血培養(yǎng)王輝學習教案

1、會計學1第一頁，共60頁。第1頁/共60頁第二頁，共60頁。第2頁/共60頁第三頁，共60頁。28/429/430/41/52/53/54/55/56/57/5WBC6.896.735.114.297.4810.458.747.517.7410.54PCT7.098.021.100.480.330.389.55CR951.749.1044.1067145第3頁/共60頁第四頁，共60頁。第4頁/共60頁第五頁，共60頁。第5頁/共60頁第六頁，共60頁。Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55.TraumaInfectionSeps

2、isOtherPancreatitisBurnsSIRSVIREMIAPARASITEMIABACTEREMIAFUNGEMIA第6頁/共60頁第七頁，共60頁。Blood Culture: gold standard for Diagnosis of Septicemia Septicemia is a very serious problem. Organisms in the blood reach every organ within 3 minutes. Organisms or their products in the blood causing disease Of those

3、 who die from septicemia, one-fourth die with 10 or fewer microbes per cc circulating in their blood, despite proper treatment with antibiotics.第7頁/共60頁第八頁，共60頁。薈萃薈萃(hucu)分析：分析：PCT的敏感性和特異性的敏感性和特異性2013， Lance Infect Dis，May第8頁/共60頁第九頁，共60頁。薈萃薈萃(hucu)分析：分析：PCT的敏感性和特異性的敏感性和特異性2013， Lance Infect Dis，May

4、第9頁/共60頁第十頁，共60頁。2013， Lance Infect Dis，May第10頁/共60頁第十一頁，共60頁。2013, Modern Chemotherapy第11頁/共60頁第十二頁，共60頁?，F(xiàn)狀(xinzhung)是什么？第12頁/共60頁第十三頁，共60頁。菌血癥的類型(lixng)：CID，2009，48:S283第13頁/共60頁第十四頁，共60頁。（2）發(fā)熱39.5 C須抽血培養(yǎng)第14頁/共60頁第十五頁，共60頁。16Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4；CLSI指南(zhnn)；英國指南(zhnn)第15頁/共60頁第十六頁，共6

5、0頁。血培養(yǎng)(piyng)套數(shù)與陽性檢出率（）65809699第16頁/共60頁第十七頁，共60頁。18這些研究中，使用(shyng)“配對需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個需氧血培養(yǎng)瓶”復現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細菌和厭氧菌。推薦常規(guī)血培養(yǎng)包括配對的需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶。當抽得的血少于推薦血量時，應該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。CLSI 2007 M47-A第17頁/共60頁第十八頁，共60頁。時間時間訴、查體訴、查體診斷和處理診斷和處理WBC（x109/L)/粒粒細胞比例細胞比例Hb（g/L)PLt（109/L)AST（U/L)Tbil/Ibil2012-11.2 9PMT38.5，HR

6、 110、肝區(qū)腎區(qū)無叩痛血培養(yǎng)（需氧、厭氧）；優(yōu)力新；吸氧；B超20.1/ 914/75.411. 3 5AM喘憋、高熱、醬油尿、肺呼吸音粗無創(chuàng)通氣、激素、各項檢查、泰能40.83/ 86%561781547180.4/157.411.36AM7am氣管插管、血壓下降、腎上腺素、多巴胺持續(xù)泵入40.13/不能分類45173病例病例(bngl)啟示：血培養(yǎng)的重要性啟示：血培養(yǎng)的重要性58y，F(xiàn)，糖尿病、高血壓；發(fā)熱，糖尿病、高血壓；發(fā)熱(f r)1d，百服寧無效。，百服寧無效。390C，畏寒、寒戰(zhàn)、兩肋痛，畏寒、寒戰(zhàn)、兩肋痛第18頁/共60頁第十九頁，共60頁。 革蘭染

7、色：陽性(yngxng)桿菌菌落(jnlu)呈雙溶血環(huán) “產(chǎn)氣莢膜梭菌”（Clostridium perfrigens） 文獻報道(bodo)：死亡率70%；從入院到死亡：336h第19頁/共60頁第二十頁，共60頁。厭氧瓶平均厭氧瓶平均(pngjn)報陽時間快于需氧瓶報陽時間快于需氧瓶h第20頁/共60頁第二十一頁，共60頁。2012年年8月月-2013年年4月連續(xù)月連續(xù)(linx)400例血培養(yǎng)陽性報陽情況例血培養(yǎng)陽性報陽情況厭氧瓶、需氧瓶互相厭氧瓶、需氧瓶互相(h xing)補充：提補充：提高檢出率高檢出率第21頁/共60頁第二十二頁，共60頁。23“雙抽四瓶雙抽四瓶”，每瓶，每瓶8-1

8、0ml，最低，最低5ml醫(yī)囑醫(yī)囑(yzh)單標示單標示“左側(cè)左側(cè)”、“右側(cè)右側(cè)”手手 冊冊 宣宣 講講第22頁/共60頁第二十三頁，共60頁。24n J Clin Microbiol. 2008;46(4):1381-5. Ann Oncol. 2007，18(11):1870-4.Pediatr Rep. 2011，3(1):e4.第23頁/共60頁第二十四頁，共60頁。至少(zhsho)兩套血培養(yǎng) 1. CVC；外周血 2. 2個獨立部位外周血40kg：1%的總血量CID，2011第24頁/共60頁第二十五頁，共60頁。第25頁/共60頁第二十六頁，共60頁。第26頁/共60頁第二十七頁，

9、共60頁。第27頁/共60頁第二十八頁，共60頁。年血液系統(tǒng)疾病院內(nèi)感染流行病學及耐藥性變遷(bin qin);中華血液學雜志年月第卷第期2005-2011年天津血研所全院及血液科化療、免疫(miny)抑制劑和糖皮質(zhì)激素應用患者院內(nèi)感染的發(fā)生率（%）第28頁/共60頁第二十九頁，共60頁。n血流感染是血液惡性腫瘤及強化化療藥物治療(zhlio)致的粒細胞減少癥患者最嚴重的并發(fā)癥。n標準的血流感染診斷流程是在開始發(fā)熱時采集血培養(yǎng)，在宿主具有足夠的免疫能力時，發(fā)熱是血流感染的臨床標志n但發(fā)熱在集中化療或造血干細胞移植（HSCT)時的免疫系統(tǒng)無活性狀態(tài)時往往是缺乏的。n早期對血流感染病原菌的檢測和藥

10、敏試驗能優(yōu)化抗生素的治療(zhlio)。Annals of Oncology 18: 18701874, 2007Annals of Oncology 18: 18701874, 2007第29頁/共60頁第三十頁，共60頁。n血培養(yǎng)是診斷血流感染的標準方法，按照國際指南應該在體溫快速升高和/或發(fā)生寒戰(zhàn)或其他(qt)血流感染的體征時采集數(shù)套血培養(yǎng)。n但是這些血流感染主觀或客觀的體征可能會因采用皮質(zhì)類固醇類藥物而被掩蓋：n 1.皮質(zhì)類固醇藥物可以通過抑制磷脂酶A2而減少前列腺素E2的產(chǎn)生n （機制類似環(huán)氧酶抑制劑）；n 2.其次該類藥物可以抑制致熱細胞因子mRNA的合成；n 3.很多血液科病人是

11、中性粒細胞減少患者，這妨礙了利用白細胞 n 增多作為感染/炎癥的評估；第30頁/共60頁第三十一頁，共60頁。有效抗感染治療的延遲，會增加有效抗感染治療的延遲，會增加(zngji)(zngji)嚴重中性粒嚴重中性粒細胞減少癥患者患者的死亡率細胞減少癥患者患者的死亡率方法及結(jié)果：對醫(yī)院1523例單一細菌血流感染患者進行回顧性評估：983例（64.5%)根據(jù)血培養(yǎng)指標在24小時內(nèi)進行有效的抗生素治療，其余540例（35.5%）有效抗感染治療存在延遲；非ICU患者中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）100 cells/l，延誤與增加的死亡率相關(odds ratio OR, 18.0; 95% confid

12、ence interval CI, 2.84 to 114.5; P 0.01)ICU患者中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC） 500 cells/l)或ANCs 為100 - 500 cells/l 延誤與增加的死亡率不相關 提示：具有嚴重中性粒細胞減少癥的患者更容易受攻擊，需要根據(jù)病原微生物結(jié)果盡早開展有效抗感染治療。Delay of Active Antimicrobial Therapy and Mortality among Patients with Bacteremia: Impact of Severe Neutropenia; Antimicrob Agents Chemother.

13、 2008 Sep;52(9):3188-94第31頁/共60頁第三十二頁，共60頁。第32頁/共60頁第三十三頁，共60頁。Annals of Oncology 18: 18701874, 2007方法： 100名中性粒細胞減少(jinsho)癥患者每周采集3次血培養(yǎng)進行監(jiān)測性血培養(yǎng)； 在開始發(fā)熱時采集作為診斷性血培養(yǎng)，進行比較。第33頁/共60頁第三十四頁，共60頁。Annals of Oncology 18: 18701874, 2007超過1/3的BSI病原在出現(xiàn)臨床(ln chun)癥狀前通過監(jiān)測性血培養(yǎng)被檢出。監(jiān)測陽性血培養(yǎng)調(diào)整臨床(ln chun)治療（如采用特定的抗生素治療，C

14、VC拔除），較短 的退燒時間（1.5 d VS 3.5 d，）第34頁/共60頁第三十五頁，共60頁。方法及結(jié)論：為期3年，215名患者共采集3812瓶血培養(yǎng)，4.9%為陽性。監(jiān)測性血培養(yǎng)（每天采集）可以對24%患者判斷血流感染75%患者在檢出病原微生物時尚未出現(xiàn)發(fā)熱主要的風險人群是經(jīng)歷緩解的誘導化學療法(lio f)的急性淋巴細胞白血病人培養(yǎng)出的病原菌最主要為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌.對接受皮質(zhì)類固醇治療的血液病患者進行血培養(yǎng)監(jiān)測對接受皮質(zhì)類固醇治療的血液病患者進行血培養(yǎng)監(jiān)測(jin (jin c)c)，可檢測到血流感染的高發(fā)生率可檢測到血流感染的高發(fā)生率Hig

15、h incidence of bloodstream infection detected by surveillance blood cultures in hematology patients on corticosteroid therapy; Support Care Cancer. 2012 Nov;20(11):3013-7第35頁/共60頁第三十六頁，共60頁。37導管導管(dogun)血：兩瓶血：兩瓶外周血：兩瓶外周血：兩瓶導管撥出后：導管尖端導管撥出后：導管尖端(jindun)無菌小瓶無菌小瓶 做培養(yǎng)做培養(yǎng)第36頁/共60頁第三十七頁，共60頁。推薦推薦強度及質(zhì)量靜脈內(nèi)導管

16、培養(yǎng)一般推薦1懷疑CRBSI而拔除導管時，需進行導管培養(yǎng)； 導管培養(yǎng)不作為常規(guī)檢查項目A-II2不推薦對導管末端進行肉湯定性培養(yǎng)A-II3需對CVCs導管末端進行培養(yǎng)，而非皮下部分B-III4如果培養(yǎng)含有抗感染藥物的導管末端，應該在培養(yǎng)基中添加特定抑制劑A-II5導管末端5cm部分半定量培養(yǎng)(roll-plate法) 菌落計數(shù)15cfu，定量肉湯培養(yǎng)(sonication法)菌落計數(shù)100cfu視為非導管定植A-I6可疑導管相關感染，并且導管置入部位有滲出物，推薦使用無菌拭子蘸取滲出物進行革蘭染色和培養(yǎng)B-III短期導管，包括動脈導管7對于短期導管末端培養(yǎng)，推薦roll plate法進行常規(guī)的

17、臨床微生物學分析A-II8懷疑肺動脈導管感染時，應對引導器末端進行培養(yǎng)A-IILeonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45.第37頁/共60頁第三十八頁，共60頁。推薦推薦強度及質(zhì)量長期留置導管9導管插入端和接口部位培養(yǎng)出相同微生物，如果都0.5%)，不建議使用聚維酮碘；消毒液要充分接觸皮膚，充分干燥，以減少血液培養(yǎng)的污染機會A-I14如果經(jīng)導管抽取血液標本，則需對接口處進行消毒，建議用酒精或碘酊或酒精氯己定(0.5%)，消毒液要充分接觸皮膚，充分干燥，以減少血液培養(yǎng)的污染機會A-I15疑似CRBSI時

18、應該在抗微生物治療前留取配對血液標本，即從導管和外周靜脈各抽取血液標本進行培養(yǎng)，并且在培養(yǎng)瓶上做好標記，以標明抽取位置A-II16無法從外周靜脈抽取血液時，推薦從不同導管腔中抽取兩瓶或兩瓶以上標本B-III尚不清楚此時是否應該從所有導管腔內(nèi)抽取標本C-IIILeonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45.血管內(nèi)導管血管內(nèi)導管(dogun)相關感染的診斷推薦相關感染的診斷推薦意見意見第38頁/共60頁第三十九頁，共60頁。推薦推薦強度及質(zhì)量17CRBSI確診要求：1次經(jīng)皮血培養(yǎng)及導管末端培養(yǎng)獲得同一病原菌

19、A-I或2份血樣(1份來自導管接口，1份來自外周靜脈)培養(yǎng)符合CRBSI定量血培養(yǎng)或DTP標準A-II或來自2個導管腔的2份定量血培養(yǎng)，其中1個導管腔的血培養(yǎng)計數(shù)至少是另1個導管腔血培養(yǎng)計數(shù)的3倍及以上，提示可能存在CRBSIB-II此時符合DTP診斷標準的血液培養(yǎng)結(jié)果的解釋尚無定論C-III18定量血液培養(yǎng)時，導管血液培養(yǎng)結(jié)果是靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的三倍或三倍以上可以確診CRBSIA-II19對于DTP，導管血液培養(yǎng)陽性報警時間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報警時間早2小時或以上可以確診CRBSIA-II20定量血液培養(yǎng)和/或DTP標本留取應該在啟動抗微生物治療前進行，且每瓶中的血液標本量應該相同A-II2

20、1停止CRBSI的抗菌治療后，推薦常規(guī)進行血培養(yǎng)的證據(jù)不足C-IIILeonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45.血管血管(xugun)內(nèi)導管相關感染的診斷推薦內(nèi)導管相關感染的診斷推薦意見意見第39頁/共60頁第四十頁，共60頁。第40頁/共60頁第四十一頁，共60頁。第41頁/共60頁第四十二頁，共60頁。2012-2014年北京大學人民醫(yī)院血培養(yǎng)(piyng)增長情況床位數(shù)：1500第42頁/共60頁第四十三頁，共60頁。臨床(ln chun)宣講后“質(zhì)”的提高第43頁/共60頁第四十四頁，共60頁

21、。Gram positive dominant since mid 1980s1) More intensive chemoTx2) In-dwelling catheters Cutaneous-IV portal3) Selective antiBx pressureFluoroquinolones Co-trimoxazole4) AntacidsPromote oro-oesophageal colonisation with GPCGram negative resurgence第44頁/共60頁第四十五頁，共60頁。第45頁/共60頁第四十六頁，共60頁。第46頁/共60頁第四十七

22、頁，共60頁。第47頁/共60頁第四十八頁，共60頁。第48頁/共60頁第四十九頁，共60頁。Seifert H. CID, 2009,48:S238-45第49頁/共60頁第五十頁，共60頁。單擊添加(tin ji)經(jīng)食管超聲心動圖、脊椎骨掃描和MRT、全身CT和白細胞掃描未見心瓣膜贅生物或IE體征未見脊柱脊髓炎未見隱匿性膿腫鑒于未找到病因，出院延遲痊愈背后(bihu)的潛在危險？Seifert H. CID, 2009,48:S238-45第50頁/共60頁第五十一頁，共60頁。感染來源：主髂動脈旁路移植物相感染來源：主髂動脈旁路移植物相關慢性感染關慢性感染病因：十二指腸后壓迫病因：十二指腸后壓迫(yp)性潰性潰瘍，導致十二指腸瘺瘍，導致十二指腸瘺人造血管替換，未見其他并發(fā)癥人造血管替換，未見其他并發(fā)癥移植物感染(gnrn)：黃綠色正電子發(fā)射