耳鼻喉科手術(shù)的麻醉

1、耳鼻喉科手術(shù)麻耳鼻喉科手術(shù)麻 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 王淑云王淑云Company Logov手術(shù)特點(diǎn)手術(shù)特點(diǎn)v疾病常累及氣道或壓迫氣管疾病常累及氣道或壓迫氣管 , 需要在圍術(shù)期妥善需要在圍術(shù)期妥善處理處理v手術(shù)部位多在腔隙深部手術(shù)部位多在腔隙深部 , 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜手術(shù)野小解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜手術(shù)野小 , 操作困難操作困難v范圍在頭頸和顏面部范圍在頭頸和顏面部 , 手術(shù)常與麻醉共同合用同手術(shù)常與麻醉共同合用同一氣道。一氣道。Company Logo第第 1 節(jié)節(jié) 麻醉特點(diǎn)麻醉特點(diǎn) 喉部神經(jīng)支配喉部神經(jīng)支配v感覺支分布于會(huì)厭到感覺支分布于會(huì)厭到 聲帶的粘膜聲帶的粘

2、膜v運(yùn)動(dòng)支支配環(huán)甲肌和杓橫肌運(yùn)動(dòng)支支配環(huán)甲肌和杓橫肌v喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)v喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)v感覺支分布于聲帶以下至氣管的帖膜感覺支分布于聲帶以下至氣管的帖膜v運(yùn)動(dòng)支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉部肌肉運(yùn)動(dòng)支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉部肌肉* 注注: 喉上神經(jīng)阻滯喉上神經(jīng)阻滯 清醒氣管插管；清醒氣管插管； 喉返神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯 聲帶麻痹聲帶麻痹 Company Logo 術(shù)前用藥術(shù)前用藥v常用顛茄類藥常用顛茄類藥 , 減少鼻及咽喉部分泌。減少鼻及咽喉部分泌。v阿片類藥慎用于咽喉部和中耳手術(shù)阿片類藥慎用于咽喉部和中耳手術(shù) , 以免抑制喉以免抑制喉保護(hù)反射及引起惡心嘔吐。保護(hù)反射及引起惡心嘔吐。v鎮(zhèn)靜藥可

3、鎮(zhèn)靜和抗焦慮。但鎮(zhèn)靜藥可鎮(zhèn)靜和抗焦慮。但對(duì)氣道阻塞病員，使對(duì)氣道阻塞病員，使用鎮(zhèn)靜藥需特別慎重。用鎮(zhèn)靜藥需特別慎重。 v嚴(yán)重氣遭梗阻或扁桃體術(shù)后出血者應(yīng)免用術(shù)前藥嚴(yán)重氣遭梗阻或扁桃體術(shù)后出血者應(yīng)免用術(shù)前藥 , 僅需抗呼吸道分泌藥。僅需抗呼吸道分泌藥。Company Logo第第2節(jié)節(jié) 麻醉選擇麻醉選擇 局麻局麻v適應(yīng)癥適應(yīng)癥: 耳鼻喉科手術(shù)多數(shù)可選用局麻。耳鼻喉科手術(shù)多數(shù)可選用局麻。v優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 全身干擾少；全身干擾少； 嘔吐誤吸的可能性?。粐I吐誤吸的可能性??； 局麻局麻藥液中加用腎上腺素藥液中加用腎上腺素 , 可減少手術(shù)野滲血利于手可減少手術(shù)野滲血利于手術(shù)操作；術(shù)操作； 保留意識(shí)可望手術(shù)中取

4、得病人配合。保留意識(shí)可望手術(shù)中取得病人配合。v缺點(diǎn)缺點(diǎn): 頭面口腔血供豐富頭面口腔血供豐富 , 局麻藥吸收迅速局麻藥吸收迅速 , 且誤且誤注入血管的可能性大。注入血管的可能性大。Company Logo 常用局麻方法常用局麻方法 :v1) 耳廓外耳道口手術(shù)耳廓外耳道口手術(shù):l%利多卡因局部浸潤。利多卡因局部浸潤。v2) 耳道及鼓室成形手術(shù)等耳道及鼓室成形手術(shù)等:1%利多卡因阻滯下列利多卡因阻滯下列有關(guān)神經(jīng)：有關(guān)神經(jīng)：v(1) 外耳道前壁和鼓膜的耳顳神經(jīng)鼓室支；外耳道前壁和鼓膜的耳顳神經(jīng)鼓室支；v(2) 耳上部及耳道頂壁皮膚的耳顳神經(jīng)耳支；耳上部及耳道頂壁皮膚的耳顳神經(jīng)耳支；v(3) 耳道上三角

5、區(qū)棘、乳突前緣骨膜的迷走神經(jīng)耳耳道上三角區(qū)棘、乳突前緣骨膜的迷走神經(jīng)耳支和耳后的耳大神經(jīng)。支和耳后的耳大神經(jīng)。Company Logov3) 鼻腔內(nèi)手術(shù)鼻腔內(nèi)手術(shù)可直接用三片浸有可直接用三片浸有 1% 利多利多卡因和卡因和 1:100000 的腎上腺素合液的棉片留的腎上腺素合液的棉片留置在粘膜表面置在粘膜表面 , 分別阻滯蝶腭神經(jīng)、鼻睫神分別阻滯蝶腭神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)。經(jīng)和鼻腭神經(jīng)。v4) 外鼻手術(shù)須作鼻外神經(jīng)、滑車神經(jīng)和眶外鼻手術(shù)須作鼻外神經(jīng)、滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯。下神經(jīng)阻滯。v5）上頒竇手術(shù)除表面麻醉外）上頒竇手術(shù)除表面麻醉外 , 可阻滯蝶腭可阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)。神經(jīng)節(jié)。 Compan

6、y Logov6) 喉頭手術(shù)局麻喉頭手術(shù)局麻包括在舌根部涂利多卡因軟膏；包括在舌根部涂利多卡因軟膏；在咽后壁、聲帶、會(huì)厭部噴在咽后壁、聲帶、會(huì)厭部噴 2%4% 利多卡因溶利多卡因溶液；在梨狀窩部用浸有局麻藥液紗布?jí)K留置液；在梨狀窩部用浸有局麻藥液紗布?jí)K留置 12min, 以阻滯喉上神經(jīng)的喉內(nèi)分支；病情允許以阻滯喉上神經(jīng)的喉內(nèi)分支；病情允許時(shí)作環(huán)甲膜穿刺時(shí)作環(huán)甲膜穿刺 , 氣管內(nèi)注入氣管內(nèi)注入 2% 利多卡因利多卡因 12m1 等等 ( 最大安全量是最大安全量是 1mgkg 。v7) 喉上神經(jīng)阻滯可在舌骨下角附近穿刺。喉上神經(jīng)阻滯可在舌骨下角附近穿刺。v8) 舌咽神經(jīng)阻滯在腭咽弓中點(diǎn)稍后方向側(cè)壁

7、穿刺舌咽神經(jīng)阻滯在腭咽弓中點(diǎn)稍后方向側(cè)壁穿刺 , 可有效地消除可有效地消除張口器反射張口器反射。Company Logo 全麻適應(yīng)癥全麻適應(yīng)癥v小兒和神經(jīng)緊張病人小兒和神經(jīng)緊張病人 , 局麻手術(shù)的效果也難以保局麻手術(shù)的效果也難以保證。證。v氣道出血?dú)獾莱鲅?, 局麻病人往往難以合作局麻病人往往難以合作 , 常需全麻。常需全麻。v手術(shù)范圍廣、難度大或精細(xì)的顯微外科手術(shù)手術(shù)范圍廣、難度大或精細(xì)的顯微外科手術(shù) , 要要求病員長時(shí)間固定頭部在特定位置不動(dòng)者宜選全求病員長時(shí)間固定頭部在特定位置不動(dòng)者宜選全麻麻v內(nèi)窺鏡手術(shù)中因喉頭反射及迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)中因喉頭反射及迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)刺激刺激

8、, 可影響循環(huán)可影響循環(huán) , 單純局麻也難以完全控制。單純局麻也難以完全控制。v手術(shù)涉及前庭易引起惡心手術(shù)涉及前庭易引起惡心 , 嘔吐、眼球震顫和頭嘔吐、眼球震顫和頭痛痛 , 難在局麻下完成。難在局麻下完成。Company Logo 全麻優(yōu)缺點(diǎn)全麻優(yōu)缺點(diǎn)v優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):不受手術(shù)范圍和時(shí)間的限制；氣管內(nèi)插管可不受手術(shù)范圍和時(shí)間的限制；氣管內(nèi)插管可控制氣道控制氣道 , 防止血和膿液等誤吸入肺。防止血和膿液等誤吸入肺。v缺點(diǎn)缺點(diǎn):可因病變出現(xiàn)氣管插管困難；麻醉與手術(shù)?？梢虿∽兂霈F(xiàn)氣管插管困難；麻醉與手術(shù)常用同一氣道用同一氣道 , 可相互干擾；全麻下并用腎上腺素可相互干擾；全麻下并用腎上腺素 , 有引起心

9、律失常的顧慮等；病人消失不能得到配有引起心律失常的顧慮等；病人消失不能得到配合；對(duì)全身影響較大合；對(duì)全身影響較大 , 不良反應(yīng)多。不良反應(yīng)多。Company Logo 氣管插管困難體征氣管插管困難體征v極度肥胖小下頜極度肥胖小下頜,上顱前突小短脖；上顱前突小短脖；v下頒面骨發(fā)育不全、上腭弓高下頒面骨發(fā)育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔閉鎖；先天性后鼻孔閉鎖；v類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響頸椎活動(dòng)、張口和累及環(huán)杓關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響頸椎活動(dòng)、張口和累及環(huán)杓關(guān)節(jié)活動(dòng)活動(dòng)v下頜活動(dòng)受限、張口困難下頜活動(dòng)受限、張口困難,(解剖異常、扁桃體周圍膿解剖異常、扁桃體周圍膿腫、會(huì)厭炎、頜下蜂窩織炎等頭頸部炎癥、水腫或腫、會(huì)厭

10、炎、頜下蜂窩織炎等頭頸部炎癥、水腫或膿腫膿腫)；v氣道巨大惡性腫瘤阻塞氣道和妨礙暴露聲門氣道巨大惡性腫瘤阻塞氣道和妨礙暴露聲門,尤其是尤其是聲門上脆性大聲門上脆性大,易碎的增生性腫瘤如乳突狀瘤；聲門易碎的增生性腫瘤如乳突狀瘤；聲門下狹窄綜合怔及頸部腫瘤下狹窄綜合怔及頸部腫瘤Company Logo 氣道阻塞部位與麻醉的關(guān)系氣道阻塞部位與麻醉的關(guān)系v聲門上阻塞聲門上阻塞:直接影響喉鏡暴露聲門直接影響喉鏡暴露聲門v聲門下阻塞聲門下阻塞:雖可看清聲門雖可看清聲門 ,但氣管導(dǎo)管宜細(xì)但氣管導(dǎo)管宜細(xì) , 插插入操作宜小心入操作宜小心v未能控制氣道之前未能控制氣道之前 ,嚴(yán)禁貿(mào)然應(yīng)用全麻藥或使用嚴(yán)禁貿(mào)然應(yīng)用

11、全麻藥或使用肌松藥肌松藥v病理情況未明確之前不應(yīng)作清醒盲探插管病理情況未明確之前不應(yīng)作清醒盲探插管 ,而應(yīng)而應(yīng)在直接喉鏡或纖維支氣管鏡明視下插管。在直接喉鏡或纖維支氣管鏡明視下插管。v因病理情況致插管困難者因病理情況致插管困難者Company Logo 氣管造口指征氣管造口指征v上氣道炎性水腫、巨大聲門腫瘤、喉創(chuàng)傷及異物上氣道炎性水腫、巨大聲門腫瘤、喉創(chuàng)傷及異物阻塞者阻塞者v因聲帶麻痹而有慢性肺誤吸者因聲帶麻痹而有慢性肺誤吸者v因肌無力、昏迷而失去氣道保護(hù)性反射因肌無力、昏迷而失去氣道保護(hù)性反射v病員靜息時(shí)有喘鳴、呼吸困難而氣管插管失敗者病員靜息時(shí)有喘鳴、呼吸困難而氣管插管失敗者v手術(shù)范圍廣泛

12、的頭頸手術(shù)手術(shù)范圍廣泛的頭頸手術(shù) ,為確保術(shù)后順利康復(fù)為確保術(shù)后順利康復(fù)可作預(yù)防性氣管造口可作預(yù)防性氣管造口Company Logo 麻醉中注意事項(xiàng)麻醉中注意事項(xiàng)v氧化亞氮不適用于曾作過耳科手術(shù)的病人氧化亞氮不適用于曾作過耳科手術(shù)的病人 ,患小患小耳炎、鼻竇炎和上呼吸耳炎、鼻竇炎和上呼吸 道感染病人道感染病人 ,以及咽后壁以及咽后壁疾病妨礙耳咽管通暢的病人。疾病妨礙耳咽管通暢的病人。v手術(shù)在鼻咽、喉或氣管內(nèi)進(jìn)行時(shí)手術(shù)在鼻咽、喉或氣管內(nèi)進(jìn)行時(shí) ,麻醉與手術(shù)共麻醉與手術(shù)共同合用同一氣道同合用同一氣道 , 麻醉醫(yī)師不能接近氣道麻醉醫(yī)師不能接近氣道 ,此時(shí)既此時(shí)既要保證病人安全要保證病人安全 ,又要不

13、影響手術(shù)操作。又要不影響手術(shù)操作。v手術(shù)操作和頭位的改變可能導(dǎo)致氣管內(nèi)導(dǎo)管扭曲手術(shù)操作和頭位的改變可能導(dǎo)致氣管內(nèi)導(dǎo)管扭曲或變位或變位 ,甚至引起導(dǎo)管脫出聲門或滑入遠(yuǎn)端一側(cè)甚至引起導(dǎo)管脫出聲門或滑入遠(yuǎn)端一側(cè)支氣管支氣管 ,可能發(fā)生氣道阻塞、單側(cè)肺通氣或肺不可能發(fā)生氣道阻塞、單側(cè)肺通氣或肺不張。張。Company Logov 鼻咽喉手術(shù)時(shí)鼻咽喉手術(shù)時(shí) ,術(shù)者常在咽腔用紗條填塞術(shù)者常在咽腔用紗條填塞 ,以防止咽喉部積聚以防止咽喉部積聚的液體進(jìn)入氣道。此局部剌激可引起病人不適的液體進(jìn)入氣道。此局部剌激可引起病人不適 , 甚至引起血甚至引起血壓升高壓升高 ,老年人和肺功能不全病人還可影響通氣功能或引起老

14、年人和肺功能不全病人還可影響通氣功能或引起心律失常。同時(shí)心律失常。同時(shí) ,咽腔填塞可促使積聚在咽喉部的液體進(jìn)入咽腔填塞可促使積聚在咽喉部的液體進(jìn)入胃內(nèi)胃內(nèi) ,也使失血難以估計(jì)。也使失血難以估計(jì)。v 麻醉期間保持氣道通暢和保證足夠的氣體交換是關(guān)鍵問題麻醉期間保持氣道通暢和保證足夠的氣體交換是關(guān)鍵問題v *注注:麻醉后病人肩部墊高導(dǎo)管略微外移；使用開口器后麻醉后病人肩部墊高導(dǎo)管略微外移；使用開口器后 ,導(dǎo)導(dǎo)管通常外移管通常外移 14cm。麻醉時(shí)注意使導(dǎo)管前端接近隆突，尤。麻醉時(shí)注意使導(dǎo)管前端接近隆突，尤其注意小兒，避免導(dǎo)管脫出。其注意小兒，避免導(dǎo)管脫出。v *注注:填塞紗條拔除時(shí)容易刺激咽喉填塞紗

15、條拔除時(shí)容易刺激咽喉,如果同時(shí)拔除氣管導(dǎo)管如果同時(shí)拔除氣管導(dǎo)管,容易引起容易引起Company Logo第第 3節(jié)節(jié) 幾種耳鼻喉科手術(shù)的麻醉幾種耳鼻喉科手術(shù)的麻醉 一、耳科手術(shù)一、耳科手術(shù)v1、特點(diǎn)、特點(diǎn):耳部于術(shù)多數(shù)雖不與麻醉共用同一氣道耳部于術(shù)多數(shù)雖不與麻醉共用同一氣道 , 但麻醉操作仍不易接近頭面。但麻醉操作仍不易接近頭面。 v2、麻醉選擇、麻醉選擇 : (1) 多數(shù)可在局麻下完成。多數(shù)可在局麻下完成。 (2) 時(shí)間超過時(shí)間超過2h,操作較困難操作較困難 ,尤其是顯微外科手尤其是顯微外科手術(shù)術(shù) , 則多數(shù)需在全麻下進(jìn)行。則多數(shù)需在全麻下進(jìn)行。Company Logov 3、麻醉方法、麻醉

16、方法 : (1)全麻常用氣管內(nèi)麻醉。全麻常用氣管內(nèi)麻醉。 (2)慎用高濃度氧化亞氮慎用高濃度氧化亞氮時(shí)。如使用其濃度應(yīng)限制在時(shí)。如使用其濃度應(yīng)限制在50%, 縫合中耳之前縫合中耳之前 , 至少停吸氧化亞氮至少停吸氧化亞氮 15min；在關(guān)閉中耳前；在關(guān)閉中耳前需用空氣沖洗中耳。需用空氣沖洗中耳。 (3)為防止損傷面神經(jīng)為防止損傷面神經(jīng),常需測定面神經(jīng)功能常需測定面神經(jīng)功能,肌松藥的用量肌松藥的用量應(yīng)控制在肌顫搐不完全壓抑狀態(tài)應(yīng)控制在肌顫搐不完全壓抑狀態(tài),即維壓抑即維壓抑 80%90% 即即足。足。 (4) 手術(shù)對(duì)手術(shù)對(duì)肌松要求不高肌松要求不高 , 一般可不用肌松藥。一般可不用肌松藥。 (5)

17、耳部手術(shù)中要注意頸過伸或頭扭轉(zhuǎn)的影響耳部手術(shù)中要注意頸過伸或頭扭轉(zhuǎn)的影響,前者可能損前者可能損傷臂叢神經(jīng)傷臂叢神經(jīng) , 后者可能影響頸動(dòng)脈血流灌注。后者可能影響頸動(dòng)脈血流灌注。Company Logo 二、鼻腔和鼻竇手術(shù)二、鼻腔和鼻竇手術(shù)v1、鼻腔和鼻竇手術(shù)多數(shù)可在局麻下完成。、鼻腔和鼻竇手術(shù)多數(shù)可在局麻下完成。v2、鼻竇惡性腫瘤根治術(shù)、鼻出血止血或鼻、鼻竇惡性腫瘤根治術(shù)、鼻出血止血或鼻咽纖維瘤摘除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)需全麻。咽纖維瘤摘除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)需全麻。v3、有些手術(shù)出血量大、有些手術(shù)出血量大,術(shù)中要正確估計(jì)失術(shù)中要正確估計(jì)失血量。血量。Company Logov4、術(shù)后吸盡鼻咽部積血、然后取出填

18、塞物、術(shù)后吸盡鼻咽部積血、然后取出填塞物再拔管。再拔管。v5、鼻腔出血時(shí)、鼻腔出血時(shí),血液可被咽入胃血液可被咽入胃,注童透導(dǎo)注童透導(dǎo)期或拔管后嘔吐誤吸。期或拔管后嘔吐誤吸。v6、注意鎮(zhèn)痛藥的用量、注意鎮(zhèn)痛藥的用量,防止術(shù)后氣道保護(hù)防止術(shù)后氣道保護(hù)性反射受抑制而致血液誤吸。性反射受抑制而致血液誤吸。Company Logov三、扁桃體摘除術(shù)三、扁桃體摘除術(shù)v1、麻醉方法、麻醉方法 1) 患者多為兒童患者多為兒童 , 手術(shù)速度度快反應(yīng)輕手術(shù)速度度快反應(yīng)輕 , 多可采用局麻。多可采用局麻。 2) 不能合作的兒童則用全麻。不能合作的兒童則用全麻。Company Logov2.全麻要求全麻要求 : 1)

19、 術(shù)前用抑制分泌的藥必不可少。術(shù)前用抑制分泌的藥必不可少。 2) 術(shù)中由于部分血液進(jìn)入胃術(shù)中由于部分血液進(jìn)入胃,失血量估計(jì)易偏低。失血量估計(jì)易偏低。 3) 手術(shù)結(jié)束待病員清醒及氣道保護(hù)性反射恢復(fù)手術(shù)結(jié)束待病員清醒及氣道保護(hù)性反射恢復(fù),才拔去氣管導(dǎo)管才拔去氣管導(dǎo)管。 4) 為減少拔管后發(fā)生喉痊孿為減少拔管后發(fā)生喉痊孿 , 可靜滴利多卡因可靜滴利多卡因 1.01.5mg/kg 。Company Logo 5) 術(shù)后重點(diǎn)預(yù)防咽部血液誤吸、氣道侵阻和扁桃術(shù)后重點(diǎn)預(yù)防咽部血液誤吸、氣道侵阻和扁桃窩術(shù)后出血。窩術(shù)后出血。 6) 扁桃體摘除術(shù)后扁桃體摘除術(shù)后 6 小時(shí)可發(fā)生再出血小時(shí)可發(fā)生再出血 , 因而再

20、因而再手術(shù)止血時(shí)應(yīng)注意手術(shù)止血時(shí)應(yīng)注意: ( l) 免用術(shù)前藥免用術(shù)前藥,或到手術(shù)室后酌情給藥或到手術(shù)室后酌情給藥 : (2) 因血液入胃因血液入胃 , 麻醉處理原則需同飽胃病員麻醉處理原則需同飽胃病員 , 一一般以明視經(jīng)鼻腔插管為好。般以明視經(jīng)鼻腔插管為好。 (3) 正確估計(jì)失血量正確估計(jì)失血量 , 糾正低血容量。糾正低血容量。Company Logo 四、內(nèi)窺鏡檢查四、內(nèi)窺鏡檢查v1、內(nèi)窺鏡檢查適應(yīng)癥、內(nèi)窺鏡檢查適應(yīng)癥 : 1) 診斷如聲嘶、喘鳴、咯血和多痰等的病診斷如聲嘶、喘鳴、咯血和多痰等的病因。因。 2) 如聲帶息肉摘除、氣管異物取出和乳頭如聲帶息肉摘除、氣管異物取出和乳頭狀瘤電灼等

21、治療。狀瘤電灼等治療。Company Logov2、其麻醉的主要困難在于麻醉與手術(shù)共用同一氣遭，、其麻醉的主要困難在于麻醉與手術(shù)共用同一氣遭，有相互干擾問題有相互干擾問題 , 要求維持足夠的肺泡氣體交換和要求維持足夠的肺泡氣體交換和檢查后迅速恢復(fù)氣道保護(hù)性反射檢查后迅速恢復(fù)氣道保護(hù)性反射,這對(duì)預(yù)期有氣道出這對(duì)預(yù)期有氣道出血者尤為重要。此外血者尤為重要。此外,要注意保護(hù)牙齒要注意保護(hù)牙齒,消除張口反射、消除張口反射、咳嗽咳嗽,喉痙攣和心律失常喉痙攣和心律失常,術(shù)中要求咬肌和咽喉肌群有術(shù)中要求咬肌和咽喉肌群有一定的松弛一定的松弛,防止病人突然活動(dòng)。喉顯微外科手術(shù)時(shí)防止病人突然活動(dòng)。喉顯微外科手術(shù)時(shí)

22、要求聲帶完全靜息。內(nèi)窺鏡檢查的操作時(shí)間長短不要求聲帶完全靜息。內(nèi)窺鏡檢查的操作時(shí)間長短不一一:麻醉應(yīng)做到既滿足手術(shù)要求麻醉應(yīng)做到既滿足手術(shù)要求,又要求病人在術(shù)畢盡又要求病人在術(shù)畢盡早蘇醒。早蘇醒。Company Logov 3、麻醉方法、麻醉方法: 1) 局麻局麻: (1) 短小手術(shù)短小手術(shù),估計(jì)氣道無出血危險(xiǎn)及能合作者的病人可選估計(jì)氣道無出血危險(xiǎn)及能合作者的病人可選用局麻用局麻 . (2) 氣道有不同程度阻塞者盡可能不用全麻氣道有不同程度阻塞者盡可能不用全麻,以免演變?yōu)橥暌悦庋葑優(yōu)橥耆詺獾雷枞?。全性氣道阻塞?(3) 纖維光導(dǎo)喉鏡或纖維光導(dǎo)支氣管鏡檢查時(shí)纖維光導(dǎo)喉鏡或纖維光導(dǎo)支氣管鏡檢查時(shí)

23、 , 一般均可一般均可用局麻。用局麻。 (4) 局麻范圍包括雙側(cè)喉上神經(jīng)和舌咽神經(jīng)阻滯、環(huán)甲膜局麻范圍包括雙側(cè)喉上神經(jīng)和舌咽神經(jīng)阻滯、環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注射局麻藥穿刺氣管內(nèi)注射局麻藥,或咽后壁、聲門、氣管表面麻醉或咽后壁、聲門、氣管表面麻醉,同時(shí)分次小量靜脈注射鎮(zhèn)靜藥同時(shí)分次小量靜脈注射鎮(zhèn)靜藥,但必須嚴(yán)防呼吸循環(huán)抑制。但必須嚴(yán)防呼吸循環(huán)抑制。Company Logo 2) 全麻全麻 : (1) 硬管喉鏡或支氣管鏡檢查時(shí)硬管喉鏡或支氣管鏡檢查時(shí),有時(shí)需要全麻。有時(shí)需要全麻。 (2) 細(xì)管徑氣管導(dǎo)管適用于直接喉鏡檢查或喉顯細(xì)管徑氣管導(dǎo)管適用于直接喉鏡檢查或喉顯微外科手術(shù)微外科手術(shù) , 可減少對(duì)術(shù)者操

24、作的干擾。管徑可減少對(duì)術(shù)者操作的干擾。管徑 56.5mm 、低壓大容量套囊的細(xì)導(dǎo)管最為適用。、低壓大容量套囊的細(xì)導(dǎo)管最為適用。 (3) 靜脈注射琥珀膽堿靜脈注射琥珀膽堿 , 也可應(yīng)用中時(shí)效的維庫溴也可應(yīng)用中時(shí)效的維庫溴銨或阿曲庫銨并控制呼吸銨或阿曲庫銨并控制呼吸,可保證氣道通暢可保證氣道通暢,聲帶聲帶完全靜息不動(dòng)完全靜息不動(dòng) ,不出現(xiàn)喉痙攣及麻醉時(shí)間不受限不出現(xiàn)喉痙攣及麻醉時(shí)間不受限制。制。Company Logo (4) 全麻不插氣管導(dǎo)管的實(shí)施方法有兩種全麻不插氣管導(dǎo)管的實(shí)施方法有兩種 強(qiáng)效吸入全麻藥和氧誘導(dǎo)后強(qiáng)效吸入全麻藥和氧誘導(dǎo)后 , 在保留自主呼吸在保留自主呼吸的同時(shí)輔以喉局部麻醉；的

25、同時(shí)輔以喉局部麻醉；Company Logo 誘導(dǎo)后置細(xì)塑料導(dǎo)管至隆突處供氧誘導(dǎo)后置細(xì)塑料導(dǎo)管至隆突處供氧 ,并靜脈注并靜脈注射小劑量琥珀膽堿使呼吸暫停射小劑量琥珀膽堿使呼吸暫停 ,此法雖能保持此法雖能保持 Pa02, 但不能防止呼吸暫停后但不能防止呼吸暫停后 PaC02 以每分鐘以每分鐘 0.40 0.53kpa(34mmHg) 速度的自然升高。為速度的自然升高。為防止防止 PaC02 升高升高 , 需增大氧流量至需增大氧流量至 1015L/min, 且限定手術(shù)操作在且限定手術(shù)操作在 5 分鐘左右完成。若將塑料供分鐘左右完成。若將塑料供氧管與高頻射流通氣機(jī)相連作通氣氧管與高頻射流通氣機(jī)相連作

26、通氣 , 則允許適當(dāng)則允許適當(dāng)延長檢查和操作時(shí)間。如果將經(jīng)支氣管鏡側(cè)管行延長檢查和操作時(shí)間。如果將經(jīng)支氣管鏡側(cè)管行高頻射流通氣高頻射流通氣 ,短期內(nèi)可維持良好的短期內(nèi)可維持良好的 Pa02 和和 PaC02 。Company Logo (5) 內(nèi)窺鏡檢查中要監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和內(nèi)窺鏡檢查中要監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖改變。度和心電圖改變。 (6) 鏡撿操作可能加重氣道阻塞鏡撿操作可能加重氣道阻塞 , 或損傷氣道而發(fā)或損傷氣道而發(fā)生出血、氣管破裂生出血、氣管破裂 , 或因氣道壓力過高而發(fā)生氣或因氣道壓力過高而發(fā)生氣胸；此對(duì)兒童病例尤應(yīng)警惕。胸；此對(duì)兒童病例尤應(yīng)警惕。 (7手術(shù)剌激咽喉

27、壁可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)處理方法手術(shù)剌激咽喉壁可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)處理方法: 加深吸入麻醉；靜注利多卡因加深吸入麻醉；靜注利多卡因 1.5mg/kg； 靜注芬太尼靜注芬太尼 1.02.Oug/kg；用腎上腺素；用腎上腺素受受體阻滯藥。體阻滯藥。*注注:可用于抑制開口器反射可用于抑制開口器反射Company Logo 五、全喉截除術(shù)五、全喉截除術(shù)v1.特點(diǎn)特點(diǎn) : 1) 手術(shù)范圍廣手術(shù)范圍廣,部位探。部位探。 2) 可能出現(xiàn)氣管插管困難可能出現(xiàn)氣管插管困難: 術(shù)前并存氣道部分阻術(shù)前并存氣道部分阻塞塞 ；已施行放射治療者；存在喉水腫、牙關(guān)緊閉；已施行放射治療者；存在喉水腫、牙關(guān)緊閉,組織纖維化、喉及會(huì)厭固定等這

28、些情況。組織纖維化、喉及會(huì)厭固定等這些情況。 3) 氣道嚴(yán)重阻塞或靜息時(shí)有喘鳴的病人氣道嚴(yán)重阻塞或靜息時(shí)有喘鳴的病人 , 術(shù)前尤術(shù)前尤應(yīng)充分估計(jì)病變位置、范圍和程度應(yīng)充分估計(jì)病變位置、范圍和程度 ,然后再?zèng)Q定然后再?zèng)Q定麻醉方式。麻醉方式。Company Logov2. 麻醉注意事項(xiàng)麻醉注意事項(xiàng): 1) 喉癌病人常有多年吸煙史及并存肺阻塞性通氣障喉癌病人常有多年吸煙史及并存肺阻塞性通氣障礙疾病礙疾病 , 術(shù)前應(yīng)戒煙作肺功能測定術(shù)前應(yīng)戒煙作肺功能測定 ,進(jìn)行慢性支氣管進(jìn)行慢性支氣管炎治療如理療、祛痰、抗生素和支氣管擴(kuò)張藥等。炎治療如理療、祛痰、抗生素和支氣管擴(kuò)張藥等。 2) 有些病人可能需先作氣管

29、造口插管有些病人可能需先作氣管造口插管 , 然后再吸入然后再吸入全麻藥。全麻藥。 3) 中度氣道狹窄病人于全麻誘導(dǎo)后中度氣道狹窄病人于全麻誘導(dǎo)后 , 可能阻塞加重?？赡茏枞又亍?4) 全麻過程中應(yīng)維護(hù)氣道通暢全麻過程中應(yīng)維護(hù)氣道通暢 ,術(shù)中需保留自主呼術(shù)中需保留自主呼吸。吸。 5) 手術(shù)操作手術(shù)操作壓迫頸動(dòng)脈竇可引起反射性心動(dòng)過緩和壓迫頸動(dòng)脈竇可引起反射性心動(dòng)過緩和低血壓低血壓 , 甚至心搏驟停。甚至心搏驟停。Company Logo 6) 警惕頸部大靜脈破裂時(shí)可能發(fā)生氣拴。警惕頸部大靜脈破裂時(shí)可能發(fā)生氣拴。 (1) 發(fā)生氣栓發(fā)生氣栓 , 立即停用氧化亞氮立即停用氧化亞氮 , 用純氧作正壓用

30、純氧作正壓呼吸；呼吸； (2) 局部用濕紗布加壓局部用濕紗布加壓 , 以防止空氣繼續(xù)進(jìn)入并止以防止空氣繼續(xù)進(jìn)入并止血；血； (3改頭低左側(cè)臥位；改頭低左側(cè)臥位； (4) 氣栓量大時(shí)氣栓量大時(shí) ,應(yīng)安置心導(dǎo)管至右心房以抽吸空應(yīng)安置心導(dǎo)管至右心房以抽吸空氣。氣。v*注注:術(shù)者先局麻氣管切開術(shù)者先局麻氣管切開 , 插入氣管導(dǎo)管插入氣管導(dǎo)管 , 然后快然后快速誘導(dǎo)。速誘導(dǎo)。Company Logo 六、氣道激光手術(shù)六、氣道激光手術(shù)v1. 激光是放射性激發(fā)輻射增聚所產(chǎn)生的一束波長激光是放射性激發(fā)輻射增聚所產(chǎn)生的一束波長相同、光子相同、同一方向運(yùn)動(dòng)的單色光。相同、光子相同、同一方向運(yùn)動(dòng)的單色光。v2. 激

31、光與組織相互作用的生物學(xué)基礎(chǔ)是：不同激激光與組織相互作用的生物學(xué)基礎(chǔ)是：不同激光的特定波長的能量能被某一組織吸收光的特定波長的能量能被某一組織吸收,該組織成該組織成為此激光特定光波的靶組織為此激光特定光波的靶組織,而同時(shí)又不會(huì)損傷周而同時(shí)又不會(huì)損傷周圍其它組織。圍其它組織。Company Logov3、用于氣道手術(shù)的激光有兩種二氧化碳激光和、用于氣道手術(shù)的激光有兩種二氧化碳激光和摻釹摻釹 釔鋁石榴石激光釔鋁石榴石激光v4、激光手術(shù)的憂點(diǎn)在于出血少、激光手術(shù)的憂點(diǎn)在于出血少 , 可凝結(jié)小血管止可凝結(jié)小血管止血；血； 切割組織精確切割組織精確 , 可保留正常組織可保留正常組織 ,組織反應(yīng)組織反應(yīng)和水腫均輕