急性缺血性腦卒中進(jìn)展-病因、病理、治療

1、急性缺血性腦卒中進(jìn)展-病因、病理、治療北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)科張微微急性缺血性腦卒中進(jìn)展概述溶栓概念缺血卒中病理生理神經(jīng)保護(hù)治療急性卒中的并行治療溶栓治療關(guān)鍵概述目前認(rèn)為對(duì)急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元Stroke Unit其次是溶栓治療。但是，絕大多數(shù)患者就診時(shí)間已超過6h。因此，預(yù)防卒中比治療更重要。歐洲卒中單元病房走廊Stroke UnitStroke Unit工作人員包括：臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者。溶栓概念溶栓治療時(shí)間窗及用藥美國及歐洲：時(shí)間：3小時(shí)以內(nèi) 藥物：r-tPA中國: 時(shí)間: 6小時(shí)以內(nèi) 藥物: UK 100-150萬單

2、位 r-tPA 溶栓概念溶栓治療的對(duì)象:發(fā)病3-6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性卒中，CT掃描除外腦出血。溶栓前血壓控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下。TIA階段積極使用抗凝、抗血小板甚至溶栓治療，特別是頻繁發(fā)作的TIA；目前認(rèn)為發(fā)作持續(xù)30分鐘以上的TIA應(yīng)視為急性卒中。 溶栓概念我國陳清棠教授牽頭所做國產(chǎn)UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結(jié)論提出6小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用UK100-150萬單位靜脈溶栓治療急性腦梗死效果滿意，相對(duì)平安，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下值得推廣應(yīng)用。 溶栓概念Maiza 等發(fā)現(xiàn)r-tPA的溶栓效果與豆紋動(dòng)脈是否閉塞有關(guān)。豆紋動(dòng)脈不受累者，溶栓后效果

3、良好率為85%，倘假設(shè)豆紋動(dòng)脈閉塞，溶栓后效果良好率僅為45%。非心源性腦梗死-大血管病變大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化是大血管病變的根底，從主動(dòng)脈到外徑200微米的動(dòng)脈均可發(fā)生。沒有合并癥的動(dòng)脈硬化本身并不引起堵塞。頸動(dòng)脈或顱底較大的動(dòng)脈狹窄，伴隨血液動(dòng)力學(xué)改變或者動(dòng)脈壁斑塊脫落至動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞引起腦梗死；特點(diǎn)為堵塞區(qū)域符合顱內(nèi)較大血管分布區(qū)。 非心源性腦梗死-小血管病變小血管病變：顱內(nèi)穿通動(dòng)脈病變引起的腔隙性腦梗死；Binswanger 腦病; CAA腦堵塞；CADASIL 等都屬于小動(dòng)脈病。過去的概念認(rèn)為“腔梗是“良性梗死，臨床研究提示，一年內(nèi)的死亡率很低，但5年內(nèi)的卒中死亡率是人群的4倍以上。

4、心源性腦梗死心源性腦梗死：由于房顫、風(fēng)濕性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房間隔未閉等引起的腦栓塞； 目前對(duì)房顫的研究提出，隨年齡增長(zhǎng)比例增加。缺血卒中病理生理其它原因引起的腦梗死：包括夾層動(dòng)脈瘤、纖維肌營養(yǎng)不良、血液成分改變、血凝障礙、外傷、血管炎、煙霧病、壓迫性血管疾病等引起腦梗死。未明原因的腦梗死。缺血卒中病理生理臨床診斷腦堵塞的患者中有45%以上是動(dòng)脈-動(dòng)脈性腦堵塞。動(dòng)脈-動(dòng)脈腦堵塞是指AS斑塊破裂脫落后隨血流向遠(yuǎn)心端遷移，直至卡在直徑較小的動(dòng)脈內(nèi)無法再向前移動(dòng)。這就產(chǎn)生了臨床的腦堵塞。缺血卒中病理生理微栓學(xué)說：膽固醇碎片、血小板和纖維蛋白栓、小血塊等微小栓子，隨血流到達(dá)血管狹窄處。

5、當(dāng)血流減慢時(shí)，微栓堵塞血管形成TIA，或在受損區(qū)域聚集，最終使管腔閉塞，血流中斷，形成腔隙性梗死或腦梗死。缺血卒中病理生理灌流動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間去穩(wěn)定栓子。在此期間幾小時(shí)，幾天或幾周，小碎片從損傷處播散膽固醇栓，損害遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管床。這些進(jìn)行性的遠(yuǎn)端損害伴隨著微栓形成過程，臨床并不出現(xiàn)病癥，漸漸地造成缺血損傷。冠脈受損形成心肌病，腦小動(dòng)脈受損可形成血管性癡呆。缺血卒中病理生理腦灌流的要求1. 腦組織所需血液占心輸出量的 10%；2. 經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈流量300-400ml / 分3. 經(jīng)椎動(dòng)脈流量200ml / 分4. 心輸出量5，000 ml/ 分腦重是體重的2%；腦

6、耗氧是全身耗氧的20%；腦血流量：CBF正常值50ml-55ml/100g/mi其中灰質(zhì)65-75ml/100g/min 白質(zhì)35-40ml/100g/min缺血卒中病理生理當(dāng)腦血管逐漸狹窄閉塞或局部血壓降低等引起腦血流漸進(jìn)性減少，一旦低于灌注域即可出現(xiàn)腦功能和結(jié)構(gòu)障礙：缺血卒中病理生理 20ml/100g/min 缺氧，糖元無氧分解； 19ml/100g/minEEG活動(dòng)受抑制； 15ml/100g/min皮層誘發(fā)電位消失； 8ml/100g/min腦細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量釋放，此時(shí)及時(shí)恢復(fù)灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞，假設(shè)不迅速恢復(fù)腦血流，那么導(dǎo)致腦組織的不可逆損傷。缺血卒中病理生理正常人動(dòng)脈

7、壓降低1.3Kpa(10mmHg)，那么CBF減少2-7%。局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細(xì)胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死。此時(shí)周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經(jīng)元，這些神經(jīng)細(xì)胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘假設(shè)能在3-6小時(shí)內(nèi)獲得再灌流，大局部神經(jīng)元可獲修復(fù)。缺血卒中病理生理超過6小時(shí)，周邊組織和側(cè)枝循環(huán)仍需足夠的血壓來維持灌流，這樣可以盡可能地使梗死面積到達(dá)最小限度。血栓自溶的功能：18小時(shí)后開始自溶；缺血卒中病理生理發(fā)病6-24h的治療：由于組織破壞已到達(dá)細(xì)胞水平，血管再通會(huì)造成再灌流出血，因此不選擇溶栓。用脫水藥同時(shí)可應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑胞二磷膽堿、尼莫地平、ACE抑制劑。缺血卒中病理

8、生理3h線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突水腫，6h 腦組織改變尚不明顯，屬可逆行。6-12h 細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞；2d局部水腫；3d梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血；缺血卒中病理生理1w出現(xiàn)中心壞死；3w堵塞灶出現(xiàn)中央液化、被吞噬、移走；6w小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊， 此期又稱為恢復(fù)期，可持續(xù)數(shù)月至1、2年。神經(jīng)保護(hù)治療 60-70 年代，神經(jīng)保護(hù)主要是低溫、亞冬眠、巴比妥類藥物和能量合劑等。80-90 年代，更多注意清理自由基、鈣離子和興奮性氨基酸拮抗劑。谷氨酸受體興奮性毒性引起神經(jīng)元死亡過程，需要線粒體攝取大量的鈣。神經(jīng)保護(hù)治療臨床研究：IIb/IIIa拮抗劑MK-801等NMDA受體拮抗劑的大樣本

9、研究得出陰性結(jié)果。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子bFGF和各類單克隆抗體的臨床效果甚微。近來完成的甘氨酸拮抗劑、鉀通道協(xié)同劑和GABA拮抗劑的研究，均未得出理想的結(jié)果。神經(jīng)保護(hù)治療對(duì)于神經(jīng)保護(hù)劑的研究，國際上提出問題：是否還繼續(xù)研究單一的神經(jīng)保護(hù)劑？結(jié)論-應(yīng)該研究多種保護(hù)的聯(lián)合作用。單一保護(hù)劑的研究一去不復(fù)返了。發(fā)病24-72h: 此期腦水腫是主要矛盾，脫水應(yīng)加強(qiáng)。甘露醇、甘油果糖固力壓交替使用。倘假設(shè)患者在此期間來就醫(yī)，建議暫時(shí)不用強(qiáng)擴(kuò)容劑，防止出血。此期間是溶栓和抗凝后的出血好發(fā)時(shí)間，臨床應(yīng)該引起重視。血管老化老年人血管老化表現(xiàn)為管壁彈力纖維和平滑肌細(xì)胞變性，細(xì)胞外間質(zhì)內(nèi)大量膠原蛋白沉積，使血管壁

10、增厚，彈性減低。血管擴(kuò)張能力下降，外周阻力增加。20 - 40歲外周阻力為 +- 6.2 Pa；60 - 70歲外周阻力為 +- 12.2 Pa血管老化主動(dòng)脈內(nèi)膜隨年齡增加而增厚40歲內(nèi)膜厚度為 70歲內(nèi)膜厚度為 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞隨年齡增長(zhǎng)而變薄，基底膜漸增厚，脆性增加，彈性降低急性卒中的并行治療主要是：控制血壓治療腦水腫注意體溫與卒中的關(guān)系神經(jīng)保護(hù)劑和抗拴聯(lián)合治療 這樣有可能延長(zhǎng)時(shí)間窗，為挽救腦細(xì) 胞活性爭(zhēng)取時(shí)間。急性缺血性腦血管病的血壓調(diào)控 北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍BNC 張微微BNC 像初升的太陽一樣急性缺血性卒中的血壓調(diào)控發(fā)生急性卒中時(shí)，大多個(gè)體血壓反射性升高，此時(shí)的血壓保持在什麼水平適宜

11、？是我們提出討論的問題。我們的意見： 缺血性卒中急性期的血壓在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)維持在相對(duì)較高的水平。急性缺血性卒中的血壓調(diào)控為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時(shí)理想的水平，而希望維持在一個(gè)相對(duì)較高的水平？介紹最近西班牙一項(xiàng)臨床研究結(jié)果：急性缺血性卒中的血壓調(diào)控研究對(duì)250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)的血壓波動(dòng)情況、CSS、CT容積及死亡率進(jìn)行研究，并與三個(gè)月后的結(jié)果做對(duì)照。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個(gè)月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。急性缺血性卒中的血壓調(diào)控該研究還發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期7-8h收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失

12、最嚴(yán)重且死亡率最高。急性缺血性卒中的血壓調(diào)控研究提出，住院后24小時(shí)內(nèi)迅速降壓者，倘假設(shè)收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能損失且梗死體積大。急性缺血性卒中的血壓調(diào)控該研究還提示：血壓過高或過低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。溶栓治療對(duì)血壓的要求我國十五攻關(guān)工程，黃一寧教授所做腦血管病標(biāo)準(zhǔn)化治療中，UK溶栓治療6小時(shí)內(nèi)急性缺血卒中的要求，血壓在185/100mmHg時(shí)才考慮降壓治療。溶栓治療對(duì)血壓的要求：既往有高血壓的患者維持血壓在160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmHg;當(dāng)

13、血壓高于200/105mmHg時(shí)，可以考慮謹(jǐn)慎降壓治療；對(duì)于急性卒中應(yīng)該先治療，后診斷再灌流的條件：1.血栓沒有完全阻塞血管，可能仍允許少量血液灌流；2. 血栓前近心端動(dòng)脈內(nèi)的壓力；3. 近心端動(dòng)脈本身血流充足。美國學(xué)者Caplan在 Caplans Stroke 2000年版中指出： In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering bl

14、ood pressure.對(duì)于急性卒中，由于多年高血壓對(duì)血管壁的影響，迅速猛烈降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中。Caplans Stroke 2000年In fact, radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion, which can lead to profound worsening of neurologic deficits.事實(shí)上，積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重。Caplans Stroke 2000年In some individuals with flow-dependent s

15、troke, blood pressure that are usually excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation to become firmly established.有些血流依賴性卒中個(gè)體，對(duì)血壓的需求往往更迫切，在卒中發(fā)生后的一星期之內(nèi)必須保持足夠的灌流，直到側(cè)枝循環(huán)建立。側(cè)枝循環(huán)開通的條件：1. 近心端動(dòng)脈內(nèi)足夠的壓力2. 近心端動(dòng)脈內(nèi)足夠的血流3. 良好的側(cè)枝血管條件急性缺血性腦血管病的血壓調(diào)控BNC預(yù)防性治療高血壓55歲以下高血壓患者血壓降的“越低越好。此

16、年齡段青年卒中發(fā)病時(shí)的血壓也容易升高，且觀察到溶栓后出血的比例也高。預(yù)防性治療高血壓55-64歲年齡段根據(jù)個(gè)體差異，血壓在140-160/80-89mmHg；此年齡段患者局部合并有糖尿病和動(dòng)脈硬化，應(yīng)該根據(jù)個(gè)體條件做預(yù)防性治療和危險(xiǎn)因素干預(yù)。預(yù)防性治療高血壓65-82歲患者中70%以上有其他器官的功能損害和動(dòng)脈硬化，建議血壓不要降太低。首先，低灌流也是老年卒中的危險(xiǎn)因素之一，其次會(huì)造成其他臟器的間接損害。臨床研究還提示，本年齡組血壓降低與不降的發(fā)病率無差異。溶栓治療關(guān)鍵1. 時(shí)間窗的掌握可靠末次TIA發(fā)作時(shí)間或首次定位體征出現(xiàn)時(shí)間年齡？溶栓治療關(guān)鍵2. 血管條件的判斷有無高血壓，有多少年？有無糖尿??？年齡？溶栓治療關(guān)鍵3. 溶栓后再灌流組織條件的判斷 體征提示的阻塞血管大、??？ 有無TIA間期？ 兩次發(fā)作間恢復(fù)是否完全？溶栓治療關(guān)鍵4. 栓子的結(jié)構(gòu)判斷 有沒有房顫？ TCD和超聲頸動(dòng)脈情況 有無肺栓塞或靜脈血栓病史？ 有無高凝