慢性腎臟疾病的防治策略--2012-10-08

1、慢性腎臟疾病的防治策略慢性腎臟疾病的防治策略陳陳 明明成都中醫(yī)藥藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科成都中醫(yī)藥藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科內(nèi)容內(nèi)容v序言序言vCKD的定義與分期的定義與分期vCKD的流行病學(xué)特點(diǎn)的流行病學(xué)特點(diǎn)vCKD的防治總體原則的防治總體原則vCKD的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)治療v如何延緩如何延緩CKD的進(jìn)展的進(jìn)展vCKD高血壓的防治原高血壓的防治原則與措施則與措施vCKD蛋白尿防治原則與措蛋白尿防治原則與措施施vCVD的防治原則與措施的防治原則與措施vCKD-MBD的防治原則與的防治原則與措施措施vCKD氧化應(yīng)激的防治原則氧化應(yīng)激的防治原則與措施與措施vCVD貧血的防治原則與措貧血的防治原則與措施施vCKD

2、的血液凈化的治療的血液凈化的治療慢性腎病，一個全球性的挑戰(zhàn)慢性腎病，一個全球性的挑戰(zhàn)美國，日本，西班牙，伊朗，美國，日本，西班牙，伊朗，臺灣，中國臺灣，中國 ，挪威的，挪威的CKDCKD患患病率病率% %Lancet 2010; 375: 1296309中國面臨的挑戰(zhàn)中國面臨的挑戰(zhàn) Copyright Fresenius Kabi AG CKD的高患病率Zhang L, Wang, F, et al. 2012中國面臨的挑戰(zhàn)中國面臨的挑戰(zhàn)2. CKD2. CKD的低認(rèn)知度的低認(rèn)知度l 許多患者在CKD終末期才初次確診 l 一些患者甚至需要急診透析3. 3. 患者與政府背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)患者與政

3、府背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)l中國HD的年平均費(fèi)用約100,000 RMBl 如所有ESRD患者均實(shí)現(xiàn)HD, 估計醫(yī)療費(fèi)用將超過1000億!4. 4. 器官短缺器官短缺l 超過100萬的ESRD患者在等待腎移植l去年僅施行5200例腎移植手術(shù) Copyright Fresenius Kabi AG2011世界腎臟病日口號世界腎臟病日口號保護(hù)腎臟保護(hù)腎臟 ，挽救心臟，挽救心臟Protect Your KidneysProtect Your KidneysSave your heart.Save your heart.1 1慢性腎臟疾病的定義標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1.腎臟損傷腎臟損傷 3 3月月, ,可有或無可有或無G

4、FRGFR下降下降, ,可表現(xiàn)為下面任何一條可表現(xiàn)為下面任何一條: : 病理學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常 腎損傷的指標(biāo)腎損傷的指標(biāo): :包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2.GRF60ml/min/1.73m2 2.GRF250/百萬人口百萬人口 臺灣、美國、上海臺灣、美國、上?；疾÷驶疾÷?1600/百萬人口百萬人口 臺灣、日本、美國臺灣、日本、美國國內(nèi)國內(nèi)CKD的流調(diào)：患病率的流調(diào)：患病率國內(nèi)國內(nèi)CKD的流調(diào)：患病率的流調(diào)：患病率0.011001010.1Annual mortality (%)253445546574 85354455647584MaleFe

5、maleBlackWhiteDialysisGeneral populationAge (years)并發(fā)并發(fā)CVDCVD死亡率高死亡率高Levey AS, et al. AJKD. 1998, 32:853-905 沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：透析財政超過全部腫瘤之和透析財政超過全部腫瘤之和我國腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,02243,52047,45853,02058,97011% +銭家麒：中國透析登記。2006年全國腎臟病會議CKDCKD成為世界的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題成為世界的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題CKD防治防治20002000年創(chuàng)立腎臟疾病衛(wèi)教防治計劃年創(chuàng)立腎臟疾病衛(wèi)教防治計劃（N

6、KDEPNKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS 美國國家衛(wèi)生研究院美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)美國衛(wèi)生部美國衛(wèi)生部(DHHS )美國國家糖尿病、消化系與腎臟疾病學(xué)會美國國家糖尿病、消化系與腎臟疾病學(xué)會(NIDDK)（面對社會公眾）（面對社會公眾）3 3慢性腎病治療的現(xiàn)狀I(lǐng)期期 GFR 90 ml/minV期期GFR2/3) 腎小球疾?。I小球疾?。I小球疾病腎小球疾病基礎(chǔ)病（原發(fā)?。┑膫€體化治療v如果對血肌酐水平升高（主要是輕中度升高）的原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎患者，就以為“沒治”了，或只用一些 “保腎”、“排毒”的藥物，就以為“該上的都上了”。這樣的方案“到位”了嗎？顯然沒有。v事實(shí)上

7、，上述患者中許多人經(jīng)過皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑的治療，可使病情得到顯著緩解，甚至使腎功能損害逆轉(zhuǎn)。v關(guān)鍵在于，如何根據(jù)患者蛋白尿、高血壓、腎功能水平的情況，并結(jié)合腎臟病理類型和病變程度，去做出綜合判斷，制訂合理治療方案。 可逆因素 可逆因素 糖尿病 高血壓 小管間質(zhì)病變 動脈粥樣硬化 蛋白尿 自身免疫病 泌尿系解剖異常 高脂血癥 尿毒癥毒素 腎結(jié)石 高凝狀態(tài) 貧血 攝入腎毒性物質(zhì) Hcy 升高 感染 情緒低落 CVD 其它：吸煙，酗酒 肥胖慢性腎病進(jìn)展的危險因素-可逆因素CKD的高危因素的高危因素v年齡年齡v若干慢性非傳染性疾?。焊哐獕?、糖尿病、肥胖若干慢性非傳染性疾?。焊哐獕?、糖尿病、肥胖和

8、心血管疾病和心血管疾病v其他因素：腎臟病家族史、低出生體重、肝炎病其他因素：腎臟病家族史、低出生體重、肝炎病毒感染、毒感染、腎毒性藥物的使用腎毒性藥物的使用（中國：非甾體抗炎（中國：非甾體抗炎藥、含馬兜鈴酸的中藥）藥、含馬兜鈴酸的中藥）5 5CKDCKD治療重點(diǎn)治療重點(diǎn) 嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓（ACEI/ARB） 控制控制血糖 降低蛋白尿降低蛋白尿 保護(hù)殘存腎功能保護(hù)殘存腎功能 飲食及其他（中藥，吸附劑等飲食及其他（中藥，吸附劑等）v1 1、控制原發(fā)病、控制原發(fā)病v2 2、避免或糾正可逆因素、避免或糾正可逆因素v3 3、延緩、延緩CKDCKD進(jìn)展進(jìn)展v4 4、防治并發(fā)征、防治并發(fā)征v5 5、

9、透析準(zhǔn)備和適時透析、透析準(zhǔn)備和適時透析延緩延緩CKDCKD進(jìn)展進(jìn)展v 嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓（ACEI/ARB）v 控制血糖控制血糖v 降低蛋白尿降低蛋白尿v 保護(hù)殘存腎功能保護(hù)殘存腎功能v 飲食及其他（中藥，吸附劑等飲食及其他（中藥，吸附劑等）6 6高血壓流行病學(xué)資料高血壓流行病學(xué)資料全球超過全球超過10億高血壓患者，中國億高血壓患者，中國1.6億億美國美國英國英國西班牙西班牙德國德國印度印度城市城市中國中國成都成都CKD3期以后期以后50-75存在高血壓，超過存在高血壓，超過50死于死于CVD中國CKD患者的血壓控制狀況令人堪憂127.4137137.5140.5155.279.181.

10、380.181.286.4606080801001001201201401401601601 1期期2 2期期3 3期期4 4期期5 5期期收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：收縮壓達(dá)標(biāo)值：140 mmHg140 mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：舒張壓達(dá)標(biāo)值：80 mmHg80 mmHgBi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.n=115n=145n=946n=333n=445CKD概念分期與高血壓的關(guān)系概念分期與高血壓的關(guān)系高血壓合并高血壓合并GFR下降下降 GFR 有腎損傷有腎損傷

11、 無腎損傷無腎損傷 (ml/min/1.73m2 ) 有高血壓有高血壓 無高血壓無高血壓 有高血壓有高血壓 無高血壓無高血壓 90 1 1 高血壓高血壓 正常正常 60-90 2 2 GFR下降下降 30-60 3 3 3 3 15-30 4 4 4 4 15 5 5 5 5K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南 GFR越低越低高血高血壓發(fā)壓發(fā)生率生率越高越高K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南 高血壓既是高血壓既是CKD的始動因素的始動因素又是又是CKD的進(jìn)展因素的進(jìn)展因素K/DOQI CKD高血壓與降壓藥

12、物的臨床實(shí)踐指南高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南合理控制高血壓50-75的慢性腎病患者同時患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.腎損傷腎損傷高血壓高血壓GFR高血壓高血壓腎腎衰衰CKD高血壓的處理高血壓的處理v降壓治療的目標(biāo)降壓治療的目標(biāo)v生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整v藥物治療藥物治療降壓治療目標(biāo)降壓治療目標(biāo)v降低血壓降低血壓v延緩延緩CKD進(jìn)展進(jìn)展v降低降低CVD發(fā)生的危險發(fā)生的危險v降低蛋白尿降低蛋白尿K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指

13、南高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南 高血壓患者生活方式調(diào)整高血壓患者生活方式調(diào)整ESC/ESH高血壓處理指南高血壓處理指南2007推薦推薦 改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險已得到廣改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：戒煙戒煙減肥減肥 (及維持體重，及維持體重，BMI25kg/m2)減少酒精過量攝入減少酒精過量攝入 體育鍛煉體育鍛煉減少鹽的攝入減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入限限 鹽鹽v限鹽能降低正常及限鹽能降低正常及1期高血壓期高血壓v限鹽能增強(qiáng)其它降壓藥的

14、作用限鹽能增強(qiáng)其它降壓藥的作用vESC/ESH2007推薦推薦3.8g/d, 5g/d更容易被更容易被接受接受v“耗鹽性耗鹽性” 腎病不應(yīng)限鹽腎病不應(yīng)限鹽降壓藥物選擇的原則降壓藥物選擇的原則ESC/ESH高血壓處理指南高血壓處理指南2007推薦推薦v降壓治療的主要獲益在于降壓本身降壓治療的主要獲益在于降壓本身v不同的靶器官保護(hù)需求不同的靶器官保護(hù)需求v藥物的藥代學(xué)特點(diǎn)藥物的藥代學(xué)特點(diǎn)v藥物的副作用藥物的副作用個體化個體化三大指南均要求嚴(yán)格控制血壓JNC72007ESC/ESH高血壓指南高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和慢性腎病高血壓和降壓藥物指南降壓藥物指南降壓目標(biāo)值？保護(hù)腎臟的關(guān)鍵在于降

15、低系統(tǒng)血壓明確ESRD患者的降壓治療目標(biāo)和藥物選擇2010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南 2010版中國高血壓防治指南對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)14090mmHg。可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。CCB在ESRD降壓治療中占有重要地位全球腎臟病預(yù)后組織（全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGOKDIGO）將于近期）將于近期推出血壓管理新指南推出血壓管理新指南該指南結(jié)合近期大型研究，推薦該指南結(jié)合近期大型研究，推薦CKDCKD患者血壓控制患者血壓控制140/90mmHg140/90mmHg，尿蛋白陽性時，建議可將血壓控制，尿蛋白陽性時，建議可將血壓控制130/80m

16、mHg130/80mmHg。降壓治療的目標(biāo)值一直在變但降壓治療的核心目標(biāo)不變從熱點(diǎn)研究回歸指南從熱點(diǎn)研究回歸指南ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑CCB受體阻滯劑ARBEuropean Heart Journal (2007) 28, 14621536.ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：歐洲高血壓防治指南：CCB是聯(lián)合降壓治療組合的基礎(chǔ)是聯(lián)合降壓治療組合的基礎(chǔ)ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制劑抑制劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 利尿劑利尿劑 鈣通道阻滯劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 ARB European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2009年年

17、ESC/ESH對對 2007年指南再評價年指南再評價 CCB不可或缺的地位再次得到鞏固不可或缺的地位再次得到鞏固ACE抑制劑抑制劑 利尿劑利尿劑 鈣通道阻滯劑 ARB 2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓方案降壓方案ACEI/ARB達(dá)標(biāo)：達(dá)標(biāo)：維持用藥，每維持用藥，每2w2w復(fù)查復(fù)查未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)（ScrScr 1.5mg1.5mg） 加用噻嗪類利尿劑加用噻嗪類利尿劑（ScrScr 1.5mg1.5mg）加用襻利尿劑加用襻利尿劑未達(dá)標(biāo)

18、未達(dá)標(biāo)加用長效加用長效CCBCCB 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)2 w2 w2 w2 w未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)加大加大ACEI/ARBACEI/ARB用量用量達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)心率基礎(chǔ)心率 8585分分加用加用 - -B B基礎(chǔ)心率基礎(chǔ)心率 8585分分加大加大CCBCCB用量或加其它亞類用量或加其它亞類CCBCCB未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)加加 阻斷劑或其它阻斷劑或其它v藥物治療：首選CCB ，聯(lián)合用藥ACEI/ARB應(yīng)忌用或慎用 v介入治療:氣囊擴(kuò)張，放置支架v手術(shù)治療：血管再通，搭橋；人工血管；自體腎移植；腎切除(慎用)6 6蛋白尿蛋白尿是是CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是是CKD的進(jìn)展因素的進(jìn)展因素是是CVD的危險因素

19、的危險因素是判斷干預(yù)療效的指標(biāo)是判斷干預(yù)療效的指標(biāo)白蛋白尿是白蛋白尿是CKD的進(jìn)展因素的進(jìn)展因素K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南 蛋白尿和高血壓對蛋白尿和高血壓對2 2型糖尿病型糖尿病病人預(yù)后的影響病人預(yù)后的影響Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312. Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312. -P-H-P+H+P-H+P+H標(biāo)化死亡率標(biāo)化死亡率-P-H男性男性-P+H +P-H +P+H女性女性05001,000白蛋白尿與白蛋白尿與SBP

20、對對ESRD的進(jìn)展的進(jìn)展有協(xié)同作用有協(xié)同作用,且比且比SBP更重要更重要1401651655582544.52544.51245.5 - 2544.51245.5 - 2544.5558 - 1245.5558 - 1245.5基線蛋白尿水平基線蛋白尿水平 (mg/g)(mg/g)基線收縮壓水平基線收縮壓水平 (mm Hg)(mm Hg)Hazard RatioHazard Ratio15.415.45.55.52.42.41.41.413.213.26.76.71.81.81.01.015.715.72.02.01.61.60.90.917.117.13.63.61.11.11.01.00

21、05 5101015152020白蛋白尿是白蛋白尿是CVD的危險因素的危險因素PREVEND studyCirculation 106:1777-1782, 2002Circulation 106:1777-1782, 2002 控制蛋白尿v蛋白尿不僅反應(yīng)腎小球的損傷，而且是一個獨(dú)立蛋白尿不僅反應(yīng)腎小球的損傷，而且是一個獨(dú)立的致腎臟病進(jìn)展的主要因素。的致腎臟病進(jìn)展的主要因素。v任何能夠使蛋白尿減少的治療干預(yù)都有利于減慢任何能夠使蛋白尿減少的治療干預(yù)都有利于減慢腎臟病的進(jìn)展。腎臟病的進(jìn)展。 Jafar et al. KI ,2001.正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判斷標(biāo)準(zhǔn)正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判

22、斷標(biāo)準(zhǔn)白蛋白尿是白蛋白尿是CKD的進(jìn)展因素的進(jìn)展因素白蛋白尿是白蛋白尿是CVD的危險因素的危險因素Circulation 106:1777-1782, 2002蛋白尿?qū)δI小球MC的毒性作用 以LDL 為例vLDL LDL 可通過可通過c-fos,c-junc-fos,c-jun致致MCMC增殖；增殖；vLDLLDL可誘導(dǎo)可誘導(dǎo)PDGFPDGF,MCP-1 ,MCP-1 ,ECM,ECM的合成增加，的合成增加，致腎小球的炎癥反應(yīng)和硬化；致腎小球的炎癥反應(yīng)和硬化；vLDLLDL可在腎臟內(nèi)氧化修飾為可在腎臟內(nèi)氧化修飾為ox-LDLox-LDL對對MC MC 的毒性的毒性作用更強(qiáng)。作用更強(qiáng)。蛋蛋 白白

23、 尿尿膜攻擊復(fù)合物炎 性脂蛋白血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白腎小管-間質(zhì)氧自由基直接損傷趨化因子蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)荷趨化因子 NO TGF 腎小管間質(zhì)纖維化蛋蛋白白尿尿?qū)δI腎小小管管的的影影響響蛋白尿的治療措施v低蛋白飲食;v使用ACEI、ARB及兩者的聯(lián)合使用;v使用選擇性非甾體類消炎藥。 動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，COX-2對5/6腎大部分切除的動物實(shí)驗(yàn)中COX-2可明顯抑制尿蛋白，從而達(dá)到減輕腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化等作用。v中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥保護(hù)殘存腎功能保護(hù)殘存腎功能7 7CKDCKD治療重點(diǎn)治療重點(diǎn)v1 1、控制原發(fā)病、控制原發(fā)病v2 2、避免或糾正可逆因素、避免或糾正可逆因素v3 3、延緩、延緩CKDCKD

24、進(jìn)展進(jìn)展v4 4、防治并發(fā)征：、防治并發(fā)征： 減少心血管并發(fā)癥v5 5、透析準(zhǔn)備和適時透析、透析準(zhǔn)備和適時透析v控制高血壓 ACEI/ARBv控制高血糖v控制代謝異常，減輕體重v調(diào)脂治療vCKD患者高同型半胱氨酸與CVDv控制微炎癥 減少血管鈣化 CKDCKD患者患者CVDCVD的類型的類型v動脈血管疾病動脈血管疾病:動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 和小動脈硬化；和小動脈硬化；v心肌疾病心肌疾病:左心室肥厚左心室肥厚(LVH) 和左心室擴(kuò)張。和左心室擴(kuò)張。 兩類均可導(dǎo)致缺血性心臟病兩類均可導(dǎo)致缺血性心臟病 、 慢性心衰慢性心衰 、腦血管病變和外、腦血管病變和外 周血管病變周血管病變CKDCKD患者各

25、期患者各期CVDCVD的發(fā)生率的發(fā)生率Jungers et al. NDT 1997;12:2597-2602 * CVD: 心血管病變心血管病變 肌酐清除率肌酐清除率 左心室充盈異常左心室充盈異常 50ml/min50ml/min 27%27% 25-50 ml/min25-50 ml/min 31%31%25 ml/min25 ml/min 45%45% 很多證據(jù)表明，在發(fā)生腎衰竭和需要透析、很多證據(jù)表明，在發(fā)生腎衰竭和需要透析、移植前，移植前，CVDCVD已經(jīng)發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生。 有證據(jù)表明，已經(jīng)開始透析治療者中有證據(jù)表明，已經(jīng)開始透析治療者中40%40%患患有冠心病。僅有冠心病。僅15%1

26、5%的患者經(jīng)超聲心動圖檢查的患者經(jīng)超聲心動圖檢查證明左室結(jié)構(gòu)和功能正常。證明左室結(jié)構(gòu)和功能正常。 CVDCVD占終末期腎臟疾病的占終末期腎臟疾病的40-50%40-50%，終末期腎，終末期腎臟病患者的臟病患者的CVDCVD死亡率是普通人群的死亡率是普通人群的1515倍倍 。 早在早在2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代，法國人年代，法國人LondonLondon和和FabianiFabiani就發(fā)現(xiàn)有就發(fā)現(xiàn)有38%38%的血透患者出現(xiàn)左室擴(kuò)的血透患者出現(xiàn)左室擴(kuò)張，張，20%20%的血透病人出現(xiàn)收縮功能障礙，血的血透病人出現(xiàn)收縮功能障礙，血透十年后，左室肥厚的患病率為透十年后，左室肥厚的患病率為75%7

27、5%，射血，射血分?jǐn)?shù)低者為分?jǐn)?shù)低者為52%52%。 1986-19871986-1987年，美國有年，美國有52%52%的血透病人合并心的血透病人合并心衰，衰，19901990年上升為年上升為55%55%，而同期缺血性心臟，而同期缺血性心臟病的患病率則從病的患病率則從48%48%增至增至52%52%。透析患者透析患者CVDCVD的發(fā)病率的發(fā)病率( (不同年代不同年代) )透析患者透析患者CVDCVD的發(fā)病率的發(fā)病率( (不同臨床類型不同臨床類型) )（1 1） 1993-19941993-1994年，年，1111個中心的個中心的882882名透析病人合并名透析病人合并CVDCVD者，白人占者，

28、白人占80%80%，糖尿病者占，糖尿病者占29%29%。 其其中心絞痛、心梗、心衰、周圍血管病中心絞痛、心梗、心衰、周圍血管病患病率分別為患病率分別為：21%21%、18%18%、35%35%、16%16%。16%35%18%21%0%5%10%15%20%25%30%35%心絞痛心梗心衰周圍血管病34.1%34.1%n=373n=37324.1%24.1%n=263n=26312.4%12.4%n=135n=1358.1%8.1%n=89n=893.7%3.7%n=40n=401.7%1.7%n=19n=190.2%0.2%n=2n=2一項研究觀察了一項研究觀察了151151例例CKDCKD

29、患者，發(fā)現(xiàn)患者，發(fā)現(xiàn)126126例例（83.4%83.4%）均出現(xiàn)充血性心衰。在這組病人中，均出現(xiàn)充血性心衰。在這組病人中，冠心病占冠心病占85.7%85.7%，出現(xiàn)左室收縮功能障礙者，出現(xiàn)左室收縮功能障礙者（如左室射血分?jǐn)?shù)（如左室射血分?jǐn)?shù)40%40%）有）有81%81%。充血性心。充血性心衰患者中衰患者中47.6%47.6%伴有糖尿病，伴有糖尿病，53.2%53.2%伴高膽固伴高膽固醇血癥，醇血癥，50%50%伴高血壓。導(dǎo)致充血性心衰的主伴高血壓。導(dǎo)致充血性心衰的主要原因?yàn)槿毖孕呐K病（要原因?yàn)槿毖孕呐K?。?8.6%78.6%），高血壓），高血壓（10.3%10.3%），心臟瓣膜病（），心

30、臟瓣膜?。?.1%7.1%），自發(fā)性心），自發(fā)性心肌?。〔。?%4%）。）。 美國國家腎臟基金會工作組報告：美國國家腎臟基金會工作組報告：腎衰竭患者的腎衰竭患者的CVDCVD死亡率死亡率極高極高, , 透析病人合并透析病人合并CVDCVD的年死亡率比普通人群高得多。的年死亡率比普通人群高得多。 NKF Task Force Report NKF Task Force Report ：透析病人更易患透析病人更易患CVD CVD 。透析者約。透析者約一半死于一半死于CVDCVD， 1/31/3則因并發(fā)則因并發(fā)CVDCVD而住院治療。而住院治療。 在腎臟病的各個階段，在腎臟病的各個階段，CVDCV

31、D都是病人的首要死因。都是病人的首要死因。在包含在包含1100011000人參加的高血壓檢測和隨訪（人參加的高血壓檢測和隨訪（HDFPHDFP）中的一項輔助分）中的一項輔助分析發(fā)現(xiàn)，血肌酐析發(fā)現(xiàn)，血肌酐1.7mg/dl1.7mg/dl的病人有的病人有58%58%死于死于 CVD CVD 。 British Regional Heart Study British Regional Heart Study ：對對76907690名名男性、男性、1414年年追追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)血肌酐水平在基線水平中十分位數(shù)上限的患者有蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)血肌酐水平在基線水平中十分位數(shù)上限的患者有50%50%以上死于以上死于CVD

32、 CVD 。NKF Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Disease,1998,32:S112.( (1994-1996)1994-1996)Survival of patients starting dialysis, comparing those with normal echocardiogram, concentric left ventricular (LV) hypertrophy, LV dilatation, and systolic dysfunction at baseline. -Parfrey PS,

33、Foley RN, Harnett JD, et al: Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia. Nephrol Dial Transplant 11:1280, 1996, HeartHeartFailureFailure43.3%Cerebro-Cerebro-vascularvascularAccidentAccident20.2%Arrhy-Arrhy-thmiathmia17.8%Pericar-Pericar-ditisditis3.4%CardiacCardiacInfa

34、rctionInfarction1.9%OthersOthers6.3% 早期明確并糾正患早期明確并糾正患CVDCVD的危險因素，有可能降低的危險因素，有可能降低CVDCVD的發(fā)生及的發(fā)生及其死亡率，從而改善終末期腎病患者的預(yù)后。其死亡率，從而改善終末期腎病患者的預(yù)后。終末期腎病患者的預(yù)期壽命仍然有限，其終末期腎病患者的預(yù)期壽命仍然有限，其過早死亡的最主要原因是過早死亡的最主要原因是CVDCVD的過早發(fā)生的過早發(fā)生。即使腎功能僅輕度受損，其患即使腎功能僅輕度受損，其患CVDCVD的危險也將增加的危險也將增加許多病人在開始透析時已存在明確的心血管并發(fā)癥。許多病人在開始透析時已存在明確的心血管并發(fā)

35、癥。 早期診斷早期診斷CKDCKD有助于在其出現(xiàn)不可逆性有助于在其出現(xiàn)不可逆性CVDCVD前及時糾正其危險前及時糾正其危險因素，從而最大限度地發(fā)揮這些干預(yù)措施的作用。因素，從而最大限度地發(fā)揮這些干預(yù)措施的作用。 實(shí)行健康的生活方式教育實(shí)行健康的生活方式教育，如戒煙、加強(qiáng)體力活動、減輕精神壓如戒煙、加強(qiáng)體力活動、減輕精神壓力、對力、對CVDCVD進(jìn)行篩查，尤其是有進(jìn)行篩查，尤其是有CVDCVD家族史者。家族史者。 糾正已知的糾正已知的CVDCVD危險因素危險因素，預(yù)防，預(yù)防CKDCKD相關(guān)的相關(guān)的CVDCVD進(jìn)展進(jìn)展 。 治療治療CVDCVD密切相關(guān)疾?。好芮邢嚓P(guān)疾?。焊哐獕?、糖尿病、脂質(zhì)異常、

36、貧血等高血壓、糖尿病、脂質(zhì)異常、貧血等 其它：其它：酌情進(jìn)行抗血小板治療，抗炎治療（如阿斯匹林），用葉酸酌情進(jìn)行抗血小板治療，抗炎治療（如阿斯匹林），用葉酸及及B B族維生素降低血漿同型半胱氨酸水平，調(diào)節(jié)血鈣、血磷水族維生素降低血漿同型半胱氨酸水平，調(diào)節(jié)血鈣、血磷水平，治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抗氧化治療等，閉經(jīng)者可予雌平，治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抗氧化治療等，閉經(jīng)者可予雌激素替代治療。激素替代治療。 調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素和鈣磷乘積調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素和鈣磷乘積：控制高磷血癥，同控制高磷血癥，同時應(yīng)用維生素時應(yīng)用維生素D D類似物來對抗鈣化防御。類似物來對抗鈣化防御。 減少尿毒癥毒素的蓄積減少尿毒癥毒素的蓄

37、積抑制尿毒癥毒素及其前體物質(zhì)在腸道的吸收，抑制尿毒癥毒素及其前體物質(zhì)在腸道的吸收，加強(qiáng)中分子毒素清除的臨床研究。加強(qiáng)中分子毒素清除的臨床研究。 將血壓控制在理想水平將血壓控制在理想水平：多數(shù)透析病人的血壓宜控多數(shù)透析病人的血壓宜控制在制在140/90140/90左右，不宜過低。左右，不宜過低。 減少和抑制炎癥減少和抑制炎癥：采用組織相容性好的透析膜，水。采用組織相容性好的透析膜，水。應(yīng)用維生素應(yīng)用維生素C C、維生素、維生素E E、自由基清除劑。、自由基清除劑。 改善營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)狀況：防止血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、防止血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、L-L-肉肉堿、脂肪、尿素氮等水平過低。堿、脂肪、尿素

38、氮等水平過低。 應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥、應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥、ACEACE抑制劑、阿司匹林等抑制劑、阿司匹林等。 應(yīng)用應(yīng)用BMP-7BMP-7治療治療：初步研究表明，初步研究表明，BMP-7BMP-7可能阻止可能阻止尿毒癥動物的血管鈣化。尿毒癥動物的血管鈣化。 應(yīng)用應(yīng)用胎球蛋白胎球蛋白-A-A（Fetuin AFetuin A) )： 應(yīng)用應(yīng)用基質(zhì)基質(zhì)GLAGLA蛋白：蛋白： 其他：其他： EPOEPO，脂聯(lián)素，脂聯(lián)素， VEGF-AVEGF-A（？）（？）8 8 越來越多的證據(jù)顯示血管鈣化與越來越多的證據(jù)顯示血管鈣化與ESRDESRD病人病人CVDCVD發(fā)生發(fā)生 率高、死亡率高相關(guān)率高、死亡率高相關(guān)

39、Kidney Int 2003 Jun Suppl; (85): S119-121 Kidney Int 2003 Jun Suppl; (85): S119-121 CKD-MBD的定義的定義 CKDCKD時的礦物質(zhì)和骨代謝異常引起的全身性時的礦物質(zhì)和骨代謝異常引起的全身性（系統(tǒng)性）疾病，具有下列一個或一個以上表現(xiàn)（系統(tǒng)性）疾病，具有下列一個或一個以上表現(xiàn)鈣、磷、鈣、磷、PTHPTH或維生素或維生素D D代謝異常代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常常血管或其他軟組織鈣化血管或其他軟組織鈣化 The second KDIGO C

40、ontroversies Conference September 15-17, 2005 防治鈣磷代謝紊亂血管鈣化與血管鈣化與CKDCKD患者存活率患者存活率血管鈣化及腎性骨病的治療方法血管鈣化及腎性骨病的治療方法9 9控制氧化應(yīng)激與微炎癥狀態(tài)CKD氧化應(yīng)激的治療v一一 口服抗氧化分子口服抗氧化分子v 維生素維生素E（保護(hù)（保護(hù)LDL顆粒不被氧化）顆粒不被氧化）v ACEI（增加抗氧化活性（增加抗氧化活性 Am J Kidney Dis 1999;34:445v 鹽酸氨胍（抑制鹽酸氨胍（抑制AGE形成）形成）v 他汀類（他汀類（HMG輔酶輔酶A還原酶抑制劑，降低膽固醇同時具還原酶抑制劑，降低膽固醇同時具有抗氧化能力）有抗氧化能力） Curr Opin Lipidol 1999;10:543CKD氧化應(yīng)激的治療二、血液凈化技術(shù)的改進(jìn)二、血液凈化技術(shù)的改進(jìn)v 高通量生物相容性膜高通量生物相容性膜v 維生素維生素E包被的透析膜包被的透析膜 使用使用1年后顯著降低抗年后顯著降低抗OXLDL水平水平 Circulation 2000;101:1002 降低主動脈鈣化指數(shù)降低主動脈鈣化指數(shù) Kidney Int 1999;56:s126CKD微炎癥的治療v應(yīng)用他應(yīng)用他汀類藥物v使