危重患者常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

1、危重患者常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范一、心肺復(fù)蘇基本生命技術(shù)二、經(jīng)鼻/口腔吸痰法三、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法四、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)五、血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)六、輸液泵/微量泵的使用技術(shù)七、除顫技術(shù)八、洗胃技術(shù)心肺復(fù)蘇基本生命支持（一）目的：以徒手操作來(lái)恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。（二）實(shí)施要點(diǎn)1、評(píng)估和觀察要點(diǎn)（1）確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。（2）確認(rèn)患者無(wú)意識(shí)、無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無(wú)呼吸）。2、操作要點(diǎn)（1）立即呼救，同時(shí)檢查脈膊，時(shí)間10秒，尋求幫助，記錄時(shí)間。（2）患者仰臥在堅(jiān)實(shí)表面（地面或墊板）。（3）暴露胸腹部，松開腰帶。(4)開始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根

2、部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時(shí)手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100次/分。（5）采取仰頭舉頦法（醫(yī)務(wù)人員對(duì)于創(chuàng)傷患者使用推舉下頜法）開放氣道，簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少1012L/分。使面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1秒，使胸廓抬舉，連續(xù)2次.通氣頻率810L/分。（6）按壓和通氣比30：2（7）反復(fù)5個(gè)循環(huán)后，進(jìn)行復(fù)蘇效果評(píng)估，如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR,評(píng)估時(shí)間不超過來(lái)0秒。（三）注意事項(xiàng)1、按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時(shí)，中斷不應(yīng)超過10

3、秒。2、成人使用12L的簡(jiǎn)易呼吸器，如氣道開放，無(wú)漏氣，1L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/22/3，2L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/3.3、人工通氣時(shí)，避免過度通氣。4、如患者沒有人工氣道，吹氣時(shí)稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時(shí)可不暫停按壓。經(jīng)鼻/口腔吸痰法（一）目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：（1）了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。（3）對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。2.操作要點(diǎn)：（1）做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者取合適體位。（2）連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。（3）檢

4、查患者口腔，取下活動(dòng)義齒。（4）連接吸痰管，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。（5）插管深度適宜，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。（6）如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或口咽氣道。（7）清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。3.指導(dǎo)患者：（1）如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。（2）告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除。（三）注意事項(xiàng)1.按照無(wú)菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。2.吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3-5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。3.

5、如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。經(jīng)氣管插管/氣管切開術(shù)（一）目的保持患者呼吸道通暢，保持有效的通氣。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：（1）了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)。（2）了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況。（3）對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。2.操作要點(diǎn)：（1）做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者。（2）將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。（3）接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmHg）。（4）打開沖洗水瓶。（5）撕開

6、吸痰管外包裝前端，一只手戴無(wú)菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。（6）非無(wú)菌手?jǐn)嚅_呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無(wú)菌紙巾上。用戴無(wú)菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。（7）吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來(lái)水平。（8）沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。（9）吸痰過程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。（10）協(xié)助患者取安全、舒適體位。（三）注意事項(xiàng)1.操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)

7、間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2.注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。4.注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無(wú)菌手套持吸痰管的手不被污染。5.沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。6.吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。心電監(jiān)測(cè)技術(shù)（一）目的監(jiān)測(cè)患者心率、心律變化。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估要點(diǎn)：（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)。（2）評(píng)估患者

8、皮膚狀況。（3）對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。（4）評(píng)估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無(wú)電磁波干擾。2.操作要點(diǎn)：（1）檢查檢測(cè)儀功能及導(dǎo)線連接是否正常。（2）清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。（3）將電極片連接至檢測(cè)儀導(dǎo)連線上，按照監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼與患者胸部正確位置，避開傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。（4）選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測(cè)波形清晰、無(wú)干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的報(bào)警界限。3.指導(dǎo)患者：（1）告知患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片。（2）告知患者和家屬避免在檢測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。（三）注意事項(xiàng)1.根

9、據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2.密切觀察心電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。3.每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況，必要時(shí)記錄。4.正確設(shè)定報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)警聲音。5.定期觀察患者粘貼電極片出的皮膚，定時(shí)更換電極片和電極片位置。6.對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞。7.停機(jī)時(shí)，先向患者說(shuō)明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開電源。血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)（一）目的監(jiān)測(cè)患者機(jī)體組織缺氧狀況（二）實(shí)施要點(diǎn)1. 評(píng)估患者：（1）了解患者身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、吸氧流量。（2）向患者解釋監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。（3）評(píng)估局部皮膚或者指（趾）甲情況。（4）評(píng)估周圍環(huán)境光照條

10、件，是否有電磁干擾。2.操作要點(diǎn)：（1）準(zhǔn)備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，或者將監(jiān)測(cè)模塊及導(dǎo)線與多功能監(jiān)護(hù)儀連接，檢測(cè)儀器功能是否完好。（2）情節(jié)患者局部皮膚及指（趾）甲。（3）將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好。（4）根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報(bào)警界限。3.指導(dǎo)患者：（1）告知患者不可隨意摘取傳感器。（2）告知患者和家屬避免在檢測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。（三）注意事項(xiàng)1.觀察監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2.下列情況可以影響檢測(cè)結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過低、實(shí)用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。3.

11、注意為患者保暖，患者體溫過低時(shí)，采取保暖措施。4.觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時(shí)更換傳感器位置。輸液泵/微量泵的使用技術(shù)（一）目的準(zhǔn)確控制輸液速度，使藥物速度均勻、用量準(zhǔn)確并安全地進(jìn)入患者體內(nèi)。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：（1）了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者合作。（2）評(píng)估患者注射部位的皮膚及血管情況。2.操作要點(diǎn);（1）核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。（2）安全準(zhǔn)確地放置輸液泵。（3）正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。（4）按照醫(yī)囑設(shè)定輸液速度和輸液量以及其他需要設(shè)置的參數(shù)。（5）使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管，注射器正確安裝于微量輸液泵。3.指導(dǎo)患者：（1

12、）告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。（2）告知患者輸液肢體不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。（3）告知患者及家屬不要隨意搬動(dòng)或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥安全。（4）告知患者有不適感覺或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（三）注意事項(xiàng)1.正確設(shè)定輸液速度及其他必須參數(shù)，防止設(shè)定錯(cuò)誤延誤治療，2.護(hù)士隨時(shí)查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時(shí)排除報(bào)警、故障，防止液體輸入失控。3.注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時(shí)給予相應(yīng)處理。除顫技術(shù)（一）目的糾正患者心律失常（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估要點(diǎn)：了解患者病情狀況，評(píng)估患者意識(shí)、心電圖狀況以及是否有室顫波。2.操作要點(diǎn)：（1）迅速攜除顫器及導(dǎo)電糊或者生

13、理鹽水紗布至患者旁。（2）監(jiān)測(cè)患者心律。（3）在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。（4）確認(rèn)電復(fù)律方式為非同步方式，能量選擇正確。（5）電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當(dāng)。（6）再次觀察心電示波，確實(shí)需要除顫，充電后雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。（三）注意事項(xiàng)1.除顫前確定患者除顫部位無(wú)潮濕、無(wú)敷料。如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起搏器部位至少10厘米。2.除顫前確定周圍人員無(wú)直接或者間接與患者接觸。3.操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。4.動(dòng)作迅速，準(zhǔn)確。5.保持除顫器完好備用。洗胃技術(shù)（一）目的1.通過實(shí)施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物

14、，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2.減輕胃黏膜水腫，預(yù)防感染。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：（1）了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。（2）對(duì)中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時(shí)間等。（3）評(píng)估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無(wú)破損、炎癥或者其他情況。2.操作要點(diǎn)：（1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活動(dòng)義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300-500毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直接洗出液水清、嗅之無(wú)味為止。（2）自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法：連接洗胃機(jī)并打開電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動(dòng)性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤及紗布于口角旁；潤(rùn)滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；連接洗胃機(jī)管道，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃過程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及