰道出血）存在時(shí)，可繼續(xù)監(jiān)測(cè)母胎狀況至37周終止妊娠。4.5 有嚴(yán)

22、重表現(xiàn)的子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇ACOG2013版指南建議，34周的重度子癇前期患者，應(yīng)終止妊娠；或者無(wú)論孕周大小，在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中，建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定后，立即終止妊娠。34周而母胎情況均穩(wěn)定的重度子癇前期患者，如果有母胎ICU條件的保障，可以繼續(xù)妊娠。重度子癇前期進(jìn)行期待治療的患者，孕周34周時(shí)，建議給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。解讀 重度子癇前期可導(dǎo)致母兒急性的和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。重度子癇前期繼續(xù)妊娠可致孕產(chǎn)婦和胎兒病情進(jìn)行性惡化，因此，重度子癇前期的孕周達(dá)到或超過(guò)34周，應(yīng)考慮終止妊娠。重度子癇前期而孕周<34周的孕婦，出現(xiàn)肺水腫、腎功能衰竭、胎盤(pán)早剝、嚴(yán)重血小板減少癥、

23、彌散性血管內(nèi)凝血、持續(xù)性頭痛、胎兒監(jiān)測(cè)異?；蛱核劳鰰r(shí)，立即終止妊娠是最安全的選擇16,17。<34孕周的重度子癇前期患者行期待治療，母體并發(fā)癥如ICU監(jiān)護(hù)率、HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝、肺水腫、子癇、肝包膜下血腫、腦卒中發(fā)生率明顯增加；圍產(chǎn)兒并發(fā)癥如死產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息等發(fā)生率也增加18。雖然重度子癇前期行期待治療的研究不多，但是RCT研究顯示，妊娠高血壓疾病患者產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素治療，可減少RDS (RR 0.50；95%CI0.35-0.72)、新生兒死亡(RR 0.50；95%CI0.29-0.87)、腦室出血(RR 0.38；95%CI0.17-0.87)的發(fā)生率19。4.6蛋白尿

24、與子癇前期ACOG2013版指南指出，子癇前期的患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇不能依賴于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的變化。解讀 尿蛋白與不良妊娠結(jié)局之間并沒(méi)有密切關(guān)系，一項(xiàng)行期待治療的重度蛋白尿（5g/24h）病例（42例），隨著孕周延長(zhǎng)，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥并沒(méi)有增加。另一項(xiàng)研究將重度子癇前期患者根據(jù)蛋白尿的程度分為中度(<5g/24h)、重度(5-9.9g/24h)、超重度(10g/24 h)，每組的子癇、胎盤(pán)早剝、肺水腫、HELLP綜合征、新生兒死亡發(fā)生率或新生兒病率并沒(méi)有明顯差異20。雖然在期待治療的過(guò)程中蛋白尿不斷增加，但是，這個(gè)現(xiàn)象不足以用于預(yù)測(cè)圍產(chǎn)期結(jié)局?；谶@些研究數(shù)據(jù)，僅有重度蛋白尿或者

25、蛋白尿程度的改變不能作為是否期待治療或者終止妊娠的指征。4.7 胎兒無(wú)存活力的子癇前期ACOG2013版指南建議，重度子癇前期如胎兒尚沒(méi)有存活能力時(shí)，在孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)考慮終止妊娠。不建議進(jìn)行期待治療。解讀 重度子癇前期患者在孕23周之前、23周及24周時(shí)行期待治療，其胎兒存活率分別為0%、18.2%和57.7%。其他的研究也提示重度子癇前期小于23-24孕周時(shí)行期待治療胎兒存活率很低16。因此，在胎兒尚無(wú)存活能力的重度子癇前期，建議母體情況穩(wěn)定后立即終止妊娠。4.8 終止妊娠的時(shí)機(jī)ACOG2013版指南建議，重度子癇前期患者孕婦和胎兒情況穩(wěn)定，孕周34周，而存在以下任何情況之一時(shí)，需要進(jìn)行糖

26、皮質(zhì)激素治療48h，然后終止妊娠：PPROM、臨產(chǎn)、血小板計(jì)數(shù)減少（100109/L），持續(xù)性肝酶升高（比正常值高2倍或更多），F(xiàn)GR（第5個(gè)百分位數(shù)），嚴(yán)重羊水過(guò)少（AFI125px），臍動(dòng)脈多普勒舒張末期血流反流，新發(fā)的腎功能損害或腎功能損害加劇。重度子癇前期患者胎兒有存活力而孕周34周，推薦使用糖皮質(zhì)激素。但是出現(xiàn)以下任何一種情況，不論孕周大小，一旦孕婦病情穩(wěn)定后，都不能推遲分娩：未控制的重度高血壓、子癇、胎盤(pán)早剝、DIC、不可靠的胎兒狀態(tài)、死胎。解讀 重度子癇前期期待治療的患者，一般均推薦34孕周應(yīng)終止妊娠。34孕周之前，母親和胎兒病情的惡化通常是終止妊娠的原因。終止妊娠的母體指征：反

27、復(fù)重度高血壓；重度子癇前期癥狀的反復(fù)發(fā)作；進(jìn)行性腎功能不全（血肌酐1.1mg/dL或在沒(méi)有其他腎疾病存在的情況下血肌酐濃度是正常的2倍)；持續(xù)性血小板減少或HELLP綜合征；肺水腫；子癇；疑似胎盤(pán)早剝；臨產(chǎn)或胎膜早破。終止妊娠的胎兒指征：34孕周；嚴(yán)重FGR（超聲評(píng)估,胎兒體重5個(gè)百分位）；持續(xù)性羊水過(guò)少（MVP50px）；BPP評(píng)分 4/10（兩次間隔至少6h）；臍動(dòng)脈多普勒舒張末期反流；反復(fù)變異減速或晚期減速；死胎。4.9 分娩方式的選擇2013版指南指出，子癇前期患者并不是剖宮產(chǎn)的指征，分娩方式應(yīng)根據(jù)孕周、胎先露、宮頸成熟度和母胎狀況決定。解讀 如病情穩(wěn)定，經(jīng)陰道分娩是子癇前期理想的分娩

28、方式，但可能會(huì)延長(zhǎng)孕周，若進(jìn)行引產(chǎn)，可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。4.10 硫酸鎂的使用血壓160/110mmHg的子癇前期患者，而且不伴有臨床癥狀時(shí)，不建議使用硫酸鎂來(lái)預(yù)防子癇發(fā)作。而子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂，重度子癇前期患者，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生；子癇前期行剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生。解讀 無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者使用硫酸鎂與安慰劑比較，發(fā)展為重度子癇前期的百分比并沒(méi)有明顯差異（RR0.90；95%CI0.52-1.54），但研究人數(shù)有限，不能得出有力的結(jié)論。盡管不建議對(duì)無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期患者常規(guī)使用硫酸鎂，但出現(xiàn)子癇的先兆癥狀（如頭痛、精神狀態(tài)改變、視物模糊及上腹疼痛等）時(shí)應(yīng)該考慮硫酸鎂治療。硫酸鎂治療子癇患者（超過(guò)11,000病例）的研究表明，子癇的發(fā)生率降低了50%（RR0.41；95%CI 0.290.58）22。硫酸鎂的用法為：靜脈注射4-6g，隨后以1-2g/h的維持劑量，用藥至少24h。如果母胎狀況穩(wěn)定，可行期待治療約2