UC治療的難點(diǎn)與中醫(yī)的有效干預(yù)實(shí)用教案

1、內(nèi) 容Click to add Title2UC為難治性、終身性疾病1Click to add Title2UC治療難點(diǎn)形成原因分析2Click to add Title2難治性UC的中醫(yī)治療思考3Click to add Title2中西醫(yī)結(jié)合治療的策略4第1頁(yè)/共88頁(yè)第一頁(yè)，共89頁(yè)。內(nèi) 容Click to add Title2UC為難治性、終身性疾病1第2頁(yè)/共88頁(yè)第二頁(yè)，共89頁(yè)。1 14 42 23 3潰瘍性結(jié)腸炎的住院人數(shù)和門診(mnzhn)人數(shù)在穩(wěn)定增長(zhǎng)，因此推測(cè)中國(guó)的患病率約為11.6/10萬。潰瘍性結(jié)腸炎患者(hunzh)中結(jié)腸炎相關(guān)結(jié)腸癌的10年發(fā)病率為2%，20年發(fā)病

2、率為8%，30年發(fā)病率為18%。激素和美沙拉嗪仍是治療主要藥物，而美沙拉嗪12周緩解率為37%，1年復(fù)發(fā)率國(guó)內(nèi)為11.3%-73%。長(zhǎng)期使用激素易產(chǎn)生毒副作用、激素依賴及激素抵抗。生物制劑價(jià)格高昂，只是改善了重度患者的預(yù)后，整體療效(lioxio)并未提高。87.6%中醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療文獻(xiàn)的療效高于90%。癌變風(fēng)險(xiǎn)高中醫(yī)藥療效確切發(fā)病率逐漸增高，成為臨床常見病難治性疾病潰瘍性結(jié)腸炎世界的研究熱點(diǎn)終身性疾病2017ECCO觀點(diǎn)：UC為一終身性疾病第3頁(yè)/共88頁(yè)第三頁(yè)，共89頁(yè)。不同(b tn)地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。A：1960年以前英國(guó)倫敦、瑞典(ru din)處于高發(fā)區(qū)，冰島、日

3、本、美國(guó)為低發(fā)區(qū)，其余地區(qū)尚缺乏數(shù)據(jù)第4頁(yè)/共88頁(yè)第四頁(yè)，共89頁(yè)。不同(b tn)地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。B：1960至1979年美國(guó)、英國(guó)倫敦、瑞典(ru din)、丹麥、冰島處于高發(fā)區(qū)，日本、德國(guó)、意大利、西班牙、香港等國(guó)家和地區(qū)為低發(fā)區(qū)第5頁(yè)/共88頁(yè)第五頁(yè)，共89頁(yè)。不同(b tn)地區(qū)UC發(fā)病率和/或患病率。1980年以后美國(guó)、北歐三國(guó)、英國(guó)、冰島、希臘、意大利、澳洲等歐美處于高發(fā)區(qū)，中國(guó)香港、日本、馬來西亞、阿根廷、斯里蘭卡、南非等亞洲(y zhu)和南美、非洲仍為低發(fā)區(qū)第6頁(yè)/共88頁(yè)第六頁(yè)，共89頁(yè)。發(fā)病率Siew C. Best Practice & Research

4、 Clinical Gastroenterology .2014歐美國(guó)家UC發(fā)病率仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)。（北美 萬，西歐(Xu)10.8 /10萬，中國(guó)廣州萬）第7頁(yè)/共88頁(yè)第七頁(yè)，共89頁(yè)。患病率Siew C. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology .2014歐美國(guó)家UC患病率亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)。（北美 248/10萬，英國(guó)(yn u)122/10萬，中國(guó)萬）第8頁(yè)/共88頁(yè)第八頁(yè)，共89頁(yè)。中國(guó)(zhn u)UC趨勢(shì).中國(guó)UC患病率呈現(xiàn)逐年(zhnin)上升的趨勢(shì)男性女性整體第9頁(yè)/共88頁(yè)第九頁(yè)，共89頁(yè)。難治性UC概念及診斷(zh

5、ndun)標(biāo)準(zhǔn)1992，美國(guó)(mi u)，Levine1998年，日本(r bn)，厚生省p具有UC的一般臨床表現(xiàn)特征p腸鏡檢查腸道病變廣泛而嚴(yán)重p局部和全身并發(fā)癥多p癥狀反復(fù)發(fā)作,應(yīng)用常規(guī)藥物療效不佳p曾經(jīng)嚴(yán)密內(nèi)科治療,仍存在以下情況p慢性持續(xù)型p再發(fā)后6個(gè)月以上活動(dòng)期p反復(fù)發(fā)作的病例 難治性潰瘍性結(jié)腸炎難治性潰瘍性結(jié)腸炎(intractable ulcerative colitis,IUC) 概念的沿革概念的沿革第10頁(yè)/共88頁(yè)第十頁(yè)，共89頁(yè)。2017 ECCO 激素抵抗：潑尼松龍持續(xù)應(yīng)用激素抵抗：潑尼松龍持續(xù)應(yīng)用4 4周，病情仍處于活周，病情仍處于活動(dòng)期患者動(dòng)期患者(hunzh)(h

6、unzh)； 激素依賴：指雖能達(dá)到緩解，潑尼松龍使用激素依賴：指雖能達(dá)到緩解，潑尼松龍使用3 3個(gè)月個(gè)月不能減至不能減至10mg/d10mg/d或停藥后或停藥后3 3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者；個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者；激素(j s)難治性和依賴性結(jié)腸炎難治性UC概念及診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)第11頁(yè)/共88頁(yè)第十一頁(yè)，共89頁(yè)。2017 ECCO 合適劑量巰嘌呤類免疫抑制劑治療合適劑量巰嘌呤類免疫抑制劑治療3 3個(gè)月后，仍無法控個(gè)月后，仍無法控制疾病制疾病(jbng)(jbng)活動(dòng)或出現(xiàn)復(fù)發(fā)活動(dòng)或出現(xiàn)復(fù)發(fā) 合適劑量巰嘌呤：或，無白細(xì)胞減少合適劑量巰嘌呤：或，無白細(xì)胞減少免疫(miny)抑制劑難治性結(jié)腸炎 直腸炎或左

7、半結(jié)腸炎，經(jīng)口服加局部使用直腸炎或左半結(jié)腸炎，經(jīng)口服加局部使用(shyng)(shyng)激素及激素及5-ASA5-ASA治療治療4-84-8周癥狀仍無法得到緩解周癥狀仍無法得到緩解難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)/共88頁(yè)第十二頁(yè)，共89頁(yè)。一、西藥(xyo)治療的局限性二、其他(qt)疾病誤診為UC三、機(jī)會(huì)感染導(dǎo)致治療(zhlio)困難四、疾病特殊性帶來的治療困惑五、患者依從性不佳Click to add Title2UC治療難點(diǎn)形成原因分析2第13頁(yè)/共88頁(yè)第十三頁(yè)，共89頁(yè)。一、西藥(xyo)治療的局限性第14頁(yè)/共88頁(yè)第十四頁(yè)，共89頁(yè)。局部和口服治療分別有52/105(4

8、9.5%)和64/109(58.7%)的患者未達(dá)到臨床緩解，相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為 1.28)其中一個(gè)試驗(yàn)報(bào)道達(dá)到臨床緩解的天數(shù)(tinsh)局部治療為天，口服治療為，差異無意義局部和口服治療的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為22/105(21.0%) 和1.52)Alexander C. Am J Gastroenterol 20125-ASA誘導(dǎo)(yudo)緩解中的療效和安全性一項(xiàng)Meta分析(fnx)對(duì)輕中度及緩解期UC進(jìn)行研究顯示：第15頁(yè)/共88頁(yè)第十五頁(yè)，共89頁(yè)。5-ASA維持緩解(hun ji)療效和不良反應(yīng)G. R. Lichtenstein，美沙拉嗪 1.5g qd口服維持緩解(hun

9、ji)率（試驗(yàn)組322例，對(duì)照組165例）試驗(yàn)組6月后的維持(wich)緩解率僅為78.3%;安慰劑組為58.8%發(fā)生率大于3%的不良反應(yīng)頭痛腹瀉腹痛上腹痛惡心鼻咽炎第16頁(yè)/共88頁(yè)第十六頁(yè)，共89頁(yè)。William J. Sandborn. Gastroenterology 2015;148:740750六周緩解(hun ji)率n William J. Sandborn對(duì)布地奈德泡沫劑治療(zhlio)輕中度潰瘍性直腸炎或潰瘍性直乙結(jié)腸炎進(jìn)行研究。共包含2個(gè)研究，患者總數(shù)為546人，研究周期為6周。 n 用法：2mg/25 mL，前2周bid，后4周qd緩解標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)：便血亞評(píng)

10、分=0、內(nèi)鏡亞評(píng)分1、大便次數(shù)減少或無變化研究一: 38.3% vs 25.8%; P =0.0324;研究二綜 合: 布地奈德泡沫劑治療潰結(jié)的III期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)第17頁(yè)/共88頁(yè)第十七頁(yè)，共89頁(yè)。William J. Sandborn. Gastroenterology 2015;148:740750安全性評(píng)價(jià)(pngji)：不良反應(yīng)n布地奈德泡沫劑不良反應(yīng)率較高，達(dá)45.9%，主要包括血清皮質(zhì)醇濃度下降、腎上腺皮質(zhì)功能(gngnng)不全、頭痛、惡心等n安慰劑報(bào)道可引起潰瘍性直腸炎n試驗(yàn)組和對(duì)照組的嚴(yán)重不良反應(yīng)率類似n=5 1.9% vs n=3 1.1%布地奈德泡沫劑治

11、療潰結(jié)的III期隨機(jī)(su j)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)第18頁(yè)/共88頁(yè)第十八頁(yè)，共89頁(yè)。AZA/6-MP療效(lioxio)J. P,GISBERT,Meta-analysis: the efficacy of azathioprine and mercaptopurine in ulcerative colitis,Aliment Pharmacol Ther，2009有效率介于(ji y)42%-(ji y)42%-79%79%之間第19頁(yè)/共88頁(yè)第十九頁(yè)，共89頁(yè)。甲氨蝶呤治療(zhlio)潰瘍性結(jié)腸炎的隊(duì)列研究隨訪12個(gè)月，僅37%口服MTX和30%腸外給MTX的患者(hunzh

12、)可完全停用激素Nabeel Khan, MD, Ali M. Abbas, MD, MPH, Martin Moehlen, MD, MPH, and Luis Balart, MD.Methotrexate in Ulcerative Colitis: A Nationwide Retrospective Cohort from the Veterans Affairs Health Care System.Inflamm Bowel Dis 2013;19:1379-1383第20頁(yè)/共88頁(yè)第二十頁(yè)，共89頁(yè)。生物制劑的療效(lioxio)-META分析中重度UC生物制劑誘導(dǎo)(yudo

13、)緩解Adrian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015（23%）緩解(hun ji)率（10%-21%）（34%-39%）（19%）第21頁(yè)/共88頁(yè)第二十一頁(yè)，共89頁(yè)。生物制劑的療效(lioxio)-META分析中重度UC維持(wich)緩解Adrian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015緩解(hun ji)率（37%-46%）（23%-37%）（50%）（5%

14、）第22頁(yè)/共88頁(yè)第二十二頁(yè)，共89頁(yè)。生物制劑黏膜(ninm)愈合率-META分析誘導(dǎo)中重度UC黏膜(ninm)愈合維持中重度UC黏膜(ninm)愈合Adrian D. Vickers，et al.Network Meta-Analysis in Ulcerative Colitis，PLOS ONE ,2015（49%）（29%-49%）（60%）（43%）（60%）（52%-60%）（65%）黏膜愈合率黏膜愈合率第23頁(yè)/共88頁(yè)第二十三頁(yè)，共89頁(yè)。二、其他疾病(jbng)誤診為UC第24頁(yè)/共88頁(yè)第二十四頁(yè)，共89頁(yè)。結(jié)腸(jichng)潰瘍內(nèi)鏡下鑒別第25頁(yè)/共88頁(yè)第二十五頁(yè)

15、，共89頁(yè)。CD誤診(w zhn)為UC項(xiàng)目克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)腹痛、便血、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、腸外表現(xiàn)粘液膿血便、組織淤點(diǎn)和肉芽組織形成病變分布呈節(jié)段性，全消化道受累，腸壁深層最明顯病變連續(xù)，結(jié)直腸粘膜層直腸受累少見絕大多數(shù)受累末端回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見，中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍、伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加病理改變細(xì)胞應(yīng)答細(xì)胞因子 節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫等Th1疾病IL-1，IL-6，IL-8，IL-12，IL-17，IL-18，TNF-，IFN-病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、

16、杯狀細(xì)胞減少等Th2疾病IL-4，IL-5，IL-9，IL-13CD與UC鑒別(jinbi)診斷第26頁(yè)/共88頁(yè)第二十六頁(yè)，共89頁(yè)。典型(dinxng)CD內(nèi)鏡表現(xiàn)第27頁(yè)/共88頁(yè)第二十七頁(yè)，共89頁(yè)。28結(jié)核(jih)誤診為UC 使用生物制劑會(huì)顯著增加潰瘍性結(jié)腸炎患者體內(nèi)潛在結(jié)核的再激活風(fēng)險(xiǎn)。潛在結(jié)核的診斷需結(jié)合病史、胸片、PPD、干擾素釋放試驗(yàn)，并且需要將患者所在地域的結(jié)核患病率和國(guó)家推薦(tujin)指南納入考慮。在潰瘍性結(jié)腸炎初診和生物制劑使用前均應(yīng)行結(jié)核篩查。干擾素釋放試驗(yàn)可作為PPD的補(bǔ)充檢測(cè)，尤其在BCG接種人群中更有檢測(cè)優(yōu)勢(shì)72017 ECCO聲明(shngmng)第28

17、頁(yè)/共88頁(yè)第二十八頁(yè)，共89頁(yè)。生物制劑與結(jié)核(jih)關(guān)系新英格蘭57例患者結(jié)核(jih)發(fā)病數(shù)與IFX治療時(shí)間的關(guān)系Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med2001第29頁(yè)/共88頁(yè)第二十九頁(yè)，共89頁(yè)。腸結(jié)核內(nèi)鏡表現(xiàn)(bioxin)腸結(jié)核分型：潰瘍型、增生型、混合型典型(dinxng)表現(xiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)病灶、環(huán)形潰瘍、鼠咬狀改變、環(huán)形狹窄非典型(dinxng)

18、表現(xiàn)：節(jié)段性病灶、潰瘍多形性、管狀狹窄第30頁(yè)/共88頁(yè)第三十頁(yè)，共89頁(yè)。淋巴瘤誤診(w zhn)為UC第31頁(yè)/共88頁(yè)第三十一頁(yè)，共89頁(yè)。消化道T細(xì)胞(xbo)淋巴瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)Journal of Gastroenterology and hepatology，2014第32頁(yè)/共88頁(yè)第三十二頁(yè)，共89頁(yè)。三、機(jī)會(huì)( j hu)感染導(dǎo)致治療困難第33頁(yè)/共88頁(yè)第三十三頁(yè)，共89頁(yè)。UC與艱難(jinnn)梭菌感染 潰瘍性結(jié)腸炎是艱難梭菌感染的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 甲硝唑和口服萬古霉素治療對(duì)輕中度艱難梭菌感染有效性一致 。但對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎患者感染艱難梭菌上述方法是否仍然有效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

19、一旦發(fā)生艱難梭菌感染，建議盡可能停用其他抗生素。對(duì)于重癥艱難梭菌感染患者而言，萬古霉素對(duì)于無合并(hbng)潰瘍性結(jié)腸炎的患者效果更佳。在艱難梭菌感染相關(guān)性疾病中，是否能夠應(yīng)用免疫抑制劑需要臨床醫(yī)生謹(jǐn)慎評(píng)估利弊與風(fēng)險(xiǎn)2017 ECCO聲明(shngmng) 7第34頁(yè)/共88頁(yè)第三十四頁(yè)，共89頁(yè)。偽膜性腸炎(chngyn)第35頁(yè)/共88頁(yè)第三十五頁(yè)，共89頁(yè)。CMV腸炎(chngyn)第36頁(yè)/共88頁(yè)第三十六頁(yè)，共89頁(yè)。37發(fā)生(fshng)機(jī)會(huì)性感染的原因 強(qiáng)有力的免疫(miny)抑制劑 HIV感染 免疫(miny)缺陷72017 ECCO v造成機(jī)會(huì)感染的原因可以分為內(nèi)源性因素(y

20、n s)（如藥物、暴露）或外源性因素(yn s)（如年齡、合并癥、營(yíng)養(yǎng)不良）第37頁(yè)/共88頁(yè)第三十七頁(yè)，共89頁(yè)。38發(fā)生機(jī)會(huì)(j hu)性感染的危險(xiǎn)因素 潰瘍性結(jié)腸炎患者群體中容易遭受機(jī)會(huì)感染的患者主要是使用免疫抑制劑治療者、尤其(yuq)是生物制劑聯(lián)合免疫抑制劑治療者、以及營(yíng)養(yǎng)不良患者。此外，伴有合并癥和具有嚴(yán)重感染病史的患者也容易遭受機(jī)會(huì)感染。當(dāng)然，年齡也是機(jī)會(huì)感染獨(dú)立的危險(xiǎn)因素72017 ECCO聲明(shngmng)第38頁(yè)/共88頁(yè)第三十八頁(yè)，共89頁(yè)。藥物治療和機(jī)會(huì)感染(gnrn)的關(guān)系潰瘍性結(jié)腸炎患者遭受機(jī)會(huì)感染并非是因?yàn)榛颊弑旧泶嬖诿庖呷毕荩且驗(yàn)橹委?zhlio)原發(fā)病

21、的藥物造成患者免疫抑制Toruner M, Loftus EV Jr, Harmsen WS, et al. Risk factors for opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2008第39頁(yè)/共88頁(yè)第三十九頁(yè)，共89頁(yè)。激素(j s)劑量和機(jī)會(huì)感染的關(guān)系RR值為，說明當(dāng)患者持續(xù)接受每日20mg潑尼松龍治療2周以上即可增加(zngji)機(jī)會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)Dixon WG, Kezouh A, Bernatsky S, Suissa S. The influe

22、nce of systemic glucocorticoid therapy upon the risk of non-serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case-control study. Ann Rheum Dis 2011 第40頁(yè)/共88頁(yè)第四十頁(yè)，共89頁(yè)。高齡和機(jī)會(huì)感染(gnrn)的關(guān)系隨著年齡(ninlng)增高，感染相關(guān)住院的相對(duì)危險(xiǎn)度逐步上升年齡(ninlng)65歲是總感染和特定感染的危險(xiǎn)因素高齡是機(jī)會(huì)感染獨(dú)立的危險(xiǎn)因素2017 ECCO Ha CY. Risks

23、 of infection among the older inflammatory bowel disease patients. Curr Treat Options Gastroenterol 2014胃腸病學(xué)第41頁(yè)/共88頁(yè)第四十一頁(yè)，共89頁(yè)。四、疾病特殊性帶來的治療(zhlio)困惑第42頁(yè)/共88頁(yè)第四十二頁(yè)，共89頁(yè)。粘膜愈合(yh)目標(biāo)的反思：黏膜愈合(yh)癥狀消失隨著癥狀積分的增長(zhǎng)，UC無內(nèi)鏡下活動(dòng)的比例下降。但部分內(nèi)鏡下無活動(dòng)的患者其癥狀（便血(bin xi)、便頻等）仍十分嚴(yán)重對(duì)于不同的黏膜愈合標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)（內(nèi)鏡積分1或=0或=0且病理陰性），大量患者具有便

24、血、便頻等嚴(yán)重癥狀Colombe etl，Discrepancies between patient-reported outcomes, and endoscopic and histological appearance in UC，Gut，2016第43頁(yè)/共88頁(yè)第四十三頁(yè)，共89頁(yè)。粘膜愈合目標(biāo)的反思：炎癥控制(kngzh)癥狀消失 鈣衛(wèi)蛋白是炎癥活動(dòng)的重要指標(biāo)。對(duì)于符合不同的黏膜愈合標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)鏡積分=0或=0且病理陰性）且糞鈣衛(wèi)蛋白150g/g的患者，部分仍有便血、便頻等癥狀。其中便頻更為(n wi)突出。Colombe etl，Discrepancies between patie

25、nt-reported outcomes, and endoscopic and histological appearance in UC，Gut，2016第44頁(yè)/共88頁(yè)第四十四頁(yè)，共89頁(yè)。IBS和緩解(hun ji)期IBD的共同發(fā)病機(jī)制精神壓力焦慮沮喪節(jié)食腦腸軸紊亂腸黏膜屏障受損腸神經(jīng)變化抗體及微生物毒素免疫系統(tǒng)活化內(nèi)臟高敏感及動(dòng)力障礙腸微生態(tài)失調(diào)IBS和緩解期IBD的共同發(fā)病(f bng)機(jī)制Robin Spiller and Giles Major ，IBS and IBD separate entities or on a spectrum?，GASTROENTEROLOGY

26、 & HEPATOLOGY ，2016第45頁(yè)/共88頁(yè)第四十五頁(yè)，共89頁(yè)。IBS和IBD癥狀(zhngzhung)機(jī)制IBS和IBD癥狀(zhngzhung)機(jī)制Robin Spiller and Giles Major ，IBS and IBD separate entities or on a spectrum?，GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY ，2016疼痛內(nèi)臟高敏感+肥大細(xì)胞增多黏膜活檢誘發(fā)的疼 痛介質(zhì)前體的釋放腸道神經(jīng)異常動(dòng)力異常回腸膽鹽重吸收受損內(nèi)臟高敏感腸道神經(jīng)異常動(dòng)力異?；啬c膽鹽重吸收受損腸道輸送加快，菌群失調(diào)第46頁(yè)/共88頁(yè)第四十六頁(yè)，共89

27、頁(yè)。IBD的功能(gngnng)改變Stephen J. Halpin，Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease，the American Journal of GASTROENTEROLOGY，2012 IBD患者(hunzh)中IBS的患病率從上表可以(ky)看出，無論活動(dòng)期、緩解期或者全部的UC或CD患者，IBS的患病率都很高，達(dá)31%-50%第47頁(yè)/共88頁(yè)第四十七頁(yè)，共89頁(yè)。IBS的病理(bngl)改變Cesare Cremo

28、n，Mucosal Immune Activation in Irritable Bowel Syndrome: Gender-Dependence and Association With Digestive Symptoms，m J Gastroenterol 2009與正常對(duì)照組相比，IBS患者結(jié)腸固有層CD3+、 CD4+ 、CD8+ T 細(xì)胞、肥大細(xì)胞、免疫細(xì)胞合計(jì)(hj)值均明顯更高。兩者CD79 + B細(xì)胞類似。 與正常對(duì)照組相比，IBS患者黏膜(ninm)腸固有層免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯更高第48頁(yè)/共88頁(yè)第四十八頁(yè)，共89頁(yè)。五、患者(hunzh)依從性不佳第49頁(yè)/共88頁(yè)第四十

29、九頁(yè)，共89頁(yè)。患者(hunzh)依從性Joana MAGALHES，Acta Med Port 2014138138例IBDIBD患者(hunzh)(hunzh)非依從的比例為29.7%29.7%（25+1625+16）非依從(ycng)(ycng)的主要原因?yàn)椋耗挲g小、病程短、教育水平高、病情輕或療效差和局部5-ASA5-ASA治療第50頁(yè)/共88頁(yè)第五十頁(yè)，共89頁(yè)。Click to add Title2難治性UC的中醫(yī)治療思考3第51頁(yè)/共88頁(yè)第五十一頁(yè)，共89頁(yè)。歷史(lsh)回顧隋巢元方諸病源候論痢病諸候（581618年） 凡痢，口里生瘡，則腸間亦有瘡也。此由挾熱痢，臟虛熱氣內(nèi)結(jié)

30、，則瘡生腸間；熱氣上沖，則瘡生口里。然腸間、口里生瘡，皆胃之虛熱也。東晉葛洪肘后備急方（317420年）記載用新鮮的糞汁或發(fā)酵的糞水治療食物中毒、腹瀉、發(fā)熱并瀕臨死亡的患者。述“飲糞汁一升，即活”。最早使用(shyng)“糞菌移植”方法描述(mio sh)了IBD類似的臨床表現(xiàn)創(chuàng)立系列有效方藥白頭翁湯白頭翁湯 葛根芩連湯葛根芩連湯黃芩湯黃芩湯 烏梅丸烏梅丸桃花湯桃花湯 芍藥湯芍藥湯駐車丸駐車丸 開噤散開噤散第52頁(yè)/共88頁(yè)第五十二頁(yè)，共89頁(yè)。病機(jī)認(rèn)識(shí)(rn shi)n以本虛為主，兼有濕熱，且本虛主要為脾虛，兼有腎虧n部分患者可出現(xiàn)血虛、陰虛(yn x)和陽(yáng)虛的臨床證候特征n標(biāo)實(shí)為主，病理因

31、素主n要為濕熱，兼有瘀熱傷絡(luò)n重度以熱毒、瘀熱為主n反復(fù)(fnf)難愈應(yīng)考慮痰濁血瘀的因素UC的病位在大腸，與脾、肝、腎、肺諸臟的功能失調(diào)有關(guān)UC的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，病理因素包括濕、熱、瘀、毒、虛第53頁(yè)/共88頁(yè)第五十三頁(yè)，共89頁(yè)。治療(zhlio)原則p五臟之中，尤重脾肺p補(bǔ)脾與補(bǔ)肺p運(yùn)脾與調(diào)肺p化濕與化痰p清肺與清腸p木土相侮，腎宜相參p清化濕熱，貫徹始終(un ch sh zhn)p涼血化瘀，修復(fù)腸絡(luò)p斂瘍生肌，護(hù)膜為要p調(diào)暢氣機(jī)，慎用兜澀 史載之方：“肺金之勝，亦生腹鳴溏泄。肺主清肅之氣，流入于中，變成寒中鶩溏。又肺主少腹，故生斯疾。宜溫其肺。四味芍藥散” 考四味芍藥散（白術(shù)、芍

32、藥、桔梗、白芷(bizh)）又名炙肝散，出于中藏經(jīng)，并廣為方書收錄。第54頁(yè)/共88頁(yè)第五十四頁(yè)，共89頁(yè)。注意(zh y)個(gè)體化治療 以膿血便為主者，重在清腸化濕，調(diào)氣和血 以泄瀉為主者，應(yīng)重視運(yùn)脾化濕 以便血為主者，注意涼血化瘀止血 兼有陰虛者，參以養(yǎng)陰涼血 氣不攝血者，治以補(bǔ)氣固攝 腹痛 屬實(shí)(sh sh)者，宜調(diào)氣行血，通因通用 屬虛者，宜調(diào)肝健脾，柔養(yǎng)和絡(luò) 發(fā)熱者，應(yīng)注重清腸化濕、涼血解毒第55頁(yè)/共88頁(yè)第五十五頁(yè)，共89頁(yè)。清腸化濕-控制(kngzh)炎癥 清熱化濕是治標(biāo)之主要治法 活動(dòng)期主以清化濕熱 緩解期兼以清化濕熱 清腸化濕貫穿始終以祛除病理因素(yn s) 常用藥：黃連（

33、木香）、黃芩、黃柏、苦參（木香）、秦皮、土茯苓、白頭翁、馬齒莧、地錦草、 敗醬草、椿根皮、仙鶴草、生苡仁濕熱蘊(yùn)腸是病情活動(dòng)(hu dng)的主要病理因素，清腸化濕能有效誘導(dǎo)病情緩解第56頁(yè)/共88頁(yè)第五十六頁(yè)，共89頁(yè)。清腸化濕-控制(kngzh)炎癥 常用方劑：白頭翁湯、芍藥湯 臨證用藥： 基本處方 黃連：善清濕熱，為治痢要藥 黃芩(hun qn)：善清肺與大腸濕熱，有止血之功 白頭翁：善清腸胃濕熱及血分熱毒，為治熱毒血痢之良藥 濕熱較甚，轉(zhuǎn)換用藥 苦參：善清胃腸濕熱 土茯苓：善解濕熱之蘊(yùn)毒 敗醬草：清熱解毒，消癰排膿，又能活血止痛第57頁(yè)/共88頁(yè)第五十七頁(yè)，共89頁(yè)。清腸化濕-控制(kn

34、gzh)炎癥 病機(jī)錯(cuò)雜，疊加用藥 便次頻多，白從赤少，清化兼以固澀 秦皮：清大腸濕熱，又能收澀止痢 椿根皮：清熱燥濕，澀腸止瀉，可用于久瀉久痢 赤多白少，血便為主，清化兼以涼血 馬齒莧：善清血分熱毒，又能收斂止血 地錦草：清血分熱毒，又能活血止血 鳳尾草：清熱利濕，解毒止痢，涼血止血 舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊(yùn)者 藿香：芳香化濁，和中止嘔，發(fā)表解暑 蒼術(shù)：燥濕運(yùn)脾，祛風(fēng)散寒，明目(mn m) 石菖蒲：化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智第58頁(yè)/共88頁(yè)第五十八頁(yè)，共89頁(yè)。清腸化濕-控制(kngzh)炎癥 臨證要點(diǎn)： 清熱不宜過用苦寒，以防損傷(snshng)脾胃，涼遏熱毒之弊 佐以溫通散寒之品，如干姜、炮

35、姜、肉桂、附片以防苦寒傷陽(yáng)，以助通陽(yáng)化濕 辨別濕熱孰輕孰重，配伍芳香化濕藥（如霍香、蒼術(shù)）、甘淡利濕藥（如茯苓、薏苡仁）第59頁(yè)/共88頁(yè)第五十九頁(yè)，共89頁(yè)。涼血化瘀-抗栓止血(zh xu) 涼血化瘀，寧絡(luò)止血，修復(fù)腸絡(luò)為辨病治療之法 地榆、槐花、紫草、茜草、三七(sn q)、白及、丹皮、赤芍、側(cè)柏葉等 涼血化瘀止血藥隨證變 止血與祛風(fēng) 便血不止可參用風(fēng)藥：防風(fēng)、荊芥（穗） 止血與酸收 白芷、烏梅：周慎齋遺書腸風(fēng)治腸風(fēng)下血不止 烏梅、僵蠶：濟(jì)生方烏梅丸治便血 止血與溫?cái)z 側(cè)柏葉湯：干姜 黃土湯：附子濕熱(sh r)致瘀、瘀熱傷絡(luò)是血便的主要病機(jī)，重視涼血化瘀可提高膿血便的療效第60頁(yè)/共88

36、頁(yè)第六十頁(yè)，共89頁(yè)。涼血化瘀-抗栓止血(zh xu) 常用方劑：地榆散、槐角丸 臨證用藥(yn yo)： 基本處方： 地榆：涼血止血，兼收斂止血，善治下焦出血 槐花（角）：善清大腸之火熱。 茜草：善走血分，涼血止血，又能活血行血第61頁(yè)/共88頁(yè)第六十一頁(yè)，共89頁(yè)。涼血化瘀-抗栓止血(zh xu) 病機(jī)錯(cuò)雜，疊加用藥 便血暗紅，夾有瘀熱者 丹皮：善清血分實(shí)熱 赤芍(ch sho)：散瘀止痛力強(qiáng) 紫草：涼血化瘀，又能斂瘍生肌 便血鮮紅，虛火傷絡(luò)者 生地：清熱涼血，養(yǎng)陰生津 墨旱蓮：涼血止血、滋補(bǔ)肝腎 側(cè)柏葉：涼血止血第62頁(yè)/共88頁(yè)第六十二頁(yè)，共89頁(yè)。涼血化瘀-抗栓止血(zh xu) 潰

37、瘍難愈，便血時(shí)作，施以愈瘍止血 三七：散瘀止血，消腫定痛,化瘀生新 白及：收斂止血，消腫生肌 血竭：化瘀止血，斂瘡生肌，活血定痛 便血不止，酌加收澀止血之品 烏梅：斂肺，澀腸，生津(shn jn)，安蛔。 藕節(jié)碳：收澀止血，化瘀 仙鶴草：收斂止血，截瘧，止痢，解毒 腸風(fēng)動(dòng)血，酌用風(fēng)藥 防風(fēng)：祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙 荊芥 ：解表，透疹，止血，消瘡第63頁(yè)/共88頁(yè)第六十三頁(yè)，共89頁(yè)。健脾益腎-提高(t go)黏膜愈合質(zhì)量，防治復(fù)發(fā) 健脾益氣以復(fù)運(yùn)化之職，杜生濕之源 代表方：參苓白術(shù)(bizh)散 常用藥：黃芪：生用有生肌愈瘍之效 白術(shù)(bizh)、茯苓：運(yùn)脾又可化濕 山藥：脾腎雙補(bǔ)，有護(hù)膜之

38、效 補(bǔ)腎以助氣化之功，氣化濕亦化 代表方：二神丸、四神丸 常用藥：選藥費(fèi)思量 補(bǔ)骨脂：易致肝損，風(fēng)險(xiǎn)與效益？ 益智仁、菟絲子 熟地：配伍蒼術(shù)或砂仁脾腎兩虛是產(chǎn)生濕熱的主要原因，也是病情反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)第64頁(yè)/共88頁(yè)第六十四頁(yè)，共89頁(yè)。健脾益腎-提高黏膜愈合(yh)質(zhì)量，防治復(fù)發(fā) 病機(jī)錯(cuò)雜，疊加用藥 濕盛困脾，便溏不止，酌加滲濕固腸之品 芡實(shí)、扁豆、石蓮子、茯苓 臟腑相關(guān)，綜合用藥 脾胃虛弱，肝脾失調(diào)，酌加調(diào)肝疏和之品 白芍(bi sho)、陳皮、防風(fēng)、木瓜 腎元不固，久瀉滑脫，酌加補(bǔ)腎培元之品 益智仁、菟絲子，熟地（配伍砂仁） 肺氣失調(diào)，大腸不固，酌加調(diào)肺化痰之品 桔梗、貝母、白芷第6

39、5頁(yè)/共88頁(yè)第六十五頁(yè)，共89頁(yè)。斂瘍生肌-修復(fù)黏膜，提高(t go)愈合質(zhì)量 口服常用藥：黃芪、當(dāng)歸、白芷、 紫草、白及、白蘞 灌腸常用藥：地榆、血竭、青黛(qn di)、 白及、訶子、兒茶、 五倍子、五味子黏膜(ninm)損傷成瘍是潰結(jié)的主要病理表現(xiàn)，通過斂瘍生肌促進(jìn)潰瘍的愈合地榆第66頁(yè)/共88頁(yè)第六十六頁(yè)，共89頁(yè)。調(diào)氣和血貫徹治療(zhlio)始終v調(diào)氣和血常用藥物v行氣：木香、枳殼、陳皮；v補(bǔ)氣：生黃芪、黨參、白術(shù)v和血：當(dāng)歸、芍藥v氣血壅滯，腹痛而排便不暢：短期使用大黃v 調(diào)氣和血的藥隨證變v 調(diào)氣與調(diào)肺：調(diào)肺氣以助大腸傳導(dǎo)之職：桔梗、白芷v 和血與化瘀：丹參、丹皮、赤芍、參三

40、七v 疏和與收斂：用烏梅、木瓜與白芍(bi sho)、甘草相伍，酸甘相伍第67頁(yè)/共88頁(yè)第六十七頁(yè)，共89頁(yè)。功能性改變(gibin)的治療 常用方劑：四逆散、痛瀉要方 臨證用藥： 基本處方： 白術(shù)：涼血止血，兼收斂止血，善治下焦出血 防風(fēng)：善清大腸之火熱。 陳皮：善走血分，涼血止血，又能活血行血 柴胡：疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷 枳實(shí)：破氣消積，化痰散痞 可加用蟬衣、炙烏梅(wmi)、木瓜炭、合歡皮肝脾不調(diào)是病情活動(dòng)的主要病理因素，調(diào)肝運(yùn)脾能有效改善患者癥狀第68頁(yè)/共88頁(yè)第六十八頁(yè)，共89頁(yè)。 關(guān)鍵病機(jī) 先天腎氣不足，后天脾土失養(yǎng)，運(yùn)化失健，水谷不化，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)滯腸道，氣血不調(diào)，瘀滯化熱，腸

41、絡(luò)受損成瘍 濕熱壅滯腸道，脾胃運(yùn)化失健，久泄及腎，脾腎兩虛，濕濁留戀不化 病理特點(diǎn) 脾腎兩虛，氣血同病，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)(xsh)并見 治療大法 健脾、益腎，配合清腸化濕、涼血化瘀、生肌斂瘍、調(diào)肝運(yùn)脾、調(diào)氣和血激素抵抗(dkng)的中醫(yī)藥治療第69頁(yè)/共88頁(yè)第六十九頁(yè)，共89頁(yè)。重度UC的中醫(yī)藥治療(zhlio)黃連、黃芩、黃柏、苦參、白頭翁、敗醬草、土茯苓、馬齒莧、秦皮、青黛、銀花、蛇舌草、蒲公英石菖蒲、藿香、椿根皮、薏苡仁清熱化濕解毒祛濁通因通用調(diào)氣和血枳殼、木香、徐長(zhǎng)卿、檳榔、大黃、白芍、當(dāng)歸涼血化瘀寧絡(luò)止血赤芍、丹皮、地榆、槐花、槐角、紫草、生地、茜草、旱蓮草、側(cè)柏葉、人中白第70頁(yè)/

42、共88頁(yè)第七十頁(yè)，共89頁(yè)?？诜?lián)合灌腸(gunchng)，物理與化學(xué)雙重作用，促進(jìn)黏膜愈合 基本方： 黃柏、苦參、地榆、青黛、白及 個(gè)體(gt)治療，酌情用藥 化瘀止血，消除血便 三七、血竭、紫珠葉 化濁排膿，斂瘍生肌 石菖蒲、敗醬草 收斂護(hù)膜，愈合潰瘍 烏梅、五倍子、紫草 清熱解毒，預(yù)防癌變 蛇舌草、仙鶴草第71頁(yè)/共88頁(yè)第七十一頁(yè)，共89頁(yè)。清熱化濕控制炎癥： 黃柏、黃連、苦參、青黛、白頭翁、敗醬草、秦皮(qn p)等收斂護(hù)膜保護(hù)黏膜： 地榆、訶子、赤石脂、石榴皮、五倍子、烏梅炭、枯礬等生肌斂瘍愈合潰瘍： 白及、參三七、血竭、兒茶、生黃芪、白蘞、爐甘石等寧絡(luò)止血消除血便： 地榆、槐花、

43、紫草、紫珠葉、紫珠草、蒲黃、血竭、大黃 炭、側(cè)柏葉等清熱解毒預(yù)防癌變： 野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鶴草等v重視灌腸給藥，根據(jù)病情選用48味中藥組成灌腸處方v可聯(lián)合(linh)中成藥：錫類散、云南白藥、康復(fù)新液等v口服與灌腸聯(lián)合(linh)應(yīng)用是活動(dòng)期最佳的治療方法，能快速緩解病情中藥(zhngyo)灌腸，展外治之長(zhǎng)第72頁(yè)/共88頁(yè)第七十二頁(yè)，共89頁(yè)。穿心蓮療效(lioxio)Sandborn WJ, Targan SR, Byers VS, et al. Andrographis paniculata extract HMPL-004 for active ulcerative col

44、itis. Am J Gastroenterol 2013; 穿心蓮內(nèi)酯治療8周，1800mg穿組的臨床(ln chun)應(yīng)答率、黏膜愈合率優(yōu)于安慰劑組穿心蓮是一種具有抑制(yzh)腫瘤壞死因子(TNF)、白介素(IL)1和NF-B作用的中草藥。2017ECCO：第73頁(yè)/共88頁(yè)第七十三頁(yè)，共89頁(yè)。中醫(yī)(zhngy)治療的特色優(yōu)勢(shì)v 標(biāo)本(biobn)分治，標(biāo)本(biobn)兼治v 標(biāo)：濕熱瘀毒v 本：脾虛腎虛v 分層治療，精準(zhǔn)用藥v 治濕：清熱化濕 苦溫燥濕 運(yùn)脾祛濕 芳化濕濁v 治血：涼血止血 化瘀止血 護(hù)膜止血 溫?cái)z止血 養(yǎng)陰止血 v 氣血同調(diào)，寒熱兼顧v 調(diào)氣和血，緩解臨床癥狀；補(bǔ)

45、氣養(yǎng)血，促進(jìn)潰瘍愈合v 清熱注意固護(hù)脾陽(yáng)；溫脾兼以清腸化濕v 臟腑相關(guān)，重視整體v 調(diào)和肝脾v 溫補(bǔ)脾腎v 調(diào)肺固腸v 最終達(dá)到控制炎癥、黏膜愈合、功能重建等多重目標(biāo)第74頁(yè)/共88頁(yè)第七十四頁(yè)，共89頁(yè)。Click to add Title2中西醫(yī)結(jié)合治療的策略4第75頁(yè)/共88頁(yè)第七十五頁(yè)，共89頁(yè)。2017第三版ECCO共識(shí)意見(y jin)：激素抵抗UCv 靜脈激素療效的評(píng)價(jià)(pngji)時(shí)間是3天。對(duì)于靜脈激素?zé)o應(yīng)答的患者，可考慮選擇環(huán)孢素、英夫利昔、他克莫司或者手術(shù)。如果挽救治療47天內(nèi)病情無改善，推薦行結(jié)腸切除術(shù)第76頁(yè)/共88頁(yè)第七十六頁(yè)，共89頁(yè)。環(huán)孢素補(bǔ)救治療治療急性激素難

46、治性UC的長(zhǎng)期(chngq)療效Tamas Molnar,etl.United European Gastroenterology Journal 2014, Vol. 2(2) 1081122014年發(fā)表的匈牙利的一項(xiàng)回顧性研究： 53/73 (73%)對(duì)靜脈使用環(huán)孢素應(yīng)答 20（27%）3個(gè)月內(nèi)接受早期手術(shù)治療 大于4年隨訪期間(qjin)，14/53接受晚期手術(shù)治療，22/53 (42%)由于不耐受停藥 死亡率為0 總無結(jié)腸切除生存率為53%(39) 24名患者服用AZA，18名患者使用5-ASA，7名患者使用IFX長(zhǎng)期維持第77頁(yè)/共88頁(yè)第七十七頁(yè)，共89頁(yè)。環(huán)孢素補(bǔ)救治療治療急性激

47、素難治性UC的長(zhǎng)期(chngq)療效Tamas Molnar,etl.United European Gastroenterology Journal 2014, Vol. 2(2) 108112療 程已有應(yīng)答后又進(jìn)行(jnxng)結(jié)腸切除術(shù)的患者與免于結(jié)腸切除患者相比環(huán)孢素使用療程較短（5.4 vs.13.3 months, p=0.009）第78頁(yè)/共88頁(yè)第七十八頁(yè)，共89頁(yè)。2017第三版ECCO共識(shí)意見(y jin)：激素依賴UCv 糖皮質(zhì)激素依賴的患者應(yīng)給予巰嘌呤類藥物、抗TNF（最好與巰嘌呤類聯(lián)用，至少應(yīng)用英夫利西時(shí)要與硫嘌呤聯(lián)用）、維多珠單抗或甲氨蝶呤。如治療(zhlio)失敗

48、，應(yīng)考慮二線治療(zhlio)方案，使用另一種抗TNF藥物、維多珠單抗或結(jié)腸切除術(shù) 第79頁(yè)/共88頁(yè)第七十九頁(yè)，共89頁(yè)。2017第三版ECCO共識(shí)意見： 口服激素(j s)抵抗的UC v 口服激素抵抗的中度(zhn d)UC患者應(yīng)給予靜脈激素治療（或抗TNF，至少應(yīng)用英夫利西單抗時(shí)優(yōu)先考慮與硫嘌呤聯(lián)合治療、或維多珠單抗、或他克莫司治療）。二線治療可考慮另一種抗TNF或維多珠單抗，還應(yīng)考慮結(jié)腸切除手術(shù) 第80頁(yè)/共88頁(yè)第八十頁(yè)，共89頁(yè)。2017第三版ECCO共識(shí)(n sh)意見：免疫抑制劑無效的UC 對(duì)硫嘌呤治療無效的中度結(jié)腸炎患者應(yīng)予抗TNF（至少應(yīng)用英夫利昔時(shí)要與硫嘌呤聯(lián)合治療）、或維多珠單抗治療。在治療失敗的情況下，應(yīng)考慮使用不同的抗TNF 制劑或維多珠單抗。如果進(jìn)一步的藥物(yow)治療沒有達(dá)到明確的臨床效果，則推薦結(jié)腸切除手術(shù)治療第81頁(yè)/共88