婦產(chǎn)科案例分析(含答案)

1、1 常見(jiàn)妊娠病理病例分析：張xx,女， 30歲，孕2產(chǎn)1,因停經(jīng)40+天，吸宮術(shù)后20+天，陣發(fā)性右下腹痛 4 天，加劇 2 次，于 99 年 6 月 5 日 4Pm 急診入院。患者因停經(jīng)40+天，尿妊免試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷早孕，于99 年 5 月 7 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作吸宮術(shù)，術(shù)后無(wú)陰道流血， 4 天前（ 6月 1 日）開(kāi)始右下腹隱脹痛，近2 天先后二次右下腹劇痛，伴肛門(mén)墜脹感，眼發(fā)黑，在單位職工醫(yī)院就診，告為“附件炎” ，給注射青霉素，阿托品未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，起病以來(lái)無(wú)畏寒發(fā)燒，無(wú)陰道流血及不省人事。既往體健。過(guò)去月經(jīng)正確 25 歲結(jié)婚，雙方初婚，愛(ài)人體健，96 年元月足月順產(chǎn)一胎，以后未采取避孕措施，亦未

2、懷孕。體查：T37，P110 次/分，BP12/7Kpa（ 90/52） ，急性面容，貧血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起， 滿(mǎn)腹壓痛及反跳痛，以右下腹為甚，有移動(dòng)性濁音。婦科情況：乳暈乳頭著色。婦查：外陰陰道正常，宮頸光滑，紫蘭色，舉痛明顯，宮體前位，稍大、稍軟，似有漂浮感，右附件飽滿(mǎn)，明顯壓痛，未觸及明顯塊質(zhì)，左側(cè)附件亦有壓痛?；?yàn)： Hb80g/L、WBC 8X 109/l、N、L?！静∪饲闆r】休克： P110 次/分， BP12/7Kpa（90/52） ，急性面容，貧血貌內(nèi)出血征象：休克指數(shù)P/SP=110/90=, 表明失血約1200ml ，而無(wú)陰道流血；貧血（輕度） ： Hb80g/L

3、 （產(chǎn)科以30 60 80 為貧血分界，蓋因生理性貧血110）腹腔積液（血性或炎性） ：腹稍隆起，滿(mǎn)腹壓痛及反跳痛，以右下腹為甚，有移動(dòng)性濁音；舉痛明顯；宮體前位，稍大、稍軟，似有漂浮感； （宮頸浸泡在血性或炎性物質(zhì)之中）炎性物質(zhì)或血性對(duì)直腸子宮凹陷的刺激：肛門(mén)墜脹感；妊娠期母體變化：宮頸光滑，紫蘭色；宮體前位，稍大、稍軟；乳暈；乳頭著色；病人：失血性休克，內(nèi)出血性，腹腔積血；伴有 妊娠；1. 你看還需要做什么檢查1）后穹窿穿刺+尿3-HCG（ B超準(zhǔn)確但是慢；血 HCG慢）病人休克必須及時(shí)診斷： 早孕+ 異位孕囊+尿3-HCG （早孕：孕3周就可檢測(cè)，試紙法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝 血）2

4、. 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷與鑒別診斷。1 ）右側(cè)異位妊娠破裂【回憶異位妊娠的結(jié)局】2）失血性休克3）中度貧血；【鑒別診斷】2 ）右側(cè)黃體破裂（可能，因?yàn)榇藭r(shí)可能再發(fā)生一次月經(jīng)周期）2）右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)3）右附件炎；【為什么沒(méi)有考慮流產(chǎn)因?yàn)榇颂幬匆?jiàn)任何的陰道流血，排除流產(chǎn)的可能性； 】3. 提出治療意見(jiàn)。4. 抗休克治療同時(shí)行急診右側(cè)輸卵管切除術(shù)5. 術(shù)后抗炎；糾正貧血；（急診手術(shù)（不進(jìn)行心肝腎肺功能檢查，最多邊手術(shù)邊進(jìn)行血常規(guī)與凝血檢查） ）【異位妊娠的處置外科指征內(nèi)科處理指針】輸卵管切除術(shù)指針： 1） 大失血休克；2） 一般狀況良好但是患者放棄生育； 或難以修補(bǔ)；4. 此例有什么值得吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1

5、）術(shù)前 B 超定位，術(shù)中 B 超引導(dǎo)下流產(chǎn)；2）術(shù)中病理檢查切除物；如果未有 B 超引導(dǎo)下流產(chǎn)，刮出未見(jiàn)絨毛，則（1）宮內(nèi)孕，但是定位錯(cuò)誤B超復(fù)查（2）宮內(nèi)孕但是絨毛太小，肉眼難見(jiàn)（ HCG進(jìn)行性下降，2周恢復(fù)正常）（3）宮外孕（HCG持續(xù)陞高，但低于宮內(nèi)孕水平）1 常見(jiàn)妊娠病理病例分析:女性，29 歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2 小時(shí)，于 2000 年 11 月 5 日急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律， 4-5/35 天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)，于10 月 20 日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多， 但仍少于平時(shí)月經(jīng)

6、量。 今晨上班和下午2 時(shí)有 2 次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診。月經(jīng)14 歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。 25 歲結(jié)婚，孕 2 產(chǎn) 1 ，末次生產(chǎn) 4 年前，帶環(huán)3 年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體： T36，P 102次/分，BP 80/50mmHg ，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm x6cm x6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè) （-）,后陷凹不飽滿(mǎn)?；?yàn)：尿妊娩（土），Hb 90g/L, WBC X109/L, Plt 145 X109/L。B超：可見(jiàn)宮

7、內(nèi)避孕環(huán), 子宮左后X囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20 分 ）一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷1 . 異位妊娠破裂出血3分2 .急性失血性休克1分（二）診斷依據(jù)1 . 有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)1 分2 .有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史1分3 .宮頸舉痛， 子宮左后可觸及包塊1 分超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)1 分二、鑒別診斷（5 分）1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂2分2 .外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔2 分3 . 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢1 分三、進(jìn)一步檢查（4 分）1 . 后穹窿穿刺2 分2 .尿、糞常規(guī)1 分3 .必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助1

8、 分四、治療原則 （3 分）1. 輸液，必要時(shí)輸血，抗休克1 分2.開(kāi)腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除2 分備注：手術(shù)所見(jiàn)：腹腔內(nèi)積血700 ± ml ，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約 1 ± cm ，壺腹部膨脹充血，可見(jiàn)1cm 大小破口，周?chē)醒獕K。探查腹腔，取出血塊約 500ml ，其中有絨毛樣組織，約3x 3cm（如孕50天的胎囊）,右附件（-）,行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml,術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。1 常見(jiàn)妊娠病理病例分析： 35 歲婦女， 因陰道出血1 個(gè)月， 下腹痛 7h ， 于 2002 年 3 月 8 日下午急診入院。平時(shí)月經(jīng)3-6d/

9、 30d ，量中，無(wú)痛經(jīng)，LMP98-1-15。 7h 前無(wú)誘因 突然右下腹痛，伴惡心，嘔吐，有肛門(mén)下墜感。25歲結(jié)婚，GiPi,帶環(huán)避孕5年，體檢：心肺（-）,P： 100次/min , BP: 14/10KPa （110/70mmHg）, T： C ；下腹壓痛，反跳痛（+）。婦檢：外陰（-）;陰道暢， 少量暗紅血跡； 宮頸光， 無(wú)著色， 舉痛 （ + ） ， 子宮中位， 正常大小， 質(zhì)中， 活動(dòng)， 壓痛 （ +） ， 右附件處可及3cm x 2cm x 2cm包塊，壓痛明顯，左附件（-）?；?yàn)：Hb80g/L, x 109/L , 分葉 95%，淋巴5%，尿常規(guī)（-） 。請(qǐng)簡(jiǎn)述初步診斷及診

10、斷依據(jù)，鑒別診斷，處理原則。（ 1 ）初步診斷：異位妊娠 依據(jù)有：停經(jīng)史，陰道出血，急腹痛，上環(huán)史。查體：宮頸舉痛，右附件區(qū)捫及小包塊，壓痛2）鑒別診斷：闌尾炎；因 WBC增加，腹痛。但體溫不高，不支持急性盆腔炎：停經(jīng)，出血及體溫不支持。先兆流產(chǎn)：腹痛重，附件包塊及壓痛不支持。3）處理：因考慮有內(nèi)出血，伴貧血，腹痛重，應(yīng)急診開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后積極抗炎。1 常見(jiàn)妊娠病理病例分析：女性， 29 歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2 小時(shí)于 2000 年 11 月 5 日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律， 4-5/35 天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)，于10 月 20 日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏

11、力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多， 但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。 今晨上班和下午2 時(shí)有 2 次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14 歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。 25 歲結(jié)婚，孕 2 產(chǎn) 1 ， 末次生產(chǎn) 4 年前， 帶環(huán) 3 年。 既往體健， 否認(rèn)心、 肝、 腎等疾患。 查體： T36，P 102次/分， BP 80/50mmHg ，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm x 6cm x 6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè) （-）,后陷凹不飽滿(mǎn)?；?/p>

12、驗(yàn)： 尿妊娩（土）,Hb 90g/L, WBC x109/L,Plt 145 X109/L。B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后X 囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷1 .異位妊娠破裂出血2 .急性失血性休克（二）診斷依據(jù)1 .有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)2 .有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史3 .宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)二、鑒別診斷（5 分）1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂2. 外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進(jìn)一步檢查（4 分）1 . 后穹窿穿刺2 . 尿、糞常規(guī)3 .必要時(shí)內(nèi)

13、鏡超聲協(xié)助四、治療原則 （3 分）4 .輸液，必要時(shí)輸血，抗休克5 .開(kāi)腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除備注：手術(shù)所見(jiàn)：腹腔內(nèi)積血 700 ± ml ，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1 ± cm,壺腹部膨脹充血，可見(jiàn)1cm大小破口，周?chē)醒獕K。探查腹腔，取出血塊約500ml,其中有絨毛樣組織，約 3 x 3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-）,行左側(cè)輸卵管切除。輸血 400ml ，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。3 胎兒、產(chǎn)道與產(chǎn)力異常導(dǎo)致的異常分娩病例分析： 29 歲初孕婦，妊娠32 周， 3 周內(nèi)陰道流血兩次多于月經(jīng)量，不伴腹痛，BP100/80mmHg,

14、P96次/分，宮高30厘米，腹圍85厘米，近宮底部可觸到軟而不規(guī)則的胎兒部分，胎心音清楚144 次/ 分。應(yīng)考慮的診斷是什么首選的輔助檢查是什么該患者合適的治療原則是什么孕 1 產(chǎn) 0 、妊娠 32 周、前置胎盤(pán)盆腔彩超期待療法6 生殖器腫瘤病例分析： 42 歲女性患者，G2P1， 2 年前查體發(fā)現(xiàn)右下腹有一直徑6cm 包塊，實(shí)性，未定期復(fù)查。一天小便后突然下腹痛，伴惡心，無(wú)發(fā)燒。查：子宮正常大小，子宮右上方可及一直徑14cm,張力較大，有壓痛的包塊，不活動(dòng)。B超提示右附件區(qū)有14cm x 3cm x 4cm大包塊，內(nèi)有不均質(zhì)回聲團(tuán)，直腸后陷窩有少量積液。該患者可能的診斷是什么合適的處理是什么

15、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)急診開(kāi)腹探查6 生殖器腫瘤病例分析：患者34 歲，孕 2 產(chǎn)0，因月經(jīng)過(guò)多，繼發(fā)貧血就診。半年來(lái)月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，為原來(lái)經(jīng)量的 3 倍，偶有痛經(jīng)，白帶稍多。 B 超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有一實(shí)性團(tuán)塊直徑。該患最可能的診斷是什么對(duì)診斷最有意義的輔助檢查是什么最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘鞘裁答つは伦訉m肌瘤宮腔鏡宮腔鏡下切除肌瘤10 掌握早孕診斷病例分析：李某，女， 28 歲，停經(jīng) 10 周，陰道少量出血1 周，大量出血伴下腹脹痛半天，昨日起畏寒、發(fā)熱。查體： Bp:8Kpa, P:110次/分，T： C,神清，面色蒼白。婦檢：外陰：有活動(dòng)性流血。子宮：孕50 天大小，壓痛明顯。宮口：檢查可

16、容1 指，有組織堵塞。雙側(cè)附件（-）?；?yàn)：HB 88g/L,WBC 18X 109/L,N 。問(wèn)：你的診斷診斷依據(jù)如何處理診斷：早孕不全流產(chǎn)并感染休克早期依據(jù)： （ 1） 28 歲婦女，停經(jīng) 10 周（ 2 ）陰道少量出血 1 周，大量出血伴下腹脹痛半天，昨日起畏寒、發(fā)熱（ 3）Bp:8Kpa, P:110 次/分，T： C,面色蒼白（ 4 ）子宮：孕50 天大小，壓痛明顯。宮口可容 1 指，有組織堵塞，雙側(cè)附件 （-）（5）化驗(yàn)：HB 88g/L,WBC 18X 109/L,N處理： （ 1）補(bǔ)液輸血抗休克（ 2 ）上抗生素靜脈點(diǎn)滴（ 3 ）清理宮腔內(nèi)容物，禁搔耙，禁刮宮4）繼續(xù)抗生素靜脈

17、點(diǎn)滴至體溫正常后刮宮病例分析 婦產(chǎn)醫(yī)院婦科試題34歲已婚婦女，平素月經(jīng)規(guī)律，2+年來(lái)月經(jīng)經(jīng)期病例 15 /28天，量中，無(wú)明顯痛經(jīng)，末次月經(jīng)05-10-15逐漸延長(zhǎng)至1015天，月經(jīng)量倍增，有血塊，每次行經(jīng)后有頭暈、乏力、心悸，易疲勞，但未就診，自行服益母草沖劑及紅棗等，癥狀仍間斷出現(xiàn)，甚至有所加重。近6+月來(lái)自感尿頻。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道暢，分泌物未見(jiàn)異常，宮頸：光滑，質(zhì)地中等，無(wú)舉痛，子宮：前位，如孕11+周大小，活動(dòng)好，前壁可及結(jié)節(jié)，硬，邊界清，后壁可及結(jié)節(jié)，硬。一、本病的初步診斷（ 2 分） ：多發(fā)性子宮肌瘤；貧血二、診斷依據(jù)（ 2分） ：從病史（月經(jīng)經(jīng)期逐漸延長(zhǎng)，經(jīng)后有頭暈

18、、乏力、心悸，易疲勞，6+月來(lái)自感尿頻， 1 分） 、查體（前位，如孕11+周大小，活動(dòng)好，前壁可及結(jié)節(jié)，硬，邊界清，后壁可及結(jié)節(jié)， 1分）可初步作出上述診斷。三、 鑒別診斷 （ 2 分） ： 需與子宮腺肌癥、 妊娠子宮、 卵巢腫瘤、 子宮肉瘤和子宮內(nèi)膜癌等相鑒別 （答出兩個(gè)即可）四、確診方法（ 1 分） ：組織病理學(xué)檢查五、 治療方案 （ 3 分） ： 病人有生育要求， 擬行子宮肌瘤剔除術(shù)（ 2 分） ； 根據(jù)術(shù)中情況選擇妊娠時(shí)機(jī)。（ 1 分）病例 226 歲已婚未育婦女， 疾史采集于07-3-20。 陰道不規(guī)則出血 10 天， 無(wú)誘因左下腹劇痛2 小時(shí)。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)07-2-8

19、，于10 天前陰道不規(guī)則少量出血，無(wú)下腹痛。未來(lái)院診治。 2 小時(shí)前無(wú)誘因左下腹撕裂樣劇痛，持續(xù)性，伴有惡心和肛門(mén)墜脹感，在家中暈倒后，立即被送入我院急診。 BP80/60mmHg P118次/分R19次/分。平車(chē)推入急診室，面色蒼白，表情淡漠，呼之可醒，四肢冷，心肺未見(jiàn)異常，下腹微凸，壓痛（+） ，反跳痛（+） ，移動(dòng)性濁音（+） （查體欠合作）。婦科檢查： （消毒后）外陰未產(chǎn)型，陰道通暢，少量陳舊性血跡，穹窿飽滿(mǎn)，宮頸光滑,搖擺痛（+） ，子宮前位，漂浮感，稍大 ,稍軟 , 活動(dòng)可，壓痛（-） ，附件：右下腹可及囊實(shí)增厚包塊，邊界不清，壓痛（+） ；尿 HCG（ +）血色素： dl 。一、

20、本病的初步診斷（ 3 分） ：異位妊娠；休克；貧血二、診斷依據(jù)（ 2 分） ：從病史（停經(jīng)史；陰道不規(guī)則出血；暈厥。 1 分） 、查體（腹部體征和婦科檢查。尿 HCG（ + ）血色素： dl。 1 分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（2分）：需與流產(chǎn)、黃體破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)/破裂、急性闌尾炎等相鑒別（答出兩個(gè)即可）四、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢查五、治療方案（2分）：糾正休克的同時(shí)一般根據(jù)術(shù)中情況實(shí)施患側(cè)輸卵管切除術(shù)。病例 318 歲未婚女孩，病史采集于 2007-1-22 。月經(jīng)平素規(guī)則，末次月經(jīng)07-1-20，無(wú)痛經(jīng)，月經(jīng)量中等。 1 小時(shí)前，起床后突然下腹劇烈絞窄性疼痛伴惡心、嘔吐，為

21、胃內(nèi)容物，非噴射樣嘔吐，不伴有發(fā)熱。急來(lái)就診。BP9060mmHg P92次/分 R22次/分 。痛苦面容，平車(chē)入病房，強(qiáng)迫體位，查體欠合作， 心、 肺未見(jiàn)異常， 下腹平坦， 右下腹壓痛（ + ） ， 反跳痛（ -） ， 移動(dòng)性濁音（ - ） 。 婦科檢查： （未婚 肛查）外陰未婚未產(chǎn)型，陰道口可見(jiàn)鮮紅血跡，中等量。子宮前位，正常大小，活動(dòng)可，右宮旁壓痛（ + ） ， 附件：右附件區(qū)可及直徑6 cm包塊，邊界清，囊實(shí)感，欠活動(dòng)，有明顯壓痛；左附件未及異常。一、本病的初步診斷（ 2 分） ：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；二、診斷依據(jù)（2分）：從病史（體位改變后腹痛伴惡心和嘔吐； 1 分） 、查體（腹部體征和婦

22、科檢查。 1 分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（3分）：需與流產(chǎn)、黃體破裂、異位妊娠、急性闌尾炎等相鑒別（答出三個(gè)即可）四、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢查五、治療方案（2分）：根據(jù)術(shù)中情況實(shí)施患側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)或患側(cè)件切除術(shù)。病例 432 歲已婚婦女， 月經(jīng)規(guī)則， 末次月經(jīng) 06-9-20， 于 06-10-31 因停經(jīng) 41 天， 當(dāng)?shù)厮饺嗽\所查尿HCG（ +）而于3+周前行人流術(shù)。手術(shù)中病人有昏厥，術(shù)中情況不詳。術(shù)后陰道有持續(xù)性不規(guī)則少量出血，曾服用來(lái)立信及益母草，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今日來(lái)醫(yī)院就診，查尿 HCG（+）疑為人流不全，行BUS檢查，發(fā)現(xiàn)“宮腔內(nèi)有異?；芈暭忧愤B續(xù)，且盆腔內(nèi)

23、有少量游離液”°BP120/80mmHgP80次/分R16次/分。步入病房，神清，查體合作，無(wú)蒼白面容，心、肺未見(jiàn)異常，下腹平軟，未及壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音 （-）。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陳舊性血跡，宮頸光滑，質(zhì)地中等，無(wú)舉痛，子宮后傾后屈位，稍軟，正常大小，活動(dòng)可，壓痛（ ） ，附件未及異常。白細(xì)胞升高。一、本病的初步診斷（ 3 分） ：吸宮不全； 子宮穿孔；術(shù)后感染二、診斷依據(jù)（ 2 分） ：從病史（術(shù)中病人有昏厥、術(shù)后陰道有持續(xù)性不規(guī)則少量出血； 1 分） 、查體（腹部體征、婦科檢查、 B 超和血常規(guī)。 1 分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（2分）：需與漏吸

24、、異位妊娠和急性子宮內(nèi)膜炎等相鑒別（答出兩個(gè)即可）四、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢查五、治療方案（2分）：抗炎同時(shí)B 超監(jiān)測(cè)下 /宮腔鏡下再次行清宮術(shù)，若有損傷可酌情修補(bǔ)產(chǎn)科第 1 題 胎膜早破孕婦XX,女，28歲，孕2產(chǎn)0,因孕39周陰道流液12小時(shí)于2007年3月30日入院。平素月經(jīng)規(guī)律， LMP2006 年 6 月 26 日，孕期平順，在本院產(chǎn)前檢查8次，無(wú)明顯異常。于 12 小時(shí)前無(wú)誘因陰道流液，色清，約 100ml ，無(wú)陰道出血，無(wú)明顯宮縮。既往： 2005 年人流一次。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥敏史。查體：血壓 120/75mmhg, 脈搏 76 次/分，呼吸16 次/分，體溫。一般情

25、況好，心肺聽(tīng)診正常，雙下肢無(wú)水腫。產(chǎn)科檢查：宮高32 厘米，腹圍 105 厘米，腹軟，未及宮縮。胎兒左枕橫位，胎頭浮，跨恥征陰性，胎心140次/分，估計(jì)胎兒體重3200克。骨盆各徑線(xiàn)正常，宮頸軟，未消，宮口未開(kāi)，先露S3,可見(jiàn)少量清亮羊水自陰道流出。1、 診斷（ 2 分）1 、 孕 2 產(chǎn) 0 孕 39+4周 LOT2 、 胎膜早破2、 診斷依據(jù)（ 1 分）1、 患者月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順。無(wú)合并癥存在。既往體健，人流一次。2、 現(xiàn)孕 39 周，自然破水12 小時(shí)，可見(jiàn)清亮羊水自陰道流出，未見(jiàn)紅，無(wú)宮縮，未臨產(chǎn)，產(chǎn)科查體骨盆各徑線(xiàn)正常。3、 鑒別診斷（ 1 分）陰道炎：孕期合并陰道炎

26、，可有陰道分泌物增多，病人自訴陰道流液，但量少，可伴外陰瘙癢，有異味?？申幍栏Q器檢查胎膜早破者有液體自子宮頸流出， 后穹窿積液涂片可見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶， 胎膜早破試紙呈陽(yáng)性。四、輔助檢查（2 分 ）1、未見(jiàn)羊水流出可行后穹窿積液涂片，胎膜早破試驗(yàn)以明確診斷。2、胎心監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)情況，必要時(shí)行B 超檢查。3、血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白等以及時(shí)了解有無(wú)感染發(fā)生。五、處理原則（ 4 分）1 、足月胎膜早破觀(guān)察12 小時(shí)，觀(guān)察體溫、心率、流出羊水量、色、氣味，胎心監(jiān)護(hù)NST 陽(yáng)性，仍未臨產(chǎn)，可行催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)。同時(shí)給予抗菌素預(yù)防感染。2、患者骨盆各徑線(xiàn)正常，胎兒中等大，有陰道試產(chǎn)條件。此病人胎頭未入盆，跨恥征

27、陰性，可于臨產(chǎn)后了解胎頭下降情況。囑病人臥床，避免臍帶脫垂發(fā)生。第 2 題 產(chǎn)后出血孕婦 XX， 32 歲，因孕 2 產(chǎn) 0，孕 40 周，左枕前位，先兆臨產(chǎn)于2007 年 3 月 20 日 8 時(shí)入院待產(chǎn)?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順，無(wú)合并癥及并發(fā)癥。骨盆各徑線(xiàn)正常。于2007 年 3月 20 日 1 時(shí)見(jiàn)紅，并出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，于3 月 20 日 10 時(shí)自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程尚順利，于3 月 21 日 2 時(shí)自娩一女?huà)耄?3900 克，娩嬰后20 分鐘胎盤(pán)自行娩出，陰道活動(dòng)性出血，色鮮紅，約 600ml ，查胎盤(pán)胎膜完整。查體：血壓90/60mmHg ，脈搏106 次/分，呼吸20

28、次/分，體溫。一般情況尚可，可見(jiàn)陰道活動(dòng)性出血，查宮頸及陰道壁無(wú)裂傷，無(wú)血腫，宮底臍上一指，子宮軟，輪廓不清。一、診斷（ 2 分）1 、孕 2 產(chǎn) 1 孕 40 周，LOA 自娩2、產(chǎn)后出血（宮縮乏力所致）二、診斷依據(jù)（ 3 分）病人胎兒胎盤(pán)娩出后，出現(xiàn)活動(dòng)性陰道出血，量約 600ml 。故產(chǎn)后出血診斷明確。分析產(chǎn)后出血的四大原因，此病人子宮軟，輪廓不清，宮底位置高，說(shuō)明子宮收縮差導(dǎo)致產(chǎn)后出血，且已除外了軟產(chǎn)道裂傷，胎盤(pán)胎膜殘留等原因。需行血常規(guī)及凝血檢查除外血液系統(tǒng)異常，進(jìn)一步明確診斷，并估計(jì)產(chǎn)婦出血的嚴(yán)重程度、是否貧血。三、輔助檢查及估計(jì)出血量的方法（ 2 分）1 、出血量的估計(jì)方法：稱(chēng)重

29、法，容積法，面積法。2 、血常規(guī)，出凝血時(shí)間等凝血功能檢查，出血進(jìn)一步增多需交叉配血，必要時(shí)做輸血準(zhǔn)備。四、 處理方案（ 3 分）1 、 明確病因，針對(duì)宮縮乏力進(jìn)行治療。 （ 2 分）1 ） 、按摩子宮。2）、使用宮縮劑，包括縮宮素靜脈用或?qū)m體注射；米索前列醇 200 Mg舌下含服；卡孕栓1mg置陰道后穹 窿或入肛。3 ） 、宮腔填紗。4 ） 、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。5 ） 、子宮切除。2 、全身治療，補(bǔ)液補(bǔ)血，糾正貧血，預(yù)防感染。 （ 1 分）第 3 題 產(chǎn)程異常孕婦 XX， 30 歲，因孕 1 產(chǎn) 0，孕 40 周，不規(guī)律腹痛1 天于 2007 年 3 月 10 日 22 時(shí)收入院。平素月經(jīng)

30、規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤， LMP2006 年 6 月 3 日。孕期平順，在本院定期產(chǎn)前檢查，無(wú)合并癥及并發(fā)癥。胎兒頭位，估計(jì)3700 克，骨盆各徑線(xiàn)正常，可陰道試產(chǎn)。于2007 年 3 月 11 日 2 時(shí)出現(xiàn)規(guī)律宮縮。 40 秒/4-5 分，強(qiáng)度（±） ，待產(chǎn)。 4 小時(shí)后，宮縮40 秒/3-4 分，強(qiáng)度（+） ，查宮頸消失，宮口擴(kuò)張 1cm， 先露 S-2， 考慮病人前驅(qū)期較長(zhǎng)， 給予杜冷丁100mg 肌注產(chǎn)程休息。 3 月 11 日 10 時(shí)， 宮縮 30-45秒/3-4分，強(qiáng)度（+）宮口開(kāi)大3cm,觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展。12時(shí)宮縮欠佳，20-25秒/4-5分，強(qiáng)度（土），查宮 口開(kāi)大 3

31、+cm， 先露 S-1。 5左枕后位， 進(jìn)行了一系列處理， 于 3 月 11 日 14 時(shí)查宮口開(kāi)大3+cm ，先露S-1。 5左枕后位，宮頸水腫，產(chǎn)瘤 2x2 cm ,輕度顱骨重疊。一、診斷（ 2 分）孕 1 產(chǎn) 0 孕 40 周左枕后活躍期停滯繼發(fā)宮縮乏力二、診斷依據(jù)（ 2 分）病人孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順，于3 月 11 日 2 時(shí)自然臨產(chǎn)， 10 時(shí)進(jìn)入活躍期，后進(jìn)展欠佳，治療效果不好，出現(xiàn)宮頸水腫、產(chǎn)瘤、顱骨重疊， 10 時(shí)至 14 時(shí)宮口未擴(kuò)張，胎頭無(wú)下降，產(chǎn)程沒(méi)有進(jìn)展，故活躍期停滯診斷明確。分析原因，為低張性子宮收縮乏力所致。潛伏期宮縮尚可，進(jìn)入活躍期后宮縮強(qiáng)度減弱，故為繼發(fā)宮縮乏

32、力。三、鑒別診斷（ 2 分）繼發(fā)宮縮需與原發(fā)宮縮乏力鑒別。原發(fā)宮縮乏力為產(chǎn)程一開(kāi)始就出現(xiàn)，即真正臨產(chǎn)后即出現(xiàn)宮縮收縮力弱。而繼發(fā)則指到活躍期后宮縮強(qiáng)度轉(zhuǎn)弱，使產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。四、處理原則（ 4 分）產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長(zhǎng)，引起的因素可包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神因素。本病例胎兒中等大，骨盆各徑線(xiàn)正常，分析病例為低張性宮縮乏力造成產(chǎn)程停滯，可行人工破膜，宮頸封閉，配合縮宮素靜脈滴注，使宮縮30-50 秒/3 分，強(qiáng)度（ +） ，若宮縮有效，經(jīng)試產(chǎn) 2-4 小時(shí)無(wú)進(jìn)展，說(shuō)明頭盆不稱(chēng)，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第 4 題 胎盤(pán)早剝?cè)袐D 30 歲，孕 3 產(chǎn)0，孕36 周，陰道出血伴腰酸1 天。孕婦既往體健，月

33、經(jīng)規(guī)律， 夕30天。停經(jīng)38天尿HCG（+）妊娠19周感覺(jué)胎動(dòng)。妊娠30周雙踝部水腫， 血壓130/80mmgh,尿蛋白（）。妊娠34周血壓140/90mmgh,尿蛋白（十）。妊娠35周雙下肢水腫至 膝部，發(fā)病當(dāng)天感頭疼，洗澡后感腰酸，陰道出血同月經(jīng)量。來(lái)院后查宮高32cm,腹圍102cm。血壓160/100mmgh ,血紅蛋白110g/L,血小板130X 109/L,白細(xì)胞11X109/L,尿蛋白（+）,陰道出血約200ml。胎心160次/分，宮縮強(qiáng)度（土） ，15秒/23分，胎心 監(jiān)護(hù)基線(xiàn)平直，NST（ ）。B超提示子宮下段低回聲區(qū)5X3X2cmo一、診斷： （分）1 孕 3 產(chǎn) 0 ，孕

34、36 周，頭位（分）2 重度子癇前期（ 1 分）3 胎盤(pán)早剝（ 1 分）二、診斷依據(jù)： （分）1 停經(jīng) 36 周，核對(duì)孕周無(wú)誤。 （分）2 妊娠 30 周開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢水腫， 并逐漸加重。 血壓自 140/90mmgh 升高至 160/100mmgh ， 尿蛋白 （ +） ， 有自覺(jué)癥狀，符合重度子癇前期診斷。 （ 1 分）3 宮縮頻，強(qiáng)度較弱，重度子癇前期癥狀和體征，陰道出血大于200ml ，胎心監(jiān)護(hù)基線(xiàn)平直，NST（ ）。（ 2 分）三、鑒別診斷： （ 2 分）前置胎盤(pán)：常無(wú)誘因，為無(wú)痛性陰道出血， B 超可準(zhǔn)確提示胎盤(pán)位置：完全或部分覆蓋子宮內(nèi)口。胎盤(pán)早剝：常并發(fā)重度子癇前期或有外傷史，

35、腹痛伴或不伴陰道出血， B 超提示胎盤(pán)與宮壁之間有低回聲區(qū)。重度胎盤(pán)早剝常有板狀腹和血紅蛋白降低。四、治療原則： （ 2 分）完善化驗(yàn)：查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及生化檢查。治療子癇前期：解痙、降壓治療。配血，做好輸血準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)終止妊娠。第 5 題 前置胎盤(pán)孕婦 31 歲，孕 4 產(chǎn)0，孕33 周，陰道出血1 小時(shí)。月經(jīng)規(guī)律， 5/28 天。停經(jīng) 43 天少量陰道出血，尿 HCG（ +） ， B 超提示胎芽，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)。經(jīng)保胎治療后血止。孕期無(wú)血壓高和水腫表現(xiàn)。妊娠33 周散步時(shí)突然陰道出血，與月經(jīng)量相似。急診來(lái)院。查：血壓100/60mmgh,心率90次/分，血紅蛋白105g/L,白細(xì)胞

36、L,宮高30cm,腹圍96cm,頭位，未入盆,無(wú)明顯宮縮，子宮放松好，胎心140 次/分。陰道出血減少，色鮮紅。主要診斷（1 分）前置胎盤(pán)診斷依據(jù)：（ 2 分）3 次流產(chǎn)史，孕晚期無(wú)痛性陰道出血；無(wú)宮縮，子宮放松好； B 超提示胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口。鑒別診斷（2 分）1 胎盤(pán)早剝：常并發(fā)重度子癇前期或有外傷史，腹痛伴或不伴陰道出血， B 超提示胎盤(pán)與宮壁之間有低回聲區(qū)，過(guò)敏宮縮。重度胎盤(pán)早剝常有板狀腹和血紅蛋白降低。 （ 1 ）2 先兆早產(chǎn)：規(guī)律性宮縮，陰道出血一般少于與月經(jīng)量，胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異常。 （ 1）尚需做何種檢查（分）1. B超提示胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口。 （1）2. 胎心監(jiān)護(hù)：看胎兒有無(wú)缺氧

37、情況。（）治療原則：分）1. 止血、抑制宮縮2. 促胎肺成熟3. 抗生素預(yù)防感染如再次出血200ml ，應(yīng)如何處理（2 分）開(kāi)放靜脈，補(bǔ)液 ，配血，做好輸血準(zhǔn)備。 （1）盡早剖宮產(chǎn)手術(shù)。 （1）第 6 題 子癇患者女， 37 歲，農(nóng)民。 4 月 1 日中午 12 點(diǎn)入院。主訴：第 3 胎，孕 7 個(gè)多月，頭痛 2 小時(shí)后抽搐2 次，昏迷 4 小時(shí)?，F(xiàn)病史： 末次月經(jīng)及胎動(dòng)時(shí)間不詳， 家屬稱(chēng)孕 7 個(gè)多月， 一天前自覺(jué)胃部不適合并嘔吐在當(dāng)?shù)鼐驮\，給予胃藥治療，無(wú)好轉(zhuǎn)。今凌晨頭痛劇烈，服止痛片無(wú)效，于今日上午8 時(shí)突然抽搐持續(xù)約 1 分鐘后鼾聲大作，不省人事。 4 小時(shí)后來(lái)我院急診就診，在此期間又

38、抽搐1 次，見(jiàn)其面色紫紅，口吐白沫全身肌肉痙攣并有節(jié)律地抖動(dòng)。立即給予硫酸鎂 20g 后收入院。既往自然流產(chǎn)一次， 11 年前自然分娩一女?huà)?，健在，分娩時(shí)合并高血壓，產(chǎn)后血壓一直正常，無(wú)水腫及尿蛋白。否認(rèn)內(nèi)外科慢性疾病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：T C, P 96次/分，R 19次/分，BP 170/120mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志不清，呼之不應(yīng)。全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黃染。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙側(cè)眼球結(jié)膜水腫，面部潮紅，牙齦無(wú)出血，舌無(wú)咬傷，咽部無(wú)紅腫。甲狀腺不大，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率 96 次/ 分，律齊，未聞及雜音。腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。腹

39、水征（-） 。下肢浮腫（+） 。神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 生理反射： 膝腱反射（ +） ， 跟腱反射（ +） ； 病理反射：劃跖試驗(yàn) （ Babinski 氏征） 、 刮指甲試驗(yàn)（ Hoffmann氏征）、陣攣試驗(yàn)（Clonus）試驗(yàn)均未引出。宮高 26cm,無(wú)宮縮，子宮放松好，胎位頭，胎心 140次/分 鐘?；?yàn)檢查：血 14 項(xiàng) HB154g/L, HCT 34% WBC X109/L,PLT 110X 109/L, RBC形態(tài)正常，網(wǎng)織 , 尿蛋白（+）,尿比重，眼底未查，BUN L, UA 450umol/L %, Cre 110umol/L,白蛋白 L,總蛋白L,乙肝五項(xiàng)正常，ALT 195

40、IU/L,隨機(jī)血糖103mg/dl。一：入院診斷： （分）1 、孕 3 產(chǎn) 1 孕 31 周頭位2、子癇二：診斷依據(jù)： （1 分 ）1 、 孕 20 周后 -該患者為31 周，出現(xiàn)頭痛、上腹不適、抽搐后昏迷，無(wú)癲癇病史。2 、 BP> 160/110mmHg,該患者 BP170/120mmHg。3 、 尿蛋白（ +）4 、肝酶升高ALT 195 IU/L;低蛋白血癥白蛋白L,總蛋白L;腎功能異常 BUN L, UA 450umol/L %,Cre 110umol/L 。三：鑒別診斷：分）此病人抽搐后昏迷，應(yīng)與癲癇鑒別：癲癇病人往往有癲癇史，一般無(wú)高血壓、水腫、蛋白尿，而且抽搐后很快清醒，

41、故除外癲癇的可能。四：輔助檢查： （2 分 ）1、 血黏度、凝血功能檢查，依病情輕重可反復(fù)檢查。2、 測(cè)定 24 小時(shí)尿蛋白定量。3、 電解質(zhì)及血?dú)夥治?，以早期發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸中毒并及時(shí)糾正。4、 眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小動(dòng)脈痙攣程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。通常可見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。5、 胎心監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)安危。6、 B 超除外胎盤(pán)早剝和胎兒發(fā)育情況。7、 心電圖了解心功能情況。8、 腦電圖或CT 除外腦出血。五：治療： （6 分 ）子癇的處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。1 、緊急處理

42、，控制抽搐： （2 分 ）應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物如安定1020mg靜脈注射。硫酸鎂 5g加5%葡萄糖20ml靜脈慢推5分鐘，再靜脈滴注硫酸鎂以每小時(shí)2g的速度滴注。降顱壓、快速利尿：甘露醇或速尿，有心衰、肺水腫者選用速尿?yàn)橐?。地塞米?0mg莫非管滴注，以消除腦水腫，改善毛細(xì)血管通透性。2、降壓藥物：（1 分 ）血壓> 160/110mmHg ,或舒張壓）110mmHg ,或平均動(dòng)脈壓140mmHg ,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心輸出量、腎血流量、子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低?？蛇x用肼屈嗪、拉貝洛爾、佩

43、爾地平靜脈點(diǎn)滴。硝普鈉：該藥物能迅速通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性，不宜在妊娠期使用。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，其他降壓藥效果不佳時(shí)方可使用3 糾正缺氧和酸中毒： 間斷面罩吸氧， 根據(jù)血?dú)夥治黾澳蛩氐到o予適量的碳酸氫鈉糾正酸中毒。 （1 分）4 保持安靜環(huán)境，避免聲光刺激；防止口舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷；密切觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量（保留導(dǎo)尿管） （1 分 ）5 終止妊娠：控制抽搐后2 小時(shí)可考慮終止妊娠。對(duì)早發(fā)型高血壓治療效果好者，可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，但必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒。 （1 分 ）6 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防吸入性肺炎。（不要求）第 7 題

44、 重度子癇前期并發(fā)心功能衰竭患者XXX， 32 歲，農(nóng)民。主訴：第二胎，孕8 個(gè)多月，水腫2 周，胸悶憋氣不能平臥10 天。現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2000 年 2 月 23 日，預(yù)產(chǎn)期2000 年 11 月 30 日。妊娠以來(lái)，未行產(chǎn)前檢查，不能詳訴孕期情況。 2 周前出現(xiàn)下肢水腫。近10 天勞累后自覺(jué)全身進(jìn)行性水腫加重，伴胸悶憋氣不能平臥，尿少，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，但無(wú)頭痛、視物模糊等癥狀。 2000 年 10 月 28 日來(lái)我院就診，測(cè)血壓198/132mmHg ，心率124 次/分，查尿蛋白（+）。收入院。患者發(fā)病以來(lái)，神志清楚，無(wú)抽搐、無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛。 體格檢查： 平車(chē)推入病房，高枕臥位。

45、血壓200/120mmHg ，心率 124 次/分，呼吸 30 次/分，體溫，神志清，呼吸急促，四肢、腹壁及雙眼瞼均有浮腫，鞏膜無(wú)黃染，口周無(wú)發(fā)紺，氣管居中，甲狀腺未及腫大，頸 靜脈怒張。聽(tīng)診：心音濁，律齊，未聞及明顯的病理性雜音。雙下肺可聞及少許.濕啰音。腹部隆起，肝睥未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，宮底劍臍之間，LOA位，先露部浮，胎心140次/分，腱反射因下肢水腫重未能引出。輔助檢查：血常規(guī) Pb98%g/ PLT158X10 / g lo尿常規(guī)： WBC（ -） ； RBC（ -） ；尿糖（ -） ；尿蛋白（+） ； 24 小時(shí)尿蛋白定量24h。肝腎功能：白蛋白 L,總蛋白 L; BUN L,

46、UA 450umol/L %, Cre 110umol/L。電解質(zhì)正常；空腹血糖 正常；血?dú)夥治觯?， ， 。眼底：視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑之比為 1： 3 ，動(dòng)脈較細(xì)，可見(jiàn)棉絮狀滲出，未見(jiàn)出血。B 超：肝、膽、睥、腎未見(jiàn)異常，雙側(cè)胸腔積液。腹腔可見(jiàn)腹水。胎兒雙頂徑，股骨長(zhǎng)，羊水指數(shù)。胎心監(jiān)護(hù)：有反應(yīng)型。一：入院診斷： （ 2 分）1 、孕 3 產(chǎn) 1 孕 35 周頭位 分 ）2 、重度子癇前期 分 ）3 、心力衰竭分 ）4 、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限分 ）二：診斷依據(jù)：分）1 、子癇前期：分）孕20周后-該患者為35周，出現(xiàn) BP> 160/110mmHg,該患者 BP200/120mmHg。 尿蛋白

47、（+）低蛋白血癥白蛋白 L,總蛋白 L;腎功能異常 BUN L, UA 450umol/L %, Cre 110umol/L。2 、心衰：分）活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶憋氣不能平臥。休息時(shí)心率 124 次/分，呼吸30 次/分。肺底可聞濕啰音。3 、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限分 ）孕 35 周宮底高度在劍臍之間， B 超胎兒雙頂徑和股骨長(zhǎng)均小于該孕周的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。三：輔助檢查： （1 分 ）4 、心電圖可有心律失常、ST段改變、T波異常改變。分）5 、 X 線(xiàn)檢查可顯示心臟明顯擴(kuò)大。肺部可見(jiàn)片狀陰影。分 ）6 、 超聲心動(dòng)圖可提示有無(wú)心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。分 ）7 、 血?dú)夥治鎏崾镜脱跹?/p>

48、癥。分 ）四：治療： （分）1 、 控制心衰： （2 分） 取半臥位，高濃度面罩吸氧； 應(yīng)用洋地黃藥物：毛花苷丙加入25%葡萄糖20ml 緩慢靜脈注射，必要時(shí)4-6 小時(shí)重復(fù)給藥。并預(yù)防性給予抗生素。 利尿劑：速尿20mg靜脈注射，以減輕心臟前負(fù)荷。 鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射。2 、 解痙治療：（ 1 分）25%硫酸鎂加入25%葡萄糖20ml 緩慢靜脈注射，繼之硫酸鎂 60ml 加 5%葡萄糖500ml 靜脈點(diǎn)滴。3 、 降壓藥物： （ 1 分）血壓 160/110mmHg,或舒張壓）110mmHg,或平均動(dòng)脈壓140mmHg,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。

49、降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心輸出量、腎血流量、子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低。此病人應(yīng)用降壓藥，即可治療子癇前期降血壓，又可治療心衰通過(guò)擴(kuò)張血管降低心臟的前后負(fù)荷。 肼屈嗪、拉貝洛爾、硝本地平。 硝普鈉：該藥物能迅速通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性，不宜在妊娠期使用。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，其他降壓藥效果不佳時(shí)妊娠期短時(shí)間使用。用藥不宜超過(guò)72 小時(shí)。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。4 、 病情控制后盡早選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠。 （ 1 分）5 、 抗生素預(yù)防感染。分 ）第 8 題 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限患者女， 28 歲。主訴：第一胎，

50、孕32 周，發(fā)現(xiàn)體重不增長(zhǎng)伴宮高腹圍不增長(zhǎng)2 周?，F(xiàn)病史：既往月經(jīng)周期規(guī)律， 5/28 天。停經(jīng) 40 天出現(xiàn)惡心、厭食，查尿妊娠試驗(yàn)（+） 。停經(jīng)19 周感胎動(dòng)。 多次產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常。 現(xiàn)停經(jīng) 32 周， 今日常規(guī)來(lái)醫(yī)院行產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)： 與 2 周前比較體重、宮高、腹圍均未增長(zhǎng)。收住院治療。無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。既往體健，無(wú)內(nèi)外科慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史。查體：'C, BP110/70mmHg, P 84次/分，R18次/分，心肺聽(tīng)診正常，水腫（+）。宮高27cm ,腹圍100cm, 胎兒頭位。胎心140bpm/ 分。血常規(guī)化驗(yàn)：X 109/L, X1012/L, Hb103g

51、/L, HCT35% PLT213X109/L。血生化：肝腎功能正常。血糖篩查 173mg/dl 。空腹血糖L。 OGTT： 、 、 、 L。凝血五項(xiàng)：正常尿常規(guī)化驗(yàn)：尿比重，尿糖（+） ，酮體（- ）潛血（ -） 。心電圖正常B 超探查： ， ， ， ， AFI=， S/D=。一：入院診斷： （分）1 、孕 1 產(chǎn) 0 孕 32 周頭位分 ）2 、胎兒生長(zhǎng)受限分）3 、妊娠期糖耐量降低分 ）二：診斷依據(jù)： （1 分 ）1 胎兒生長(zhǎng)受限：核對(duì)孕周無(wú)誤。孕婦體重增長(zhǎng)停滯，宮高腹圍增長(zhǎng)停滯。 B 超雙頂徑、股骨長(zhǎng)均小于標(biāo)準(zhǔn)差。初步診斷胎兒生長(zhǎng)受限。分）2 妊娠期糖耐量降低： OGTT 第一小時(shí)血糖

52、超過(guò)，診斷妊娠期糖耐量降低。分 ）三：常見(jiàn)的病因： （ 2 分）孕婦因素、胎兒因素、胎盤(pán)臍帶因素。1 、 孕婦因素最常見(jiàn)，占 50-60%。 1 營(yíng)養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐、攝入蛋白質(zhì)維生素及微量元素不足。 2妊娠并發(fā)癥如妊高征、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、過(guò)期妊娠、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥。妊娠合并癥如心臟病、慢性高血壓、腎炎、貧血等，均可使胎盤(pán)血流量減少，灌注下降。 3 其他如孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線(xiàn)或有毒物質(zhì)。分）2 、 胎兒因素：已有的大量研究證實(shí)生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中水平下降可能影響胎兒內(nèi)

53、分泌和代謝，胎兒基因或染色體異常時(shí)也常伴有胎兒生長(zhǎng)受限。分）3 、 胎盤(pán)因素：胎盤(pán)的各種病變導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血流量減少、胎兒血供不足。分）4 、 臍帶因素；臍帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)細(xì)、過(guò)度扭轉(zhuǎn)、打結(jié)。分）四：分類(lèi)： （分）根據(jù)其發(fā)生時(shí)間、胎兒體重以及病因分為以下3 類(lèi)：1、內(nèi)因性均稱(chēng)型；屬原發(fā)性FGR在受孕時(shí)或在胚胎早期，抑制生長(zhǎng)因素即發(fā)生作用，使胎兒生長(zhǎng)發(fā)育嚴(yán)重受限。其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)或有毒物質(zhì)。胎兒出生缺陷率高，圍生兒并死率高，預(yù)后不良。新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，小兒智力障礙。 （）2 、 外因性不均稱(chēng)型：屬于繼發(fā)性生長(zhǎng)發(fā)育不良。胚胎發(fā)育早期正常，至孕晚期才受到有害因素影

54、響，如合并妊高征、高血壓、糖尿病、過(guò)期妊娠、致使胎盤(pán)功能不全。胎兒常伴有慢性缺氧及代謝障礙。胎兒在分娩期間對(duì)缺氧的耐受力下降，導(dǎo)致新生兒腦神經(jīng)受損。在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖。 （）3 、 外因性均稱(chēng)型：為上述兩型的混合型。其病因有母兒雙方的因素，多系缺乏重要生長(zhǎng)因素如葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物的影響所致。在整個(gè)孕期均產(chǎn)生影響。胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良。新生兒的生長(zhǎng)與智力常常受到影響。 （）五：治療： （ 4 分）1 、治療越早，效果越好，孕 32 周之前開(kāi)始治療療效佳，孕36 周后療效差。 （2 分 ）1 一般治療：臥床休息，均衡膳食，吸氧、左側(cè)臥位改善子宮胎盤(pán)血液循

55、環(huán)。2 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：如葡萄糖、復(fù)方氨基酸、維生素、鈣劑、鐵劑等。3藥物治療：0腎上腺素激動(dòng)劑：擴(kuò)張血管、松弛子宮、改善子宮胎盤(pán)血流，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。硫酸鎂：能恢復(fù)胎盤(pán)正常的血流灌注。丹參：促進(jìn)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性，利于維持胎盤(pán)功能。2 、分娩方式：（ 2 分）FGR 的胎兒對(duì)缺氧的耐受力差，胎兒胎盤(pán)貯備不足，難以耐受分娩過(guò)程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。（ 1 ） 陰道產(chǎn)：經(jīng)治療，胎兒在宮內(nèi)情況良好，胎盤(pán)功能正常，胎兒成熟， Bishop 宮頸成熟度評(píng)分>7分，羊水量及胎位正常，無(wú)其他禁忌者可經(jīng)陰道分娩；另一種為胎兒難以存活，無(wú)剖宮產(chǎn)指征時(shí)予以引產(chǎn)。剖宮產(chǎn)：胎兒病情危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對(duì)胎兒不利，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。病例分析 婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科試題試題 1：胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦XX， 28 歲，孕 2 產(chǎn)0，因規(guī)律腹痛5 小時(shí)于 2007 年 4 月 10 日入院