社 會 保 險 醫(yī) 療 總 述

1、社 會 保 險 醫(yī) 療 總 述 何 謂 社 會 醫(yī) 療 保 險？w社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。保障而建立的社會保險制度。 社社 會會 保保 險險 醫(yī)醫(yī) 療療 帳帳 戶戶 構(gòu)構(gòu) 成成基基 本本 醫(yī)醫(yī) 療療 保保 險險 基基 金金 構(gòu)構(gòu) 成成事業(yè)單位事業(yè)單位本單位全部在職人員本年度醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)總額*6%統(tǒng)統(tǒng) 籌籌 基基 金金 的的 繳繳 納納 方方 式式其他參保單位其他參保單位在職人員本單位全部在職人員本年度醫(yī)療保險繳費(fèi)基

2、數(shù)總額*6%2000.10.1 后退休繳費(fèi)年限不足20年用人單位一次性補(bǔ)足至20年2000.10.1前退休參保當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的6%*12個月*退休退職人員應(yīng)繳年限參保單位參保單位 本單位全部在職人員本年度醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)總額*2%個個人人賬賬戶戶45周歲以下45周歲以上至退休、退職前的 退休或退職后至70歲以上的繳費(fèi)基數(shù)*1.5%繳費(fèi)基數(shù)*1.8%繳費(fèi)基數(shù)*2%職工個人職工個人本年度繳費(fèi)基數(shù)*2%w繳費(fèi)基數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)為1676，在，在60%300%之間之間個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的區(qū)別個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的區(qū)別w個人賬戶用于門診醫(yī)療費(fèi)用：個人賬戶用于門診醫(yī)療費(fèi)用：當(dāng)年資金當(dāng)年資金定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)門急診定點(diǎn)機(jī)

3、構(gòu)就醫(yī)門急診費(fèi)用費(fèi)用定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購買藥品定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購買藥品費(fèi)用費(fèi)用歷年資金歷年資金定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)門急診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)門急診費(fèi)用費(fèi)用定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購買藥品定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購買藥品費(fèi)用費(fèi)用部分住院自理和自付部分住院自理和自付費(fèi)用費(fèi)用w統(tǒng)籌賬戶基金用于支付住院費(fèi)用：統(tǒng)籌賬戶基金用于支付住院費(fèi)用：w1 1、設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)w2 2、支付辦法：、支付辦法：w 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年均工資起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年均工資1 1倍倍w 年均工資年均工資1 1倍以上至倍以上至2 2倍以下倍以下一級以下一級以下二級二級三級三級6008001400在職人員在職人員統(tǒng)籌統(tǒng)籌80%自負(fù)自負(fù)20%退休人員退休人員統(tǒng)籌統(tǒng)籌90%自負(fù)自

4、負(fù)10%在職人員在職人員統(tǒng)籌統(tǒng)籌85%自負(fù)自負(fù)15%退休人員退休人員統(tǒng)籌統(tǒng)籌92.5%自負(fù)自負(fù)7.5%w年均工資年均工資2 2倍以上至倍以上至3 3倍以下倍以下 w年均工資年均工資3 3倍以上至倍以上至4 4倍以下倍以下w以下特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍以下特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍w * *各類惡性腫瘤的治療各類惡性腫瘤的治療 * *器官移植后的抗排異治療器官移植后的抗排異治療* *w * *腎功能衰竭后的血液透析腎功能衰竭后的血液透析 * *系統(tǒng)系紅斑狼瘡的治療系統(tǒng)系紅斑狼瘡的治療* *w * *再生障礙性貧血的治療再生障礙性貧血的治療 * *血友病的治療血友病的

5、治療 在職人員在職人員統(tǒng)籌統(tǒng)籌90%自負(fù)自負(fù)10%退休人員退休人員統(tǒng)籌統(tǒng)籌90%自負(fù)自負(fù)10%在職人員在職人員統(tǒng)籌統(tǒng)籌92%自負(fù)自負(fù)8%退休人員退休人員統(tǒng)籌統(tǒng)籌96%自負(fù)自負(fù)4%溫州市醫(yī)療保險待遇簡明表 摘自溫州都市報溫州市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 摘自溫州都市報三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)溫州第二人民醫(yī)院溫州第二人民醫(yī)院溫州曙光醫(yī)院溫州曙光醫(yī)院溫州牙科醫(yī)院溫州牙科醫(yī)院溫州第三人民醫(yī)院溫州第三人民醫(yī)院鹿城區(qū)人民醫(yī)院鹿城區(qū)人民醫(yī)院龍灣區(qū)人民醫(yī)院龍灣區(qū)人民醫(yī)院溫州市中醫(yī)院溫州市中醫(yī)院甌海區(qū)人民醫(yī)院甌海區(qū)人民醫(yī)院甌海區(qū)老干部醫(yī)務(wù)甌海區(qū)老干部醫(yī)務(wù)室室溫州市中西醫(yī)

6、結(jié)合溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院溫州市民康醫(yī)院溫州市民康醫(yī)院溫州糖尿病?？漆t(yī)溫州糖尿病?？漆t(yī)院院溫州醫(yī)學(xué)院附屬第溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院一醫(yī)院溫州市康寧醫(yī)院溫州市康寧醫(yī)院甌海區(qū)瞿溪中心衛(wèi)甌海區(qū)瞿溪中心衛(wèi)生院生院基本醫(yī)療保險按什么原則支付基本醫(yī)療保險按什么原則支付藥品費(fèi)用藥品費(fèi)用 超出藥品目錄范圍的基本醫(yī)療保險基金不予支付，屬于超出藥品目錄范圍的基本醫(yī)療保險基金不予支付，屬于 藥品目錄范圍內(nèi)的按以下原則支付藥品目錄范圍內(nèi)的按以下原則支付 1 1、使用、使用“甲類名錄甲類名錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療規(guī)的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療規(guī)定定 的標(biāo)準(zhǔn)給予支付的標(biāo)準(zhǔn)給予支付 2 2、二是使用、二是使用“

7、乙類目錄乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由職工的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由職工自自 付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付 每日清單與發(fā)票上的“自費(fèi)”、“自理”、“自負(fù)”三名詞的實(shí)際含義 w自費(fèi)：指不列入基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)：指不列入基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用 w自理：指列入基本醫(yī)療保險支付范圍，先應(yīng)由個人自理：指列入基本醫(yī)療保險支付范圍，先應(yīng)由個人支付部分的醫(yī)療費(fèi)用。支付部分的醫(yī)療費(fèi)用。w自負(fù)：指職工用于支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付自負(fù)：指職工用于支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下、門診帳戶支付不足（目前不含企業(yè)職工）標(biāo)準(zhǔn)以下

8、、門診帳戶支付不足（目前不含企業(yè)職工）的醫(yī)療費(fèi)用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以及重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以及重大疾病醫(yī)療（即醫(yī)療救助）補(bǔ)助時，由個人按比例支付部醫(yī)療（即醫(yī)療救助）補(bǔ)助時，由個人按比例支付部分的醫(yī)療費(fèi)用。分的醫(yī)療費(fèi)用。w某統(tǒng)籌地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)為800800元，最高支付限額為2.52.5萬元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)比例為2020，乙類藥品個人首先自付2020。現(xiàn)在假定該市某一職工一次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用3 3萬元萬元，其中，藥品費(fèi)用1萬元，60006000元元為使用甲類藥品的費(fèi)用，30003000元元為使用乙類藥品的費(fèi)用，10001000元元為非基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品

9、費(fèi)用。其余2 2萬元萬元中有中有1 1萬元萬元為大病門診治療非基本醫(yī)療保險藥品目錄 內(nèi)的藥品費(fèi)用則該職工醫(yī)療費(fèi)用支付辦法如下：w w1 1、職工首先個人自付的乙類藥品的費(fèi)用為、職工首先個人自付的乙類藥品的費(fèi)用為 w 300020600元 w2 2、自付非、自付非基本醫(yī)療保險藥品目錄基本醫(yī)療保險藥品目錄藥品費(fèi)用：藥品費(fèi)用： w 10001000元元 w3 3、甲類藥品、甲類藥品60006000元元+ +乙類藥品費(fèi)用在個人自付后余乙類藥品費(fèi)用在個人自付后余 w 下的下的24002400元元+ +其他醫(yī)藥費(fèi)其他醫(yī)藥費(fèi)= =2840028400元元4 4、由于其中的、由于其中的2 2萬元萬元中有中有1 1萬元萬元為大病門診治療非為大病門診治療非基本醫(yī)基本醫(yī) w 療保險藥品目錄療保險藥品目錄 內(nèi)的藥品費(fèi)用，故納入到統(tǒng)籌內(nèi)的藥品費(fèi)用，故納入到統(tǒng)籌w 基金支付范圍內(nèi)為基金支付范圍內(nèi)為1840018400元元w5 5、個人自負(fù)及個人賬戶支付實(shí)際費(fèi)用為：、個人自負(fù)及個人賬戶支付實(shí)際費(fèi)用為