ESC2015_指南：心包疾病-最全

1、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會（ESC）2015 五大指南之 心包疾病心包疾病劉新忠一、解剖結(jié)構(gòu)v判斷題：心包腔位于心肌和心包之間。v答案：錯v心包從結(jié)構(gòu)上，分為漿膜心包和纖維心包，即漿膜層和纖維層，漿膜層又分為兩層，即臟層和壁層，這兩層中間即心包腔。v用雞蛋作比方，最外面的硬殼是纖維層，里面的蛋黃是心臟，蛋清和蛋清外面的白色薄膜就是漿膜層二、心包疾病的病因v心包疾病可以是孤立性疾病，也可以是全身性疾病的一部分。臨床上，主要包括心包炎、心包積液、心臟壓塞、縮窄性心包炎和心包腫瘤。v病因分類，主要為感染性和非感染性v病因具有多樣性，發(fā)達國家以病毒感染為主，發(fā)展中國家以結(jié)核菌為主，同時多伴有HIV感染（中國也一

2、樣嗎？）二、心包疾病的病因感感染染性性病毒性（常常見見）腸道病毒(柯薩奇；Echo);皰疹病毒(EBV,CMV,HHV6);腺病毒etc細菌性結(jié)核分枝桿菌（常見常見，其他少見）；立克次體肺炎球菌鏈球菌etc真菌（罕見）組織漿菌etc寄生蟲（罕見）棘球絳蟲；弓形蟲非非感感染染性性免疫（常見常見）SLE，類風(fēng)濕；血管炎etc腫瘤原發(fā)腫瘤（少見，間皮瘤）；轉(zhuǎn)移瘤（常見常見，肺癌/乳腺癌/淋巴瘤）代謝尿毒癥；粘液性水腫；神經(jīng)性厭食；etc創(chuàng)傷早發(fā)性(直接或間接，少見)；遲發(fā)性（心包損傷Syn常見常見，如心梗后Syn，創(chuàng)傷后，開胸或介入術(shù)后，）藥物（少見）狼瘡樣Syn（普魯卡因胺etc）；抗腫瘤藥(常合

3、并心肌病)；etc其他（常見常見）淀粉樣變性；主動脈夾層；肺高壓；心衰其他（不常見）先天性部分或完全心包缺失心包綜合征心包綜合征v心包綜合征包括一系列不同臨床表現(xiàn)的特定的癥狀和體征，統(tǒng)稱為心包綜合征。v包括：心包炎、心包積液（可出現(xiàn)在沒有心包炎的情況下）、心包填塞、限制性心包炎心肌心包炎心肌心包炎：心包炎明確，可疑合并心肌受累 符合心包炎診斷，心肌損傷標(biāo)記物升高，超聲無局灶或彌漫性LV功能障礙 以心包炎為主，預(yù)后良好，不需心肌活檢 心包心肌炎心包心肌炎：由心肌炎引起心包受累 有局灶或彌漫性LV功能障礙，心肌酶升高，臨床符合心包炎 診斷需心肌活檢定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)心包炎心包炎定義和診斷

4、標(biāo)準(zhǔn)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)急性炎癥性心包綜合征，有或無心包積液，符合炎癥性心包綜合征，有或無心包積液，符合4項中的項中的2項：項：1）與心包炎性質(zhì)一致的胸痛 （85%90%）(尖銳，坐位前傾減輕)2）心包摩擦音（33%）3）心電圖上新出現(xiàn)的廣泛ST段抬高或PR段壓低（60%）4）心包積液（新出現(xiàn)或惡化）（60%）附加證據(jù)：附加證據(jù)：炎癥標(biāo)記物升高（CRP;ESR;WBC）心包炎癥的影像學(xué)證據(jù)（CT, CMR）持續(xù)性持續(xù)46周但3個月急性心包炎的診斷推薦急性心包炎的診斷推薦1. 推薦所有疑似急性心包炎患者行心電圖檢查。（推薦所有疑似急性心包炎患者行心電圖檢查。（，C）廣泛導(dǎo)聯(lián)廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和段抬高和

5、PR段壓低是心包炎可靠典型的表現(xiàn)，短期內(nèi)變化段壓低是心包炎可靠典型的表現(xiàn)，短期內(nèi)變化大。大。2. 推薦所有疑似急性心包炎患者行經(jīng)胸廓超聲心動圖檢查。（推薦所有疑似急性心包炎患者行經(jīng)胸廓超聲心動圖檢查。（，C）3. 推薦所有疑似急性心包炎患者行胸部推薦所有疑似急性心包炎患者行胸部 X 線檢查。（線檢查。（，C）4. 推薦急性心包炎患者評估炎癥標(biāo)記物（如推薦急性心包炎患者評估炎癥標(biāo)記物（如 CRP）和心肌損傷（如）和心肌損傷（如 CK，肌鈣蛋白）。（肌鈣蛋白）。（，C） 急性心包炎的治療推薦急性心包炎的治療推薦1. 推薦高危急性心包炎患者住院治療（至少一個危險因素）。（推薦高危急性心包炎患者住院治

6、療（至少一個危險因素）。（，B）2. 推薦低危急性心包炎患者門診治療。（推薦低危急性心包炎患者門診治療。（，B）3. 推薦推薦 1 周后抗炎治療反應(yīng)評估。（周后抗炎治療反應(yīng)評估。（，B）急性心包炎的診斷流程急性心包炎的診斷流程急性心包炎？（體檢檢查、胸片、超聲、？（體檢檢查、胸片、超聲、CRP、cTn）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)排除是是高度懷疑特定病原或有任何預(yù)后不良指標(biāo)是否否NSAID經(jīng)驗性治療高危患者入院，查找病因（主要或次要預(yù)后指標(biāo)）非高危非高危不需住院查找病因?qū)SAID反應(yīng)？否中?；颊呷朐?，查找病因低危患者門診隨訪是預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)主要主要發(fā)熱38亞急性起病大量心包積液心包填

7、塞阿司匹林或 NSAIDS 治療至少 1 周無反應(yīng)次要次要心肌心包炎免疫抑制創(chuàng)傷口服抗凝治療v主要預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)包括：發(fā)熱38；亞急性起??；大量心包積液；心包填塞；阿司匹林或 NSAIDS 治療至少 1 周無治療反應(yīng)。v次要預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)包括：心肌心包炎；免疫抑制；創(chuàng)傷；口服抗凝治療。v指南中指出：不必對所有患者查明病因，尤其是結(jié)核病發(fā)病率低的國家，因為常見病因引起的心包炎病程相對緩和，病因檢查的診斷獲益較低。但對于有潛在病因或提示預(yù)后不良的，應(yīng)住院治療。除此之外，可門診治療。v個人理解：即醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)原理。急性心包炎治療常用藥物急性心包炎治療常用藥物藥物藥物常用劑量常用劑量治療時間治療

8、時間減量減量阿司匹林750-1000mg q8h1-2周每1-2周減量250500mg布洛芬600mg q8h1-2周每1-2周減量200400mg秋水仙堿0.5mg qd (70kg)0.5mg bid (70kg)3個月非必要，或者最后幾周隔日減量0.5mg(70kg)或每次0.5mg(70kg)治療推薦：治療推薦：1. 阿司匹林或阿司匹林或 NSAIDs 聯(lián)合胃保護藥物 一線藥物。（，A）2. 秋水仙堿秋水仙堿作為輔助阿司匹林/NSAIDs 的一線藥物。（，A）3. 血清 CRP 指導(dǎo)治療時長及評估治療反應(yīng)。（a，C）4. 阿司匹林/NSAIDs 和秋水仙堿禁忌或治療失敗失敗的急性心包炎

9、病例，排除感染或存在特殊適應(yīng)癥如自身免疫性疾病，應(yīng)考慮使用低劑量皮質(zhì)類固醇低劑量皮質(zhì)類固醇。（a，C）5. 非運動員急性心包炎應(yīng)限制運動，直至癥狀緩解，CRP、ECG 和超聲心動圖恢復(fù)正常。（a，C）6. 對于運動員，推薦限制運動的期限應(yīng)至癥狀緩解，CRP、ECG 和超聲心動圖恢復(fù)正常至少 3 個月。（a，C）7. 皮質(zhì)類固醇不推薦作為急性心包炎一線治療。（皮質(zhì)類固醇不推薦作為急性心包炎一線治療。（，C）復(fù)發(fā)性心包炎常用抗炎藥物a:阿司匹林和阿司匹林和 NSAIDs 應(yīng)逐漸減量。應(yīng)逐漸減量。b：疑難、耐藥病例可以考慮減量時間延長：疑難、耐藥病例可以考慮減量時間延長糖皮質(zhì)激素如何逐漸減量（以強的

10、松劑量作為參考）a:除特殊病例外，避免使用較高劑量，且僅限數(shù)天時間，快速減量至除特殊病例外，避免使用較高劑量，且僅限數(shù)天時間，快速減量至 25 mg/ 天天強的松強的松 25 mg 相當(dāng)于甲潑尼龍相當(dāng)于甲潑尼龍 20 mg。b：患者無癥狀且：患者無癥狀且 C- 反應(yīng)蛋白正常時可減量，尤其是劑量反應(yīng)蛋白正常時可減量，尤其是劑量25 mg/ 天時。天時。所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)每天補充鈣的攝入量（口服）所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)每天補充鈣的攝入量（口服）1.2-1.5g/ 天，天，維生素維生素 D 為為 800-1000IU/ 天。此外，長期糖皮質(zhì)激素治療，天。此外，長期糖皮質(zhì)激素治療，

11、 50 歲男性或絕經(jīng)歲男性或絕經(jīng)女性患者，女性患者，強的松起始劑量強的松起始劑量 5mg7.5 mg/ 天或與其等效藥物，推薦雙膦酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松天或與其等效藥物，推薦雙膦酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松復(fù)發(fā)性心包炎的治療推薦1. 阿司匹林和 NSAID 是治療復(fù)發(fā)性心包炎的主要藥物，如果能夠耐受，推薦全劑量給藥，直到癥狀緩解。（，A）2. 秋水仙堿（秋水仙堿（0.5 mg，2/d；對體重；對體重 6 個月）。個月）。（a，C）4. 治療期間通過監(jiān)測治療期間通過監(jiān)測 C- 反應(yīng)蛋白，指導(dǎo)治療及評估治療效果。（反應(yīng)蛋白，指導(dǎo)治療及評估治療效果。（a，C）5. C- 反應(yīng)蛋白正常后，治療藥物逐漸減量。（反應(yīng)蛋白正

12、常后，治療藥物逐漸減量。（a，C）6. 對秋水仙堿無效，激素依賴性復(fù)發(fā)性心包炎患者，使用靜注丙種球?qū)η锼蓧A無效，激素依賴性復(fù)發(fā)性心包炎患者，使用靜注丙種球蛋白，阿那白滯素，巰唑嘌呤。（蛋白，阿那白滯素，巰唑嘌呤。（b，C）復(fù)發(fā)性心包炎的治療推薦7. 復(fù)發(fā)性心包炎非運動員患者限制活動至癥狀緩解和 C- 反應(yīng)蛋白正常。（a，C）8. 復(fù)發(fā)性心包炎運動員患者至少限制活動復(fù)發(fā)性心包炎運動員患者至少限制活動 3 個月，直到癥狀緩解，個月，直到癥狀緩解，C- 反應(yīng)蛋白、心電圖、超聲心動圖正常。（反應(yīng)蛋白、心電圖、超聲心動圖正常。（a，C）9. 如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治療時，可以給藥中等劑量如

13、果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治療時，可以給藥中等劑量的阿司匹林（的阿司匹林（1g-2.4 g/d）。（）。（a，C）10. 如果在減藥期間癥狀復(fù)發(fā)，不應(yīng)該增加糖皮質(zhì)激素的劑量控制癥狀，如果在減藥期間癥狀復(fù)發(fā)，不應(yīng)該增加糖皮質(zhì)激素的劑量控制癥狀，推薦每推薦每 8 小時給予最大劑量的阿司匹林和小時給予最大劑量的阿司匹林和 NSAID，如有必要可以靜脈，如有必要可以靜脈給藥聯(lián)合秋水仙堿和止痛治療。（給藥聯(lián)合秋水仙堿和止痛治療。（a，C）11. 糖皮質(zhì)激素不推薦作為一線治療藥物。（糖皮質(zhì)激素不推薦作為一線治療藥物。（III，B）急性和復(fù)發(fā)性心包炎的治療急性和復(fù)發(fā)性心包炎的治療診斷急性心包炎阿司匹林

14、/NSAID+秋水仙堿+限制運動低劑量皮質(zhì)類固醇（阿司匹林/NSAIDs /秋水仙堿禁忌，排除感染）復(fù)發(fā)性心包炎阿司匹林/NSAID+秋水仙堿+限制運動低劑量皮質(zhì)類固醇（阿司匹林/NSAIDs /秋水仙堿禁忌，排除感染）Iv 免疫球蛋白或阿那白滯素或巰唑嘌呤心包切開術(shù)一線二線一線二線三線四線與心包炎相關(guān)的心肌受累（心肌心包炎）v心包炎和心肌炎常有共同的病因，臨床中可遇到兩種疾病并存。心包炎明確，可疑引起心肌受累時，稱為心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，稱為心包心肌炎。心包炎的典型表現(xiàn)為胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T 段抬高、心包積液）及心肌損傷標(biāo)志物升高（肌鈣蛋白）。v很多的心肌心包炎

15、患者為亞臨床表現(xiàn)。部分患者心臟的癥狀和體征被系統(tǒng)性感染或炎癥癥狀所掩蓋。心肌心包炎多繼發(fā)于或與急性呼吸道疾病（扁桃體炎、肺炎）、胃腸道炎同時發(fā)生。高敏肌鈣蛋白檢測的應(yīng)用，明顯的提高了患者的人群。與心包炎相關(guān)的心肌受累（心肌心包炎）1. 定義及診斷v如果患者符合急性心包炎的診斷，心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白 I 或 T，CK-MB）升高，在超聲心動圖上無局灶性或彌漫性左心室功能障礙，可以診斷為心肌心包炎。v有局灶性或彌漫性左心室功能障礙，心肌損傷標(biāo)志物升高，臨床診斷符合心包炎的患者，可能是心肌炎繼發(fā)心包炎，稱為心包心肌炎。根據(jù)心肌和心包疾病工作組申明，診斷心肌炎需行心內(nèi)膜心肌活檢。然而，以心包炎為主

16、，繼發(fā)心肌炎的患者，因預(yù)后良好，無或輕度左室功能障礙，無心臟衰竭的癥狀，臨床中并不需要進行心內(nèi)膜心肌活檢。v心包炎患者懷疑同時有心肌炎時，推薦進行冠脈造影，排除急性冠脈綜合征。沒有明顯冠狀動脈疾病表現(xiàn)時，推薦使用心臟磁共振確定心肌受累，排除缺血性心肌壞死。2. 治療懷疑心肌受累的患者建議住院診斷和監(jiān)測。需要與急性冠脈綜合癥相鑒別。心肌心包炎患者的治療與心包炎治療相似。經(jīng)驗性給予抗炎治療（阿司匹林 1.5g-3 g/d）或 NSAID（布洛芬 1.2g-2.4g/d 或吲哚美辛 75-150 mg/d）控制胸痛。如果對阿司匹林或 NSAID 禁忌、不能耐受、無效時，選擇糖皮質(zhì)激素治療。另外，尚無

17、充足的證據(jù)支持，聯(lián)合使用秋水仙堿治療心肌心包炎。所另外，尚無充足的證據(jù)支持，聯(lián)合使用秋水仙堿治療心肌心包炎。所有心肌心包炎患者均推薦休息，限制活動及久坐。對于單發(fā)心包炎，有心肌心包炎患者均推薦休息，限制活動及久坐。對于單發(fā)心包炎，非運動人員在疾病停止活動后或運動員非運動人員在疾病停止活動后或運動員 3 個月后可以參加鍛煉。專家個月后可以參加鍛煉。專家建議，確定或懷疑存在心肌受累的患者，從疾病表現(xiàn)開始，至少限制建議，確定或懷疑存在心肌受累的患者，從疾病表現(xiàn)開始，至少限制活動活動 6 個月。個月。3. 預(yù)后v心肌受累的心包炎患者預(yù)后良好，無心臟衰竭或死亡率升高的風(fēng)險。心包炎患者心肌受累的診斷和治療

18、推薦1. 心包炎患者懷疑有心肌炎時，推薦行冠脈造影（根據(jù)臨床表現(xiàn)和危險因素），排除急性冠脈綜合征。（，C）2. 心臟核磁共振推薦用于確診心肌受累。（心臟核磁共振推薦用于確診心肌受累。（，C）3. 心肌受累患者推薦住院診斷和監(jiān)測。（心肌受累患者推薦住院診斷和監(jiān)測。（，C）4. 非運動員和運動員心肌心包炎患者，建議休息，避免活動久坐非運動員和運動員心肌心包炎患者，建議休息，避免活動久坐 6 個個月。（月。（，C）5. 經(jīng)驗性抗炎治療。（經(jīng)驗性抗炎治療。（a，C）心包積液正常的心包囊內(nèi)有 10ml-50 ml 的液體，在心包膜間充當(dāng)潤滑劑。任何病理過程引起炎癥時，都能增加心包積液的產(chǎn)生（滲出液）。另

19、外一種機制可能與充血性心力衰竭或肺動脈高壓引起靜脈壓力升高，使心包積液吸收減少（漏出液）。心包積液可以根據(jù)表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性；部位分為周圍性和心包積液可以根據(jù)表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性；部位分為周圍性和包裹性；血液動力學(xué)受影響分為無、心包填塞、積液縮窄型；成分為包裹性；血液動力學(xué)受影響分為無、心包填塞、積液縮窄型；成分為滲出液、漏出液、血性、空氣或細菌產(chǎn)生的氣體；及超聲心動圖半定滲出液、漏出液、血性、空氣或細菌產(chǎn)生的氣體；及超聲心動圖半定量分為輕度（量分為輕度（10 mm）、中度（）、中度（10mm-20 mm）、大型（）、大型（20 mm）。很）。很大一部分心包積液患者無臨床癥狀，僅

20、是在大一部分心包積液患者無臨床癥狀，僅是在 X 線，超聲心動圖檢查時線，超聲心動圖檢查時發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)。1. 臨床表現(xiàn)及診斷心包積液的臨床表現(xiàn)與積液產(chǎn)生的速度有關(guān)系。典型的表現(xiàn)為呼吸困難，繼而進展為端坐呼吸，胸痛。其他的表現(xiàn)與局部受壓有關(guān)：惡心（膈?。萄世щy（食管），聲音嘶啞（喉返神經(jīng)），打嗝（膈神經(jīng)）。非特異性癥狀有，咳嗽，乏力，疲倦，厭食和心悸，血壓下降，竇性心動過緩。發(fā)熱可能與心包炎、感染及免疫反應(yīng)有關(guān)。血流動力學(xué)正常的患者，體格檢查常無異常表現(xiàn)。發(fā)生心包填塞時，血流動力學(xué)正常的患者，體格檢查常無異常表現(xiàn)。發(fā)生心包填塞時，典型的表現(xiàn)為頸靜脈怒張，奇脈，心音消失。心包摩擦音很少聞及，典型的

21、表現(xiàn)為頸靜脈怒張，奇脈，心音消失。心包摩擦音很少聞及，合并心包炎時可見。合并心包炎時可見。心包積液的診斷主要依賴于超聲心動圖，同時可以進行積液半定量及心包積液的診斷主要依賴于超聲心動圖，同時可以進行積液半定量及評價血流動力學(xué)受影響程度。評價血流動力學(xué)受影響程度。CT 和心臟核磁共振對診斷包裹性心包積和心臟核磁共振對診斷包裹性心包積液、心包增厚及胸廓異常有重要意義。液、心包增厚及胸廓異常有重要意義。心包積液的診斷推薦1. 經(jīng)胸超聲心動圖適用于所有懷疑心包積液的患者。（，C）2. 胸部胸部 X 線片推薦與懷疑心包積液或胸膜疾病的患者。（線片推薦與懷疑心包積液或胸膜疾病的患者。（，C）3. 所有心包

22、積液患者推薦行炎性標(biāo)志物監(jiān)測（所有心包積液患者推薦行炎性標(biāo)志物監(jiān)測（C- 反應(yīng)蛋白）。（反應(yīng)蛋白）。（，C）4. 懷疑包裹性心包積液、心包膜增厚及胸腔異常的患者，考慮懷疑包裹性心包積液、心包膜增厚及胸腔異常的患者，考慮 CT 或心或心臟核磁共振檢查。（臟核磁共振檢查。（a，C）心包積液診治流程心包積液診治流程心包填塞？細菌性或腫瘤性？心包穿刺引流查找病因炎癥標(biāo)記物升高？是否是否經(jīng)驗性抗炎治療已知相關(guān)疾??？是否治療原發(fā)病大量心包積液？是否心包穿刺引流（3個月）隨訪心包積液的治療推薦1. 心包積液的高危患者建議住院治療。（，C）2. 根據(jù)流程圖進行分診。（根據(jù)流程圖進行分診。（，C）3. 治療引起

23、心包積液的病因?qū)W。（治療引起心包積液的病因?qū)W。（，C）4. 心包積液與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)時，給予阿司匹林心包積液與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)時，給予阿司匹林 /NSAID/ 秋水仙堿秋水仙堿及心包炎治療。（及心包炎治療。（，C）5. 心包填塞，中大量心包積液藥物治療無效及細菌性或癌性心包積液，心包填塞，中大量心包積液藥物治療無效及細菌性或癌性心包積液，選擇心包穿刺或心臟手術(shù)。（選擇心包穿刺或心臟手術(shù)。（，C）心臟壓塞心臟壓塞是一種危及生命的臨床癥狀，心臟壓塞病人臨床癥狀及體征包括心動過速、低血壓、奇脈、頸靜脈怒張、心音低鈍，心電圖上可見脈壓降低及心臟電交替現(xiàn)象，胸部 x 光片示心臟輪廓擴大及胸腔積液

24、81,84。奇脈是診斷關(guān)鍵（一般是以吸氣時收縮壓的下降來定義的。正常呼吸時下降大于 10 mmHg）。心電圖可以顯示心包炎的跡象，特別是低心電圖可以顯示心包炎的跡象，特別是低 QRS 波和電交替。超聲心動波和電交替。超聲心動圖是識別心包積液和估計其大小、位置和血液動力學(xué)的受影響程度最圖是識別心包積液和估計其大小、位置和血液動力學(xué)的受影響程度最有用的診斷工具。同時，超聲心動圖也可以安全和有效的用于指導(dǎo)心有用的診斷工具。同時，超聲心動圖也可以安全和有效的用于指導(dǎo)心包穿刺術(shù)。包穿刺術(shù)。CT 和和 CMR 往往容易獲得，但建議僅在多普勒超聲心動圖不往往容易獲得，但建議僅在多普勒超聲心動圖不可行時進行。

25、心導(dǎo)管很少用于診斷心臟填塞?？尚袝r進行。心導(dǎo)管很少用于診斷心臟填塞。心臟填塞的治療包括心包液的引流，最好是使用超聲心動圖或熒光鏡心臟填塞的治療包括心包液的引流，最好是使用超聲心動圖或熒光鏡的指導(dǎo)下，通過針刺進行心包穿刺術(shù)，病情不穩(wěn)定的病人應(yīng)該立即執(zhí)的指導(dǎo)下，通過針刺進行心包穿刺術(shù)，病情不穩(wěn)定的病人應(yīng)該立即執(zhí)行。行。心包填塞的診斷和治療推薦心包填塞的診斷和治療推薦v心電圖可以顯示心包炎的跡象，特別是低 QRS 波和電交替v超聲心動圖是識別心包積液和估計其大小、位置和血液動力學(xué)的受影響程度最有用的診斷工具 （I C）v緊急心包穿刺術(shù)或心臟手術(shù)（I C）v超聲心動圖也可以安全和有效的用于指導(dǎo)心包穿刺

26、術(shù)（I C）v不建議血管擴張劑和利尿劑（III C）縮窄性心包炎v急性心包炎中，最容易進展為縮窄性心包炎的是細菌性心包炎，特別是化膿性心包炎（20-30%），其次是免疫介導(dǎo)的心包炎和腫瘤相關(guān)性心包炎（2-5%），病毒性和特發(fā)性心包炎最少（3g/dL, 滲液/血清比0.5LDH200U/L, 滲液/血清比0.6細胞學(xué)細胞學(xué)病理檢查（多量離心快速檢測）PCRTB微生物學(xué)細菌培養(yǎng)（需氧、厭氧）病毒性心包炎的診治建議病毒性心包炎的診治建議v1. 為了明確病毒性心包炎的診斷，需要考慮對心包液和心包/心外活檢進行全面的組織學(xué)、細胞學(xué)、免疫組化和分子生物學(xué)檢查。（a，C）v2. 不建議常規(guī)的病毒血清學(xué)檢查，

27、除非存在 HIV 或丙肝病毒感染。（III，C）v3. 在病毒性心包炎時不建議皮質(zhì)類固醇治療。（III，C）結(jié)核性心包炎診斷流程結(jié)核性心包炎診斷流程階段1：無創(chuàng)性檢查手段胸片；UCG；CT/MRI；細菌培養(yǎng)；淋巴結(jié)活檢；6分以上：發(fā)熱(1)、盜汗(1)、體重減輕(2)、球蛋白40g/L(3)、外周血白細胞500 mg / dl，膽固，膽固醇醇 / 甘油三酸酯甘油三酸酯 1，淋巴細胞明顯優(yōu)勢。（，淋巴細胞明顯優(yōu)勢。（I，C）（2）有癥狀或不能控制的乳糜心包積液應(yīng)采用心包外引流和腸外營養(yǎng)。）有癥狀或不能控制的乳糜心包積液應(yīng)采用心包外引流和腸外營養(yǎng)。（IIa，C）（3）乳糜心包如果保守治療不能減少心

28、包積液的引流或向胸導(dǎo)管進展時，）乳糜心包如果保守治療不能減少心包積液的引流或向胸導(dǎo)管進展時，應(yīng)考慮外科治療。（應(yīng)考慮外科治療。（IIa，C）（4）乳糜心包可考慮奧曲肽（皮下用）乳糜心包可考慮奧曲肽（皮下用 100ug3 /d，2 w）治療。（）治療。（IIb，C）其他類型的心包疾病3. 藥物相關(guān)性心包炎、心包積液心包對藥物的反應(yīng)罕見。其管理主要是基于切斷與病原接觸和對癥治療。心包對藥物的反應(yīng)罕見。其管理主要是基于切斷與病原接觸和對癥治療。4. 代謝性疾病相關(guān)的心包疾病代謝性疾病相關(guān)的心包疾病主要相關(guān)疾病是甲狀腺功能減退。心包積液可能發(fā)生在主要相關(guān)疾病是甲狀腺功能減退。心包積液可能發(fā)生在 5%-

29、30% 的甲狀腺的甲狀腺功能減退的患者。診斷依據(jù)為高促甲狀腺激素（功能減退的患者。診斷依據(jù)為高促甲狀腺激素（TSH）水平和心電圖表現(xiàn)）水平和心電圖表現(xiàn)為相對心動過緩和低為相對心動過緩和低 QRS 波。波。5. 不同年齡和性別的心包疾病不同年齡和性別的心包疾病其他類型的心包疾病6. 兒童急性和復(fù)發(fā)性心包炎的治療建議（1）高劑量非甾體類抗炎藥可用于一線藥物治療兒童急性心包炎，直到癥）高劑量非甾體類抗炎藥可用于一線藥物治療兒童急性心包炎，直到癥狀消失。（狀消失。（I，C）（2）秋水仙堿應(yīng)該被視為治療兒童急性復(fù)發(fā)性心包炎的輔助用藥。（）秋水仙堿應(yīng)該被視為治療兒童急性復(fù)發(fā)性心包炎的輔助用藥。（IIa，C）（3）抗）抗 IL-1 藥物可被用于兒童復(fù)發(fā)性心包炎，尤其是出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇依賴藥物可被用于兒童復(fù)發(fā)性心包炎，尤其是出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇依賴時。（時。（IIb，C）（4）阿司匹林與）阿司匹林與 Reyes 綜合征和肝毒性的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，不推薦兒童使用。綜合征和肝毒性的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，不推薦兒童使用。（III，C）（5）糖皮質(zhì)激素由于在