版《中國型糖尿病防治指南》第三部分低血糖與并發(fā)癥

1、第三部分 低血糖、糖尿病并發(fā)癥低 血 糖非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖 3.9mmol/L低血糖診斷標準可引起低血糖的藥物 胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖 DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風險較小 雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨使用時不導(dǎo)致低血糖交感神經(jīng)興奮 中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷嚴重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖 血糖3.9

2、mmol/L，但無低血糖癥狀低血糖分類低血糖可能誘因和預(yù)防對策 胰島素或胰島素促分泌劑 從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量 未按時進食，或進食過少 定時定量進餐 如果進餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量 運動量增加 運動前增加額外的碳水化合物攝入 酒精攝入，尤其是空腹飲酒 避免酗酒和空腹飲酒低血糖可能誘因和預(yù)防對策 嚴重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖 調(diào)整降糖治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標 使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖 應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量 常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服1520 g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液2040 ml靜推,

3、或胰高血糖素0.51 mg，肌注血糖仍3.9 mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍3.0 mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60 ml靜脈注射每15 min監(jiān)測血糖1次低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖在3.9 mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1 h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：靜脈

4、注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖2448 h糖尿病的急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲綜合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生 常見的誘因 急性感染 胰島素不適當減量或突然中斷治療 飲食不當、胃腸疾病 腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩 精神刺激糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度 僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度 除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度 是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）

5、或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10 mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。實驗室檢查尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高；代謝性酸中毒；血糖明顯升高（16.7-33.3 mmol/L）診斷昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低者治療方案（1） 對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體

6、消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療：1.補液糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體補液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵飲水2.胰島素小劑量胰島素靜脈滴注，開始以0.1 U/kg/h，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每12 h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素劑量減至0.050.10 U/kg/h3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 在開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補鉀 治療前已有低鉀血癥，尿量40ml/h時，在

7、胰島素及補液治療同時必須補鉀 嚴重低鉀血癥時應(yīng)立即補鉀，當血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療 血pH在6.9以下時，應(yīng)考慮適當補堿，直到上升至7.0以上 治療方案（2）4. 去除誘因和治療并發(fā)癥 休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等 5. 預(yù)防 保持良好的血糖控制 預(yù)防和及時治療感染及其他誘因 加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識治療方案（3）高血糖高滲綜合征 以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征 HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者高血糖高滲綜合征（HHS）主要癥狀起病隱匿，典型的HHS 主要有嚴重失

8、水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征實驗室檢查尿糖強陽性，尿酮陰性或弱陽性。血漿滲透壓顯著增高。診斷標準（1）血糖33.3 mmol/L（2）有效血漿滲透壓320 mOsm/L（3）血清碳酸氫根18mmol/L，或動脈血pH7.30（4）尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性治療原則積極補液，糾正脫水小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)后預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上糖尿病乳酸性酸中毒 體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒 大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍

9、者 糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則去除誘因、積極治療原發(fā)病、補堿、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、補液、擴容、糾正脫水和休克，必要時透析治療預(yù)防嚴格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥盡可能使用二甲雙胍而不是苯乙雙胍；使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應(yīng)改用胰島素治療糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變心血管疾病卒中糖尿病的慢性并發(fā)癥

10、 糖尿病腎臟病變 視網(wǎng)膜病變和失明 糖尿病神經(jīng)病變 下肢血管病變 糖尿病足病糖尿病腎病 是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因 腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風險增高顯著相關(guān) 在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展糖尿病腎病的篩查篩查項目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血清肌酐濃度，估算eGFR腎臟損害分期期腎小球高濾過，腎臟體積增大期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男2.5mg/mmol，女265.2 mol/L(3 mg/dl) 的腎病患者應(yīng)用ACEI 或ARB 透析治療和移植視網(wǎng)膜病變 成人失明最常見的原因 主要

11、危險因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血壓及血脂紊亂 妊娠和糖尿病腎病篩查 頻率 無糖尿病視網(wǎng)膜病變：1 2 年一次 輕度病變：每年1 次 重度病變：每3 6 個月1 次 妊娠婦女需增加檢查頻率 觀察內(nèi)容 全身指標 眼部指標：視力、眼壓、房角、眼底病變嚴重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變 無異常非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕度僅有微動脈瘤中度微動脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形

12、成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準（2002年）NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferative diabetic retinopathy；PDR：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，proliferative diabetic retinopathy正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)黃斑輕度非增殖期中度非增殖期重度非增殖期增殖期糖尿病黃斑水腫分級（2002年）病變嚴重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近

13、黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病眼底病變的治療 突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到眼科 激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR 患者失明的風險 抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者 視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證 非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進展、減少激光治療需求糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一 發(fā)生風險與病程、血糖控制不佳相關(guān) 周圍神經(jīng)病變最為常見糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對稱性多發(fā)

14、性神經(jīng)病變(DSPN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)最常見類型近端運動神經(jīng)病變肌肉最常受到累及的類型局灶性單神經(jīng)病變 可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)病變(DPN)最常見類型非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變糖尿病常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸等系統(tǒng)糖尿病中樞神經(jīng)病變大腦、小腦、腦干及脊髓的神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損失遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷l(xiāng)診斷標準：明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異

15、常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變l排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變l如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查 遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層確診有DSPN的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷 有DSPN的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性 疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性 亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮

16、功能異常、無痛性心肌梗死、心搏驟?；蜮老到y(tǒng)自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、勃起功能障礙、月經(jīng)紊亂等其他自主神經(jīng)病變?nèi)珞w溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染等糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療管理和治療預(yù)防一般治療（血糖、血脂、血壓）定期進行篩查及病情評價加強足部護理治療對因治療對癥治療治療對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂對癥治療抗驚厥藥抗憂郁藥阿片類藥辣椒素對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂對癥治療

17、下肢血管病變 主要是指下肢動脈病變，通常是指下肢動脈粥樣硬化病變(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD) 糖尿病患者發(fā)生下肢動脈病變的風險較非糖尿病患者明顯增加，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動脈病變對CAD和CVD有提示價值對機體的危害：下肢缺血性潰瘍、截肢、增加心血管事件風險和死亡率只有10%-20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無癥狀目前現(xiàn)狀：低診斷、低治療，以及高致殘率和死亡率，預(yù)防治療不充分LEAD篩查 50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查 伴LEAD發(fā)病危險因素者每年至少篩查1次 心腦血管疾病 血脂異常 高血壓 吸煙 糖尿病

18、病程5年以上下肢動脈病變篩查流程糖尿病性LEAD 的診斷1. 如果患者靜息ABI0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD 2. 運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI 0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD 3. 如果患者靜息ABI 0.40或踝動脈壓50mmHg或趾動脈壓30mmHg，應(yīng)該診斷嚴重肢體缺血LEAD的 Fontaine分期分期臨床評估無癥狀a輕度間歇性跛行b中到重度間歇性跛行缺血性靜息痛缺血性潰瘍或壞疽LEAD的治療一級預(yù)防 防止或延緩LEAD的發(fā)生二級預(yù)防 緩解癥狀，延緩LEAD的進展三級預(yù)防 血循重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生LEA

19、D防治流程圖10年心血管疾病發(fā)生風險LEAD三級預(yù)防流程圖DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT 血管成像糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率 發(fā)病因素 神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病 血管病變：周圍動脈病變 感染：加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素 及早識別糖尿病足病高危因素并采取積極對策，至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢糖尿病足病周圍神經(jīng)病變的檢查10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變的篩查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值必要時可進行經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查10g尼龍絲檢查使用尼龍絲檢查時，一定不要讓病人看見檢查過程。每支腳上共有三個部位需進行該項檢查：大腳趾趾腹、足底第一、第三跖骨處。將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面。 用力使尼龍絲彎曲，從尼龍絲靠近、接觸皮膚、移去。整個過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種左右。 尼龍絲檢查應(yīng)避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位。檢查時，不要讓尼龍絲在皮膚上滑動，如果出現(xiàn)上述情況，可在測試點上重復(fù)測試。 當用力壓彎尼龍絲時，問病人