中西醫(yī)治療糖尿病腎病課件

1、中西醫(yī)治療糖尿病腎病的探討糖尿病腎病概述糖尿病腎病的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療聯(lián)合用藥控制糖尿病腎病尿蛋白的探討糖尿病腎病的中醫(yī)病因病機(jī)及治療1234目 錄概述1.糖尿病腎?。―N）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，30%-40%的糖尿病患者可出現(xiàn)腎臟損害 。2. 2型糖尿病中約5%的患者在被診斷為糖尿病的同時(shí)已存在糖尿病的腎臟損害。大約25%在發(fā)病10年后進(jìn)展為糖尿病腎病 。 3.據(jù)美國、日本及許多西歐國家統(tǒng)計(jì)表明，DN已經(jīng)升為終末期腎臟病的首位病因。 糖尿病腎病是糖尿病慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，也是糖尿病致殘、致死的主要原因糖尿病腎病在糖尿病患者中的發(fā)病率約為30 35%（1型40%，2型20

2、%），其嚴(yán)重性僅次于心腦血管疾病根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會的統(tǒng)計(jì)，在我國血液透析病人中，糖尿病腎病占第二位，僅次于腎小球腎炎糖尿病腎病流行病學(xué)糖尿病腎病概述糖尿病腎病的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療聯(lián)合用藥控制糖尿病腎病尿蛋白的探討糖尿病腎病的中醫(yī)病因病機(jī)及治療1234目 錄糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制一、糖代謝異常糖尿病狀態(tài)下，肝臟、肌肉、腦等出現(xiàn)糖代謝嚴(yán)重障礙，而腎臟、神經(jīng)、眼等的組織/器官糖代謝明顯增強(qiáng)，此時(shí)約50%的葡萄糖在腎臟代謝，一方面緩解了機(jī)體發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等；另一方面也加重了腎臟的糖負(fù)荷。二、腎臟血流動力學(xué)改變腎小球高灌注、高壓力和高濾過在糖尿病腎病的發(fā)生中起關(guān)鍵作用。腎小球體積增大、毛細(xì)

3、血管表面積增加，導(dǎo)致腎小球血流量及毛細(xì)血管壓力升高、蛋白尿生成。三、氧化應(yīng)激糖尿病狀態(tài)下，過多的葡萄糖自身氧化，造成線粒體過度負(fù)荷，導(dǎo)致反應(yīng)性氧化物質(zhì)（ROS）產(chǎn)生過多；另一方面機(jī)體抗氧化能力下降，細(xì)胞NADPH量不足，使ROS在體內(nèi)過多積聚。四、細(xì)胞因子的作用細(xì)胞因子通過自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌途徑而發(fā)揮作用，參與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。五、遺傳因素目前認(rèn)為糖尿病腎病是一個(gè)多基因病，遺傳因素在決定糖尿病腎病易感性方面起著重要作用。目前關(guān)于糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的研究三高：高濾過、高灌注、高跨膜壓代謝的改變生長因子(TGF-,IL-6, PDGF)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成增加遺傳因素蛋白激酶C(PKC

4、) 絲裂原活化蛋白 (MAP) 糖基化終末產(chǎn)物 (AGE )糖代謝異常機(jī)制 在糖尿病狀態(tài)下，腎臟、神經(jīng)、眼等的糖代謝明顯曾強(qiáng)，其中50%的葡萄糖在腎臟代謝，加重了腎臟的糖負(fù)荷。 其機(jī)制是：1.高糖刺激腎細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1（Glut1）表達(dá)致使葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞增多。2.細(xì)胞內(nèi)高糖誘導(dǎo)的各種損傷介質(zhì)如IGF-1、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-1等，反過來又促進(jìn)Glut1表達(dá)和活性提高，進(jìn)而促進(jìn)更多葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成惡性循環(huán) 。 糖代謝異常怎樣損傷腎臟1.非酶糖基化 葡萄糖 +各種蛋白質(zhì) 糖基化終末代謝產(chǎn)物AGEs 非酶 AGEs1.導(dǎo)致腎小球基底膜增厚及通透選擇性和電荷選擇性喪失 2.捕獲滲出血管外的

5、可溶性血漿蛋白如低密度脂蛋白，促進(jìn)動脈硬化 4.與細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合,激活與炎癥有關(guān)的細(xì)胞，尤其是巨噬細(xì)胞，分泌大量細(xì)胞因子、介質(zhì) 3.促進(jìn)醛糖還原酶糖化，使多元醇途徑進(jìn)一步的活化 2.多元醇通路的激活 血糖升高可激活醛糖還原酶（AR），其作用：醛糖還原酶激活影響腎臟血流動力學(xué)醛糖還原酶使葡萄糖 山梨醇 果糖，由于山梨醇不易透過細(xì)胞膜而果糖又很少進(jìn)一步代謝，使細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積，造成細(xì)胞內(nèi)的高滲狀態(tài)，從而使細(xì)胞腫脹、破壞。 其他另外還有DAG-PKC途徑（二羥基甘油-蛋白激酶C途徑）激活，目前認(rèn)為該途徑參與了糖尿病腎病發(fā)病中眾多發(fā)病機(jī)制包括早期高濾過、增加腎小球毛細(xì)血管通透性等（二）血

6、流動力學(xué)改變高灌注、高壓力和高濾過在糖尿病腎病的發(fā)生中起到關(guān)鍵作用。導(dǎo)致高灌注、高濾過的機(jī)制尚未完全明確。（三）氧化應(yīng)激 過多的葡萄糖自生氧化，導(dǎo)致反應(yīng)性氧化物質(zhì)（ROS）產(chǎn)生過多，它可損害正常蛋白質(zhì)、核酸等，并誘導(dǎo)多種損傷介質(zhì)，加重腎臟損害。(四)遺傳因素 目前認(rèn)為糖尿病腎病是一個(gè)多基因病，遺傳因素在其易感性方面起重要作用。具有家族聚集性發(fā)生率：男性女性在研究中，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子（Glut1）、醛糖還原酶（AR）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的基因多態(tài)性與DN關(guān)系較大危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能障礙微量白蛋白尿大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病Dzau V, et al. Am Heart J 19

7、91;121:1244-63.Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17.預(yù)防逆轉(zhuǎn)延緩糖尿病腎病發(fā)展過程2型糖尿病腎病的自然病程 心血管死亡 功能改變*結(jié)構(gòu)改變+血壓升高微量白蛋白尿臨床蛋白尿血肌酐升高 ESRD 5 10 20 30年 臨床2型糖尿病出現(xiàn)糖尿病*腎臟血流動力學(xué)改變,腎小球?yàn)V過 +腎小球基底膜增厚,系膜擴(kuò)張 ,微血管改變+/-糖尿病發(fā)病率（國內(nèi)）1980年（14省市30萬人口） 0.671994年（19省市21.35萬人口） 2.511996年（11省市42.75萬人口） 3.21預(yù)計(jì)2025年 全球 3億臨床分期 Mogensen

8、建議把DN分為五期：注:腎臟病學(xué)王海燕主編 GFR病理表現(xiàn)尿蛋白排 泄量 血壓.腎小球高濾過和腎臟肥大期 腎小球肥大，系膜、GBM正常正常 正常正常白蛋白尿期 GBM增厚，系膜基質(zhì)增多運(yùn)動后：升高休息后：正常 正常早期糖尿病腎病期或正常腎小球結(jié)節(jié)樣病變、小動脈玻璃樣變升高，30-300Mg/24h 微量 升高（降壓ACEI/ARB，減少蛋白尿）臨床（顯性）糖尿病腎病期持續(xù)明顯下降出現(xiàn)K-W結(jié)節(jié) 大量，500Mg/24h 升高終末期腎衰竭 15因腎小球硬化而減少 升高糖尿病腎病的一般檢查（一）微量白蛋白尿 隨機(jī)尿樣本（ACR）30300 mg/g，24h尿樣本30300mg/24h ，時(shí)段尿樣本

9、20-200ug/min .（6個(gè)月內(nèi)連續(xù)測3次，滿足2次結(jié)果陽性可診斷 ）.注：1型糖尿病確診后5年應(yīng)該行微量白蛋白尿的篩查，2型糖尿病確診時(shí)就應(yīng)該做微量白蛋白尿篩查，若第一次為陽性，之后每年篩查一次。 （美國糖尿病腎病臨床實(shí)踐指南ADA ）糖尿病腎病的一般檢查（二）眼底檢查 是否可見微血管瘤、出血硬性滲出、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常等（三）血生化 血肌酐，尿素氮，尿酸，血脂，糖化等另外還有尿常規(guī)，尿蛋白定量，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白，尿1-微球蛋白，尿2-微球蛋白等。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件即可診斷DN：多年糖尿病病史微量白蛋白尿水平以上的蛋白尿伴有高血壓和糖尿病的其他合并癥(糖尿病的眼底損害)臨床除外其他腎臟病鑒

10、別診斷糖尿病合并非糖尿病腎病糖尿病起病距腎臟病的間隔時(shí)間短于5年無糖尿病視網(wǎng)膜病變尿沉渣鏡檢可見紅細(xì)胞急性腎損傷或急性起病的腎病綜合征出現(xiàn)顯性蛋白尿時(shí)，血壓正常存在其他系統(tǒng)的癥狀和體征鑒別診斷鑒別診斷（一）高血壓良性腎小球動脈硬化進(jìn)展緩慢，出現(xiàn)蛋白尿已有5年以上持續(xù)高血壓除腎臟損害外，心、腦、眼底等也經(jīng)常受損，臨床表現(xiàn):早期夜尿增多，繼而出現(xiàn)蛋白尿，一般不超過2g/24h，血壓控制后尿蛋白明顯減少。病理改變:主要是入球小動脈管壁增厚、血漿浸漬及玻璃樣變性，細(xì)動脈管壁玻璃樣變，小葉間動脈和弓狀動脈分支管壁增厚。少有系膜基質(zhì)增寬和結(jié)節(jié)性腎小球硬化。 鑒別診斷（二）腎淀粉樣變性病 常見于中年男性，臨

11、床表現(xiàn)：無癥狀蛋白尿可持續(xù)數(shù)年，隨病情發(fā)展，出現(xiàn)大量蛋白尿及低蛋白血癥，常伴有心臟肥大及肝脾腫大的腎外癥狀。腎臟病理學(xué)檢查是確診的主要方法，腎小球系膜區(qū)及腎間質(zhì)小動脈管壁有淀粉樣沉積，晚期沉積于GBM，導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞，形成無功能結(jié)構(gòu)的淀粉樣團(tuán)塊。剛果紅染色陽性和電鏡下發(fā)現(xiàn)特征性810nm不分支的細(xì)纖維，是診斷腎淀粉樣變性病的重要依據(jù)。鑒別診斷（三）多發(fā)性骨髓瘤腎損害多見于中老年患者，臨床：蛋白尿可多可少，以小分子蛋白為主，多伴高尿酸血癥、高鈣血癥、貧血、血沉增快、高球蛋白血癥及骨痛、溶骨性改變等腎外病變。骨髓活檢是診斷多發(fā)性骨髓瘤的重要依據(jù)（漿細(xì)胞超過15%）病理改變：主要在腎小管遠(yuǎn)曲段和集

12、合管，而腎小球病變輕微。鑒別診斷（四）腎盂腎炎糖尿病易發(fā)生泌尿系感染。急性腎盂腎炎常有寒戰(zhàn)、高熱、腰痛及尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征慢性腎盂腎炎多呈無癥狀性菌尿，尿細(xì)菌培養(yǎng)可有致病菌生長。鑒別診斷西醫(yī)治療 治療原則與方法 合理飲食結(jié)構(gòu)。加強(qiáng)體育鍛煉。強(qiáng)化血糖控制。降血壓、降脂治療?？鼓委?。防治感染等并發(fā)癥。避免腎損害因素（過度脫水、造影劑、腎毒性藥物等）。終末期的替代治療。（一）飲食 蛋白攝入：主張“限量保質(zhì)”原則，以高生物效價(jià)的動物蛋白為主，腎功能正?；颊撸鞍踪|(zhì)量：0.8g/（kg.d）,大量蛋白尿和腎衰竭的患者可降低至0.6 g/（kg.d），注意充足熱卡的給予。 建議以魚、雞肉代替肉

13、類，它有利于內(nèi)皮細(xì)胞的改善，減少尿蛋白的排除。 戒煙戒酒。西醫(yī)治療（二）控制血糖 促泌劑 1.磺脲類 (糖適平、亞莫利)2.非磺脲類 (諾和龍）雙胍類 如卜可、格華止增敏劑 噻唑烷二酮 羅格列酮-糖苷酶抑制劑 如：阿卡波糖胰島素應(yīng)用：腎臟損害較重者，口服降糖藥控制不佳者注：腎功能中度以上損害者磺脲類要慎用。有明顯糖尿病腎病者最好選用胰島素治療。西醫(yī)治療（三）控制血壓美國糖尿病協(xié)會和均提出，糖尿病患者血壓應(yīng)控制于130/80mmhg，對于蛋白尿.1g/日的患者，血壓應(yīng)控制在125/75mmhg以下。 1. 首選ACEI、ARB：ACEI既降低血壓改善腎小球“三高”，減少尿蛋白濾出，又減少細(xì)胞外基

14、質(zhì)的積聚，減輕局部炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減少炎細(xì)胞浸潤，防治腎小球硬化、間質(zhì)纖維化。ARB可直接阻斷血管緊張素的作用。西醫(yī)治療（四）調(diào)脂治療他汀類藥物，能降低總膽固醇和低密度脂蛋白。所以首選他汀類藥物。TG（甘油三酯）增高為主者應(yīng)首選貝特類藥物，但不能用于嚴(yán)重腎衰竭的患者。他汀類藥物與貝特類藥物不能聯(lián)合應(yīng)用。西醫(yī)治療（五）抗氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激是糖尿病腎病的主要發(fā)病機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)常用的抗氧化劑維生素E能阻斷糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGEs），延緩糖尿病腎病進(jìn)展。除多種抗氧化劑（維生素E、維生素C等）外，他汀類藥物、ACEI及部分CCB也能拮抗糖尿病腎病的氧化損傷，延緩疾病進(jìn)展。 西醫(yī)治療（六

15、）抗凝促纖溶治療糖尿病患者存在著血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液動力學(xué)異常、血小板功能障礙，導(dǎo)致高凝與易栓傾向。低分子肝素可以改善糖尿病腎病的腎臟微循環(huán)，防止局部微血栓。西洛他唑、舒洛地特在抗血小板凝集、促進(jìn)纖溶及腎保護(hù)方面效果均可。西醫(yī)治療 （七）糖基化終產(chǎn)物抑制劑糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGE）增加是糖尿病腎病的主要發(fā)病機(jī)制之一。研究發(fā)現(xiàn)維生素B6可減少糖基化終產(chǎn)物在組織中的積聚。西醫(yī)治療糖尿病腎病概述糖尿病腎病的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療聯(lián)合用藥控制糖尿病腎病尿蛋白的探討糖尿病腎病的中醫(yī)病因病機(jī)及治療1234目 錄 本病病位在腎，病性為本虛標(biāo)實(shí) 本虛證主要包括：陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證等 標(biāo)實(shí)證主要

16、包括：水濕、痰濁、血瘀等糖尿病腎病的中醫(yī)認(rèn)識中醫(yī)病因中醫(yī)學(xué)病名，早期多歸屬“消渴”“水腫”“尿濁”范疇，合并腎功能不全時(shí)，多歸屬于“關(guān)格”“溺毒”“腎勞”等范疇。 稟賦不足，五臟柔弱，靈樞*五變首先提出“五臟皆柔弱者，善病消癉”，五臟藏精，五臟虛弱則藏精不力而致陰津素虧，繼發(fā)消渴。飲食失節(jié) 內(nèi)經(jīng) 奇病論“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴”另外久病勞損、情志失調(diào)、失治誤治、感受外邪等 亦可導(dǎo)致消渴中醫(yī)病機(jī)病變部位與五臟均有關(guān)，但主要與肺、脾、腎有關(guān)，尤以腎為主。病機(jī)：正虛邪盛，陰虛燥熱-氣陰兩虛-陰虛及陽，以脾腎陽虛為主。39糖尿病腎病的中醫(yī)治療本虛證：利

17、水清熱，益氣健脾，補(bǔ)脾益腎。方藥：玉女煎加減、六味地黃丸合生脈散加減?；蚴褂冒仔g(shù)、蒼術(shù)、茯苓、黃芪、黨參、菟絲子、仙靈脾、桑寄生、懷牛膝等中藥進(jìn)行組方。標(biāo)實(shí)證：祛濕、祛痰、活血化瘀中醫(yī)治療陰虛燥熱證（糖尿病腎病早期）：玉女煎加減 常用藥物：熟地黃 石膏 知母 牛膝 麥冬氣陰兩虛證（糖尿病腎病中期或臨床期）：六味地黃丸合生脈散加減.脾腎兩虛（糖尿病腎病晚期）治宜：補(bǔ)脾益腎 溫陽利水。常用藥：益氣健脾利水：蒼白術(shù)、茯苓、澤瀉、黨參、黃芪、陳皮。溫補(bǔ)脾腎：生姜、懷牛膝菟絲子、桑寄生。中醫(yī)治療重瘀：“久病必瘀”“病久瘀甚”，淤血癥是糖尿病腎病基本病理改變，貫穿疾病始終。臨床可根據(jù)瘀血的輕、中、重區(qū)別用

18、藥 ，輕癥者：赤芍、當(dāng)歸、川芎等；中癥者：桃仁、丹皮、紅花等；重癥者：三棱、莪術(shù)、水蛭等破血逐瘀。重痰濕：DN患者進(jìn)入臨床期后，常表現(xiàn)為脘腹脹滿、不思飲食，甚則惡心欲吐、舌苔厚膩的痰濕中阻之癥。臨床可根據(jù)痰濕的輕、中、重區(qū)別用藥， 輕癥者：藿香、佩蘭，陳皮、半夏；中癥者：枳實(shí)、砂仁理氣燥濕化痰；重癥者：昆布、牡蠣化痰軟堅(jiān)。大黃通腑泄熱、活血化瘀，宜應(yīng)用于糖尿病腎病的各期治療。降糖中藥 葛根、黃連、玉竹、天花粉、丹參 桑葚、黃芪、黃精、肉桂、熟地黃 地骨皮、紅景天、牛蒡子、玉米須 知母、枸杞、人參糖尿病腎病常用中成藥雷公藤：有免疫抑制作用，類似激素，毒性較大，糖尿病腎病患者不適用蟲草類：主要功效

19、在于補(bǔ)益，糖尿病腎病患者多呈陰虛燥熱，不宜滋補(bǔ)過甚，須慎用（應(yīng)用時(shí)注意腎外不良反應(yīng)）丹參類：主要功效在于活血，活血不當(dāng)，可加重凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂，須慎用糖尿病腎病常用中成藥大黃類：主要功效在于瀉下，瀉下過猛易耗液傷陰，導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)紊亂等，須慎用其他類：以黃葵膠囊為代表的花草制劑，功效以清利濕熱為主。推拿保健常用方法：按揉肺俞、胃俞；揉擦腎俞；摩中脘；揉氣海；按揉手三里；拿合谷；拿按內(nèi)、外關(guān)；按揉足三里；按揉三陰交。以上穴位按順序推拿，每穴推拿2030次。早、晚各做一遍為宜，每遍30min左右。糖尿病腎病概述糖尿病腎病的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療聯(lián)合用藥控制糖尿病腎病尿蛋白的探討糖尿病腎病的中醫(yī)病因

20、病機(jī)及治療1234目 錄糖尿病腎病的主要發(fā)病機(jī)制：血流動力學(xué)異常&細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激細(xì)胞因子作用： TGF1為核心，ECM增加，腎臟 纖維化高血糖活化TGF1，ECM增加NO水平降低，血管收縮活化血小板，血液高凝活化TGF1，ECM增加 活化PAI-1，血液低纖溶炎性介質(zhì)釋放活化TGF1，ECM增加足細(xì)胞受損血管壁通透性增加多元醇PKC己糖胺AGE腎小球高濾過血管活性物質(zhì)反應(yīng)性增多氧化物質(zhì)反應(yīng)性增多細(xì)胞應(yīng)激血管應(yīng)激山梨醇胞內(nèi)蓄積，細(xì)胞腫脹受損DAG合成增多，PKC激活系膜區(qū)增寬，基底膜增厚血管內(nèi)皮細(xì)胞受損上皮細(xì)胞脫落，足突融合組織損傷糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病是多因素綜合作用的復(fù)雜疾病糖代謝異

21、常與氧化應(yīng)激、腎臟血流動力學(xué)的改變、多種細(xì)胞因子以及遺傳背景均起非常重要的作用高糖刺激下，細(xì)胞應(yīng)激（ROS增多為主）和血管應(yīng)激（RAS激活為主）導(dǎo)致組織損傷是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制醫(yī)學(xué)界在不斷探索更好地聯(lián)合用藥方案來控制DKD患者的尿蛋白a阻斷血管緊張素I向血管緊張素II轉(zhuǎn)化；b阻斷血管緊張素II受體1；c阻斷腎素2015美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南2012美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南2015美國高血壓學(xué)會高血壓伴糖尿病最新聲明NKF-KDOQIADAASH國際指南強(qiáng)調(diào)：糖尿病腎病須多因素綜合防治50ACEI/ARB主要通過RAS阻斷解決了血流動力學(xué)異常的問題，細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激的問題還有待解決？ACEI/ARB抑制血管應(yīng)激抑制細(xì)胞應(yīng)激RASROS血流動力學(xué)異常細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激ROS：反應(yīng)性氧化物質(zhì)RAS：腎素-血管緊張素系統(tǒng)51血糖控制血壓控制血脂控制飲食治療降尿蛋白替代治療糖尿病腎病須