新生兒呼吸支持

1、內容 新生兒解剖特點和呼吸生理 新生兒呼吸機的應用解剖特點 新生兒肺泡數較少，肺泡總面積2.8M2按公斤體重計算與成人相近。 新生兒代謝需氧量按公斤體重計算遠比成人為高，故呼吸淺而速。 應付代謝增高所需的呼吸儲備能力較小。解剖特點 后鼻孔小，僅為鼻腔的1/7-1/6，而成人的后鼻孔則超過鼻腔的一半約2cm。 以經鼻呼吸為主 鼻道狹窄，鼻腔黏膜富于血管和淋巴管 聲帶及喉黏膜較薄弱，富有血管和淋巴組織，當有輕微炎癥時既可致喉梗阻。解剖特點 氣管短而寬，其長度為4cm 主支氣管平滑肌和彈性組織稀少、發(fā)育差，氣管的黏液腺和氣道黏液的缺乏使新生兒氣道黏膜的轉運功能受到影響，清除吸入顆粒物質和抗感染的能力

2、也低下。 鼻道狹窄，氣管短4cm, 呼吸頻率快、氣流速度快，在鼻腔停留時間短，對吸入氣體沒有充足的時間進行溫化和濕化。呼吸生理呼吸生理 正常潮氣量，一般為6-8ml/Kg。 一般1/3進入肺內不進行氣體交換，為解剖死腔量。約2/3在肺泡內完成氣體交換。 正常機械通氣時呼吸機供氣管道消耗20%的Vt，氣管插管導管漏氣常消耗1030%的Vt。 在設定呼吸機的Vt時，應比理論值高。 早產兒俯臥位比仰臥位的潮氣量較大 順應性為在單位壓力作用下肺容量的改變。容易擴張者順應性大，彈性阻力小，不易擴張者，順應性小，彈性阻力大。 順應性小意味著肺不成熟、功能差、不易擴張。 順應性(C)與彈性阻力（R)成反比關

3、系:C=1/R 新生兒肺的動態(tài)順應性為12ml/cmH2O.kg.俯臥位時可達到3.380.16ml/cmH2O.kg 早期識別肺過度擴張，避免氣壓傷。呼吸生理 氣道阻力(R)：氣流流經呼吸道時氣體分子間和氣體分子與氣道之間的摩擦，足月兒：25-30cmH2O/L.S 早產兒：60-80cmH2O/L.S 影響氣道阻力的因素：氣道直徑、呼吸管道長度、氣體粘滯度呼吸生理呼吸生理 時間常數（TC)：為氣體充滿肺泡所需的時間或肺泡充氣后排出所需的時間. 正常新生兒TC=氣道阻力肺順應性=30cmH2O/L.S 0.003-0.004L/cmH2O=0.1-0.12秒 在1個時間常數里，送入肺內的氣量

4、為63.2%，或者說肺泡內壓力達到近端氣道壓力的63.2%，3個時間常數為95%，5個時間常數為99%。 所以新生兒機械通氣時設定吸氣時間為3個時間常數即可一般為0.3-0.5秒。呼吸生理 自主呼吸時的胸腔內壓： 吸氣由胸腔負壓引起，呼氣時胸腔內壓接近0。 吸氣肌做功，膈肌下降胸腔內負壓 肺泡擴張肺泡負壓 胸腔負壓作用于胸腔靜脈 胸腔泵作用靜脈回流增加呼吸生理 機械通氣時的胸腔內壓 吸氣時胸腔為正壓，呼氣時如設定了PEEP也為正壓 在通氣的管道和肺泡之間形成正壓的壓力梯度 肺泡和胸腔均為正壓 胸腔內為正壓： 胸腔泵作用消失 靜脈回流減少 心輸出量減少呼吸生理 平均氣道壓（Pmean)：MAP

5、通氣時間或呼吸周期中作用在氣道和肺泡的平均壓力 正常：510cmH2O 肺實變時氣道阻力增加，MAP1015cmH2O 主要的影響因素：PEEP 吸氣時間（Ti) 次要的影響因素：峰壓 流速 對氧和有顯著影響新生兒呼吸機的應用呼吸衰竭呼吸機使用的基本目的 促進有效的通氣和氣體交換,促使二氧化碳的及時排出和氧氣的充分攝入，使血氣結果在正常范圍。呼吸機的禁忌癥 無絕對禁忌癥，但應用呼吸機治療后可使病情加重的疾患如肺大泡、氣胸、皮下氣腫，為相對禁忌癥，大量胸腔積液在穿刺引流前不宜采用機械通氣，對于已存在或預測易發(fā)生氣壓傷者，可選用高頻通氣。治療性通氣的指征以病人的臨床表現及血氣分析結果為依據。 在吸

6、入氧濃度為0.6，Pa0250mmHg或經皮Pa0285%，CPAP治療無效，有紫紺型先心病除外。 動脈血PaC0270mmHg pH7.25 嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停 已確診為RDS者可適當放寬指針 支持性通氣的指征 動脈血氣分析結果尚屬正常，但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時間不能改善。 機體內穩(wěn)態(tài)失衡嚴重，短時間內不能糾正。 存在腦水腫伴呼吸循環(huán)做功明顯增加。 嚴重的全身炎癥綜合征（SIRS）使機體外周循環(huán)灌注不足（MODS）。新生兒呼吸機的應用 呼吸機結構和工作原理 新生兒呼吸機的要求 常用通氣模式 呼吸機基本參數及調節(jié) 常見問題及處理 呼吸機的撤離呼吸機結構和工作原理呼吸機結構 氣源和動力部

7、分，包括氧濃度的調節(jié) 通氣方式的選擇及基本參數的調節(jié) 呼吸管路 加溫濕化系統(tǒng)，溫度為3237 報警系統(tǒng)、監(jiān)測系統(tǒng)呼吸機結構和工作原理呼吸機工作原理呼氣末轉換（觸發(fā)） 時間、自主（壓力或流量）觸發(fā)吸氣相 向肺送氣吸氣末轉換（切換） 時間、壓力、容量或流速轉換呼氣相 使氣體排出并提供呼氣末正壓新生兒呼吸機的要求 用于新生兒的呼吸機大多為定時、限壓、持續(xù)氣流型呼吸機 能提供各種通氣方式 回路應為新生兒專用 具有精確的壓力限制裝置 可精確調節(jié)各種參數 良好的溫化濕化功能 良好的監(jiān)測和報警裝置 靈敏的觸發(fā)裝置 輔助/控制模式（A/C） 將A和C的特點結合應用，有些R機所謂的“CMV”能時間或患兒觸發(fā),其

8、實就是A/C模式。 在設定的流量或壓力觸發(fā)水平下,如果患兒能觸發(fā)，R機就同步送氣，此為A，如果不能觸發(fā)，則自動轉入C。相互轉換。 A靠患兒吸氣來啟動，是部分通氣支持,患者吸氣用功大約占呼吸功的20%-30%,與R機的活瓣性能及觸發(fā)靈敏度有關。Assist Control Waveforms應用 十分常用的模式，主要用于機械通氣初期，呼吸驅動穩(wěn)定但不能產生足夠自主通氣量的患者。 對呼吸中樞功能抑制和神經肌肉疾病導致的呼吸泵衰竭患兒也可取得好的通氣效果。 間歇指令通氣（IMV） 用于輔助呼吸或部分替代呼吸。病人須通過自主呼吸完成部分肺通氣量。 頻率較慢(20次/分)，通氣量較小。在呼吸機呼氣相，呼

9、吸機提供一持續(xù)氣流，供病人作自主呼吸用。 用于疾病恢復期或病情較輕，或用于撤離呼吸機的過渡和呼吸功能鍛煉。同步間歇指令通氣（SIMV） 同步機制為有自主呼吸的病人，當吸氣時氣道內壓力或流量下降至觸發(fā)水平，觸發(fā)呼吸機工作，造成同步吸氣，呼氣時呼吸機停止工作。 使機械通氣對心血管系統(tǒng)的不利影響減至最小。SIMV應用 SIMV可作為機械通氣支持的主要手段，也可作為撤機的方法。 PSV出現后，單純SIMV已少用，多數情況下SIMV與PSV合用。呼氣末正壓（PEEP） 呼吸機在指令通氣的呼氣相向氣道施加正壓，使氣道內在呼氣相仍保持一定的正壓?？稍黾庸δ軞垰饬?，使陷閉的肺泡開放，減少分流，改善氧和。 持續(xù)

10、氣道正壓（CPAP） 呼吸機在非指令通氣狀態(tài)下（即在患者完全自主呼吸的情況下）向氣道持續(xù)送氣，使氣道內始終保持恒定的正壓，維持肺泡膨脹。壓力支持通氣（PSV） 由病人吸氣信號引發(fā)，以預先調定的壓力幫助病人吸氣，應用的先決條件是患者具有相對正常的自主呼吸能力。 保證自主呼吸時的潮氣量和每分通氣量 降低病人的吸氣做功 可與SIMV或CPAP聯用，也可單獨使用。PSV 氧濃度（FiO2） 作用：提高吸入氧濃度可提高血氧分壓 0.6為高濃度氧,0.5為低濃度氧。使用原則： 應與用呼吸機前的FiO2相等或稍高。 原則以最低的FiO2維持PaO2在6080mmHg。 吸氣峰壓（PIP）是定壓型呼吸機決定潮

11、氣量的主要因素可使肺擴張,PaO2升高,降低PaCO2。過高可發(fā)生肺氣漏、阻礙靜脈回心血量。一般觀察患兒胸廓有輕微起伏即可。呼氣末正壓（PEEP） 正常時新生兒功能殘氣量由呼氣時聲帶運動來調節(jié)的，氣管插管后，至少應給予23cmH2O的呼吸末正壓。 PEEP值一般設定在28cmH2O。PEEP with AC 呼吸頻率（RR） 是決定每分鐘通氣量的重要因素。 在潮氣量不變（定壓型呼吸機即PIP不變）條件下,增加RR即可增加通氣量,降低PaCO2,提高PaO2 吸/呼比值（I/E） 正常新生兒： I/E為1:1.52.0 吸氣時間（Ti）:應為時間常數的3-5倍 一般0.3-0.5s 流量（FR）

12、 定壓型呼吸機，FR是形成吸氣峰壓和防止CO2潴留的最重要的因素。 新生兒所需FR為4-6L/min，至少為每分鐘通氣量的三倍。 當FR6L/min。壓力曲線圖形為正弦波,更接近生理狀態(tài)。 當需要較高的PIP和RR時，FR應適當提高，使吸氣時迅速達到壓力高峰，形成方形波，其吸氣峰壓持續(xù)時間較長，有利于肺泡擴張、改善肺內通氣分布。缺點為容易產生肺氣壓傷和阻礙靜脈回流。 觸發(fā)靈敏度 壓力觸發(fā)：0.2-2cmH2O 流量觸發(fā)：1-3L/min呼吸機參數的初調值 有呼吸道疾病 無呼吸道疾病FiO2 0.6 - 0.8 0.4- 0.5PIP 20-25 cmH2O 15-20 cmH2OPEEP 4-

13、6 cmH2O 2-3 cmH2O Ti 0.3-0.5s 0.3-0.5sRR 40-60 BPM 20-40 BPMFR 4-6 L/ min 4-6 L/ min適宜呼吸機參數的判斷患兒口唇皮膚無發(fā)紺。雙側胸廓適度起伏,無三凹征。雙肺呼吸音清晰。經皮氧飽和度維持在85%-95%.血氣分析是調節(jié)呼吸機參數的主要依據。 提高Pa的方法提高 Fi 保證適宜的通氣量，增加平均氣道壓： 提高PEEP 提高PIP 延長吸氣時間 提高氣流量？ 降低PaCO2的方法 增加通氣量 提高PIP 提高呼吸頻率 呼吸機參數的復調 一般每次調整12個參數。 調整范圍： PIP 2-3cmH20； RR 5-10次

14、/分; FiO2 0.050.1。 參數的調整還應了解臨床通氣狀況,如胸廓起伏,兩肺通氣情況，缺氧征象是否改善等。常見問題及處理1 患兒煩躁，人機對抗伴發(fā)紺。 原因：通氣量不足或呼吸機參數設置不合理； 氣管內插管脫出,堵塞或扭曲,并發(fā)氣胸； 伴發(fā)熱、疼痛、饑餓、心力衰竭等。 處理：排除上述原因后可加用鎮(zhèn)靜劑。2 氣源低壓報警。 原因：氧氣用完、空氣壓縮機故障。3 氣道峰壓過高。 原因：氣道通氣不暢或堵塞、人機對抗、呼吸機 參數不合理。4 氣道峰壓過低。 原因：通氣管或氣管插管漏氣； 脫管或管道接頭脫開； 潮氣量太小; 高壓限制設置過低; 呼吸機故障。5 氣道壓力表指針異常抖動。 原因：通氣管內

15、積水、病人存在矛盾呼吸。呼吸機撤離指證 原發(fā)病改善，病情好轉 自主呼吸穩(wěn)定，心率、血壓穩(wěn)定，能耐受吸痰 FiO20.4， PIP 15-16cmH2O, PEEP 5cmH2O RR 10-20次/分 血氣結果正常拔管及拔管后的護理1.拔管前半h給DXM 0.5-1mg/kg,iv。2.充分拍背吸痰，吸盡口鼻、氣管內分泌物。3.常規(guī)氣管導管末端痰培養(yǎng)。4.拔管后吸氧濃度較原吸氧濃度高5-10。5.酌情使用氨茶堿等呼吸興奮劑，預防呼吸暫停。6.拔管后6-8小時不宜經口喂養(yǎng)。肺保護性通氣策略 盡可能利用病人的自主呼吸 低容量通氣：5-8ml/Kg 低壓力通氣 允許性低氧血癥：早產兒 50-70mm

16、Hg, 足月兒 60-80mmHg 允許性高碳酸血癥：50-60mmHg 腦保護策略：鎮(zhèn)靜 同步觸發(fā)通氣 利用自主呼吸 避免過度通氣 俯臥位通氣 高PEEPVAP(ventilator-associated pneumonia) 定義：是指患者接受機械通氣48 小時出現新的肺部感染的癥狀和體征。 大腸菌群、不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等VAP致病菌中的絕大多數是人體消化道、皮膚、上呼吸道的條件致病菌 兒童VAP危險因素 直接或間接增加條件致病菌吸入的危險因素：如重復插管、支氣管鏡檢查、呼吸機使用超過3天等 增加條件致病菌易感性的因素：接受手術治療、血流感染、早產兒低出生體重兒、使用免

17、疫抑制劑等VAP與集束干預策略 ICU的專業(yè)新名稱 平均降低VAP發(fā)生率45% 集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理每種難治的臨床疾患 必須持續(xù)執(zhí)行每一項措施VAP與集束干預策略 抬高床頭30_45：防止誤吸及嘔吐、改善通氣功能 鎮(zhèn)靜休假(又稱每天喚醒):每天暫停使用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機和拔管 消化道潰瘍的防治：H2受體抑制劑 深靜脈栓塞的預防:采用彈性襪子、下肢順序加壓泵VAP的預防 其他建議： 口腔護理: 有抗菌性的口腔護理液 避免用生理鹽水沖洗氣管插管 聲門下吸痰 監(jiān)護胃部殘留容量 正確的手部衛(wèi)生 呼吸機管道的更換：7天 吸痰系統(tǒng)：封閉式吸痰系統(tǒng)防止飛沫傳播和呼氣末正 壓的喪失VA

18、P的預防 加濕系統(tǒng)：中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）機械通 氣臨床應用指南規(guī)定：不論采用何種濕化， 都要求吸入氣體溫度達到37，相對濕度100%。 患者體位：多取俯臥位或半坐位，每2小時翻身一次附、高頻通氣 分為高頻正壓通氣、高頻噴射通氣、高頻振蕩通氣。主要用于新生兒重癥呼吸衰竭如氣漏綜合癥、持續(xù)肺動脈高壓。 高頻振蕩通氣（HFOV）是一種以高頻活塞泵或震蕩隔膜片前后移動產生振蕩氣流，將小量氣體送入和抽出氣道的通氣，吸氣和呼氣均為主動過程。高頻振蕩通氣（HFOV）是目前高頻通氣應用中最有效的類型，因此被廣泛應用于臨床。 HFOV期間氧合的維持取決于FiO2和平均氣道壓。 CO2的排出取決于