雷度米特血氣分析

1、6/23/2022 動脈血氣臨床分析 課程提綱 血氣分析的簡介 血氣參數(shù)的生理學意義什么是血氣分析血氣分析是指測定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及 測定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過分析判定而了 解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴重程度，以及各種類型的 酸堿失衡狀況。 血氣分析的作用 評估有呼吸系統(tǒng)疾病患者的通氣功能和氧合狀況 評估有敗血癥、腎臟疾病及代謝性疾病等患者的酸堿失衡血氣可以幫助到你們！ 呼吸內(nèi)科 心內(nèi)科 內(nèi)分泌科 腎內(nèi)科 新生兒科 產(chǎn)科 急診 ICU 麻醉科再說點關于機械通氣方面的 血氣結果可以： 作為上機指標 作為參數(shù)調(diào)整的依據(jù) 作為撤機指標 一般來

2、講，上機和撤機時測量血氣較頻繁。;建立機械通氣后20-30分鐘，此時氣體交換較穩(wěn)定，再次進行血氣分析;病情穩(wěn)定后，每天測1-2次血氣。1. pH在正常范圍；2. 無基礎肺疾病者，PaCO2達大致正常水平(30 40mmHg)， COPD患者達緩解期水平;3. 在吸氧濃度(FiO2）40時，PaO260mmHg。血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍0.6時，1.21.0）PAO2 PaO2上限動脈氧合-氧攝取Add your title吸入氧濃度下降吸入大氣壓下降肺通氣不足右向左分流V-Q比例失調(diào)彌散功能下降PaO2 氧攝取不足P(A-a)O2 換氣功能下

3、降 動脈氧合-氧攝取 氧攝取評價參數(shù): PaO2 80mmHg 輕度缺氧 60mmHg 呼吸衰竭 40mmHg 嚴重缺氧 20mmHg 有氧代謝停止 換氣功能評價參數(shù)-2: PaO2/FIO2 尤其適用于評估進行氧療的危重病患者 300 換氣功能嚴重受損 200 急性呼吸窘迫綜合征的 診斷客觀標準之一 換氣功能評價參數(shù)-1: P（A-a）O2 兒童： 5mmHg 青年人到中年人：5-15mmHg 老年人：15-25mmHg 吸氧：10-100mmHg動脈血氣能提供什么信息？-三個生理過程123 O2O2氧攝取動脈氧合肺泡通氣酸堿平衡氧運輸氧釋放動脈氧合-氧運輸ctO2 = 1.34 sO2 c

4、tHb (1 FCOHb FMetHb) + 0.003 PaO2 98%2%血氧含量 ctO2與血紅蛋白結合的氧含量 （化學結合）1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) 游離在血液中的氧含量 （物理溶解） 0.003*PaO2 血液中不同狀態(tài)的血紅蛋白 F O2Hb 84% F COHb 5% F MetHb 2% F HHb 9% 100%舉例：sO2= F O2Hb /(F O2Hb + F HHb ) = 84/(84+9)= 90%CtO2受什么影響？ctO2受什么影響？PaO2 和sO2均正常, 可以確保氧運輸能力正常嗎 ctO2 = 1.34 s O2 ct

5、Hb (1 FCOHb FMetHb) + 0.003 PaO2 總血紅蛋白正?？梢源_保氧運輸能力正常嗎 PaO2與s O2有關嗎？PaOPaO2 2 (mmHg) (mmHg)s s O O2 2(%)(%)PaO2決定s O2，反之不成立。PaO2在20-60mmHg時，對s O2的影響最大動脈血氣能提供什么信息？-三個生理過程氧釋放123 O2O2氧攝取氧運輸影響p50的因素曲線左移：氧合血紅蛋白不易解離，組織氧供減少溫度 2，3-DPG PaCO2 H+ pH F COHb F MetHb F HbF 曲線右移：氧合血紅蛋白容易解離，組織氧供增加溫度 2，3-DPG PaCO2 H+

6、pH 氧狀況的綜合評估123 O2O2氧攝取氧釋放氧運輸 動脈 氧狀況氧狀況的綜合評估循環(huán)狀況代謝狀況 動脈 氧狀況還要評估乳酸！動脈血氣能提供什么信息？-三個生理過程動脈氧合肺泡通氣酸堿平衡酸堿平衡 正常生物體內(nèi)的pH總是相對穩(wěn)定的。 人動脈血的正常pH值維持在7.35-7.45之間 人體如何維持正常的pH值？ 血液-肺-腎-組織細胞內(nèi)液 酸堿平衡的評價指標-pH pH=pK+ log (HCO3-/H2CO3) = pK+ log HCO3-/(0.03*PaCO2) pK=6.1 pH=7.4時， HCO3- : H2CO3 = 20：1 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)是細胞外液中含量最多的緩沖系統(tǒng)酸

7、堿平衡的評價指標 pH PaCO2 HCO3- AG (Na+ /Cl- /HCO3-) 潛在HCO3-酸堿失衡的代償規(guī)律 血氣參數(shù) 原發(fā)失衡 代償 pH HCO3- 代謝性酸中毒 PaCO2 pH PaCO2 呼吸性酸中毒HCO3- pH PaCO2 呼吸性堿中毒HCO3- pH HCO3- 代謝性堿中毒PaCO2規(guī)律1. 代償?shù)耐蛐院蜆O限性原發(fā)PaCO2的升高或降低，常常伴發(fā)HCO3-的繼發(fā)升高或降低（代償變化）。從而使pH趨于正常。反之亦然。酸堿失衡的代償規(guī)律規(guī)律1. 代償?shù)耐蛐院蜆O限性酸堿失衡類型預計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸

8、性酸中毒 HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5代償是在臟器功能正常的基礎上發(fā)生的，其程度不會超過原發(fā)，即不會代償過度。代償極限：單純性酸堿中毒后，身體代償（ HCO3-主要由腎調(diào)節(jié)，PCO2主要由肺調(diào)節(jié)）后HCO3-和PCO2所能

9、達到的最大值或最小值。規(guī)律1. 代償?shù)耐蛐院蜆O限性代償是在臟器功能正常的基礎上發(fā)生的，其程度不會超過原發(fā)，即不會代償過度。原發(fā)PaCO2的升高或降低，常常伴發(fā)HCO3-的繼發(fā)升高或降低（代償變化）。從而使pH趨于正常。反之亦然。推論：PaCO2與HCO3-反向變化要考慮復合性酸堿失衡。若超過代償極限，不管pH值是否正常，都應判斷為復合性酸堿失衡。復合性酸堿失衡的動脈血pH可能在正常范圍內(nèi)。酸堿失衡的代償規(guī)律酸堿失衡的代償規(guī)律規(guī)律2. 原發(fā)變化大于代償變化，原發(fā)變化決定pH值的方向 血氣參數(shù) 原發(fā)失衡 代償 pH HCO3- 代謝性酸中毒 PaCO2 pH PaCO2 呼吸性酸中毒HCO3-

10、pH PaCO2 呼吸性堿中毒HCO3- pH HCO3- 代謝性堿中毒PaCO2動脈血氣分析六步分析法 血氣參數(shù) 原發(fā)失衡 代償 pH HCO3- 代謝性酸中毒 PaCO2 pH PaCO2 呼吸性酸中毒HCO3- pH PaCO2 呼吸性堿中毒HCO3- pH HCO3- 代謝性堿中毒PaCO21.是否存在酸/堿中毒2.原發(fā)變化是什么 3. 針對原發(fā)反應是否產(chǎn)生合適的代償動脈血氣分析六步分析法3. 針對原發(fā)反應是否產(chǎn)生合適的代償酸堿失衡類型預計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-4

11、05.58急性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5動脈血氣分析六步分析法4. 計算陰離子間隙 （AG） AG指血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值。 AG是個計算值可測定的陽離子：Na+可測定的陰離子：Cl- HCO3-AG=Na+-（Cl-+HCO3-）NaClHCO3AGAG的臨床意義 A

12、G=Na+-（Cl-+HCO3-） 血液中所有過量的氫離子均由碳酸氫鹽緩沖AG正常值：12 4mmol/L HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2單位：mmol/L正常和代謝性酸中毒時的AG正常情況下AGAG正常型（高血氯型）代酸中毒AG增高型（正常血氯型）代酸中毒單位：mmol/LAG增高性酸中毒 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒 尿毒癥 甲醇中毒 乙二醇中毒 水楊酸中毒 副醛中毒血液中所有過量的陰離子均由碳酸氫鹽緩沖, 所以AG升高常常意味著代謝性酸中毒。AG正常性酸中毒 腎小管酸中毒（R

13、TA） 胃腸道丟失HCO3 輕微腎衰泌H減少 含氯的酸鹽攝入過多如果AG降低 AG降低對診斷酸堿平衡意義不大，僅見于未測陰離子減少，如腎臟排出磷酸和硫酸過多，低蛋白血癥等，或未測陽離子增多。 （最常見因素）動脈血氣分析六步分析法5. 如果陰離子間隙升高，計算AG 和預測的潛在HCO3- 值血液中所有過量的氫離子均由碳酸氫鹽緩沖HA = H+ + A-H+ + HCO3- = H2CO3H2CO3 = H2O + CO2AG = 實際AG值 - 正常AG值（12）預測的潛在HCO3- = AG + 實際HCO3-值 26 代謝性堿中毒A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-動脈血

14、氣分析六步分析法 1.是否存在酸/堿中毒2.原發(fā)變化是什么3. 針對原發(fā)反應是否產(chǎn)生合適的代償4. 計算陰離子間隙 （AG）5. 如果陰離子間隙升高，計算AG 和預測的潛在HCO3- 值6. 結合病史、動態(tài)血氣監(jiān)測報告、實驗室檢查及臨床表現(xiàn)解釋酸堿失衡酸堿失衡-病例1 1. 是否存在酸/堿中毒 pH 酸中毒 7.35-7.45 堿中毒 2. 原發(fā)變化是什么？ PaCO2 呼吸性堿中毒35-45mmHg呼吸性酸中毒 HCO3- 代謝性酸中毒 22-26mmol/L代謝性堿中毒 pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L酸堿失衡-病例1 3. 代償程度？ PaCO2代

15、償值范圍=1.5*14+8 2=29 2結論：單純代酸中毒pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L酸堿失衡類型預計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 4

16、0 + 0.9 (HCO3- - 24) 5酸堿失衡-病例2 男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 1. 是否存在酸堿中毒？2. 原發(fā)變化是什么？3. 代償程度如何？復合性酸堿失衡?不確定非單純性酸堿失衡，略去此步酸堿失衡-病例2 男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=

17、38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 4. 計算AG AG=Na+-（Cl-+HCO3-）= 149-124=25 代謝性酸中毒 5. 計算AG 和預測的潛在HCO3- 值 AG=25-12=13 預測的潛在HCO3- =13+24=37 代謝性堿中毒酸堿失衡-病例2 男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg C

18、l-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 6.改變結合病史、動態(tài)血氣監(jiān)測報告、實驗室檢查及臨床表現(xiàn)解釋酸堿失衡 代謝性酸中毒 （尿毒癥） 代謝性堿中毒 （利尿劑）評價酸堿失衡務必要參考電解質(zhì)的值pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L 男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mm

19、ol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 單純代謝性酸中毒 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒酸堿失衡-病例3 男性，23歲，因急性肺炎入院。呼吸頻率38次/分，用輔助呼吸肌呼吸。 pH=7.29 Na+=154mmol/L PaCO2=55mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=23mmol/L K+=4.1mmol/L 1. 是否存在酸堿中毒？2. 原發(fā)變化是什么？3. 代償程度如何？酸中毒。PaCO2高于正常范圍，與pH變化一致，提示呼酸（急性）。HCO3-=23mmHg，未超過代償極限30mmHg。酸堿失衡-病例34. 計算AG AG=Na+-（Cl-+HCO3-）= 154-123=31 代謝性酸中毒 5. 計算AG 和預測的潛在HCO3- 值 AG=31-12=19 預測的潛在HCO3- =23+19=42 代謝性堿中毒6. 結合病史、動態(tài)血氣監(jiān)測報告、實驗室檢查及臨床表現(xiàn)解釋酸堿失衡 呼吸性酸中毒（肺炎） 代謝性酸中毒（乳酸增多？） 代謝性堿（嘔吐？） 男性，23歲，因急性肺炎入院。呼吸頻率38次/分，用輔助呼吸肌呼吸。 pH=7.29 Na+=154mmol/L PaCO2=55mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=23mmol/L K+=4.1mmol/L M