不明原因發(fā)熱slp

1、不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱 FEVER OF UNKNOWN ORIGINFEVER OF UNKNOWN ORIGIN，F(xiàn)UOFUO北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸科北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸科 發(fā)熱對人類威脅大人類三大敵人：發(fā)熱、洪荒及戰(zhàn)爭，發(fā)熱為三敵之首。 Sir William Osler,1896發(fā)熱的定義人體正常體溫范圍 平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5 早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。 發(fā)熱的定義 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2 。 發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制發(fā)熱分類及原因急性發(fā)熱（熱程2周）：絕大多數(shù)為感染性；病毒是主要病原體；長期低熱（持續(xù)4周）：體溫37.5-38.

2、4 ；原因不明發(fā)熱：1961年P(guān)etersdorf等提出（1）不同時間測定超過38.3 ； （2）時間3周； （3）1周系統(tǒng)檢查未明原因。FUO傳統(tǒng)病因分類感染細(xì)菌：布氏桿菌病、傷寒、結(jié)核等病毒：巨細(xì)胞病毒、EB病毒等真菌：曲霉菌、卡氏肺孢子菌結(jié)締組織病-血管性疾病RA、SpA、SLE、大動脈炎、WG、MPA、顳動脈炎、PMR、PAN、炎性肌病、AOSD腫瘤性疾病淋巴瘤、血液病內(nèi)分泌甲亢、亞急性甲狀腺炎其他功能性低熱、藥物熱、偽裝熱FUO病因構(gòu)成40%40%30%30%20%20%10%10%感染性疾病感染性疾病結(jié)締組織血管性結(jié)締組織血管性疾病疾病腫瘤性疾病腫瘤性疾病原因不明原因不明發(fā)熱待查最

3、能考驗(yàn)醫(yī)生的智慧和功底需要 -扎實(shí)的基礎(chǔ)理論 -多學(xué)科協(xié)作精神 -靈活的臨床處置 -豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) -過人的膽識 -認(rèn)真敬業(yè)的工作態(tài)度 -不明原因發(fā)熱的診斷思路了解患者一般狀況仔細(xì)采集病史反復(fù)詳細(xì)體檢有效的輔助檢查不失時機(jī)的診斷性治療不明原因發(fā)熱的診斷思路根據(jù)年齡14歲以上成年人 -感染首位，但腫瘤發(fā)病明顯增高。老年人 -結(jié)核，尤其是隱匿性結(jié)核發(fā)生率高； -RA，GCA，PMR，ANCA相關(guān)性血管炎； -腫瘤（MDS，AA，淋巴瘤，實(shí)體瘤）。不明原因發(fā)熱的診斷思路根據(jù)年齡老年人、青少年腫瘤不同 -老年人實(shí)體瘤發(fā)生率增加 腸道腫瘤、淋巴瘤、肺腫瘤。 -青少年血液腫瘤發(fā)生率高 尤其診斷JIA應(yīng)多加

4、小心。不明原因發(fā)熱的診斷思路根據(jù)病程近期發(fā)熱：感染可能性大長病程： -時間越長，感染和腫瘤可能越小不明原因發(fā)熱的診斷思路根據(jù)誘發(fā)因素感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱 免疫性發(fā)熱免疫性發(fā)熱-近期受涼、勞累、旅行等-情緒激烈波動如悲傷和爭吵及日曬等-大劑量激素和CTX沖擊后（風(fēng)險(xiǎn)增高4倍）-近1-2月激素量減少或停用-中大劑量激素很長時間未減量不明原因發(fā)熱的診斷思路根據(jù)一般狀況一般狀況好 -成人still病 -血管炎 -惡性程度較低的腫瘤。不明原因發(fā)熱的診斷思路有無寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)：最常見于細(xì)菌感染和瘧疾，注意與輸液反應(yīng)鑒別罕有寒戰(zhàn)：結(jié)核病，傷寒，立克次體病，病毒感染，風(fēng)濕熱。不明原因發(fā)熱的診斷思路了解患者的一般狀況

5、仔細(xì)采集病史，尋找易忽略表現(xiàn)反復(fù)詳細(xì)體檢有效的輔助檢查不失時機(jī)的診斷性治療。 “有的放矢有的放矢”和“重復(fù)重復(fù)”的原則“有的放矢”原則問病史和查體時，帶有目的性希望發(fā)現(xiàn)什么？有什么線索可幫助明確診斷？“有的放矢”原則舉例菌血癥局部感染灶詢問、尋找定位線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等反復(fù)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱“重復(fù)”原則入院初問病史查體不可避免遺漏 醫(yī)生遺漏 病人遺忘、忽視甚至隱瞞疾病發(fā)展有自身規(guī)律，有些癥狀體征逐步顯現(xiàn)出來完整病史包括內(nèi)容發(fā)熱：熱程，熱型，熱度，寒戰(zhàn)，伴隨局灶性癥狀（皮疹、關(guān)節(jié)痛），節(jié)律性，季節(jié)性特殊地區(qū)（疫區(qū)、牧區(qū)）定居、旅游和冶

6、游史疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)病其他：手術(shù)史，用激素、免疫抑制劑和抗菌素史，職業(yè)和毒物接觸史病例有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高兩次B超檢查復(fù)查B超病史體檢太重要了美國著名內(nèi)科學(xué)家Tiemcy教授：遇到診斷不明的困難病例，對診斷幫助最大、處在第一位的是病史和體檢，其次是病史和體檢，再其次還是病史和體檢。發(fā)熱的病史線索蜱接觸史蜱接觸史落磯山斑點(diǎn)熱、萊姆病落磯山斑點(diǎn)熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯氏菌病、弓形蟲病、貓爪熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類

7、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯氏菌病、CNS腫瘤、落磯山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布魯氏菌病、傷寒、艾滋病心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落磯山斑點(diǎn)熱干咳結(jié)核病、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落磯山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、腦膿腫、大動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族性地中海熱、膽囊炎、卟啉病背痛布魯氏菌病、亞急性心內(nèi)

8、膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑感染時常規(guī)檢查反復(fù)多次血或體液或骨髓等培養(yǎng)（細(xì)菌、結(jié)核、真菌，厭氧菌），快速判斷，同時涂片革蘭氏染色PPD實(shí)驗(yàn)（設(shè)對照），TB-SPOT，G試驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)血特異性病毒或細(xì)菌抗體：動態(tài)觀察抗結(jié)核抗體、病毒抗體（艾滋病等）抗原、嗜異性凝集試驗(yàn)不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)血生化，包括肝酶、膽紅素和乳酸脫氫酶血沉和CRP、PCT胸片 以上要重復(fù)檢查 不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少+發(fā)熱：最常為菌血癥感染急性發(fā)作期后（7天后）：真菌感染超過細(xì)菌感染不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

9、輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：提示傷寒或副傷寒不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查單核細(xì)胞增多EB病毒巨細(xì)胞病毒艾滋病病毒病毒感染有時因抗體產(chǎn)生延病毒感染有時因抗體產(chǎn)生延遲而不能及時診斷遲而不能及時診斷不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查血沉263例ESR100mm/h不明原因發(fā)熱者-58%惡性腫瘤，大多數(shù)淋巴瘤、骨髓瘤或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌或乳腺癌；-25%感染如心內(nèi)膜炎或炎性疾病如RA或巨細(xì)胞動脈炎不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)不足不足CRP狼瘡活動時通常不會升高CRP30mg/L，敏感性89.3%，特異性92.6%大多數(shù)研究數(shù)據(jù)來源于細(xì)菌感染、狼瘡

10、漿膜炎、關(guān)節(jié)炎、動脈粥樣硬化時升高老年、男性、肥胖、腎衰、避孕藥時升高激素、抗瘧藥、他汀類藥物均可使CRP降低PCT（procalcitonin）不受激素影響主要用于檢測細(xì)菌感染；老年、男性、腎衰竭時可升高S.Sciascia. Autoimmunity Reviews 12(2012)不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查C-反應(yīng)蛋白重度升高（重度升高（100mg/L）-感染：細(xì)菌敗血癥或侵襲性感染，真菌感染-風(fēng)濕?。簢?yán)重RA，斯蒂爾病，血管炎，風(fēng)濕性多肌痛，急性風(fēng)濕熱中度升高（中度升高（10-100mg/L10-100mg/L）-惡性腫瘤-大手術(shù)后2-7天-多數(shù)炎性關(guān)節(jié)炎不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查降鈣素原

11、早期診斷：區(qū)別細(xì)菌與非細(xì)菌感染靈敏性和特異性高，常2-6h內(nèi)升高與病情發(fā)展正相關(guān)：對膿毒癥和膿毒性休克的診斷特異性明顯高于CRP和白細(xì)胞等，特異性高達(dá)100%判斷療效和預(yù)后：下降表明炎性降低及感染灶清除不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查降鈣素原PCTPCT數(shù)值（數(shù)值（ug/Lug/L）數(shù)值意義數(shù)值意義抗生素使用抗生素使用0.1不存在細(xì)菌感染禁用0.1-0.25不太可能是細(xì)菌感染建議不用0.25-0.5可能有細(xì)菌感染建議使用 0.50.5提示細(xì)菌感染強(qiáng)烈推薦使用0.5-2.0可疑敗血癥2.0-3.0提示敗血癥10.0嚴(yán)重?cái)⊙Y降鈣素原在風(fēng)濕病中的應(yīng)用價值SLE意義重大 -無感染時（無論病情穩(wěn)定與否）不高

12、-合并感染時升高，感染控制后下降對其他風(fēng)濕病合并感染價值不大：RA、血管炎、AOSD病情活動亦可升高 感染的判斷降鈣素原降鈣素原 明顯增高：細(xì)菌或真菌 輕度增高：支原體感染，結(jié)核感染 不高：病毒感染，結(jié)核感染C-C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 明顯增高：細(xì)菌或真菌，結(jié)核感染 輕度增高：支原體感染 不增高：病毒感染不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查涂片革蘭氏染色革蘭陰性桿菌：革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌等革蘭陽性球菌：革蘭陽性球菌：鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌等革蘭陰性桿菌：革蘭陰性桿菌：百日咳桿菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌等革蘭陰性球菌：革蘭陰性球菌：腦膜炎雙球菌、淋病雙球菌等定量

13、干擾素體外釋放試驗(yàn)（TB-SPOT）用抗原（PPD，早期分泌抗原靶6kDa蛋白或38kDa抗原）刺激全血或外周血單核細(xì)胞24h后，用ELISA測定IFN- 水平比痰涂片、DNA和結(jié)核抗體靈敏和特異敏感性90%，特異性高達(dá)98%血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求用抗生素前，寒戰(zhàn)期多次采血采血量8ml，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌已用抗生素者，可停藥48-72h后采同時藥敏試驗(yàn)感染性心內(nèi)膜炎者采動脈血培養(yǎng)提高檢出率骨髓培養(yǎng)陽性率往往高于血培養(yǎng)布氏桿菌傷寒：全病程均可獲較高陽性率，發(fā)病1周內(nèi)即達(dá)90%（血培養(yǎng)發(fā)病1周內(nèi)達(dá)90%，但3-4周后僅30-40%）血GM試驗(yàn)早期診斷曲霉菌ELISA測血敏感性67%-100%，特異

14、性81%-98%受感染部位、釋出GM量、抗真菌藥和抗菌藥物及食物影響GM試驗(yàn)：測曲霉屬真菌細(xì)胞壁半乳甘露糖抗原血G試驗(yàn)診斷除隱球菌和接合菌外所有深部真菌感染尤其是念珠菌和曲霉菌（曲霉菌陽性預(yù)測值59%，陰性預(yù)測值97%）定性輔助診斷，應(yīng)同時行其他確證試驗(yàn)和真菌鑒定G試驗(yàn)：測細(xì)胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原鑒定支原體感染的血清學(xué)血冷凝集試驗(yàn)（IgM型）：滴度升至1:32以上或連續(xù)兩次4倍以上增高有意義（第一周末出現(xiàn)，第3-4周達(dá)高峰）ELISA測外膜蛋白抗原：特異性強(qiáng)，簡單，快速基因診斷：PCR特異性好（89.3%），敏感性高（80.6%），快速。肺泡灌洗液比咽拭子和痰陽性率高不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室

15、檢查嗜異性凝集實(shí)驗(yàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥（兒童和青年多）：效價1:64以上或上升4倍以上，陽性率達(dá)80%-90%鑒定巨細(xì)胞病毒感染的血清學(xué)CMV-pp65抗原-相對“金標(biāo)準(zhǔn)”半定量法-間接免疫熒光測外周血陽性巨細(xì)胞（細(xì)胞核呈黃綠色熒光）判斷激活程度對感染有預(yù)測作用的“三低三高”白細(xì)胞低，中性粒細(xì)胞低免疫球蛋白及白蛋白低血CD4細(xì)胞100/mm3血LDH增高CRP增高超過10倍以上血清降鈣素原增高三低三高CD4細(xì)胞100/mm3易發(fā)生機(jī)會性感染，500/mm3則很少發(fā)生機(jī)會性感染不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑腫瘤時腫瘤標(biāo)記物腹部CT：發(fā)現(xiàn)可能的腫瘤或淋巴結(jié)等親腫瘤掃描PET：正電子發(fā)射斷層成像病理活

16、檢不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)記物分類胚胎性抗原：如甲胎蛋白，癌胚抗原，異位激素，降鈣素酶和同工酶：如LDH（淋巴瘤的中位數(shù)高于斯蒂爾?。琋SE、前列腺酸性磷酸酶（PAP）血漿蛋白：如-巨球蛋白腫瘤抗原：如CA19-9， CA125癌基因和抑癌基因蛋白產(chǎn)物：如c-myc，ras，p53，Rb微量元素：如砷、銅、鐵、硒、鋅不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)記物比影像學(xué)早3-6個月：腫瘤體積1cm3才被螺旋CT和MRI發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)已達(dá)109個以上結(jié)合臨床、細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)：甲胎蛋白除肝癌外，還有31%-52%急性肝炎、15%-58%慢性肝炎及11%-47%肝硬化者也大幅上升多測幾種，提高敏感

17、性：如CEA+CA199診斷胰腺癌；組織多肽抗原（TPA）+CEA+CA153監(jiān)測乳腺癌不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)記物絨毛膜促性腺激素：絨毛膜癌甲胎蛋白：無臨床癥狀小肝癌降鈣素：家族性甲狀腺髓樣癌前列腺酸性磷酸酶：前列腺癌腺癌：CEA（+），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（-）類癌：CEA（-），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（+）不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)記物CEA：檢測胃、腸、肝和胰等腫瘤，作為胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移標(biāo)志CA125：對漿液性癌有相對特異性，主要用于漿液性卵巢癌、上皮性卵巢癌及子宮頸癌診斷CA199：胃腸癌相關(guān)抗原，用于胰腺癌、膽囊癌、結(jié)腸癌、胃癌和肝癌等消化道腫瘤診斷，尤其是晚期胰腺癌不明原因

18、發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)記物CA153：診斷乳腺癌和術(shù)后隨訪CA724：診斷胃癌和消化道腫瘤CA242：診斷肺腺癌和大細(xì)胞肺癌Cyfra21-1：診斷非小細(xì)胞和小細(xì)胞肺癌PSA前列腺特異性抗原：診斷前列腺癌NSE神經(jīng)特異烯醇化酶：小細(xì)胞肺癌特異標(biāo)記物L(fēng)DH乳酸脫氫酶：惡性淋巴瘤、白血病、肝癌等惡性腫瘤不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑結(jié)締組織病ANA：CTD篩選試驗(yàn)RF：RA等ANCA：系統(tǒng)性小血管炎Ig和補(bǔ)體：體液免疫情況T細(xì)胞亞群：細(xì)胞免疫情況鐵蛋白：成人斯蒂爾病，嗜血細(xì)胞綜合征肌酶：皮肌炎，多肌炎感染與嗜血細(xì)胞綜合征鑒別很重要與感染相比，HLH特點(diǎn)是 -IFN-75pg/ml和IL-1060pg

19、/ml診斷HLH的敏感性為98.9%，特異性為93% -血漿可溶性CD163（嗜血細(xì)胞脫落）和sCD25水平增高 -血象、NK細(xì)胞活性和纖維蛋白原降低不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)室檢查血清鐵蛋白降低：降低：缺鐵性貧血（反映儲存鐵）輕微高：輕微高：活動期狼瘡，RA和感染明顯高：明顯高： -活動期斯蒂爾?。簬炱崭ゼ?xì)胞增多，產(chǎn)生增多，鐵蛋白受體數(shù)量下降致清除下降 -嗜血細(xì)胞綜合征：活化的巨噬細(xì)胞分泌鐵蛋白 -惡性血液病和部分實(shí)體瘤：鐵蛋白合成增加，細(xì)胞破壞增加及肌酐清除減少 -嚴(yán)重肝損害：鐵蛋白釋放到血漿鐵蛋白100000ng/ml診斷HPS的敏感性90%，特異性96%不明原因發(fā)熱的特殊檢查核素掃描非特異檢查

20、，不能確診，但掃描部位廣適于初步檢查陰性，想了解全身情況145例不明原因發(fā)熱者，29%核素掃描有助診斷，而超聲和CT僅6%和14%親腫瘤顯像：核素標(biāo)記甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）和亞甲基二膦酸鹽（99Tcm-MDP）等對活力腫瘤細(xì)胞有親和性J Pediatr. 2012:160(6):984-990.et.Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:127-131腦膿腫的正側(cè)位核素掃描不明原因發(fā)熱的特殊檢查PET-CT正電子發(fā)射斷層成像，速度快，實(shí)時性強(qiáng)，圖像對比度和空間分辨力高（達(dá)3-5mm）特別適于生理功能診斷，測出癌癥及心臟病、神

21、經(jīng)疾病等診斷淋巴瘤敏感性和特異性分別為94%和100%不明原因發(fā)熱的特殊檢查動態(tài)PET脫氧葡萄糖（PDG）在炎癥和腫瘤部位聚集尋找富集部位，有很高敏感度和特異性不明原因發(fā)熱的特殊檢查重視活檢肝：肉芽腫性肝炎或其他肉芽腫病如肉瘤病淋巴結(jié)：診斷腫瘤（淋巴瘤等）或感染（貓爪熱等），但腹股溝淋巴結(jié)特異性差，一般不活檢受累組織：診斷血管炎粟粒性結(jié)核行骨髓、肺或肝活檢淋巴結(jié)活檢用激素前活檢直徑：小于1cm常無意義；1cm-2cm可觀察，大于2cm意義大頸、頜下、腋下、滑車淋巴結(jié)活檢意義大不建議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結(jié)有時需多次、多部位活檢不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)性治療病因難查時，按可能性較大病因行診斷性治療，

22、獲得療效而診斷特效治療反應(yīng)，否定意義比肯定意義大應(yīng)選特異性強(qiáng)、療效好及安全性大的藥，劑量充足并完成整個過程不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)性治療結(jié)核的診斷性治療 -抗癆3周 -無效可排除結(jié)核瘧疾的診斷性治療 -使用氯喹不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)性治療激素試驗(yàn)治療不替代活檢，治療前應(yīng)排除感染抗生素或激素實(shí)驗(yàn)性治療極少能確診 -隱性膿腫用抗生素可抑制發(fā)展，但不能治愈，常需引流 -利福平治療結(jié)核，但也抑制葡萄球菌性骨髓炎或消除引起心內(nèi)膜炎的脆性菌群 但報(bào)道：一組FUO患者中，56.8%是通過抗生素實(shí)驗(yàn)性治療確診的不明原因發(fā)熱的實(shí)驗(yàn)性治療選抗菌藥時，應(yīng)選對所懷疑致病菌有特效藥，兼顧厭氧菌 -金葡菌、表葡菌等G+球菌：萬古霉素 -綠膿桿菌：阿米卡星、頭孢他啶、亞胺培南等 -支原體、衣原體和立克次體：紅霉素、阿奇霉素、四環(huán)素 -土拉倫斯菌