GOLD_2013_更新要點(diǎn)及常見臨床診治問題

1、GOLD 2013 更新要點(diǎn)更新要點(diǎn)及常見臨床診治問題及常見臨床診治問題浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 劉劉 進(jìn)進(jìn)GOLD 2013: 第第2章章 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估第2章 診斷和評(píng)估第15頁(yè), 修改標(biāo)題為: 當(dāng)根據(jù)GOLD分級(jí)或急性加重 史評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇風(fēng)險(xiǎn)最高者 (一次或以上因一次或以上因COPD急性加重住急性加重住 院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn))COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略診斷、處理和預(yù)防全球策略COPD綜合評(píng)估綜合評(píng)估當(dāng)根據(jù)當(dāng)根據(jù)GOLD分級(jí)或急性加重史評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇風(fēng)險(xiǎn)最高者分級(jí)或急性加重史評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇風(fēng)險(xiǎn)最高者 (一次或以上因一次或以

2、上因COPD急性加重住院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)急性加重住院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn))風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限GOLD分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (急性加重史) 2 或一次或以一次或以上住院的上住院的AE1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC 或 CAT score) 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 第第2章章 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估關(guān)鍵點(diǎn): “和/或” 改為 “和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和和疾病危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮臨床診斷COPD。（第10頁(yè)）癥狀癥狀: COPD特征性癥狀為慢

3、性、進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以不同這些癥狀每天可以不同（第11頁(yè)）肺活量測(cè)定注意事項(xiàng) (表表 2.3). (100增加至150 ml) 應(yīng)該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應(yīng)超過(guò)5%或150ml (第12頁(yè))COPD臨床問卷（臨床問卷（CCQ） 新增加部分新增加部分 CCQ 可進(jìn)行自我管理，監(jiān)測(cè)臨床控制等 (第13頁(yè))（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測(cè)定分類和急性加重未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 - AKA“方”）Property of GlaxoSmithKlineODonnell, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;

4、4:145168.北美和歐洲北美和歐洲COPDCOPD患者電話問卷調(diào)患者電話問卷調(diào)查持持續(xù)續(xù)性性呼呼吸吸困困難難活活動(dòng)動(dòng)后后呼呼吸吸困困難難進(jìn)行性加重的呼吸困難進(jìn)行性加重的呼吸困難 GOLD 2013 呼吸困難是診斷呼吸困難是診斷COPD的關(guān)鍵線索的關(guān)鍵線索考慮診斷考慮診斷COPD的主要關(guān)鍵線索的主要關(guān)鍵線索呼吸困難呼吸困難進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重通常在活動(dòng)時(shí)加重通常在活動(dòng)時(shí)加重持續(xù)存在持續(xù)存在慢性咳嗽慢性咳嗽可為間歇性或無(wú)咳痰可為間歇性或無(wú)咳痰慢性咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險(xiǎn)因素接觸危險(xiǎn)因素(尤其是尤其是)吸煙吸煙 (包括當(dāng)?shù)卮蟊姰a(chǎn)品包括當(dāng)?shù)卮蟊姰a(chǎn)品)家中烹調(diào)時(shí)產(chǎn)

5、生的油煙或燃料產(chǎn)生的塵煙家中烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的塵煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)COPD家族史家族史 Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2013.Property of GlaxoSmithKlineProperty of GlaxoSmithKline 第第2章章 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估關(guān)鍵點(diǎn): “和/或” 改為 “和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和和疾病危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮臨床診斷COPD。（第10頁(yè)）癥狀癥狀: COPD特征性癥狀為慢性、進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以不同這些癥狀

6、每天可以不同（第11頁(yè)）肺活量測(cè)定注意事項(xiàng) (表表 2.3). (100增加至150 ml) 應(yīng)該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應(yīng)超過(guò)5%或150ml (第12頁(yè))COPD臨床問卷（臨床問卷（CCQ） 新增加部分新增加部分 CCQ 可進(jìn)行自我管理，監(jiān)測(cè)臨床控制等 (第13頁(yè))（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測(cè)定分類和急性加重未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 - AKA“方”）Property of GlaxoSmithKline第第 3 章章 治療方法的選擇治療方法的選擇 新新 增加了一段“臨終關(guān)懷”的討論 (第27頁(yè)) 新新 增加三段姑息治療、臨終護(hù)理和臨終關(guān)懷姑息治療

7、、臨終護(hù)理和臨終關(guān)懷（第29頁(yè)）Property of GlaxoSmithKlineGOLD 2013第第3章最相關(guān)變化章最相關(guān)變化治療選擇: 抗膽堿能藥物 不良反應(yīng) 噻托溴銨 舊 - 一項(xiàng)薈萃分析表明，通過(guò)Respimat裝置吸入噻托溴銨具有潛在的毒性，并需要對(duì)經(jīng)手持吸入器吸入噻托溴銨進(jìn)行進(jìn)一步的比較 新新 經(jīng)經(jīng)RESPIMAT霧化吸入噻托溴銨被證明死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于安慰劑。霧化吸入噻托溴銨被證明死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于安慰劑。請(qǐng)注意，直到有進(jìn)一步比較給藥裝置和藥物劑量的研究報(bào)告請(qǐng)注意，直到有進(jìn)一步比較給藥裝置和藥物劑量的研究報(bào)告（第23頁(yè)）Property of GlaxoSmithKli

8、ne第第4章章 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD患者的處理患者的處理 舊 D組患者首選治療與C組患者相同，因?yàn)闇p少急性加重風(fēng)險(xiǎn)顯得更為重要。 新新 首選吸入性糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效首選吸入性糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑，或長(zhǎng)效抗膽堿能藥受體激動(dòng)劑，或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，部分證據(jù)顯示三聯(lián)療法也有效果（證據(jù)物，部分證據(jù)顯示三聯(lián)療法也有效果（證據(jù)B）（第35頁(yè)） ICS + LABA and/or LAMA Property of GlaxoSmithKline急性加重/年 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or

9、 LAMAICS + LABAor LAMACOPD診斷、處理和預(yù)防全球策略診斷、處理和預(yù)防全球策略穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD處理處理: 藥物治療藥物治療推薦首選推薦首選ABDCICS + LABAand/or LAMA 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease第第5章章 急性加重的處理急性加重的處理 舊 建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10至14天（證據(jù)D） 新新 - 建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10-14天（證據(jù)D）雖然沒有充足的數(shù)雖然沒有充足的數(shù)據(jù)，以提供據(jù)，以提供COPD急性加重時(shí)糖皮質(zhì)激素治療的確切最佳時(shí)

10、間急性加重時(shí)糖皮質(zhì)激素治療的確切最佳時(shí)間（第42頁(yè)） 舊 在急性呼吸衰竭的數(shù)項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）被證實(shí)持續(xù)提供80%-85%的成功率。 新新 隨著時(shí)間的推移，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（隨著時(shí)間的推移，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）的使用顯著增加）的使用顯著增加（第43頁(yè)） 新新 支持的自我管理對(duì)再住院或支持的自我管理對(duì)再住院或COPD死亡的時(shí)間沒有影響死亡的時(shí)間沒有影響（第45頁(yè)） Property of GlaxoSmithKline 一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。 GOLD2013：COPD急性加重定義急性加重定

11、義基于癥狀基于癥狀從“患者報(bào)告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化。通過(guò)回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的COPD急性加重癥狀改變難以量化癥狀改變難以量化依從性差回顧性信息GOLD 2013修訂版優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)GOLD 2011Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8.Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422（急性加重史）風(fēng)險(xiǎn)2或2以上 1 0癥狀癥狀（mMRC或或CAT） （氣流受限的GOLD分類） 風(fēng)險(xiǎn) 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 2/ (1) (0,1

12、)mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 癥狀評(píng)估癥狀評(píng)估ICS /LABAAnd/or LAMACDBA急性加重次數(shù)急性加重次數(shù)（既往（既往1年）年）住院加重次數(shù)住院加重次數(shù)（以往任何（以往任何1年）年）全球?qū)＜夜沧R(shí)及中國(guó)專家建議全球?qū)＜夜沧R(shí)及中國(guó)專家建議COPD急性加重臨床問診急性加重臨床問診根據(jù)最新的維也納根據(jù)最新的維也納ERS，GOLD委員會(huì)會(huì)議的共識(shí)委員會(huì)會(huì)議的共識(shí)精神：精神： A、是否因癥狀加重住過(guò)院？ B、是否有非計(jì)劃的經(jīng)常的門急診就醫(yī)？ 只要有一項(xiàng)是yes，就是急性加重。COPD急性加重的誘因和機(jī)制急性加重的誘因和機(jī)制Wedzicha JA. Lancet 20

13、07；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣COPD炎癥性氣道炎癥性氣道加劇加劇的氣道炎癥反應(yīng)的氣道炎癥反應(yīng)病毒病毒細(xì)菌細(xì)菌污染污染共同作用效果共同作用效果誘發(fā)因素誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)街?，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為通常被診斷為急性加

14、急性加重重。全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣病毒病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重急性炎癥加重COPD急性加重機(jī)制急性加重機(jī)制COPD病情持續(xù)進(jìn)展的慢性病病情持續(xù)進(jìn)展的慢性病癥狀&體征無(wú)癥狀進(jìn)行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預(yù)計(jì)值）預(yù)計(jì)值）年齡（歲）年齡（歲）急性加重急性加重I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)100805030255075Donaldson GC. Thorax2002;57:847-853Silverman E

15、K. Proc Am Thor Soc2007;4:586-590急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，均會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)1.00.20.00102030405060時(shí)間時(shí)間 （月（月）AP0.0002BP=0.069CP33次的患者次的患者 1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率生存概率P0.0001(2)NSNSP=0.005P8患者百分比05101520253000-11-22-33-44-66-88患者百分比年急性加重率 GOLD分期IIFEV1 50% 預(yù)計(jì)值的CO

16、PD患者GOLD分期III-IVFEV1 50% 預(yù)計(jì)值的COPD患者(急性加重：需抗生素 糖皮質(zhì)激素的癥狀惡化)年急性加重率 即使即使FEV1 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值的的COPD患者患者也存在急性加重也存在急性加重l緩解癥狀l提高運(yùn)動(dòng)耐量l提高生活質(zhì)量l預(yù)防疾病進(jìn)展l防治急性加重l降低死亡率控制癥狀減少風(fēng)險(xiǎn)GOLD 2013穩(wěn)定期治療目標(biāo)穩(wěn)定期治療目標(biāo)丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松/沙美特羅沙美特羅500/50 mg bid, 12周周支氣管支氣管活檢活檢痰痰中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞p=0.0378周周13周周舒利迭舒利迭:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用 TNF-a舒利迭舒利迭

17、50/500 g安慰劑安慰劑 (%)有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞p=0.022Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43.安慰劑 沙美特羅/丙酸氟替卡松 基線基線8周周13周周基線基線痰中性粒細(xì)胞分化數(shù)目 (%) 舒利迭舒利迭治療治療6月，顯著減少急性加重月，顯著減少急性加重中國(guó)注冊(cè)臨床研究中國(guó)注冊(cè)臨床研究急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化。急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化。 次/年*與安慰劑組相比，與安慰劑組相比，P=0.0021COPD所有急性加重平均年發(fā)生率所有急性加重

18、平均年發(fā)生率00.839%*0.81舒利迭舒利迭 組組1.35安慰劑組安慰劑組Zheng JP et al. Chest 2007;132:1756-1763和單一長(zhǎng)效支氣管相比，和單一長(zhǎng)效支氣管相比，舒利迭舒利迭顯著減少中重度急性加重顯著減少中重度急性加重TORCH研究研究Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-789 *與安慰劑相比，與安慰劑相比，P 0.001; 與沙美特羅相比，與沙美特羅相比，P = 0.002; 與丙酸氟替卡松相比，與丙酸氟替卡松相比，P = 0.024急性加重平均次數(shù)急性加重平均次數(shù)/年年安慰劑

19、安慰劑沙美特羅沙美特羅氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭急性加重定義：癥狀惡化需要抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法聯(lián)合治療。減少急性加重：舒利迭優(yōu)于噻托溴銨減少急性加重：舒利迭優(yōu)于噻托溴銨0PlaceboSFCExacerbation rate (per yr)n=1524n=1533Calverley NEJM 2007;356:775-89 25% p 0.001NNT=4Troosters et al Eur Respir J 2010; 36: 657316% p=0.08PlaceboTiotropiumUplift (no L

20、ABA or ICS)NNT=12n=407n=4031.01.11.2減少急性加重：舒利迭優(yōu)于噻托溴銨減少急性加重：舒利迭優(yōu)于噻托溴銨Vogelmeier et al NEJM 2011;364:1093 年急性加重發(fā)生率年急性加重發(fā)生率噻托溴銨噻托溴銨0.64沙美特羅沙美特羅0.72比值比比值比0.89 p 值值0.001與沙美特羅相比，為減少一次急與沙美特羅相比，為減少一次急性加重需要使用噻托溴銨治療的性加重需要使用噻托溴銨治療的人數(shù)人數(shù) = 13年急性加重發(fā)生率年急性加重發(fā)生率舒利迭舒利迭1.06沙美特羅沙美特羅1.53比值比比值比0.695p 值值0.001與沙美特羅相比，為減少一次

21、急與沙美特羅相比，為減少一次急性加重需要使用舒利迭治療的人性加重需要使用舒利迭治療的人數(shù)數(shù) = 2基線基線FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值 49%基線基線FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值 33%Ferguson et al Respir Med. 2008; 102: 1099由于由于ICSINSPIRE研究：研究：與噻托溴銨相比，舒利迭顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)與噻托溴銨相比，舒利迭顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)52%Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26治療時(shí)間（周）死亡風(fēng)險(xiǎn)下死亡風(fēng)險(xiǎn)下降降 52%*在治療結(jié)束后2周，7名患者被排除出分析 (3名為SFC組, 4名為TIO組)治療期

22、間的治療期間的 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析*01326395265789110401234567死亡發(fā)生率死亡發(fā)生率 (%)舒利迭舒利迭噻托溴銨噻托溴銨8HR 0.48(95% CI 0.27, 0.85)P=0.012來(lái)自來(lái)自GOLD的證據(jù)的證據(jù)依據(jù)：GOLD2011第34頁(yè)“對(duì)于肺功能FEV160%預(yù)計(jì)值的COPD患者，規(guī)則使用吸入激素能改善癥狀，提高肺功能和生活質(zhì)量，并降低急性加重頻率（Evidence A）； ICS+LABA 聯(lián)合治療比單一成分更有效”。TORCH研究顯示：對(duì)于FEV160%的中度至重度COPD患者，使用舒利迭500可以改善患者生活質(zhì)量，減少急性加重，降低

23、死亡率。（說(shuō)明書）舒利迭對(duì)心血管共病的影響舒利迭對(duì)心血管共病的影響Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725安慰劑組：24.2%舒利迭舒利迭組：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件發(fā)生概率（%）至心血管不良事件發(fā)生時(shí)間（周）17%患者數(shù)安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭TORCH：通過(guò)舒利迭：通過(guò)舒利迭治療使心血管不良事治療使心血管不良事件發(fā)生率降低件發(fā)生率降低TORCH：舒利迭舒利迭治療不增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生率治療不增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生率Ferguson GT, et al. Chest 2009;136

24、:1456-14651、LAMA使用說(shuō)明書使用說(shuō)明書【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】與其它抗膽堿能藥物一樣，與其它抗膽堿能藥物一樣，對(duì)于狹角型青光眼、前列腺增生、或膀胱頸梗阻對(duì)于狹角型青光眼、前列腺增生、或膀胱頸梗阻的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用噻托溴銨的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用噻托溴銨(參見參見【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】)。2、噻托溴銨增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，心血管疾病患者慎用噻托溴銨增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，心血管疾病患者慎用2011 年英國(guó)學(xué)者年英國(guó)學(xué)者Sonal Singh 等開展的一項(xiàng)等開展的一項(xiàng)Meta分析已顯示，接受噻托溴銨分析已顯示，接受噻托溴銨SMI治療治療者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組高者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組高52%，而，而心血管死

25、亡風(fēng)險(xiǎn)增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1 倍以上倍以上2012年我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者年我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者M(jìn)ei-Shu Lai等開展的一項(xiàng)等開展的一項(xiàng)Meta分析顯示，噻托溴銨霧化吸入劑分析顯示，噻托溴銨霧化吸入劑（SMI）可增加慢性阻塞性肺疾?。ǎ┛稍黾勇宰枞苑渭膊。–OPD）患者的心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)）患者的心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（Thorax.2012年年10月月6日在線版），噻托溴銨日在線版），噻托溴銨SMI 使用者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組、使用者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組、LABA組、組、LABA-ICS 組依次升高組依次升高51%、63%、90% 。噻托溴銨噻托溴銨SMI 尤其增加心血管死尤其增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)亡

26、風(fēng)險(xiǎn)。LAMA對(duì)心血管共病的影響對(duì)心血管共病的影響思力華思力華噻托溴銨粉吸入劑說(shuō)明書噻托溴銨粉吸入劑說(shuō)明書【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 與其它抗膽堿能藥物一樣，對(duì)于狹角型青光眼、前列腺增生青光眼、前列腺增生、或膀胱頸梗膀胱頸梗阻阻的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用噻托溴銨(參見【不良反應(yīng)】)。c) 嚴(yán)重不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)和/或頻繁發(fā)生的不良反應(yīng)信息或頻繁發(fā)生的不良反應(yīng)信息與抗膽堿能效應(yīng)相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括青光眼、便秘、包括麻痹性腸梗阻在內(nèi)的腸梗阻、尿潴留等。特殊人群補(bǔ)充信息：抗膽堿能效應(yīng)的作用可隨年齡增高而增強(qiáng)。2029303940495059606970798089前列腺增生的患病率前列腺增生的患病率與年齡增長(zhǎng)呈線性關(guān)系與年齡增長(zhǎng)呈線性關(guān)系A(chǔ)dapted from Roehrborn CG, McConnell JD. In: Walsh P(ed). Campbells Urology. WB Saunders, 2002:12971336患病率患病率(%)年齡年齡(歲歲)平均平均線性平均線性平均100806040200LAMA不宜單獨(dú)使用的患者群不宜單獨(dú)使用的患者群COPD合并哮喘患者合并哮喘患者 JRS指南（日本呼吸病學(xué)COPD指南）中納入了對(duì)COPD合并哮喘合并哮喘的治療推薦。該指南指出，有發(fā)作性呼吸困難、喘呼吸困難、喘息及咳嗽尤其是夜間和晨