譯文--RCA_Presentation

1、 1根本原因分析根本原因分析Global learning & development 出品出品 2介紹介紹單元單元1 1 3 3簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 RCA流程是一個(gè)完整的流程，很有用的工具可以應(yīng)用于家庭和工作等各方面按ISO9001要求,采取有效的糾正措施有效的糾正措施銘記下列要點(diǎn)銘記下列要點(diǎn): : 4Global learning & development 出品出品 單元單元1 1 介紹介紹班級(jí)成員組成課程目標(biāo)RCA流程應(yīng)用 單元單元 2- 2-收集收集組建團(tuán)隊(duì)識(shí)別問(wèn)題收集核實(shí)信息案例研究 單元單元 3- 3-分析分析原因鏈案例研究(續(xù)) 單元單元 4- 4- 解決方案解決方案糾錯(cuò)

2、措施種類預(yù)防性措施驗(yàn)證案例研究(續(xù)) 單元單元5- 5- 評(píng)估評(píng)估跟蹤 效果最終報(bào)告最終案例研究Process 5課程目標(biāo)課程目標(biāo) 完成本課程后，您將可以：完成本課程后，您將可以： 定義根本原因分析流程定義根本原因分析流程 遵循下述流程進(jìn)行根本原因分析遵循下述流程進(jìn)行根本原因分析收集信息和組織團(tuán)隊(duì)分析問(wèn)題，給出原因鏈制定解決方案并實(shí)施跟蹤措施實(shí)施的有效性 分階段以文件形式列出結(jié)果分階段以文件形式列出結(jié)果 6根本原因分析和糾正措施流程根本原因分析和糾正措施流程 包括找出問(wèn)題原因所包括找出問(wèn)題原因所在，制定并實(shí)施糾正措在，制定并實(shí)施糾正措施，防止問(wèn)題重復(fù)發(fā)生施，防止問(wèn)題重復(fù)發(fā)生等整個(gè)過(guò)程。等整個(gè)過(guò)

3、程。定定 義義PW 6 7腦力風(fēng)暴腦力風(fēng)暴 Mod1.-P.4列出工作中碰到的問(wèn)題列出工作中碰到的問(wèn)題1 8 客戶退回產(chǎn)品 失效分析 質(zhì)量調(diào)查 制造中的缺陷8下列事件說(shuō)明問(wèn)題出現(xiàn)下列事件說(shuō)明問(wèn)題出現(xiàn):實(shí)實(shí) 例例 9積極參與積極參與!根據(jù)實(shí)際情根據(jù)實(shí)際情況采取行動(dòng)況采取行動(dòng)事實(shí)事實(shí) 要得到一條已發(fā)生事件情況或問(wèn)題的信息要得到一條已發(fā)生事件情況或問(wèn)題的信息” “首先您首先您必須收集與本案例有關(guān)的所有信息必須收集與本案例有關(guān)的所有信息 9現(xiàn)在開(kāi)始進(jìn)入到現(xiàn)在開(kāi)始進(jìn)入到RCARCA流程階段流程階段. 10 收集信息收集信息單元單元 2組成團(tuán)隊(duì)組成團(tuán)隊(duì)識(shí)別問(wèn)題識(shí)別問(wèn)題收集核實(shí)信息收集核實(shí)信息10 11問(wèn)題

4、定義問(wèn)題定義 產(chǎn)品故障產(chǎn)品故障 不在控制流程內(nèi)不在控制流程內(nèi) 審核發(fā)現(xiàn)審核發(fā)現(xiàn) 意外事故意外事故 客戶投訴客戶投訴 意外驚喜意外驚喜是否屬于以下方面：是否屬于以下方面：11 12自然團(tuán)隊(duì)的定義自然團(tuán)隊(duì)的定義被授權(quán)授權(quán)解決問(wèn)題的一群人12 13自然團(tuán)隊(duì)的重要性自然團(tuán)隊(duì)的重要性團(tuán)隊(duì)成員間存在以下不同觀念需求經(jīng)驗(yàn)流程要求上團(tuán)隊(duì)成員的經(jīng)驗(yàn)影響到以下方面：團(tuán)隊(duì)成員的經(jīng)驗(yàn)影響到以下方面：調(diào)查領(lǐng)域信息收集方法如何制定并驗(yàn)證糾正措施 14團(tuán)隊(duì)分類團(tuán)隊(duì)分類團(tuán)隊(duì)命名團(tuán)隊(duì)命名!14 15自然團(tuán)隊(duì)加上有資質(zhì)的人（自然團(tuán)隊(duì)加上有資質(zhì)的人（能夠幫助幫助理解問(wèn)題理解問(wèn)題并幫助幫助進(jìn)行根本原因分析，制定糾正措施）。合格團(tuán)隊(duì)定

5、義合格團(tuán)隊(duì)定義15 16陳述問(wèn)題陳述問(wèn)題! 真正的問(wèn)題是什么真正的問(wèn)題是什么? ? 是不是不止一個(gè)問(wèn)題是不是不止一個(gè)問(wèn)題? ?16 17Remember This Quote“If you cannot say it simply, you do not understand the problem.”17? 18問(wèn)題疑問(wèn)問(wèn)題疑問(wèn)是是. 短的 簡(jiǎn)單的 簡(jiǎn)練的 專注某一問(wèn)題 一個(gè)疑問(wèn) (為什么?)不是不是說(shuō)明起因闡述后續(xù)工作解釋問(wèn)題 19練習(xí)環(huán)節(jié)練習(xí)環(huán)節(jié).2-P.4 針對(duì)每一問(wèn)題選擇自然合格團(tuán)隊(duì)成員，然后寫(xiě)一份問(wèn)題疑問(wèn)。19 20 收集信息收集信息 拍照 保留證據(jù) 與人交流20 21收集資料收集

6、資料以核對(duì)清單形式以核對(duì)清單形式 方式舉例方式舉例21數(shù)據(jù)收集檢查表負(fù)責(zé)人時(shí)間說(shuō)明:具體要求操作條件:啟動(dòng),關(guān)閉,標(biāo)準(zhǔn)操作環(huán)境條件:噪聲,視線,照明,溫度,濕度,大氣壓信息傳達(dá):口頭,書(shū)面,正在跟蹤的訂單 2222練習(xí)環(huán)節(jié)練習(xí)環(huán)節(jié).2-P.6識(shí)別你對(duì)每個(gè)問(wèn)題想要收集的數(shù)據(jù) 23核實(shí)資料核實(shí)資料!資料核實(shí)資料核實(shí)準(zhǔn)確性檢驗(yàn)準(zhǔn)確性檢驗(yàn)使用其它資料來(lái)源使用其它資料來(lái)源標(biāo)出互相矛盾的信息標(biāo)出互相矛盾的信息23 24別擔(dān)心后退別擔(dān)心后退 (Back up)! 通常，從你的資料可以看出這是個(gè)多重問(wèn)題多重問(wèn)題； 這就要求針對(duì)此問(wèn)題寫(xiě)分析報(bào)告暫且放到一邊，直到該問(wèn)題要優(yōu)先解決優(yōu)先解決或者有另一團(tuán)隊(duì)有另一團(tuán)隊(duì)負(fù)

7、責(zé)解決該問(wèn)題； 根據(jù)收集的資料，您可能得重寫(xiě)問(wèn)題疑問(wèn)。24 2525案例研究案例研究 步驟步驟.2-P.7 軋板機(jī)發(fā)生火災(zāi) 26軋板機(jī)現(xiàn)場(chǎng)軋板機(jī)現(xiàn)場(chǎng)26不銹鋼輥?zhàn)硬讳P鋼輥?zhàn)油庹滞庹滞斜P托盤酒精容器酒精容器 27火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)被燒毀的手套火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)被燒毀的手套棉質(zhì)手套棉質(zhì)手套 2828案例研究案例研究 閱讀案例研究的附加信息閱讀案例研究的附加信息 分清自然團(tuán)隊(duì)成員和合格團(tuán)隊(duì)成員分清自然團(tuán)隊(duì)成員和合格團(tuán)隊(duì)成員 寫(xiě)一份問(wèn)題疑問(wèn)寫(xiě)一份問(wèn)題疑問(wèn) 2929小結(jié)小結(jié)1 1、誰(shuí)屬于自然團(tuán)隊(duì)、誰(shuí)屬于自然團(tuán)隊(duì)? ?2 2、誰(shuí)屬于合格團(tuán)隊(duì)、誰(shuí)屬于合格團(tuán)隊(duì)? ?3 3、問(wèn)題疑問(wèn)的開(kāi)始內(nèi)容什么、問(wèn)題疑問(wèn)的開(kāi)始內(nèi)容什么? ?

8、4 4、問(wèn)題疑問(wèn)有何特點(diǎn)、問(wèn)題疑問(wèn)有何特點(diǎn)? ? 30 分析分析單元單元3 3確定原因確定原因直接原因直接原因根本原因根本原因間接原因間接原因 3131準(zhǔn)則方針準(zhǔn)則方針工具方法工具方法分析分析 32why-why法（法（5why方法）方法） 不管問(wèn)題有多嚴(yán)重,多復(fù)雜,都可以通過(guò)5why5why法加上原因鏈原因鏈解決。(起因和結(jié)果起因和結(jié)果) 335 Why方法方法 不斷的問(wèn)不斷的問(wèn)“為什么為什么?” 問(wèn)題：?jiǎn)T工不按時(shí)上班問(wèn)題：?jiǎn)T工不按時(shí)上班 PQ PQ：為什么員工會(huì)遲到為什么員工會(huì)遲到? ? 車子不能發(fā)動(dòng)車子不能發(fā)動(dòng) 為什么不能發(fā)動(dòng)為什么不能發(fā)動(dòng)? ? 電池沒(méi)電了電池沒(méi)電了 為什么電池會(huì)沒(méi)電為

9、什么電池會(huì)沒(méi)電? ? 車門沒(méi)關(guān)好車門沒(méi)關(guān)好 為什么車門會(huì)沒(méi)關(guān)好為什么車門會(huì)沒(méi)關(guān)好? ? 孩子在車上玩孩子在車上玩 34原因種類原因種類 直接原因直接原因 間接原因間接原因 根本原因根本原因讓我們看看這些原因的定義有三類原因有三類原因ProblemDCCCCCCCRC 35直接原因：直接原因： 直接引起該問(wèn)題的原因 整個(gè)原因鏈中的第一個(gè)原因ProblemDCCCCCCCRC 36間接原因：間接原因： 間接引起該問(wèn)題的產(chǎn)生 不會(huì)單獨(dú)引起該問(wèn)題產(chǎn)生 排在直接原因之后ProblemDCCCCCCCRC 37根本原因：根本原因： 問(wèn)題根源 列在原因鏈最后ProblemDCCCCCCCRC 38標(biāo)注原因類

10、型標(biāo)注原因類型直接原因直接原因間接原因間接原因間接原因間接原因根本原因根本原因 問(wèn)題：?jiǎn)T工不按時(shí)上班問(wèn)題：?jiǎn)T工不按時(shí)上班 PQ PQ：為什么員工會(huì)遲到為什么員工會(huì)遲到? ? 車子不能發(fā)動(dòng)車子不能發(fā)動(dòng) 為什么不能發(fā)動(dòng)為什么不能發(fā)動(dòng)? ? 電池沒(méi)電了電池沒(méi)電了 為什么電池會(huì)沒(méi)電為什么電池會(huì)沒(méi)電? ? 車門沒(méi)關(guān)好車門沒(méi)關(guān)好 為什么車門會(huì)沒(méi)關(guān)好為什么車門會(huì)沒(méi)關(guān)好? ? 孩子在車上玩孩子在車上玩 39確認(rèn)確認(rèn)根本原因根本原因間接原因間接原因間接原因間接原因出現(xiàn)的問(wèn)題出現(xiàn)的問(wèn)題直接原因直接原因 40可以有多少根本原因呢可以有多少根本原因呢?問(wèn)題問(wèn)題問(wèn)題問(wèn)題1問(wèn)題問(wèn)題2直接直接原因原因根本原因根本原因根本原

11、因根本原因直接直接原因原因 41直接原因直接原因間接原因間接原因間接原因間接原因根本原因根本原因根本原因根本原因問(wèn)題問(wèn)題可以有多少根本原因呢可以有多少根本原因呢? 42直接原因直接原因間接原因間接原因間接原因間接原因 問(wèn)題問(wèn)題可以有多少根本原因可以有多少根本原因? 43可以有多少間接原因可以有多少間接原因?直接原因直接原因間接原因間接原因根本原因根本原因問(wèn)題問(wèn)題 44原因鏈原則原因鏈原則 寫(xiě)出每一可能的原因 用5W法分類 以問(wèn)題疑問(wèn)方式開(kāi)始 采取小步驟 別直接跳到解決方案 對(duì)原因鏈進(jìn)行確認(rèn) 45練習(xí)環(huán)節(jié)練習(xí)環(huán)節(jié).3-P.9 找出直接原因直接原因，間接原因間接原因和根本原因根本原因 只用已提供的

12、原因鏈!45 46Why-why曲線曲線不可行不可行可行可行 “Why”次數(shù)次數(shù)不知不知 不現(xiàn)實(shí)不現(xiàn)實(shí)了解了解 47 收到違反安全規(guī)定的傳單 汽車排氣聲音太大 排氣管的消聲器松動(dòng)了 女兒撞上了坑穴 坑穴位于路上 冬天對(duì)路有損害 國(guó)會(huì)不撥維修款 國(guó)會(huì)沒(méi)有額外資金 國(guó)會(huì)把錢花在為選民爭(zhēng)取的特別撥款上 國(guó)會(huì)里律師太多起因和結(jié)果起因和結(jié)果 48根本原因?qū)儆谡l(shuí)根本原因?qū)儆谡l(shuí)?根本原因:是我們自己的原因嗎? 如果根本原因發(fā)生在工廠，公司或銷售人員身上,則責(zé)任在我們自己身上。 49案例研究環(huán)節(jié)案例研究環(huán)節(jié)3.-P.11 根據(jù)資料建立原因鏈根據(jù)資料建立原因鏈 用用5W5W法，以問(wèn)題疑問(wèn)形法，以問(wèn)題疑問(wèn)形式開(kāi)始

13、。式開(kāi)始。49 5050小結(jié)小結(jié)1 1、你是如何開(kāi)始分析的、你是如何開(kāi)始分析的? ?2 2、問(wèn)題疑問(wèn)形式把你引向何處、問(wèn)題疑問(wèn)形式把你引向何處? ?3 3、直接原因是什么、直接原因是什么? ?4 4、直接原因之后是什么、直接原因之后是什么? ?5 5、最后原因叫什么、最后原因叫什么? ?6 6、你是如何驗(yàn)證原因鏈的、你是如何驗(yàn)證原因鏈的? ? 51解決方案解決方案單元單元4制定糾正措施制定糾正措施預(yù)防性的預(yù)防性的所有預(yù)防性措施所有預(yù)防性措施實(shí)施措施實(shí)施措施 52Corrective Action Definition糾正措施定義糾正措施定義 一套有計(jì)劃的用于解決問(wèn)題的措施。 53判斷題判斷題糾

14、正問(wèn)題根本原因后，問(wèn)題是否能得到解決? 54兩類糾正措施兩類糾正措施1 短期糾正措施短期糾正措施： 糾正問(wèn)題的直接原因和由其造成的后果2 長(zhǎng)期（預(yù)防性）糾正措施長(zhǎng)期（預(yù)防性）糾正措施: : 消除間接原因和根本原因 55短期糾正措施短期糾正措施短期糾正措施短期糾正措施糾正直接原因及其影響的措施糾正直接原因及其影響的措施問(wèn)題問(wèn)題直接直接原因原因 5656短期性糾正措施舉例短期性糾正措施舉例問(wèn)題問(wèn)題: :女兒開(kāi)槍打壞了玻璃直接原因：直接原因：槍發(fā)射了影響影響: :窗戶被打碎短期糾正措施：短期糾正措施：把女兒的槍拿走 57 練習(xí)環(huán)節(jié)練習(xí)環(huán)節(jié).4-P.357針對(duì)每一直接原因及其影針對(duì)每一直接原因及其影響

15、，給出短期糾正措施。響，給出短期糾正措施。 58長(zhǎng)期（預(yù)防性）糾正措施：長(zhǎng)期（預(yù)防性）糾正措施：防止問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)的措施防止問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)的措施CCCCCCRC長(zhǎng)期（預(yù)防性）長(zhǎng)期（預(yù)防性）糾正措施糾正措施 59有效性50%返工返工有效性95%更換材料糾正措施舉例糾正措施舉例邊緣超差產(chǎn)品材料類型材料類型少數(shù)少數(shù)不符合標(biāo)準(zhǔn)不符合標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題部件問(wèn)題部件有效性10%增加定單 60沒(méi)有糾正根本原因的后果沒(méi)有糾正根本原因的后果 影響個(gè)人和環(huán)境安全影響個(gè)人和環(huán)境安全 金錢損失金錢損失 時(shí)間損失時(shí)間損失 產(chǎn)品損失產(chǎn)品損失 顧客不滿意顧客不滿意 影響進(jìn)度影響進(jìn)度60 61企業(yè)問(wèn)題定義：企業(yè)問(wèn)題定義： 非常重大的問(wèn)題非

16、常重大的問(wèn)題(事件發(fā)生的某些領(lǐng)事件發(fā)生的某些領(lǐng)域已經(jīng)超出小組所域已經(jīng)超出小組所能處理的范圍能處理的范圍)61 62預(yù)防性糾正措施測(cè)試預(yù)防性糾正措施測(cè)試(驗(yàn)證驗(yàn)證)“Common Sense Test”預(yù)防性措施測(cè)試預(yù)防性措施測(cè)試1.是否能降低風(fēng)險(xiǎn)到可接受范圍內(nèi)?2.這些糾正措施是否會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響?如果是臨時(shí)性措施，首要要考慮以下問(wèn)題： 1. 臨時(shí)性糾正措施是否能降低風(fēng)險(xiǎn)到可接受范圍內(nèi)? 63糾正措施計(jì)劃糾正措施計(jì)劃 根據(jù)重要性分出先后主次 進(jìn)度表和重要節(jié)點(diǎn) 按時(shí)履行所做承諾 指定負(fù)責(zé)人63 64 練習(xí)環(huán)節(jié)練習(xí)環(huán)節(jié).4-P.9對(duì)問(wèn)題根本原因和間接原因采取預(yù)防性糾正措施列出what(采取什么行動(dòng))

17、 who(誰(shuí)負(fù)責(zé)) when (什么時(shí)間完成) 65案例研究步驟案例研究步驟.4-P.11 制定糾正措施 驗(yàn)證糾正措施 實(shí)施糾正措施65 6666小結(jié)小結(jié)1、什么是短期糾正措施？2、什么是長(zhǎng)期（預(yù)防性）糾正措施？3、長(zhǎng)期（預(yù)防性）措施要考慮的問(wèn)題是哪兩個(gè)？4 、每一糾正措施需要用What ,Who, When中的哪項(xiàng)？ 67 措施有效性評(píng)估措施有效性評(píng)估單元單元5 5跟蹤跟蹤最終報(bào)告最終報(bào)告 68 對(duì)糾正措施是否能有效防止錯(cuò)誤再發(fā)生作出獨(dú)立評(píng)論措施有效性評(píng)估定義措施有效性評(píng)估定義 69團(tuán)隊(duì)成員回顧所有措施確保所有措施按計(jì)劃實(shí)施跟蹤跟蹤(Follow up)定義定義 701 1糾正措施是否按計(jì)劃按計(jì)劃實(shí)施？2 2糾正措施是否按時(shí)按時(shí)實(shí)施？3 3糾錯(cuò)措施有效果有效果嗎？70跟蹤跟蹤(Follow up)需要考慮的問(wèn)題需要考慮的問(wèn)題 71更多成員更多成員回顧原因鏈回顧原因鏈制定不同的糾正措施制定不同的糾正措施 做周期性再評(píng)估做周期性再評(píng)估判斷成功與否后還要做什么判斷成功與否后還要做什么?71 72 練習(xí)環(huán)節(jié)練習(xí)環(huán)節(jié).5-P.2-3 指定由指定由誰(shuí)誰(shuí)做后續(xù)跟蹤工做后續(xù)跟蹤工作，列出糾正措施效果衡量作，列出糾正措施效果衡量方法。方法。72 73整個(gè)過(guò)程需要多長(zhǎng)時(shí)間？整個(gè)過(guò)程需要多長(zhǎng)時(shí)間？預(yù)計(jì)安排預(yù)計(jì)安排VsVs實(shí)際實(shí)際？收集收集？分析分析？解決方案解決方案？評(píng)估評(píng)估？ 7