婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)講義第九章

1、第九章異常分娩的護(hù)理第一節(jié)產(chǎn)力異常本節(jié)考點(diǎn)：(1)分類(2)原因(3)臨床表現(xiàn)(4)對(duì)母兒的影響(5)治療要點(diǎn)(6)護(hù)理措施一、分類在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正常或強(qiáng)度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)兩類。每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。二、產(chǎn)力異常的病因(一)子宮收縮乏力1 .產(chǎn)婦精神緊張。2 .骨盆異?；蛱ノ划惓?。3 .子宮壁過度膨脹，多次妊娠分娩、子宮的急慢性炎癥，子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良、子宮畸形等。4 .妊娠末期參與分娩過程的主要激素如雌激素、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足。5 .臨產(chǎn)后不適當(dāng)?shù)厥?/p>

2、用大劑量鎮(zhèn)靜劑與止痛劑。6 .營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和其他慢性疾病，臨產(chǎn)后進(jìn)食與睡眠不足、過多的體力消耗、產(chǎn)婦過度疲勞、膀胱直腸充盈、前置胎盤等。(二)子宮收縮過強(qiáng)1 .經(jīng)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道阻力小。2 .縮宮素應(yīng)用不當(dāng)，如劑量過大等。3 .產(chǎn)婦的精神過度緊張、產(chǎn)程延長(zhǎng)、極度疲勞、胎膜早破及粗暴地、多次宮腔內(nèi)操作等,宮壁某部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)。三、臨床表現(xiàn)（一）子宮收縮乏力1 .協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性子宮收縮乏力）均可引起子15mmHg持續(xù)時(shí)間短,子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，小于間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮小于2次/10分鐘。在收縮的高峰期，子宮體不隆起和變硬，用手指

3、壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷。根據(jù)其在產(chǎn)程中出現(xiàn)的時(shí)間可分為：原發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始即子宮收縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，產(chǎn)程延長(zhǎng)；繼發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始子宮收縮正常，在產(chǎn)程進(jìn)行到某一階段（多在活躍期或第二產(chǎn)程）子宮收縮力較弱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，甚至停滯。2 .不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力）子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角部，宮縮的興奮點(diǎn)是來自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)。表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào),這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張和先露下降，屬無效宮縮。這種宮縮容易使產(chǎn)婦自覺宮縮強(qiáng)，持續(xù)腹痛，拒按,宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，而是中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛,精神

4、緊張，煩躁不安，體力消耗，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留。由于胎兒胎盤循環(huán)障礙，可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫3 .產(chǎn)程曲線異常子宮收縮乏力均可導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常，有以下七種:(1)(2)(3)(4)(5)(6)潛伏期延長(zhǎng) 活躍期延長(zhǎng) 活躍期停滯 第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 第二產(chǎn)程停滯 胎頭下降延緩從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口開大3cm為潛伏期，超過16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)。從宮口開大3cm開始至宮口開全為活躍期，超過 8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)。進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上，為活躍期停滯。:第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過 2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過 1小時(shí)尚未分娩，為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。:第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展,

5、:活躍期晚期至宮口擴(kuò)張 910cm,為第二產(chǎn)程停滯。胎頭下降速度初產(chǎn)婦v 1cm/h,經(jīng)產(chǎn)婦v 2cm/h,稱胎頭下降延緩。（7）胎頭下降停滯:活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上，稱胎頭下降停滯?？偖a(chǎn)程超過24小時(shí)稱為滯產(chǎn)。例題：A.正常產(chǎn)程B.潛伏期延長(zhǎng)C.活躍期延長(zhǎng)D.活躍期停滯E.第二產(chǎn)程停滯1 .臨產(chǎn)20小時(shí)，宮口開大2cm（）答疑編號(hào)500699090101正確答案B2 .宮口開大6cmi3小時(shí)無進(jìn)展（）答疑編號(hào)500699090102正確答案D初產(chǎn)婦，40周妊娠。規(guī)律宮縮17小時(shí)?，F(xiàn)宮口開大3cm,胎膜未破，先露頭，s=0,宮縮2030秒,56分，弱，規(guī)律。3 .下列哪項(xiàng)診

6、斷恰當(dāng)A.潛伏期延長(zhǎng)B.活躍期延長(zhǎng)C.活躍期停滯D.第二產(chǎn)程延長(zhǎng)E.滯產(chǎn)答疑編號(hào) 500699090103正確答案A4 .此產(chǎn)婦目前子宮收縮情況是A.高張性子宮收縮乏力B.子宮收縮過強(qiáng)C.低張性子宮收縮乏力D.子宮痙攣性狹窄環(huán)E.病理性縮復(fù)環(huán)答疑編號(hào)500699090104正確答案C5 .此產(chǎn)婦目前應(yīng)首選如何處理A.縮宮素靜滴加強(qiáng)宮縮B.人工破膜，觀察宮縮，必要時(shí)縮宮素靜滴C.剖宮產(chǎn)術(shù)D.臥床休息，順其自然E.肌注哌替咤l00mg,調(diào)整產(chǎn)力答疑編號(hào)500699090105正確答案B（二）子宮收縮過強(qiáng)1 .協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強(qiáng)、過頻（10分鐘內(nèi)

7、有5次或以上的宮縮且持續(xù)達(dá)60秒或更長(zhǎng)）。若產(chǎn)道無阻力，無頭盆不稱及胎位異常，往往產(chǎn)程進(jìn)展很快，宮頸口在短時(shí)間內(nèi)迅速開全，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，造成急產(chǎn)，即總產(chǎn)程不超過3小時(shí)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。由于宮縮過強(qiáng)、過頻易致產(chǎn)道損傷、胎兒缺氧、胎死宮內(nèi)或新生兒外傷等。2 .不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)（1）強(qiáng)直性子宮收縮：由于外界因素所引起宮頸口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮，宮縮間歇期短或無間歇，產(chǎn)婦煩躁不安、持續(xù)腹痛、拒按。胎方位觸診不清，胎心音聽不清。有時(shí)可在臍下或平臍處見一環(huán)狀凹陷，即病理性縮復(fù)環(huán)。（此時(shí)若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。）（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)：指子宮壁某部肌

8、肉在外因下呈痙攣性不協(xié)調(diào)性子宮收縮所形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。此環(huán)特點(diǎn)是不隨宮縮上升，陰道檢查可觸及狹窄環(huán)。產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛、煩躁、宮頸擴(kuò)張緩慢、胎先露下降停滯、胎心律不規(guī)則。四、對(duì)母兒的影響（一）子宮收縮乏力對(duì)產(chǎn)婦的影響：由于產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦體力耗損、腸脹氣、尿潴留，故可出現(xiàn)產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥。對(duì)胎兒及新生兒的影響：由于產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破，易發(fā)生胎兒窘迫，新生兒窒息或死亡；又因產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)干預(yù)機(jī)會(huì)增多，產(chǎn)傷增加，新生兒顱內(nèi)出血發(fā)病率和死亡率增加。（二）子宮收縮過強(qiáng)對(duì)母體的影響：子宮收縮過強(qiáng)、過頻，產(chǎn)程過快，可致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會(huì)陰撕裂傷，接產(chǎn)時(shí)來不及消毒

9、可致產(chǎn)褥感染。產(chǎn)后子宮肌纖維縮復(fù)不良易發(fā)生胎盤滯留或產(chǎn)后出血。子宮痙攣性狹窄環(huán)容易致產(chǎn)婦衰竭，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增多。易發(fā)生胎對(duì)胎兒及新生兒的影響：宮縮過強(qiáng)、過頻影響子宮胎盤的血液循環(huán)，胎兒在子宮內(nèi)缺氧,兒窘迫、新生兒窒息甚至胎死宮內(nèi)。胎兒娩出過快，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受到的壓力突然解除可致新生兒顱內(nèi)出血。如果來不及消毒即分娩，新生兒易發(fā)生感染。若墜地可致骨折、外傷等。五、治療原則(一)子宮收縮乏力(1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則是先找出病因，針對(duì)病因進(jìn)行處理。(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：原則是恢復(fù)子宮收縮的生理極性和對(duì)稱性，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，使產(chǎn)婦充分休息后恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮。若有胎兒窘迫或頭盆不稱者，

10、應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若不協(xié)調(diào)性子宮收縮被控制，而子宮收縮力仍弱，可按協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理。(二)子宮收縮過強(qiáng)(1)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，預(yù)產(chǎn)期前12周不宜外出，有條件應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸，提前作好接生及新生兒窒息搶救準(zhǔn)備工作；對(duì)于已發(fā)生產(chǎn)程進(jìn)展過速的產(chǎn)婦，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦不要向下屏氣，減緩分娩速度；若急產(chǎn)來不及消毒及新生兒墜地者，新生兒應(yīng)肌注維生素K10mg破傷風(fēng)抗毒素1500U和抗生素。產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰，如有撕裂應(yīng)及時(shí)縫合，并給予抗生素預(yù)防感染。(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：強(qiáng)直性子宮收縮：應(yīng)及時(shí)給予宮縮抑制劑，若屬梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮痙攣性狹窄環(huán)：應(yīng)尋

11、找原因，及時(shí)給予糾正；停止一切刺激；使用鎮(zhèn)靜劑消除異常宮縮，若不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。六、護(hù)理措施(一)子宮收縮乏力1 .協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者明顯頭盆不稱不能從陰道分娩者，應(yīng)積極做剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。估計(jì)可經(jīng)陰道分娩者做好以下護(hù)理。(1)第一產(chǎn)程的護(hù)理：1)改善全身情況：保證休息，使其休息后體力有所恢復(fù)，子宮收縮力也得以恢復(fù)；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分、電解質(zhì)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)易消化、高熱量飲食，對(duì)入量不足者需補(bǔ)充液體；保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)。初產(chǎn)婦宮頸口開大不足4cn胎膜未破者，可給予溫肥皂水灌腸，以刺激子宮收縮。自然排尿有困難者可先行誘導(dǎo)法，無效時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。經(jīng)上

12、述處理后，子宮收縮力可加強(qiáng)。2)加強(qiáng)子宮收縮：如經(jīng)上述處理仍子宮收縮乏力，且能排除頭盆不稱、胎位異常和骨盆狹窄，無胎兒窘迫，產(chǎn)婦無剖宮產(chǎn)史，則按醫(yī)囑加強(qiáng)子宮收縮：針刺穴位，刺激乳頭，人工破膜及縮宮素靜脈滴注。3)剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備：如經(jīng)上述處理產(chǎn)程仍無進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦體力衰竭等，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。(2)第二產(chǎn)程的護(hù)理：經(jīng)上述處理后，一般宮縮轉(zhuǎn)為正常，進(jìn)入第二產(chǎn)程。此時(shí)應(yīng)做好陰道助產(chǎn)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。若第二產(chǎn)程出現(xiàn)子宮收縮乏力時(shí)，在無頭盆不稱的前提下，也應(yīng)加強(qiáng)子宮收縮，給予縮宮素靜脈滴注，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。(3)第三產(chǎn)程的護(hù)理：與醫(yī)師繼續(xù)合作，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染；凡破膜時(shí)間超過1

13、2小時(shí)，總產(chǎn)程超過24小時(shí)，肛查或陰道助產(chǎn)操作多者，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。密切觀察子宮收縮、陰道出血情況及生命體征的各項(xiàng)指標(biāo)。2 .不協(xié)調(diào)性宮縮乏力者按醫(yī)囑給予哌替咤100mg或嗎啡1015mg肌注，確保產(chǎn)婦充分休息。醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心病人，耐心細(xì)致地向產(chǎn)婦解釋疼痛的原因，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)做深呼吸、腹部按摩及放松技巧，減輕疼痛。更多時(shí)間陪伴不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的產(chǎn)婦，穩(wěn)定其情緒。多數(shù)產(chǎn)婦均能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。若宮縮仍不協(xié)調(diào)或伴胎兒窘迫、頭盆不稱等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。3 .提供心理支持，減少焦慮與恐懼護(hù)士必須重視評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀況，及時(shí)給予解釋和支持，防止精神緊張?？捎?/p>

14、語言和非語言性溝通技巧以示關(guān)心。（二）子宮收縮過強(qiáng)1 .預(yù)防宮縮過強(qiáng)對(duì)母兒的損傷有急產(chǎn)史的孕婦提前2周住院待產(chǎn)。經(jīng)常巡視孕婦，一旦發(fā)生臨產(chǎn)先兆，臥床休息，最好左側(cè)臥位。需解大小便時(shí)，先查宮口大小及胎先露的下降情況。有臨產(chǎn)先兆后提供緩解疼痛、減輕焦慮的支持性措施。鼓勵(lì)產(chǎn)婦做深呼吸，提供背部按摩，囑其不要向下屏氣，以減慢分娩過程。密切觀察產(chǎn)婦狀況及時(shí)提供相應(yīng)護(hù)理。2 .密切觀察宮縮與產(chǎn)程進(jìn)展常規(guī)監(jiān)測(cè)宮縮、胎心及母體生命體征變化。觀察產(chǎn)程進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，與醫(yī)師合作妥善處理。對(duì)急產(chǎn)者，提早做好接生及搶救新生兒準(zhǔn)備。3 .分娩期及新生兒的處理分娩時(shí)盡可能作會(huì)陰側(cè)切術(shù)，遇有宮頸、陰道及會(huì)陰的撕

15、裂傷，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予縫合。新生兒按醫(yī)囑給維生素K肌注，預(yù)防顱內(nèi)出血。4 .作好產(chǎn)后護(hù)理除觀察子宮復(fù)舊、會(huì)陰傷口、陰道出血、生命體征等情況外，應(yīng)向產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育及出院指導(dǎo)。新生兒如出現(xiàn)意外，需協(xié)助產(chǎn)婦及家屬順利度過哀傷期。例題：（13題共用題干）患者女性，孕40周，臨產(chǎn)10小時(shí)，宮縮時(shí)胎心110次/分，查宮頸口開大2cm,頭先露S-3,骨產(chǎn)道無異常。此時(shí)該孕婦的最佳診斷是A.正常產(chǎn)程B.潛伏期延長(zhǎng)C.胎兒宮內(nèi)窘迫D.活躍期阻滯E.巨大兒答疑編號(hào)500699090201正確答案A答案解析各項(xiàng)指標(biāo)均正常，故選項(xiàng)A正確。宮口開大3cm時(shí)，宮縮每23分鐘一次，持續(xù)40秒，宮縮間歇時(shí)聽胎心168次/分，

16、下列措施錯(cuò)誤的是A.人工破膜，觀察羊水性狀B.囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位C.監(jiān)測(cè)胎心率D.給予孕婦吸氧E.靜滴縮宮素加速產(chǎn)程答疑編號(hào)500699090202正確答案E答案解析此時(shí)產(chǎn)婦處于活躍期的加速期，胎心率提示胎兒宮內(nèi)缺氧，不可靜滴縮宮素。臨產(chǎn)18小時(shí)，宮口已開全，頭先露S+2,胎心才I續(xù)在160次/分，此時(shí)最恰當(dāng)?shù)奶幚硎茿.立即剖宮產(chǎn)B.陰道助產(chǎn)分娩C.靜滴維生素K,防止產(chǎn)后出血D.肌注安定，使孕婦保持鎮(zhèn)靜E.左側(cè)臥位，吸氧答疑編號(hào)500699090203正確答案B答案解析活躍期延長(zhǎng)，胎先露已通過坐骨棘水平，胎兒存在缺氧，應(yīng)立即陰道助產(chǎn)分娩。第二節(jié)產(chǎn)道異常本節(jié)考點(diǎn)：(1)骨盆異常的臨床表現(xiàn)(2)軟產(chǎn)道

17、異常的臨床表現(xiàn)(3)對(duì)母兒的影響(4)治療要點(diǎn)(5)護(hù)理措施一、骨產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)(一)骨盆入口平面狹窄骨盆入口平面呈橫扁圓形，舐恥外徑小于18cm。前后徑小于10cm,對(duì)角徑小于11.5cm。常見有單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆兩種。表現(xiàn)為胎頭銜接受阻，不能入盆，前羊水囊受力不均，易致胎膜早破，或者胎頭入盆不均，或胎頭騎跨在恥骨聯(lián)合上方(即跨恥征陽性)，表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力，潛伏期和活躍早期延長(zhǎng)。(二)中骨盆及骨盆出口平面狹窄常見于漏斗骨盆。即骨盆入口平面各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗。其特點(diǎn)是中骨盆及出口平面明顯狹窄，坐骨棘間徑小于10cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm,恥骨弓角度小

18、于90°。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和小于15cm。臨產(chǎn)后先露入盆不困難，但胎頭下降至中骨盆和出口平面時(shí)，常不能順利轉(zhuǎn)為枕前位，形成持續(xù)性枕橫位或枕后位，產(chǎn)程進(jìn)入活躍晚期及第二產(chǎn)程后進(jìn)展緩慢，甚至停滯。(三)骨盆三個(gè)平面狹窄骨盆外型屬女性骨盆，但骨盆每個(gè)平面的徑線均小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆。胎兒小、產(chǎn)力好、胎位正常者可借助胎頭極度俯屈和變形，經(jīng)陰道分娩。中等大小以上的胎兒經(jīng)陰道分娩則有困難。二、軟產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)1 .外陰異常常見于外陰瘢痕、外陰堅(jiān)韌和外陰水腫。2 .陰道異常常見陰道縱隔、橫隔和陰道尖銳濕疣。3 .宮頸異常常見于宮頸外口粘連、宮頸水腫、宮頸堅(jiān)韌和宮頸瘢痕

19、等，均可造成宮頸性難產(chǎn)。三、對(duì)母兒的影響（一）對(duì)母體的影響骨盆入口狹窄易發(fā)生胎位異常、繼發(fā)性子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，或因?qū)m縮過強(qiáng)，出現(xiàn)病理性子宮縮復(fù)環(huán)致子宮破裂。中骨盆狹窄可發(fā)生持續(xù)性枕后位、枕橫位造成難產(chǎn)；胎頭長(zhǎng)時(shí)間嵌頓可致生殖道痿；胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道檢查與手術(shù)機(jī)會(huì)增多可使感染發(fā)生率增高；子宮收縮乏力可致產(chǎn)后出血。（二）對(duì)胎兒和新生兒的影響易發(fā)生胎位異常、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)，新生兒顱內(nèi)出血、窒息、死亡，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增多導(dǎo)致新生兒產(chǎn)傷和感染，圍生兒死亡率增加。四、治療原則明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史

20、，綜合判斷，選擇合理的分娩方式。對(duì)軟產(chǎn)道異常應(yīng)根據(jù)局部組織的病變程度及對(duì)陰道分娩的影響，選擇局部手術(shù)治療處理，或行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。五、護(hù)理措施（一）產(chǎn)程處理過程的護(hù)理1 .有明顯頭盆不稱，不能從陰道分娩者，按醫(yī)囑做好剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理。2 .對(duì)輕度頭盆不稱，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試產(chǎn)。試產(chǎn)中的護(hù)理要點(diǎn)為：（1）專人守護(hù)，保證良好的產(chǎn)力。關(guān)心產(chǎn)婦飲食、營(yíng)養(yǎng)、水分、休息。少肛查，禁灌腸。試產(chǎn)過程一般不用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。（2）密切觀察胎兒情況及產(chǎn)程進(jìn)展情況，注意有無臍帶脫垂；試產(chǎn)24小時(shí)，胎頭仍未入盆，并伴胎兒窘迫者，則應(yīng)停止試產(chǎn)，通知醫(yī)師并做好剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。（3）注意子宮破裂的先兆，發(fā)現(xiàn)異常

21、，立即停止試產(chǎn)，及時(shí)通知醫(yī)師及早處理，預(yù)防子宮破裂。3 .中骨盆狹窄者，若宮口已開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，按醫(yī)囑做好胎頭吸引、產(chǎn)鉗等陰道助產(chǎn)術(shù)，以及搶救新生兒準(zhǔn)備；若胎頭未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，則應(yīng)做好剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。4 .骨盆出口狹窄者不宜試產(chǎn)。若出口橫徑與后矢狀徑之和大于15cm,多數(shù)可經(jīng)陰道分娩；兩者之和為1315cm者，多數(shù)需陰道助產(chǎn)，護(hù)士必須配合醫(yī)師做好陰道助產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備；兩徑之和小于13cm,按醫(yī)囑做剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防產(chǎn)后出血和感染胎兒娩出后，及時(shí)注射宮縮劑。按醫(yī)囑使用抗生素，保持外陰清潔，每日沖（擦）洗會(huì)陰2次，使用消毒會(huì)陰墊。胎先露長(zhǎng)時(shí)間壓迫

22、陰道或出現(xiàn)血尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)留置導(dǎo)尿管812天，必須保證導(dǎo)尿管通暢，以防止發(fā)生生殖道痿。定期更換引流袋，防止感染。（三）新生兒護(hù)理胎頭在產(chǎn)道壓迫時(shí)間過長(zhǎng)或經(jīng)手術(shù)助產(chǎn)的新生兒，應(yīng)按產(chǎn)傷處理，嚴(yán)密觀察顱內(nèi)出血或其他損傷的癥狀。第三節(jié)胎位、胎兒發(fā)育異常本節(jié)考點(diǎn)：(1)持續(xù)性枕后位、枕橫位臨床表現(xiàn)(2)臀先露的治療要點(diǎn)(3)胎兒發(fā)育異常(一)持續(xù)性枕后位、枕橫位臨床表現(xiàn)在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，有5%-10%0臺(tái)頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。多因骨盆異常、胎頭俯屈不良、子宮收縮乏力及頭盆不稱等引起。

23、臨床表現(xiàn)為臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良。由于胎先露部不易貼緊子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢。若枕后位，因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時(shí)過早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。持續(xù)性枕后位、枕橫位常致活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮時(shí)屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時(shí)，應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對(duì)側(cè)明顯觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，有時(shí)可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒須部。胎心在臍下一側(cè)偏外方聽得最響亮，枕后位時(shí)因胎背伸直，前胸貼

24、近母體腹壁，胎心在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位也能聽到。肛門檢查或陰道檢查：當(dāng)肛查宮口部分?jǐn)U張或開全時(shí)，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前因在骨盆右前方，后因在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕后右位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后因在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。當(dāng)出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、因門觸不清時(shí)，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位。若耳廓朝骨盆后方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。例題：(共用題干)初產(chǎn)婦，26歲，妊娠39周，于早晨6時(shí)出現(xiàn)規(guī)律腹痛，下午5時(shí)宮口開大9cm,自然破膜，羊水清,量20ml,胎心140次/分，陰

25、道卞查，先露S+1,胎頭小因在7點(diǎn)處，矢狀縫與左斜徑一致，觸不到前因。(1)最可能的診斷是A.持續(xù)性枕后位B.tWj直后位C.骨盆入口狹窄D.枕前位E.枕橫位答疑編號(hào)500699090301正確答案A（2）最恰當(dāng)?shù)奶幚硎茿.靜滴縮宮素B.手轉(zhuǎn)胎頭，持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)C.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)D.胎頭吸引術(shù)E.剖宮產(chǎn)術(shù)答疑編號(hào)500699090302正確答案B答案解析該產(chǎn)婦產(chǎn)程11小時(shí)，宮口開大9cm,羊水清，胎方位為ROP（枕右后），胎心過緩。因先露S+1,不宜行產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)；因產(chǎn)程時(shí)限正常，未訴有宮縮乏力，故可不考慮應(yīng)用縮宮素，而剖宮產(chǎn)無明確適應(yīng)證，可先行手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，嚴(yán)密觀察胎心變化，必要時(shí)再行陰

26、道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。（二）臀先露的治療原則臀先露指胎兒以臀、足或膝為先露，以舐骨為指示點(diǎn)，在骨盆的前、側(cè)、后構(gòu)成6種胎位的總稱。約占足月分娩總數(shù)的3%-4%根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢(shì)又可分為單臀先露或腿直臀先露；完全臀先露或混合臀先露；以及不完全臀先露。其中以單臀先露最多見（胎兒雙懿關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，以臀部為先露），其次以完全臀先露或混合臀先露較多見（胎兒雙懿關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均屈曲呈盤膝坐，以臀部和雙足先露）。由于臀小于頭，后出頭困難，易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒產(chǎn)傷等并發(fā)癥，圍生兒死亡率是枕先露的38倍。臨床表現(xiàn)為孕婦常感覺肋下或上腹部有圓而硬的胎頭，由于胎臀不能緊貼子宮下段及子宮