中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)解讀(外科篇)

1、AFI1703518編輯ppt1中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)解讀（外科篇）專家共識(shí)解讀（外科篇）MCC批號(hào)AFI1703518 有效期2018-03-14，過期資料，視同作廢AFI1703518編輯ppt2目錄目錄-胰腺部分胰腺部分123胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪AFI1703518編輯ppt3流行病學(xué)流行病學(xué)美國監(jiān)測、流行病學(xué)與最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(SEER)的數(shù)據(jù)顯示：NENs的發(fā)病率和患病率明顯上升，據(jù)估計(jì)： NENs發(fā)病率為5.25/10萬 GEP

2、-NENs占NENs的65%-75%近年來，我國對(duì)GEP-NENs的報(bào)道亦逐漸增多，但是由于： 全國性登記系統(tǒng)尚不完善 對(duì)于國內(nèi)現(xiàn)階段GEP-NETs的流行趨勢、臨床特征以及防治狀況仍不甚明晰因此缺乏與其他國家/地區(qū)可比的詳細(xì)數(shù)據(jù)和信息中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt4臨床表現(xiàn)功能性pNETs腫瘤類型所占比例(%)分泌激素惡性所占比例(%)主要癥狀功能性pNETs常見類型胰島素瘤2030胰島素70糖尿病、膽石癥、腹瀉(癥狀可能不典型)ACTH瘤少見ACTH95庫欣綜合征VIP瘤24VIP4070腹瀉、低鉀血癥、脫水無功能pNENs10504070可

3、有腫塊壓迫引起的相關(guān)癥狀表1 pNENs概況和常見類型的臨床表現(xiàn)注：ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；VIP：血管活性腸肽；卓艾綜合征，ZES中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt5臨床表現(xiàn)無功能性pNETs約占所有約占所有pNETs的的60%-90%010203在血液和尿液中可能在血液和尿液中可能有激素水平的升高，有激素水平的升高，但是并不表現(xiàn)出特異但是并不表現(xiàn)出特異的癥狀或綜合征的癥狀或綜合征當(dāng)腫瘤體積增大到一當(dāng)腫瘤體積增大到一定程度時(shí)，可能定程度時(shí)，可能出現(xiàn)腫瘤壓迫的出現(xiàn)腫瘤壓迫的相關(guān)癥狀，如：相關(guān)癥狀，如：消化道梗阻消化道梗阻黃疸黃疸轉(zhuǎn)移相關(guān)的癥狀轉(zhuǎn)移

4、相關(guān)的癥狀中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt6臨床表現(xiàn)罕見的遺傳性NETsMEN1視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜-小腦血管瘤疾病小腦血管瘤疾病(VHL)神經(jīng)纖維瘤病神經(jīng)纖維瘤病1型型(NF-1)結(jié)節(jié)性硬化結(jié)節(jié)性硬化(TS)常染色常染色體顯性體顯性遺傳病遺傳病以下遺傳性以下遺傳性NETs均屬于常染色體顯性遺傳?。壕鶎儆诔Ｈ旧w顯性遺傳?。褐袊改c胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt7影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查治療組治療組對(duì)照組對(duì)照組pNENs腫瘤生長的位置和轉(zhuǎn)移情況是決定能否根治性切除的關(guān)鍵一、診斷帕金森綜合征新舊對(duì)照一、診斷帕金森綜合征新舊

5、對(duì)照1234常規(guī)檢測常規(guī)檢測手段手段特殊檢測特殊檢測手段手段EUS超聲檢查超聲檢查增強(qiáng)增強(qiáng)CTMRI生長抑素受體顯像生長抑素受體顯像PET-CT正電子發(fā)射型計(jì)算正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像機(jī)斷層顯像(PET)選擇性血管造影選擇性血管造影(SAG)等等中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt8生化指標(biāo)血漿嗜鉻粒蛋白血漿嗜鉻粒蛋白血漿嗜鉻粒蛋白(CgA)評(píng)估療效評(píng)估療效協(xié)助診斷協(xié)助診斷指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移患者的患者的隨訪隨訪血漿嗜鉻粒蛋白(CgA)是NENs中最常用、最有效的腫瘤標(biāo)志物，可用于：中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI170

6、3518編輯ppt9生化指標(biāo)胰島素瘤血糖血糖2.22mmol/l胰島素瘤胰島素瘤432516C肽水平肽水平200pmol/l胰島素水平胰島素水平6uU/ml胰島素原水平胰島素原水平5pmol/l血血/尿中無磺脲類藥尿中無磺脲類藥物的代謝產(chǎn)物物的代謝產(chǎn)物-羥丁酸羥丁酸27mmol/l應(yīng)通過72小時(shí)饑餓試驗(yàn)進(jìn)行診斷，即患者饑餓后出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，如滿足以下6條即可診斷：中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt10生化指標(biāo)胃泌素瘤和RFTs對(duì)照組對(duì)照組中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)Neuroendocrinology 2016;103:1531

7、71.胃泌素瘤：胃泌素瘤：98%以上的胃泌素瘤患者的空腹血清胃泌素(FSG)水平升高，但特異性不高FSG升高其他引起胃泌素增多的原因胃pH2FSG升高10倍診斷胃泌素瘤BAO升高促胰液素試驗(yàn)(+)診斷胃泌素瘤RFTs診斷：診斷： 應(yīng)當(dāng)檢查相關(guān)的激素水平，如懷疑胰高糖素瘤，應(yīng)檢測胰高血糖素等 2016ENETs共識(shí)推薦：68Ga標(biāo)記生長抑素類似物的PET對(duì)RFTs診斷有較高敏感性和特異性，建議作為一線顯像檢測手段用于罕見型P-NETs診斷 基礎(chǔ)胃酸排量(BAO)：15 mEq/h(未行胃切除的患者) 促胰液素試驗(yàn)(+)：2 U/kg快速灌注促胰液素后FSG120 pg/mlAFI1703518編

8、輯ppt11病理學(xué)特征病理學(xué)特征表2 2010 WHO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)分級(jí)核分裂象數(shù)(/10 HPF)aKi-67標(biāo)記率(%)bG1(低級(jí)別)2020注：a：核分裂活躍區(qū)至少計(jì)數(shù)50個(gè)高倍視野b：用MIBI抗體，在核標(biāo)記最強(qiáng)的區(qū)域計(jì)數(shù)5002000個(gè)細(xì)胞的陽性百分比 目前對(duì)于應(yīng)當(dāng)采用Ki-67 2%還是5%區(qū)分G1/G2存在爭議，但根據(jù)全球通用的指南，本共識(shí)仍將2%作為G1/G2的分界標(biāo)準(zhǔn)，建議在病理報(bào)告中注明Ki-67的標(biāo)記率NENs應(yīng)當(dāng)按組織分化程度和細(xì)胞增殖活性進(jìn)行分級(jí)中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt12病理學(xué)特征表3 三種不同分級(jí)系統(tǒng)的比

9、較ENETSNCCN/WHO(2010)NANETS分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1高分化分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G2高分化分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(小細(xì)胞)G3(大細(xì)胞或小細(xì)胞)低分化混合性外分泌-內(nèi)分泌癌(MEEC)混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(MANEC)低分化瘤樣病變(TLL)增生性和癌前病變注：組織學(xué)上分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，而Ki76標(biāo)記率高(20%60%)的病例，推薦診斷為高增殖活性的NET(NET G3)，這部分患者的生物學(xué)行為與G2及分化差的G3均有所不同共識(shí)推薦共識(shí)推薦pNENs部分采部分采用用2010年年WHO的的TNM分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)關(guān)于2010年WHO版NENs分級(jí)與以往的ENETS分級(jí)、N

10、ANETS分級(jí)的比較中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt13診斷流程無癥狀無癥狀胰腺多肽胰腺多肽(PP)+血血CgA有癥狀有癥狀相關(guān)激素檢查，相關(guān)激素檢查，血血CgA低血糖低血糖RFTsZES48-72小時(shí)饑餓實(shí)驗(yàn)：小時(shí)饑餓實(shí)驗(yàn)：血糖，血糖，C肽，胰島素原，肽，胰島素原，胰島素，血胰島素，血CgAFSG、BAO、pH、胃泌素、血胃泌素、血CgA超聲超聲+CT/MRI+SRS/68Ga-PET-CT等等活檢活檢(超聲、超聲、EUS)/手術(shù)手術(shù)病理必選：病理必選：CgA和突觸素，和突觸素，Ki-67和核分裂象和核分裂象(/10HPF)病理可選：病理可選：C

11、D56、p53、SSR、淋巴血管標(biāo)志物、淋巴血管標(biāo)志物G1/G2臨床懷疑的相關(guān)激素臨床懷疑的相關(guān)激素胰島素胰島素胃泌素胃泌素胃泌素瘤胃泌素瘤胰島素瘤胰島素瘤RFTs癥狀生化指標(biāo)影像學(xué)檢查病理(分級(jí))診斷NF-NETsG3+中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt14123胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪AFI1703518編輯ppt15手術(shù)治療對(duì)于局限期pNENs，除非合并有危及生命的其他疾病或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，原則上建議實(shí)施手術(shù)切除局限期局限期pN

12、ENs對(duì)于局部復(fù)發(fā)、孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或不可切除的pNETs，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為可切除病灶如果患者體力狀況允許，應(yīng)考慮手術(shù)切除局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性pNENs對(duì)于合并MEN1的功能性pNETs，建議手術(shù)切除對(duì)于MEN1相關(guān)的無功能性pNETs，手術(shù)原則基本上同散發(fā)性pNETs遺傳性遺傳性NETs中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt16手術(shù)治療功能性pNET胰島素瘤胰島素瘤所有胰島素瘤，無論大小和是否為所有胰島素瘤，無論大小和是否為MEN-1，都應(yīng)盡可能手術(shù)切除，都應(yīng)盡可能手術(shù)切除85%95%的患者可以通過手術(shù)治愈的患者可以通過手術(shù)治愈手術(shù)方式可首選

13、腹腔鏡下切除手術(shù)方式可首選腹腔鏡下切除胃泌素瘤胃泌素瘤對(duì)于局限性胃泌素瘤患者對(duì)于局限性胃泌素瘤患者(非非MEN-1)，建議行根治性切除及周圍淋巴結(jié)清掃，建議行根治性切除及周圍淋巴結(jié)清掃，治愈率達(dá)治愈率達(dá)20%45%P-NETs 2 cm 的胃泌素瘤患者的胃泌素瘤患者(包括包括MEN-1)一般不推薦手術(shù)治療一般不推薦手術(shù)治療RFTs大多數(shù)大多數(shù)RFTs較大且易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，建較大且易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，建議行開腹胰腺腫瘤根治術(shù)，聯(lián)合淋巴議行開腹胰腺腫瘤根治術(shù)，聯(lián)合淋巴結(jié)清掃結(jié)清掃. 中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)Neuroendocrinology.2016;103:153171.AFI

14、1703518編輯ppt17無功能性pNENs的治療無功能性無功能性pNENs腫瘤腫瘤2cm如果利于保留如果利于保留器官功能，采用限器官功能，采用限制性切除術(shù)；否則，制性切除術(shù)；否則，采用腫瘤切除術(shù)采用腫瘤切除術(shù)不可切除不可切除/可切除遠(yuǎn)可切除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移處轉(zhuǎn)移腫瘤腫瘤2cm可切除無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可切除無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移見晚期疾病治見晚期疾病治療部分療部分無功能性無功能性pNENs的治療流程：的治療流程：方案一：監(jiān)測治療方案一：監(jiān)測治療(腫瘤分級(jí)為腫瘤分級(jí)為G1G2低級(jí)別低級(jí)別無臨床癥狀無臨床癥狀主要在頭部主要在頭部無影像學(xué)特征證明是無影像學(xué)特征證明是惡性腫瘤惡性腫瘤患者因素：個(gè)人患者因素：個(gè)人意愿、年齡、意愿

15、、年齡、合并癥合并癥）方案二：手術(shù)治療方案二：手術(shù)治療(腫瘤分級(jí)為腫瘤分級(jí)為G2有臨床癥狀有臨床癥狀患者意愿患者意愿) 6-12個(gè)月復(fù)查：個(gè)月復(fù)查： EUS、CT、MRI無變化無變化-監(jiān)測治療監(jiān)測治療尺寸增加尺寸增加0.5cm或最終或最終2cm手術(shù)治療手術(shù)治療監(jiān)測治療取決于監(jiān)測治療取決于病理學(xué)結(jié)果病理學(xué)結(jié)果Neuroendocrinology 2016;103:153171AFI1703518編輯ppt18對(duì)于中腸NETs，在SSAs 失敗后的二線治療或依維莫司失敗后的三線治療均可推薦PT預(yù)后長期接受奧曲肽治療的晚期預(yù)后長期接受奧曲肽治療的晚期NETs患者患者 推薦膽囊切除術(shù)，因?yàn)檫@類患者會(huì)有

16、膽汁淤積和膽囊炎的 高風(fēng)險(xiǎn)功能性類癌患者功能性類癌患者 麻醉誘導(dǎo)前通過非胃腸道給藥給予奧曲肽，以防癌危象， 若第二天無任何問題即可停止NETs外科治療原則奧曲肽的使用NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床實(shí)踐指南(2016年版)AFI1703518編輯ppt19手術(shù)治療需要注意的問題進(jìn)展期進(jìn)展期pNETs患者患者注注意意合并類癌綜合征的患者合并類癌綜合征的患者 進(jìn)展期pNETs患者手術(shù)后，若需要長期應(yīng)用SSA治療：如患者有膽囊結(jié)石，會(huì)增加患膽汁淤積和膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)，建議同時(shí)行膽囊切除術(shù) 合并類癌綜合征的患者在麻醉前，需靜脈應(yīng)用SSA，如奧曲肽，以防止出現(xiàn)類癌危象.中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年

17、版)AFI1703518編輯ppt20術(shù)前管理奧曲肽或蘭瑞肽，不能用于不能用于生長抑素顯像結(jié)果呈陰性的胰島素瘤患者 胰島素瘤患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用應(yīng)謹(jǐn)慎使用奧曲肽或蘭瑞肽，因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)抑制抑制反調(diào)節(jié)激素，如生長激素(GH)、胰高血糖素，和兒茶酚胺。這種情況下，可能造成急劇惡化低血糖，結(jié)果導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床實(shí)踐指南(2016年版)AFI1703518編輯ppt21術(shù)后治療R0/R1切除術(shù)后切除術(shù)后不推薦對(duì)于根治術(shù)后的G1/G2患者進(jìn)行藥物輔助治療：對(duì)于減瘤術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)按晚期pNENs患者的治療策略進(jìn)行全身和局部治療 R2切除術(shù)后切除術(shù)后 目前尚無大規(guī)模的臨床研究證據(jù)證明SS

18、A、化療和分子靶向藥物等輔助治療能使pNENs患者獲益中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt22肝臟局部治療pNENs肝轉(zhuǎn)移的治療流程沒有肝外轉(zhuǎn)移沒有肝外轉(zhuǎn)移切除原發(fā)灶切除原發(fā)灶形態(tài)和功能成像形態(tài)和功能成像G1/G2肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移雙葉復(fù)雜性肝轉(zhuǎn)移雙葉復(fù)雜性肝轉(zhuǎn)移一期肝切除術(shù)一期肝切除術(shù)RFA分二期手術(shù)分二期手術(shù)切除切除RFA手術(shù)禁忌手術(shù)禁忌全身治療全身治療(SSA/IFN、化療、舒尼替尼、化療、舒尼替尼、依維莫司、依維莫司、PRRT)TACE彌漫性肝轉(zhuǎn)移彌漫性肝轉(zhuǎn)移RFA手術(shù)禁忌手術(shù)禁忌手術(shù)切除手術(shù)切除單葉或局限性肝轉(zhuǎn)移單葉或局限性肝轉(zhuǎn)移肝移植肝移植(嚴(yán)格

19、嚴(yán)格篩選的患者篩選的患者)中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt23肝臟局部治療肝動(dòng)脈(化療)栓塞(TAE、TACE) 是否能夠延長患者的生存期尚無定論 對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶無法切除、伴隨的明顯癥狀經(jīng)SSA治療也無法控制時(shí)，可以首選肝動(dòng)脈化療栓塞 常用的藥物為多柔比星和順鉑肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈(化療化療)栓塞栓塞(TAE、TACE)： TAE/TACE常用于控制pNENs的肝轉(zhuǎn)移灶ManufacturingConstructionClarityImpact肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈(化療化療)栓塞栓塞(TAE、TACE)控制控制pNENs肝轉(zhuǎn)肝轉(zhuǎn)移灶的有效率：移灶的有效率：50%影像

20、學(xué)縮小有效率：影像學(xué)縮小有效率：33%50%癥狀控制時(shí)間：癥狀控制時(shí)間：1422個(gè)月個(gè)月癥狀緩解有效率：癥狀緩解有效率：73%100% 腫瘤標(biāo)志物下降有腫瘤標(biāo)志物下降有效率：效率：57%91%中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt24肝臟局部治療射頻消融治療(RFA)射頻消融治療射頻消融治療(RFA) ：對(duì)于小于小于5cm的肝轉(zhuǎn)移瘤可行射頻消融治療癥狀緩解率：癥狀緩解率：7080%A緩解期：緩解期：10-11個(gè)月個(gè)月B射頻消融治療射頻消融治療(RFA)直徑小于直徑小于3cm且且數(shù)數(shù)量不多量不多的腫瘤，建的腫瘤，建議行議行RFA聯(lián)合手術(shù)聯(lián)合手術(shù)切除切除中國

21、胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt25肝臟局部治療肝移植肝移植：肝移植：需要經(jīng)過多學(xué)科討論，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證pNETs(G1/G2，Ki-6710%)肝移植可以作為一種肝移植可以作為一種治療選擇治療選擇年輕年輕45歲歲腫瘤原發(fā)灶已切除腫瘤原發(fā)灶已切除同時(shí)無肝外轉(zhuǎn)移和同時(shí)無肝外轉(zhuǎn)移和分化好分化好其他手段難以其他手段難以控制臨床癥狀控制臨床癥狀5年生存率：年生存率：48%60%滿足條件滿足條件中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt26無法手術(shù)切除的局部晚期及轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療表4 可選擇的一線治療方案治療方案證據(jù)

22、等級(jí)有無功能分級(jí)原發(fā)灶SRS適用范圍合并癥奧曲肽+/-G1中腸+腫瘤負(fù)荷較小/生長緩慢老年及體質(zhì)較弱患者蘭瑞肽+/-G1G2(Ki-6710%)中腸胰腺+腫瘤負(fù)荷較小/生長緩慢老年及體質(zhì)較弱患者鏈脲霉素+5-FU+/-G1G2胰腺3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展/腫瘤負(fù)荷大/有癥狀年輕及體力狀況好的患者替莫唑胺希羅達(dá)貝伐珠單抗+/-G2G3胰腺6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展/腫瘤負(fù)荷大/有癥狀年輕及體力狀況好的患者依維莫司+/-G1G2肺、胰腺中腸胰島素瘤/化療禁忌(SSTR陰性)、非典型類癌心臟相關(guān)疾病，HTN，出血風(fēng)險(xiǎn)舒尼替尼+/-G1G2胰腺化療禁忌肺部疾病，無法控制的糖尿病PRRT+/-G1G2中腸+病灶廣泛/肝外(如

23、骨)轉(zhuǎn)移順鉑聯(lián)合依托泊苷+/-G3不限所有分化差的NEC注：對(duì)于腫瘤負(fù)荷較小，侵襲性弱的pNETs建議采用SSA治療；對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大，侵襲性強(qiáng)的腫瘤應(yīng)首選化療。另外，由于化療的有效率較SSA以及靶向治療更高，所以，對(duì)于局部晚期患者的術(shù)前新輔助治療、腫瘤負(fù)荷大及疾病進(jìn)展快(6-12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展)導(dǎo)致相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)首選化療；靶向治療的適應(yīng)人群較寬，對(duì)于不適合化療或局部的患者，靶向治療可作為一線治療。已批準(zhǔn)中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt27無法手術(shù)切除的局部晚期及轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療抗增殖治療抗增殖治療全身化療全身化療生物治療生物治療靶向治療

24、靶向治療肽受體放射性肽受體放射性同位素治療同位素治療中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt28無法手術(shù)切除的局部晚期及轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療控制癥狀的治療：控制癥狀的治療：患者可通過少食多餐、靜脈輸注葡萄糖來調(diào)節(jié)血糖胰島素瘤胰島素瘤能夠控制胃酸過量分泌引起的ZES：組胺H2受體抑制劑(西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等)PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等)胃泌素瘤胃泌素瘤SSA對(duì)于RFT的癥狀控制療效顯著，尤其對(duì)于：胰高糖素瘤患者生長激素瘤患者VIP瘤患者其他功能性其他功能性pNETs中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI

25、1703518編輯ppt29無法手術(shù)切除的局部晚期及轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療控制癥狀治療控制癥狀治療pNENs非功能性非功能性pNENs局部治療局部治療可切除：再可切除：再次次R0/R1切除切除抗增殖治療抗增殖治療可切除：可切除：R0/R1切除切除功能性功能性pNETs不可切除不可切除/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)pNENs的治療流程：的治療流程：胃泌素瘤：胃泌素瘤：PPI胰島素瘤：依維莫司胰島素瘤：依維莫司所有功能性所有功能性pNETs：SSAsSSAs(G1/G2)鏈脲霉素鏈脲霉素+5-FU/表阿霉素表阿霉素(G2)舒尼替尼舒尼替尼/依維莫依維莫司司(G1/G2)替莫唑胺替莫唑胺卡培他濱卡培

26、他濱貝伐珠單抗貝伐珠單抗(G2/G3)依托泊苷依托泊苷+鉑類鉑類/OXA/CPT-11(G3)中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt30123胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪AFI1703518編輯ppt31所有的NETs都是具有惡性潛能的腫瘤，應(yīng)該進(jìn)行長期隨訪應(yīng)進(jìn)行應(yīng)進(jìn)行長期隨訪長期隨訪根治性切除術(shù)后的根治性切除術(shù)后的pNETs未手術(shù)切除的低?；颊呶词中g(shù)切除的低?；颊咭延羞h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的的pNENs患者患者接受治療的患者接受治療的患者每

27、612個(gè)月1次，至少需隨訪7年若出現(xiàn)癥狀，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查第1年應(yīng)每3個(gè)月隨訪1次以后每半年1次至少3年之后每年隨訪1次每36個(gè)月隨訪1次隨訪時(shí)間需相應(yīng)縮短pNEC患者應(yīng)按照腺癌的隨訪要求進(jìn)行中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt32隨訪項(xiàng)目推薦指南推薦指南推薦01020304對(duì)于表達(dá)生長抑素對(duì)于表達(dá)生長抑素受體受體2的的pNENs，也可結(jié)合也可結(jié)合SRS進(jìn)行進(jìn)行隨訪隨訪NSE檢查檢查CT MRI和和血清血清CgA 中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt33目錄目錄胃腸部分胃腸部分123胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷胃腸道神

28、經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪AFI1703518編輯ppt34流行病學(xué)流行病學(xué)GI-NENs包括胃、十二指腸、小腸、闌尾、結(jié)腸以及直腸NENs其中回腸、直腸和闌尾NENs最為常見近年來，歐美國家統(tǒng)計(jì)NENs發(fā)病率較前呈上升趨勢部位歐美國家(SEER為主，/10萬)胃0.30十二指腸0.19空回腸0.670.81闌尾0.15結(jié)腸0.2直腸0.86歐美國家各部位歐美國家各部位GI-NENs的年發(fā)病率的年發(fā)病率中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt35臨床特征及預(yù)后胃

29、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(g-NENs)臨床特征1型2型3型4型占g-NENs比例(%)7080561425少見腫瘤特征小(12cm)，65%的病例多發(fā)，78%為息肉樣小(2cm)，單發(fā)，有息肉，潰瘍巨大潰瘍或球形息肉相關(guān)疾病慢性萎縮性胃炎胃泌素瘤ZES/MEN-1無無分化程度良好良好良好差病例分級(jí)多為G1G1-G2G1、G2或G3NEC、MANEC血清胃泌素水平升高升高正常多數(shù)正常胃內(nèi)pH值明顯升高明顯降低正常多數(shù)正常轉(zhuǎn)移比例(%)2510305010080100腫瘤相關(guān)死亡(%)050四型四型g-NETs的臨床特征的臨床特征中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯pp

30、t36臨床表現(xiàn)十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(d-NENs)d-NENs可分為十二指腸胃泌素瘤、生長抑素瘤、無功能性d-NENs即沒有臨床癥狀但免疫組化提示5-羥色胺或降鈣素等為陽性的腫瘤、十二指腸節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤以及NEC由于壺腹周圍與非壺腹周圍的d-NENs的臨床、病理學(xué)和免疫組化等特征有較大差異，可將d-NENs分為壺腹周圍NENs及非壺腹周圍NEN多位于壺腹周圍，腫瘤較大，并侵犯粘膜肌層，但多數(shù)預(yù)后良好十二指腸節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤十二指腸節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤壺腹周圍壺腹周圍NENs50%60%存在黃疸，易出現(xiàn)疼痛、嘔吐及腹瀉等不適更易伴隨NF-1，且25%100%患者生長抑素的免疫組化為陽性，但

31、是這些腫瘤很少表現(xiàn)出生長抑素分泌相關(guān)的臨床癥狀中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt37臨床表現(xiàn)空回腸NENs在轉(zhuǎn)移性小腸NENs中，有20%30%的患者可表現(xiàn)類癌綜合征其中分泌性腹瀉占60%80%，面部潮紅占60%85%，還有20%表現(xiàn)為類癌心臟病(CHD)及右心纖維化臨床癥狀發(fā)生率(%)特征相關(guān)激素面部潮紅90前腸腫瘤：延遲發(fā)作，紫紅色，局限于面部及軀干部中腸腫瘤：迅速發(fā)作，粉紅色5-羥色胺、組胺、P物質(zhì)、前列腺素腹瀉70分泌性5-羥色胺、組胺、VIP、前列腺素、胃泌素腹痛40長時(shí)間、持續(xù)的梗阻、肝腫大、腸缺血、纖維化大汗155-羥色胺、組胺毛細(xì)血管

32、擴(kuò)張25面部誘因不詳心臟病30(右心)瓣膜病(三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣)P物質(zhì)、5-羥色胺10(左心)右心衰；呼吸困難糙皮病5皮炎煙酸缺乏類癌綜合征的臨床特征及相關(guān)激素類癌綜合征的臨床特征及相關(guān)激素中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt38臨床表現(xiàn)闌尾NENs闌尾NENs的確診主要依靠組織病理學(xué)檢測和免疫組化標(biāo)記腫瘤1cm、浸潤深度在漿膜下，或浸潤闌尾系膜3mm、切緣陰性的患者屬于低度惡性，預(yù)后較好，闌尾切除術(shù)后多無復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)位于闌尾根部、腫瘤2cm以及深度浸潤或切緣陽性的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮再次手術(shù)，擴(kuò)大切除右半結(jié)腸中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016

33、年版)AFI1703518編輯ppt39臨床表現(xiàn)結(jié)直腸NENs癥狀與結(jié)直腸癌類似，大多數(shù)為非功能的沒有與激素分泌相關(guān)的類癌綜合征癥狀僅表現(xiàn)為疼痛、肛周墜脹感、貧血及便血等非特異性癥狀原發(fā)腫瘤或肝臟轉(zhuǎn)移引起的占位效應(yīng)可引起相應(yīng)癥狀中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt40影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查g-NENs治療組治療組對(duì)照組對(duì)照組GI-NENs主要通過內(nèi)鏡和鏡下活檢病理組織學(xué)和免疫組化檢測診斷超聲內(nèi)鏡(EUS)可以協(xié)助局部腫瘤的分期和內(nèi)鏡下的息肉切除內(nèi)鏡活檢應(yīng)當(dāng)包括最大腺瘤的活檢、胃竇部(2塊)、胃底(2塊)以及胃體(2塊)對(duì)于12cm的g-NENs應(yīng)當(dāng)行EU

34、S檢查1型g-NENs2型g-NENs3型和4型g-NENs無需常規(guī)行CT、MRI、SRS檢查對(duì)于12cm的腫瘤，內(nèi)鏡切除前應(yīng)行EUS由于易合并MEN-1，應(yīng)當(dāng)行全身檢查應(yīng)該參照胃腺癌進(jìn)行全身檢查中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt41影像學(xué)影像學(xué)檢查闌尾 NENs大多數(shù)闌尾NENs是在闌尾切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)最大直徑1cm且為切除術(shù)后不需要常規(guī)影像學(xué)隨訪檢查直徑在1到2cm之間、R0切除且分化良好行腹部CT或MRI除外淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處受侵浸潤深至闌尾周圍組織、血管受侵或2cm應(yīng)常規(guī)行術(shù)后CT/MRI聯(lián)合功能成像檢查無需行腸鏡檢查其他NENs按相應(yīng)部位的腺癌類型完

35、善全身檢查中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt42生化指標(biāo)血漿嗜鉻粒蛋白(CgA)是較靈敏的腫瘤標(biāo)志物，并且可預(yù)測患者預(yù)后應(yīng)用PPI、慢性腎衰、慢性萎縮性胃炎、肝硬化、心衰、肝細(xì)胞癌以及甲狀腺髓樣癌，可能會(huì)影響CgA的水平部位血CgA其他胃+胃泌素( 必查) 、HP 抗體、甲功、甲狀腺過氧化物酶、胃壁細(xì)胞抗體十二指腸+胃泌素、生長抑素、生長激素、皮質(zhì)醇空回腸+無闌尾+無結(jié)腸+-HCG直腸+-HCG、胰腺多肽不同部位不同部位GI-NENs需檢測的生化指標(biāo)需檢測的生化指標(biāo)中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt43病理

36、學(xué)特征病理學(xué)特征NENs應(yīng)按病理組織學(xué)和增殖活性進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)核分裂象數(shù)和(或)Ki-67標(biāo)記率兩項(xiàng)指標(biāo)可分為G1、G2和G3需要特別指出的是CD56可作為CgA和Syn的輔助標(biāo)記S-100輔助診斷節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤CgB輔助診斷結(jié)直腸NETs粘液和CEA輔助診斷腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌2016NCCN指南中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)，其中GEP-NETs的Ki-67標(biāo)記率3%時(shí)為G12010 WHO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)分級(jí)核分裂象數(shù)(/10 HPF)aKi-67標(biāo)記率(%)bG1(低級(jí)別)2020NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床實(shí)踐指南(2016年版)中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)

37、AFI1703518編輯ppt44123胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的隨訪AFI1703518編輯ppt45手術(shù)治療g-NENs應(yīng)當(dāng)按照胃癌的處理模式進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后治療1型型g-NENs2型型g-NENs3型的型的G3和和4型型g-NENs1cm多發(fā)腫瘤多發(fā)腫瘤，經(jīng)活檢證實(shí)后可以隨訪觀察1cm的的g-NENs，應(yīng)當(dāng)行EUS，根據(jù)浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定內(nèi)鏡下切除還是外科手術(shù)切除僅需要行局部切除術(shù)中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯pp

38、t46手術(shù)治療d-NENsd-NENs12cm內(nèi)鏡下或手術(shù)內(nèi)鏡下或手術(shù)切除切除(無標(biāo)準(zhǔn)無標(biāo)準(zhǔn))2cm內(nèi)鏡下切除內(nèi)鏡下切除非壺腹周非壺腹周圍圍壺腹周圍壺腹周圍1cmM+：SRS后藥物治療后藥物治療手術(shù)切除手術(shù)切除EUS+CT分期分期N+：手術(shù)切除：手術(shù)切除d-NENs的手術(shù)治療流程的手術(shù)治療流程中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt47手術(shù)治療空回腸NENs、闌尾NENs、結(jié)直腸NENs空回腸空回腸NENs闌尾闌尾NENs結(jié)直腸結(jié)直腸NENs根治性切除淋巴結(jié)清掃(包括腸系膜周圍淋巴結(jié))為首選的治療方式因小腸NENs有多發(fā)傾向，術(shù)中必須仔細(xì)探查全小腸手術(shù)方式

39、單純闌尾切除右半結(jié)腸切除術(shù)根治性手術(shù)與結(jié)腸腺癌的手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃類似中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt48類癌綜合征及相關(guān)并發(fā)癥類癌綜合征應(yīng)采用SSAs控制癥狀對(duì)于難治或耐藥等情況，可以選擇增加SSAs的給藥頻率，以達(dá)到增加劑量的作用中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt49肝臟局部治療沒有肝外轉(zhuǎn)移沒有肝外轉(zhuǎn)移切除原發(fā)灶切除原發(fā)灶形態(tài)和功能成像形態(tài)和功能成像G1/G2肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移雙葉復(fù)雜性肝轉(zhuǎn)移雙葉復(fù)雜性肝轉(zhuǎn)移一期肝切除術(shù)一期肝切除術(shù)RFA分二期手術(shù)分二期手術(shù)切除切除RFA手術(shù)禁忌手術(shù)禁忌全身治療全身治

40、療(SSA/IFN、化療、舒尼替尼、化療、舒尼替尼、依維莫司、依維莫司、PRRT)TACE彌漫性肝轉(zhuǎn)移彌漫性肝轉(zhuǎn)移RFA手術(shù)禁忌手術(shù)禁忌手術(shù)切除手術(shù)切除單葉或局限性肝轉(zhuǎn)移單葉或局限性肝轉(zhuǎn)移肝移植肝移植(嚴(yán)格嚴(yán)格篩選的患者篩選的患者)局部治療主要是針對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的局部治療主要是針對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的 RFA、TACE 等，可參照等，可參照pNENs肝轉(zhuǎn)移的治療肝轉(zhuǎn)移的治療中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(2016年版)AFI1703518編輯ppt50NCCN指南推薦 GI-NENs、肺類癌以及胸腺類癌的治療方案晚期和晚期和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移原位腫瘤局部癥狀原位腫瘤局部癥狀每每3-12個(gè)月，多相個(gè)月，

41、多相CT或或MRI檢測標(biāo)志物檢測標(biāo)志物奧曲肽或蘭瑞肽奧曲肽或蘭瑞肽類癌綜合征類癌綜合征無癥狀，低腫瘤負(fù)荷無癥狀，低腫瘤負(fù)荷考慮切除原位腫瘤考慮切除原位腫瘤奧曲肽或蘭瑞肽奧曲肽或蘭瑞肽每每2-3年進(jìn)行一次超聲年進(jìn)行一次超聲心動(dòng)圖檢查心動(dòng)圖檢查臨床診斷疾病發(fā)生進(jìn)展臨床診斷疾病發(fā)生進(jìn)展每每3-12個(gè)月，多相個(gè)月，多相CT或或MRI檢測標(biāo)志物，若疾病檢測標(biāo)志物，若疾病發(fā)生進(jìn)展發(fā)生進(jìn)展若未使用過奧曲肽或蘭瑞肽若未使用過奧曲肽或蘭瑞肽,則選擇其作為治療藥物則選擇其作為治療藥物同時(shí)考慮肝臟局部治療、依維莫司或細(xì)胞毒性化療同時(shí)考慮肝臟局部治療、依維莫司或細(xì)胞毒性化療等等NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床實(shí)踐指南(2016年版)AFI1703518編輯ppt51NCCN指