醫(yī)療管理與質量控制推進會

1、醫(yī)療質量推進會 江與良一、困惑與挑戰(zhàn) 案例一、案例一、 Caroline的故事Caroline的故事案例二、過度治療惹的禍案例二、過度治療惹的禍 患者，男，患者，男，6262歲，因跌傷左小腿歲，因跌傷左小腿2 2天就診。患者于天就診?；颊哂? 2天前騎自行車不慎；跌傷左小腿，當時皮膚有小天前騎自行車不慎；跌傷左小腿，當時皮膚有小片擦傷滲血，回家自行清洗涂敷碘酒，第片擦傷滲血，回家自行清洗涂敷碘酒，第2 2天擦傷天擦傷處及周圍青腫壓痛，未作處理，第處及周圍青腫壓痛，未作處理，第3 3天腫脹疼痛明天腫脹疼痛明顯，遂來診治。既往史無過敏史。查體：顯，遂來診治。既往史無過敏史。查體：T 36. T 3

2、6. 88，P 60P 60次分，次分，R 18R 18次分，次分，BP 160/90mmHgBP 160/90mmHg，頭顱五官及心、肺、腹未見異常。左小腿外側見頭顱五官及心、肺、腹未見異常。左小腿外側見一皮膚擦損區(qū)一皮膚擦損區(qū)3cm X 4cm3cm X 4cm，已結痂，周圍青腫，壓，已結痂，周圍青腫，壓痛。經(jīng)外院痛。經(jīng)外院X X線片提示左小腿無骨折征象。初步診線片提示左小腿無骨折征象。初步診斷：左小腿，外傷（皮下淤血）。斷：左小腿，外傷（皮下淤血）。 我們的醫(yī)生給予：我們的醫(yī)生給予：5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml加復加復方丹參注射液方丹參注射液12ml12ml靜脈滴注（靜脈滴注

3、（7575滴分），滴分），用藥用藥1010分鐘后患者訴心悸、胸悶、口唇及分鐘后患者訴心悸、胸悶、口唇及指尖麻木。心率指尖麻木。心率 9898次分，次分，R 28R 28次分，次分，BP 92/48mmHgBP 92/48mmHg，皮膚少許滲汗?？紤]輸液，皮膚少許滲汗?？紤]輸液速度過快所致，隨即把液體滴速調至約速度過快所致，隨即把液體滴速調至約3535滴分，未引起更多注意，亦無采取其他滴分，未引起更多注意，亦無采取其他對應措施。再過對應措施。再過1515分鐘后查看，患者呈昏分鐘后查看，患者呈昏迷狀態(tài)，口唇指趾發(fā)紺、抽吸樣呼吸迷狀態(tài)，口唇指趾發(fā)紺、抽吸樣呼吸4 4次次/ /分，脈搏觸不到。給予吸氧

4、，肌注腎上腺分，脈搏觸不到。給予吸氧，肌注腎上腺素素1mg1mg，胸外心臟按壓等搶救，但一切措施，胸外心臟按壓等搶救，但一切措施無效，患者死亡。無效，患者死亡。 過度治療是指給予患者以并不需要的治療，過度治療是指給予患者以并不需要的治療，其目的多數(shù)都是為了賺錢，此時的醫(yī)療行為其目的多數(shù)都是為了賺錢，此時的醫(yī)療行為已經(jīng)變?yōu)樯虡I(yè)行為，這個案例的院方把一名已經(jīng)變?yōu)樯虡I(yè)行為，這個案例的院方把一名僅僅有皮膚擦傷的患者收入醫(yī)院治療，還給僅僅有皮膚擦傷的患者收入醫(yī)院治療，還給予靜脈用藥，而且用的是毫無相關的藥物，予靜脈用藥，而且用的是毫無相關的藥物，我們實在無從得知復方丹參注射液與小腿擦我們實在無從得知復方

5、丹參注射液與小腿擦傷的治療關系，治療理由可能還是那個金光傷的治療關系，治療理由可能還是那個金光閃閃的字一錢。天有不測風云，人有旦夕禍閃閃的字一錢。天有不測風云，人有旦夕禍福，意外情況發(fā)生了，過度治療把患者送上福，意外情況發(fā)生了，過度治療把患者送上了不歸路，也把自己送上了法庭，但此時已了不歸路，也把自己送上了法庭，但此時已經(jīng)悔之晚矣。經(jīng)悔之晚矣。案例三 患者男性，患者男性，5252歲，既往有高血壓及糖歲，既往有高血壓及糖尿病史尿病史5 5年，年，1515分鐘前患者看電視（足球比分鐘前患者看電視（足球比賽）時因情緒激動而突然發(fā)生嚴重心悸，賽）時因情緒激動而突然發(fā)生嚴重心悸，伴胸悶，大汗淋漓，自己服

6、用，速效救心伴胸悶，大汗淋漓，自己服用，速效救心丸丸1010粒無效而呼叫急救。急救到后查體：粒無效而呼叫急救。急救到后查體：患者神志清醒，焦慮表情，半臥位，面色患者神志清醒，焦慮表情，半臥位，面色蒼白，蒼白， 口唇及肢端青紫。血壓口唇及肢端青紫。血壓O/OO/O，橈動，橈動脈脈搏測不出，呼吸脈脈搏測不出，呼吸3232次分，頸部無三次分，頸部無三凹征，肺部聽診未聞異常，心臟聽診心音凹征，肺部聽診未聞異常，心臟聽診心音遙遠，心率遙遠，心率300300次分，未聞雜音。腹部及次分，未聞雜音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。心電圖示寬神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。心電圖示寬QRSQRS波心動波心動過速。過速。 現(xiàn)場治療：現(xiàn)

7、場治療：鼻導管供氧，鼻導管供氧，0.9%0.9%生理生理鹽水鹽水250ml250ml加入多巴胺加入多巴胺80mg80mg靜滴，然靜滴，然后將患者送醫(yī)院。后將患者送醫(yī)院。1010分鐘后到達醫(yī)分鐘后到達醫(yī)院，患者病情無改善，血壓仍然為院，患者病情無改善，血壓仍然為0 0，心率為心率為300300次分。診斷為：室上性次分。診斷為：室上性心動過速。心動過速?，F(xiàn)場診斷：現(xiàn)場診斷：休克原因待查，心休克原因待查，心動過速動過速。 當患者的生命受到威脅時為其提供生命當患者的生命受到威脅時為其提供生命支持，從保障患者的生命，這是急救的核支持，從保障患者的生命，這是急救的核心內容，是所有急救工作的重中之重。但心內

8、容，是所有急救工作的重中之重。但是當事的急救醫(yī)生顯然沒有做到這一點。是當事的急救醫(yī)生顯然沒有做到這一點。如果說這例患者的生命危在旦夕，一點也如果說這例患者的生命危在旦夕，一點也不為過。他突然起病，心率如此之快，血不為過。他突然起病，心率如此之快，血壓如此之低，其危險性一目了然。壓如此之低，其危險性一目了然。分析分析 這時急救醫(yī)生卻未實施任何治療，這時急救醫(yī)生卻未實施任何治療，而僅用了升壓藥物多巴胺，但在這種情而僅用了升壓藥物多巴胺，但在這種情況下升壓藥物的效果可想而知，升壓藥況下升壓藥物的效果可想而知，升壓藥物是；主要通過收縮血管、加強動脈血物是；主要通過收縮血管、加強動脈血管的緊張度來提高血

9、壓的，但患者心率管的緊張度來提高血壓的，但患者心率300300次分，哪有足夠的心輸出量？在這次分，哪有足夠的心輸出量？在這種情況下又怎樣能夠提升患者的血壓呢？種情況下又怎樣能夠提升患者的血壓呢？案例四、120貨車 患者男性，患者男性，5050歲，因短暫意識喪失而歲，因短暫意識喪失而呼叫急救。既往有糖尿病史呼叫急救。既往有糖尿病史1010年，年，3030分分鐘以前在解大便時，突然發(fā)生意識喪失，鐘以前在解大便時，突然發(fā)生意識喪失，醒后感周身不適，胸悶，醒后感周身不適，胸悶， 惡心，上腹惡心，上腹輕微疼痛伴出汗及面色蒼白輕微疼痛伴出汗及面色蒼白, ,急救醫(yī)生急救醫(yī)生到場查體：患者神志清醒，一般情況差

10、，到場查體：患者神志清醒，一般情況差，血壓未測，心率血壓未測，心率6565次次/ /分，律齊，心音分，律齊，心音正常，未聞雜音，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，未聞雜音，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。未采取其他檢查措施?，F(xiàn)場未見異常。未采取其他檢查措施。現(xiàn)場初步診斷：暈厥原因待查。對此，急救初步診斷：暈厥原因待查。對此，急救醫(yī)生亦未采取任何急救措施，讓患者自醫(yī)生亦未采取任何急救措施，讓患者自行上救護車后自己在副駕駛位置上就座，行上救護車后自己在副駕駛位置上就座，然后救護車向醫(yī)院駛去。然后救護車向醫(yī)院駛去。 發(fā)病地點距醫(yī)院較遠，途中患者述不發(fā)病地點距醫(yī)院較遠，途中患者述不適感加重，并出現(xiàn)大小便失禁，但該醫(yī)

11、適感加重，并出現(xiàn)大小便失禁，但該醫(yī)生仍未采取任何措施。生仍未采取任何措施。4040分鐘后救護車分鐘后救護車到達醫(yī)院急診室，查體：患者神志清楚，到達醫(yī)院急診室，查體：患者神志清楚，血壓血壓105/75mmHg105/75mmHg，心率，心率6060次分，可聞次分，可聞雜音，雙下肢無水腫。心電圖示廣泛前雜音，雙下肢無水腫。心電圖示廣泛前壁心肌梗死伴三度房室傳導阻滯和室內壁心肌梗死伴三度房室傳導阻滯和室內傳導阻滯。傳導阻滯。初步診斷：初步診斷：冠心病、急性心肌梗死、心律冠心病、急性心肌梗死、心律失常、糖尿病失常、糖尿病。 急救方法：急救方法：給予罌粟堿給予罌粟堿30mg30mg肌內肌內注射、硝酸甘油

12、注射、硝酸甘油0.3mg0.3mg含服后將患者含服后將患者收入院治療。收入院治療。1010分鐘后患者轉至病分鐘后患者轉至病房，病房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者面色發(fā)紺，房，病房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者面色發(fā)紺，呼之不應，四肢濕冷，隨后發(fā)生呼呼之不應，四肢濕冷，隨后發(fā)生呼吸停止，血壓測不到，心音消失，吸停止，血壓測不到，心音消失，瞳孔散大，對光反射消失，心音聽瞳孔散大，對光反射消失，心音聽不到。經(jīng)過現(xiàn)場心肺復蘇無效，搶不到。經(jīng)過現(xiàn)場心肺復蘇無效，搶救救2 2小時后宣布患者死亡。死亡診斷：小時后宣布患者死亡。死亡診斷：冠心病、急性心肌梗死、糖尿病。冠心病、急性心肌梗死、糖尿病。 家屬非常不滿急救醫(yī)生的行為，將其告上家屬非常不

13、滿急救醫(yī)生的行為，將其告上法庭。由于急救醫(yī)師在診療過程中的嚴重不法庭。由于急救醫(yī)師在診療過程中的嚴重不作為行為作為行為. .最后，經(jīng)法院醫(yī)療鑒定的結果為：最后，經(jīng)法院醫(yī)療鑒定的結果為：一級甲等醫(yī)療事故。一級甲等醫(yī)療事故。何謂不作為？不作為是指行為人負有實施某種何謂不作為？不作為是指行為人負有實施某種行為的特定法律義務，在他和她，能夠履行這行為的特定法律義務，在他和她，能夠履行這個義務時卻不履行，這就是不作為。不作為如個義務時卻不履行，這就是不作為。不作為如果發(fā)生在醫(yī)務人員身上，將直接影響到診療效果發(fā)生在醫(yī)務人員身上，將直接影響到診療效果，甚至殃及患者的健康和生命果，甚至殃及患者的健康和生命。

14、我們在想：急救時為什么有些醫(yī)生會發(fā)生不作我們在想：急救時為什么有些醫(yī)生會發(fā)生不作為行為？應該追根溯源，深入探討。分析其原為行為？應該追根溯源，深入探討。分析其原因可能有兩種因可能有兩種分分 析析第一種是醫(yī)務人員喪失和違背了起碼的醫(yī)第一種是醫(yī)務人員喪失和違背了起碼的醫(yī)學道德準則，視患者的病痛而不見，或不去學道德準則，視患者的病痛而不見，或不去試圖為患者搞清病因，解除痛苦，或明知試圖為患者搞清病因，解除痛苦，或明知患者需要得到救助而懶得施以援手，這些行患者需要得到救助而懶得施以援手，這些行為都是對生命的漠視，應予以強烈譴責并依為都是對生命的漠視，應予以強烈譴責并依法制裁。法制裁。 第二種原因占大多

15、數(shù)，那就是急救醫(yī)生第二種原因占大多數(shù)，那就是急救醫(yī)生的專業(yè)技術水平較低，在短時間內無法了的專業(yè)技術水平較低，在短時間內無法了解真實病情，做出正確的判斷，誤把重癥解真實病情，做出正確的判斷，誤把重癥患者當成輕病微傷，因而掉以輕心，未采患者當成輕病微傷，因而掉以輕心，未采取急救措施，以至導致嚴重后果，或者知取急救措施，以至導致嚴重后果，或者知道患者情況嚴重，但沒有解決問題的能力道患者情況嚴重，但沒有解決問題的能力和手段，在危重病面前束手無策，無法阻和手段，在危重病面前束手無策，無法阻擋死神的腳步。擋死神的腳步。本案例當事的醫(yī)生的不作為行為屬于哪種類型我們本案例當事的醫(yī)生的不作為行為屬于哪種類型我們

16、不得而知，他的行為與患者的死亡之間是否有因果關不得而知，他的行為與患者的死亡之間是否有因果關系亦無法明確，但他起碼違背了院前搶救危重患者時系亦無法明確，但他起碼違背了院前搶救危重患者時要遵循的要遵循的“全力以赴全力以赴”原則，表現(xiàn)在：首先對患者的原則，表現(xiàn)在：首先對患者的危重病提示視而不見，患者發(fā)生暈厥提示不除外危重病提示視而不見，患者發(fā)生暈厥提示不除外心臟原因，而心源性暈厥則高度提示患者有發(fā)生猝死心臟原因，而心源性暈厥則高度提示患者有發(fā)生猝死的可能，從這點也可以看出院前急救時對患者病情的可能，從這點也可以看出院前急救時對患者病情實施的危險分級有多么重要實施的危險分級有多么重要, ,醫(yī)生的不作為行為將救護醫(yī)生的不作為行為將救護車變成了出租車，而失去了其原有的重要功能。車變成了出租車，而失去了其原有的重要功能。醫(yī)院建設與發(fā)展-挑戰(zhàn)？ 1.增長速度-換擋期； 2.結構調整-陣痛期； 3.前期刺激政