醫(yī)療管理與質(zhì)量控制推進(jìn)會(huì)

1、醫(yī)療質(zhì)量推進(jìn)會(huì) 江與良一、困惑與挑戰(zhàn) 案例一、案例一、 Caroline的故事Caroline的故事案例二、過(guò)度治療惹的禍案例二、過(guò)度治療惹的禍 患者，男，患者，男，6262歲，因跌傷左小腿歲，因跌傷左小腿2 2天就診。患者于天就診?；颊哂? 2天前騎自行車(chē)不慎；跌傷左小腿，當(dāng)時(shí)皮膚有小天前騎自行車(chē)不慎；跌傷左小腿，當(dāng)時(shí)皮膚有小片擦傷滲血，回家自行清洗涂敷碘酒，第片擦傷滲血，回家自行清洗涂敷碘酒，第2 2天擦傷天擦傷處及周?chē)嗄[壓痛，未作處理，第處及周?chē)嗄[壓痛，未作處理，第3 3天腫脹疼痛明天腫脹疼痛明顯，遂來(lái)診治。既往史無(wú)過(guò)敏史。查體：顯，遂來(lái)診治。既往史無(wú)過(guò)敏史。查體：T 36. T 3

2、6. 88，P 60P 60次分，次分，R 18R 18次分，次分，BP 160/90mmHgBP 160/90mmHg，頭顱五官及心、肺、腹未見(jiàn)異常。左小腿外側(cè)見(jiàn)頭顱五官及心、肺、腹未見(jiàn)異常。左小腿外側(cè)見(jiàn)一皮膚擦損區(qū)一皮膚擦損區(qū)3cm X 4cm3cm X 4cm，已結(jié)痂，周?chē)嗄[，壓，已結(jié)痂，周?chē)嗄[，壓痛。經(jīng)外院痛。經(jīng)外院X X線片提示左小腿無(wú)骨折征象。初步診線片提示左小腿無(wú)骨折征象。初步診斷：左小腿，外傷（皮下淤血）。斷：左小腿，外傷（皮下淤血）。 我們的醫(yī)生給予：我們的醫(yī)生給予：5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml加復(fù)加復(fù)方丹參注射液方丹參注射液12ml12ml靜脈滴注（靜脈滴注

3、（7575滴分），滴分），用藥用藥1010分鐘后患者訴心悸、胸悶、口唇及分鐘后患者訴心悸、胸悶、口唇及指尖麻木。心率指尖麻木。心率 9898次分，次分，R 28R 28次分，次分，BP 92/48mmHgBP 92/48mmHg，皮膚少許滲汗?？紤]輸液，皮膚少許滲汗。考慮輸液速度過(guò)快所致，隨即把液體滴速調(diào)至約速度過(guò)快所致，隨即把液體滴速調(diào)至約3535滴分，未引起更多注意，亦無(wú)采取其他滴分，未引起更多注意，亦無(wú)采取其他對(duì)應(yīng)措施。再過(guò)對(duì)應(yīng)措施。再過(guò)1515分鐘后查看，患者呈昏分鐘后查看，患者呈昏迷狀態(tài)，口唇指趾發(fā)紺、抽吸樣呼吸迷狀態(tài)，口唇指趾發(fā)紺、抽吸樣呼吸4 4次次/ /分，脈搏觸不到。給予吸氧

4、，肌注腎上腺分，脈搏觸不到。給予吸氧，肌注腎上腺素素1mg1mg，胸外心臟按壓等搶救，但一切措施，胸外心臟按壓等搶救，但一切措施無(wú)效，患者死亡。無(wú)效，患者死亡。 過(guò)度治療是指給予患者以并不需要的治療，過(guò)度治療是指給予患者以并不需要的治療，其目的多數(shù)都是為了賺錢(qián)，此時(shí)的醫(yī)療行為其目的多數(shù)都是為了賺錢(qián)，此時(shí)的醫(yī)療行為已經(jīng)變?yōu)樯虡I(yè)行為，這個(gè)案例的院方把一名已經(jīng)變?yōu)樯虡I(yè)行為，這個(gè)案例的院方把一名僅僅有皮膚擦傷的患者收入醫(yī)院治療，還給僅僅有皮膚擦傷的患者收入醫(yī)院治療，還給予靜脈用藥，而且用的是毫無(wú)相關(guān)的藥物，予靜脈用藥，而且用的是毫無(wú)相關(guān)的藥物，我們實(shí)在無(wú)從得知復(fù)方丹參注射液與小腿擦我們實(shí)在無(wú)從得知復(fù)方

5、丹參注射液與小腿擦傷的治療關(guān)系，治療理由可能還是那個(gè)金光傷的治療關(guān)系，治療理由可能還是那個(gè)金光閃閃的字一錢(qián)。天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍閃閃的字一錢(qián)。天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍福，意外情況發(fā)生了，過(guò)度治療把患者送上福，意外情況發(fā)生了，過(guò)度治療把患者送上了不歸路，也把自己送上了法庭，但此時(shí)已了不歸路，也把自己送上了法庭，但此時(shí)已經(jīng)悔之晚矣。經(jīng)悔之晚矣。案例三 患者男性，患者男性，5252歲，既往有高血壓及糖歲，既往有高血壓及糖尿病史尿病史5 5年，年，1515分鐘前患者看電視（足球比分鐘前患者看電視（足球比賽）時(shí)因情緒激動(dòng)而突然發(fā)生嚴(yán)重心悸，賽）時(shí)因情緒激動(dòng)而突然發(fā)生嚴(yán)重心悸，伴胸悶，大汗淋漓，自己服

6、用，速效救心伴胸悶，大汗淋漓，自己服用，速效救心丸丸1010粒無(wú)效而呼叫急救。急救到后查體：粒無(wú)效而呼叫急救。急救到后查體：患者神志清醒，焦慮表情，半臥位，面色患者神志清醒，焦慮表情，半臥位，面色蒼白，蒼白， 口唇及肢端青紫。血壓口唇及肢端青紫。血壓O/OO/O，橈動(dòng)，橈動(dòng)脈脈搏測(cè)不出，呼吸脈脈搏測(cè)不出，呼吸3232次分，頸部無(wú)三次分，頸部無(wú)三凹征，肺部聽(tīng)診未聞異常，心臟聽(tīng)診心音凹征，肺部聽(tīng)診未聞異常，心臟聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，心率遙遠(yuǎn)，心率300300次分，未聞雜音。腹部及次分，未聞雜音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。心電圖示寬神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。心電圖示寬QRSQRS波心動(dòng)波心動(dòng)過(guò)速。過(guò)速。 現(xiàn)場(chǎng)治療：現(xiàn)

7、場(chǎng)治療：鼻導(dǎo)管供氧，鼻導(dǎo)管供氧，0.9%0.9%生理生理鹽水鹽水250ml250ml加入多巴胺加入多巴胺80mg80mg靜滴，然靜滴，然后將患者送醫(yī)院。后將患者送醫(yī)院。1010分鐘后到達(dá)醫(yī)分鐘后到達(dá)醫(yī)院，患者病情無(wú)改善，血壓仍然為院，患者病情無(wú)改善，血壓仍然為0 0，心率為心率為300300次分。診斷為：室上性次分。診斷為：室上性心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速?，F(xiàn)場(chǎng)診斷：現(xiàn)場(chǎng)診斷：休克原因待查，心休克原因待查，心動(dòng)過(guò)速動(dòng)過(guò)速。 當(dāng)患者的生命受到威脅時(shí)為其提供生命當(dāng)患者的生命受到威脅時(shí)為其提供生命支持，從保障患者的生命，這是急救的核支持，從保障患者的生命，這是急救的核心內(nèi)容，是所有急救工作的重中之重。但心內(nèi)

8、容，是所有急救工作的重中之重。但是當(dāng)事的急救醫(yī)生顯然沒(méi)有做到這一點(diǎn)。是當(dāng)事的急救醫(yī)生顯然沒(méi)有做到這一點(diǎn)。如果說(shuō)這例患者的生命危在旦夕，一點(diǎn)也如果說(shuō)這例患者的生命危在旦夕，一點(diǎn)也不為過(guò)。他突然起病，心率如此之快，血不為過(guò)。他突然起病，心率如此之快，血壓如此之低，其危險(xiǎn)性一目了然。壓如此之低，其危險(xiǎn)性一目了然。分析分析 這時(shí)急救醫(yī)生卻未實(shí)施任何治療，這時(shí)急救醫(yī)生卻未實(shí)施任何治療，而僅用了升壓藥物多巴胺，但在這種情而僅用了升壓藥物多巴胺，但在這種情況下升壓藥物的效果可想而知，升壓藥況下升壓藥物的效果可想而知，升壓藥物是；主要通過(guò)收縮血管、加強(qiáng)動(dòng)脈血物是；主要通過(guò)收縮血管、加強(qiáng)動(dòng)脈血管的緊張度來(lái)提高血

9、壓的，但患者心率管的緊張度來(lái)提高血壓的，但患者心率300300次分，哪有足夠的心輸出量？在這次分，哪有足夠的心輸出量？在這種情況下又怎樣能夠提升患者的血壓呢？種情況下又怎樣能夠提升患者的血壓呢？案例四、120貨車(chē) 患者男性，患者男性，5050歲，因短暫意識(shí)喪失而歲，因短暫意識(shí)喪失而呼叫急救。既往有糖尿病史呼叫急救。既往有糖尿病史1010年，年，3030分分鐘以前在解大便時(shí)，突然發(fā)生意識(shí)喪失，鐘以前在解大便時(shí)，突然發(fā)生意識(shí)喪失，醒后感周身不適，胸悶，醒后感周身不適，胸悶， 惡心，上腹惡心，上腹輕微疼痛伴出汗及面色蒼白輕微疼痛伴出汗及面色蒼白, ,急救醫(yī)生急救醫(yī)生到場(chǎng)查體：患者神志清醒，一般情況差

10、，到場(chǎng)查體：患者神志清醒，一般情況差，血壓未測(cè)，心率血壓未測(cè)，心率6565次次/ /分，律齊，心音分，律齊，心音正常，未聞雜音，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，未聞雜音，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。未采取其他檢查措施?，F(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)異常。未采取其他檢查措施?，F(xiàn)場(chǎng)初步診斷：暈厥原因待查。對(duì)此，急救初步診斷：暈厥原因待查。對(duì)此，急救醫(yī)生亦未采取任何急救措施，讓患者自醫(yī)生亦未采取任何急救措施，讓患者自行上救護(hù)車(chē)后自己在副駕駛位置上就座，行上救護(hù)車(chē)后自己在副駕駛位置上就座，然后救護(hù)車(chē)向醫(yī)院駛?cè)ァＨ缓缶茸o(hù)車(chē)向醫(yī)院駛?cè)ァ?發(fā)病地點(diǎn)距醫(yī)院較遠(yuǎn)，途中患者述不發(fā)病地點(diǎn)距醫(yī)院較遠(yuǎn)，途中患者述不適感加重，并出現(xiàn)大小便失禁，但該醫(yī)

11、適感加重，并出現(xiàn)大小便失禁，但該醫(yī)生仍未采取任何措施。生仍未采取任何措施。4040分鐘后救護(hù)車(chē)分鐘后救護(hù)車(chē)到達(dá)醫(yī)院急診室，查體：患者神志清楚，到達(dá)醫(yī)院急診室，查體：患者神志清楚，血壓血壓105/75mmHg105/75mmHg，心率，心率6060次分，可聞次分，可聞雜音，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示廣泛前雜音，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示廣泛前壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。傳導(dǎo)阻滯。初步診斷：初步診斷：冠心病、急性心肌梗死、心律冠心病、急性心肌梗死、心律失常、糖尿病失常、糖尿病。 急救方法：急救方法：給予罌粟堿給予罌粟堿30mg30mg肌內(nèi)肌內(nèi)注射、硝酸甘油

12、注射、硝酸甘油0.3mg0.3mg含服后將患者含服后將患者收入院治療。收入院治療。1010分鐘后患者轉(zhuǎn)至病分鐘后患者轉(zhuǎn)至病房，病房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者面色發(fā)紺，房，病房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者面色發(fā)紺，呼之不應(yīng)，四肢濕冷，隨后發(fā)生呼呼之不應(yīng)，四肢濕冷，隨后發(fā)生呼吸停止，血壓測(cè)不到，心音消失，吸停止，血壓測(cè)不到，心音消失，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，心音聽(tīng)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，心音聽(tīng)不到。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇無(wú)效，搶不到。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇無(wú)效，搶救救2 2小時(shí)后宣布患者死亡。死亡診斷：小時(shí)后宣布患者死亡。死亡診斷：冠心病、急性心肌梗死、糖尿病。冠心病、急性心肌梗死、糖尿病。 家屬非常不滿(mǎn)急救醫(yī)生的行為，將其告上家屬非常不

13、滿(mǎn)急救醫(yī)生的行為，將其告上法庭。由于急救醫(yī)師在診療過(guò)程中的嚴(yán)重不法庭。由于急救醫(yī)師在診療過(guò)程中的嚴(yán)重不作為行為作為行為. .最后，經(jīng)法院醫(yī)療鑒定的結(jié)果為：最后，經(jīng)法院醫(yī)療鑒定的結(jié)果為：一級(jí)甲等醫(yī)療事故。一級(jí)甲等醫(yī)療事故。何謂不作為？不作為是指行為人負(fù)有實(shí)施某種何謂不作為？不作為是指行為人負(fù)有實(shí)施某種行為的特定法律義務(wù)，在他和她，能夠履行這行為的特定法律義務(wù)，在他和她，能夠履行這個(gè)義務(wù)時(shí)卻不履行，這就是不作為。不作為如個(gè)義務(wù)時(shí)卻不履行，這就是不作為。不作為如果發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員身上，將直接影響到診療效果發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員身上，將直接影響到診療效果，甚至殃及患者的健康和生命果，甚至殃及患者的健康和生命。

14、我們?cè)谙耄杭本葧r(shí)為什么有些醫(yī)生會(huì)發(fā)生不作我們?cè)谙耄杭本葧r(shí)為什么有些醫(yī)生會(huì)發(fā)生不作為行為？應(yīng)該追根溯源，深入探討。分析其原為行為？應(yīng)該追根溯源，深入探討。分析其原因可能有兩種因可能有兩種分分 析析第一種是醫(yī)務(wù)人員喪失和違背了起碼的醫(yī)第一種是醫(yī)務(wù)人員喪失和違背了起碼的醫(yī)學(xué)道德準(zhǔn)則，視患者的病痛而不見(jiàn)，或不去學(xué)道德準(zhǔn)則，視患者的病痛而不見(jiàn)，或不去試圖為患者搞清病因，解除痛苦，或明知試圖為患者搞清病因，解除痛苦，或明知患者需要得到救助而懶得施以援手，這些行患者需要得到救助而懶得施以援手，這些行為都是對(duì)生命的漠視，應(yīng)予以強(qiáng)烈譴責(zé)并依為都是對(duì)生命的漠視，應(yīng)予以強(qiáng)烈譴責(zé)并依法制裁。法制裁。 第二種原因占大多

15、數(shù)，那就是急救醫(yī)生第二種原因占大多數(shù)，那就是急救醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平較低，在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法了的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平較低，在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法了解真實(shí)病情，做出正確的判斷，誤把重癥解真實(shí)病情，做出正確的判斷，誤把重癥患者當(dāng)成輕病微傷，因而掉以輕心，未采患者當(dāng)成輕病微傷，因而掉以輕心，未采取急救措施，以至導(dǎo)致嚴(yán)重后果，或者知取急救措施，以至導(dǎo)致嚴(yán)重后果，或者知道患者情況嚴(yán)重，但沒(méi)有解決問(wèn)題的能力道患者情況嚴(yán)重，但沒(méi)有解決問(wèn)題的能力和手段，在危重病面前束手無(wú)策，無(wú)法阻和手段，在危重病面前束手無(wú)策，無(wú)法阻擋死神的腳步。擋死神的腳步。本案例當(dāng)事的醫(yī)生的不作為行為屬于哪種類(lèi)型我們本案例當(dāng)事的醫(yī)生的不作為行為屬于哪種類(lèi)型我們

16、不得而知，他的行為與患者的死亡之間是否有因果關(guān)不得而知，他的行為與患者的死亡之間是否有因果關(guān)系亦無(wú)法明確，但他起碼違背了院前搶救危重患者時(shí)系亦無(wú)法明確，但他起碼違背了院前搶救危重患者時(shí)要遵循的要遵循的“全力以赴全力以赴”原則，表現(xiàn)在：首先對(duì)患者的原則，表現(xiàn)在：首先對(duì)患者的危重病提示視而不見(jiàn)，患者發(fā)生暈厥提示不除外危重病提示視而不見(jiàn)，患者發(fā)生暈厥提示不除外心臟原因，而心源性暈厥則高度提示患者有發(fā)生猝死心臟原因，而心源性暈厥則高度提示患者有發(fā)生猝死的可能，從這點(diǎn)也可以看出院前急救時(shí)對(duì)患者病情的可能，從這點(diǎn)也可以看出院前急救時(shí)對(duì)患者病情實(shí)施的危險(xiǎn)分級(jí)有多么重要實(shí)施的危險(xiǎn)分級(jí)有多么重要, ,醫(yī)生的不作為行為將救護(hù)醫(yī)生的不作為行為將救護(hù)車(chē)變成了出租車(chē)，而失去了其原有的重要功能。車(chē)變成了出租車(chē)，而失去了其原有的重要功能。醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展-挑戰(zhàn)？ 1.增長(zhǎng)速度-換擋期； 2.結(jié)構(gòu)調(diào)整-陣痛期； 3.前期刺激政