《降血脂藥應(yīng)用》word版參考模板

1、一、降血脂藥物的分類、選擇和應(yīng)用高脂血癥是指攜帶膽固醇或甘油三脂的血脂蛋白濃度超過隨機(jī)正常人群的水平，伴有脂代謝紊亂，與人類頭號殺手心腦血管疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系，是動脈粥樣硬化，冠心病及其它心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，通常分為高膽固醇血癥，高甘油三脂血癥和混合型高脂血證。 目前還沒有特別有效的藥物，為了減輕推遲血管的老化，應(yīng)及時預(yù)防：合理飲食;調(diào)整工作、生活節(jié)奏、勞逸結(jié)合、平時加強(qiáng)鍛煉;重視危險(xiǎn)因素的控制，如吸煙、飲酒等。1常用降血脂藥1.1三羥基三甲基戊二酰一輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥，作用機(jī)理該類藥物能

2、抑制細(xì)胞內(nèi)的膽固醇合成早期階段的限速酶還原酶，造成細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇減少，并通過反饋性上調(diào)細(xì)胞表面低密度受體的表達(dá)，因而使用細(xì)胞受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，加速了循環(huán)血液中低密度脂蛋白的清除。洛伐他汀，商品名：美降之，羅華寧、血脂康、洛特等。常用量為1080mg/d，每日頓服，對家族性高膽固醇血癥作用好，本身沒有活性，從真菌發(fā)酵液中提取，主要被-羥酸水溶后發(fā)生作用，其作用部位在肝臟，80%90%隨膽汁到血液被排除。辛伐他汀，商品名：理舒之，舒降之。常用量580mg，每晚頓服，不良反應(yīng)少見，可有便秘，消化不良、惡心、血清轉(zhuǎn)氨酶升高。普伐他汀，商品：普拉固、美百樂鎮(zhèn)。常用量1080mg，每晚頓服，不良反

3、應(yīng)主要為肝損害，與藥物劑量有關(guān)。氟伐他汀，商品名：來舒可，來適可，常用量2080mg，每晚頓服，少有副作用，可引起肌痛，肌酸磷酸酶升高正常的10倍時應(yīng)立即停藥，個別有肝損害及尿酸升高，痛風(fēng)病人慎用。阿托伐他汀：商品名：立普安、阿樂。常用量2.520mg，每晚頓飯，不良反應(yīng)少，可有肝損害。1.2煙酸類 煙酸是B族維生素，是一種脂質(zhì)生成的阻滯劑，當(dāng)劑量超過維生素作用時有降脂作用，其機(jī)理是：增加脂肪細(xì)胞內(nèi)磷酸酶的活性;減少肝臟中極低密度脂蛋白的合成與分泌，加速脂蛋白中甘油三脂的水解，因而其降甘油三脂的作用明顯;增加膽汁中膽固醇的排泄。常用藥有：煙酸，常用量12g，3/日，從小劑量開始，逐漸加量，對I

4、I、V型高脂血證，糙皮病，血管性頭痛有作用。不良反應(yīng)有面紅，皮膚瘙癢，對胃腸有刺激、加重潰瘍病。使糖耐量降低引起糖尿病，尿酸的增加引起痛風(fēng)，飯后服用。阿西莫司(氧甲吡嗪，樂脂平)常用量為0.25g，23次/日，作用機(jī)理及不良反應(yīng)與煙酸相似。1.3貝特類(苯氧芳酸類) 此類藥物能增強(qiáng)脂蛋白酶的活性，加速低密度脂蛋白的分解、代解，并能抑制肝中低密度脂蛋白的合成和分泌，促進(jìn)膽固醇的排泄，降甘油三脂的作用比降膽固醇的作用強(qiáng)，對原發(fā)性高膽固醇血癥及高甘油三脂血癥有效。常用藥有：非諾貝特，用法，0.2g，因半衰期可達(dá)20小時，所以每日一次即可，少數(shù)在用藥后可出現(xiàn)腹脹，一般4周后可消失，不良反應(yīng)有頭暈、惡心

5、，長期使用可引起肝、腎損害。吉非貝齊(諾衡，康利脂)0.6g，每日2次，可降低冠心病的發(fā)生，降膽固醇作用較低。苯扎貝特(阿貝他或必降脂)0.2g，每日3次。1.4膽酸結(jié)合樹脂 此類藥物也稱膽酸阻隔劑，主要為鹼性陽離子交換樹脂映，其作用機(jī)理是：在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸，肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出。使肝內(nèi)7a-羥化酶活性增加，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，阻斷膽酸中膽固醇的重吸收，同時伴有肝內(nèi)游離膽固醇含量減少。使低密度脂蛋白受體增加，血中低密度脂蛋白進(jìn)入細(xì)胞并加速分解。一般用藥2周后血中膽固醇及低密度脂蛋白開始下降，停藥后3周可恢復(fù)原有水平。常用于II a、型高脂血癥及動脈硬化，膽石

6、證等。常用藥有：考來烯胺(消膽胺)45g。每2日3次，從小劑量開始，此類藥物主要缺點(diǎn)是有異味，常引起消化道癥狀，大劑量可導(dǎo)致脂肪瀉，長期服用可引起維生素A、D、E、K缺乏及肝損害。 考來替泊(降膽寧)1020g，12次/日。1.5氯貝丁脂類 能抑制脂蛋百合成及促進(jìn)膽固醇排泄的藥物，其機(jī)理為：抑制組織細(xì)胞模上的腺甘酸環(huán)化酶，減少脂肪細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺甘的含量，而相應(yīng)地增加脂蛋白脂酶的活性，使血中極低密度脂蛋白及甘油三脂分解加速，故血中甘油三脂下降。抑制B-甲基B-羥戊二酰酶A還原酶，使乙酸不能轉(zhuǎn)化為甲基二羥戊酸，故減少膽固醇的生成。促進(jìn)膽固醇在膽汁及腸道的排泄，適用于型高脂血癥，對粘液性水腫、腎病，糖

7、尿病性高脂血癥有效。常用藥有：安妥明0.5g，23次/日，不良反應(yīng)可引起惡心、腹瀉等癥狀，長期使用可引起腎功能損害。安妥明鋁，降脂丙二醇、降脂新等。1.6亞油酸 是一種不飽和脂肪酸，可降低膽固醇、亞油酸在維生素B6的作用下，生成花生四稀酸，膽固醇與花生四稀酸結(jié)合所形成的脂較容易運(yùn)轉(zhuǎn)，代謝及排泄，此藥每日常用量在10g以上才能使血脂下降，小劑量效果不明顯，大劑量可引起惡心、嘔吐，腹瀉等。常用藥物有：亞油酸、亞油甲苯胺。1.7激素類降脂藥 右旋甲狀腺素納，能促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，由膽道排泄，可使膽固醇下降20%，對甘油三脂也有明顯作用，造用于、型高脂血，但因增加心肌耗氧量及促進(jìn)糖代謝，故冠心病及糖

8、尿病忌用。脫羥雌酮：一種雌激素，有顯著降低膽固醇的作用，其機(jī)理是抑制膽固醇的合成及促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，可用于停經(jīng)后婦女替代治療很有效，長期使用可使乳房脹大，女性化及浮腫，并可發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)。羥次甲氫龍(康復(fù)龍)一種蛋白質(zhì)同化激素，能明顯降低膽固醇及甘油三脂濃度，作用機(jī)理是抑制乙酸轉(zhuǎn)化為甲基羥戊酸，從而減少膽固醇的合成，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，長期應(yīng)用可引起月經(jīng)失調(diào)及肝損害，男性化等。1.8其它降脂藥：羥硫葵烷(硫癸醇)與安妥明相似;谷固醇，結(jié)構(gòu)與膽固醇相似，需大劑量服用，較少使用。新霉素：可改變腸道菌簇，使膽酸不能轉(zhuǎn)化為容易吸收的膽氧膽酸而排泄。彈性酶，300單位，3次/日，是由胰腺提取或由

9、微生物發(fā)酵的一種易溶解的彈性蛋白。2臨床應(yīng)用2.1單純性膽固醇增高 是血漿膽固醇水平高于正常，而甘油三脂則正常，這種情況可選用膽酸結(jié)合樹脂，普羅布考，彈性酶，和煙酸，其中他汀類為最佳選擇。2.2單純性高甘油三脂血癥 輕微至中度可通過飲食治療，使血漿甘油三脂水平降至正常，不必進(jìn)行藥物治療，而對中度以上的，可選用煙酸類，貝特類和魚油制劑。2.3混合型 即有膽固醇升高，同時又有甘油三脂升高，若是膽固醇升高則選用他汀類，如是甘油三脂升高為主，則可選用貝特類，煙酸類，腎功能不全時輔以小劑量，避免大劑量。2.4聯(lián)合用藥 對于嚴(yán)重的高脂血癥，考慮聯(lián)合用藥，只要不是同類藥，均可考慮聯(lián)合給藥，常用藥有：對嚴(yán)重膽

10、固醇升高者，可用他汀類，加膽酸結(jié)合樹脂或煙酸加貝特類藥物;對于重度甘油三脂升高者。可采用亞油酸加貝特類。3注意事項(xiàng)對于具體的病人，應(yīng)根據(jù)其血脂異常的類型及其冠心病危險(xiǎn)性的高低而選擇合適的降脂藥物，目前尚沒有確定適合降血脂藥物的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，從防止心血管疾病的角度來說，一般認(rèn)為合適的降脂藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：降脂效果，尤其是降膽固醇的效果確切;應(yīng)用常規(guī)劑量在46周內(nèi)能使甘油三脂降低20%，并具有升高高密度脂蛋白的作用;病人耐受性好，不良反應(yīng)少見，不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒、副作用。已被證實(shí)能明顯降低心血管病死亡率和致殘率，不增加心血管病的死亡率。具有良好的成本效益，血脂異常的治療一般需要較長期的堅(jiān)持，方獲得明顯的臨

11、體益處，在開始服用治療以后46周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂，效果不理想時應(yīng)增加藥物劑量或改用其它降脂等，也可考慮聯(lián)合給藥，降至正常值時，則應(yīng)繼續(xù)按同劑量用藥，同時復(fù)查肝腎功能和測肌酸肌酶。高脂蛋白血癥分型WHO修訂的分類系統(tǒng)，高脂蛋白血癥可分為5型。型高脂蛋白血癥：家族性高乳糜微粒血癥（家族性高甘油三酯血癥）血漿中CM增加，主要是甘油三酯（TG）升高，而總膽固醇（TC）可正常或輕度增加，較為罕見。IIa型高脂蛋白血癥：僅LDL增加，TC升高，TG正常，臨床常見。IIb型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL和LDL均增加，LDL-C3.65mmolL（130mgdl），TC和TG均升高，臨床常見。II型高脂蛋白血癥。

12、又稱為家族性高膽固醇血癥（家族性高脂蛋白血癥）。型高脂蛋白血癥又稱家族性異常脂蛋白血癥，血漿中乳糜微粒殘粒和VLDL殘粒水平增加，TC和TG均明顯升高，很少見。型高脂蛋白血癥血漿中VLDL增加，血脂測定呈TG水平明顯增高，TC正常或偏高。型高脂蛋白血癥血漿中CM和VLDL水平均升高，血脂測定TC和TG均升高，但以TG升高為主。簡易分型法將高脂血癥分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和混合型高脂癥。沙坦類藥物品種介紹 自1994年血管緊張素(Ang)受體抑制劑上市后，研究人員在其母核的基礎(chǔ)上，對其化合物結(jié)構(gòu)加成、衍生、修飾，不斷增強(qiáng)了其降血壓療效，延長了作用時間，減少毒副作用，進(jìn)一步推動了這類藥物的

13、發(fā)展進(jìn)程，從而形成了稱之為“沙坦類”的系列化學(xué)藥物。沙坦類藥物是抗高血壓一線治療用藥，具有全新的降壓機(jī)理，降壓平穩(wěn)、療效好、作用時間長、患者耐受性好。目前有研究機(jī)構(gòu)正在開展治療糖尿病和心衰的臨床研究，試圖增加更多新的適應(yīng)癥，以獲取更大的效益。Ang受體有四種亞型，即AT1、AT2、AT3和AT4。在人體心血管、腎上腺皮質(zhì)和腎臟中，AT1受體占絕對優(yōu)勢，目前用于臨床治療的藥物是具有選擇性的AT1受體抑制劑。 近年來，由于分子生物學(xué)、生物化學(xué)研究技術(shù)的發(fā)展，Ang受體抑制劑的研究進(jìn)展迅速，并有了重大的突破。目前臨床使用的Ang受體抑制劑為非肽類藥物，依據(jù)結(jié)構(gòu)可分為三類： A、聯(lián)苯四氮唑類：氯沙坦鉀

14、、厄貝沙坦、坎地沙坦、他索沙坦。 B、非聯(lián)苯四氮唑類：依普沙坦、替米沙坦。 C、非雜環(huán)類：纈沙坦1、氯沙坦鉀(Losartan ；Cozaar；科素亞)：氯沙坦鉀是由默克公司開發(fā)的第一代口服非肽類血管緊張素受體抑制劑，在全球沙坦類藥物中名列榜首。1994年6月首先在瑞典上市，現(xiàn)已在全球75個國家作為臨床治療藥物廣泛應(yīng)用。該品的專利已于2000年4月到期。中國藥科大學(xué)開展了氯沙坦鉀的產(chǎn)品開發(fā)，2000年國家藥監(jiān)局(SDA)批準(zhǔn)作為四類新藥生產(chǎn)。 該藥是抗高血壓的一線用藥，其藥效強(qiáng)、作用時間長、耐受性好、具有極少發(fā)生干咳不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。同時還具有對腎臟的保護(hù)作用機(jī)制。美國高血壓學(xué)會第16屆科學(xué)大會

15、發(fā)表的論文進(jìn)一步揭示了氯沙坦鉀對2型糖尿病、腎病的良好作用。氯沙坦鉀是默克公司3個暢銷藥品之一，其與氫氯噻嗪的復(fù)方制劑在歐美上市后，再次推動了該系列產(chǎn)品市場份額的上升。1996年其銷售額為3.39億美元；1999年銷售業(yè)績比1996年增長了近4倍，為13.85億美元，在默克公司所有產(chǎn)品中排名第3位；2000年的銷售額已達(dá)17.15億美元；2001年的銷售額又創(chuàng)新高，已達(dá)19.05億美元，同比增長11.1，在世界最暢銷處方藥中排名第19位。 1996年，氯沙坦鉀在中國獲得行政保護(hù)，杭州默沙東制藥公司進(jìn)口分裝的產(chǎn)品氯沙坦鉀片劑，于1998年7月在我國正式上市，為國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品。

16、2000年在重點(diǎn)城市大型醫(yī)院的銷售量比上一年增長了97。2001年在上海樣本醫(yī)院的前100位藥品中排序第45位。目前在全國的處方用藥銷售金額已突破1億元，成為繼舒降之之后銷售額較大的心血管治療新藥之一。2、纈沙坦(Valsartan；Diovan ；伐沙坦，維爾沙坦，戊沙坦，代文)是第二個Ang受體抑制劑，由瑞典汽巴制藥和瑞士諾華公司開發(fā)，1996年獲得美國DA批準(zhǔn)，首先在德國上市，其復(fù)方制劑是CoDiovan(Valsartan/HCTZ)。該品1997年在英、美、瑞士、阿根廷等國臨床使用，1998年由北京諾華公司進(jìn)口分裝并在國內(nèi)上市，爾后在日本上市。1998年在全球的銷售額為2.18億美元

17、，2001年達(dá)11.13億美元。 纈沙坦是國家“九五”科技攻關(guān)項(xiàng)目，2000年SDA批準(zhǔn)深圳天一時科技開發(fā)公司生產(chǎn)四類新藥纈沙坦原料藥及制劑，2001年又批準(zhǔn)內(nèi)蒙古醫(yī)藥高科技開發(fā)公司、北京恩澤嘉事制藥有限公司生產(chǎn)原料藥及膠囊。3、厄貝沙坦(Irbesartan；伊貝沙坦；科蘇；吉加)厄貝沙坦是法國賽諾菲圣德拉堡與百時美施貴寶公司共同開發(fā)的產(chǎn)品，1997年先后在英國、德國、意大利和西班牙上市，爾后在多國上市。其復(fù)方制劑為Coaprovel(Irbesartan/HCTZ)。2000年，百時美施貴寶銷售的厄貝沙坦已達(dá)3.81億美元，同比增長了49。賽諾菲圣德拉堡的銷售額為3億歐元，同比增長54。

18、厄貝沙坦的上市，帶動了沙坦類藥物格局的調(diào)整，促進(jìn)了其廣泛使用。2001年該產(chǎn)品在全球的銷售額估計(jì)同比增長28左右，兩大公司的銷售額達(dá)8.89億美元。在口服非肽類Ang受體抑制劑的銷售排名中上升至第2位。 厄貝沙坦為長效及強(qiáng)效AT1受體抑制劑，口服后迅速吸收，副反應(yīng)小，比氯沙坦鉀和纈沙坦的降壓效果更好。該藥還是歐盟首次批準(zhǔn)用于治療高血壓、2型糖尿病、腎病患者的主要降壓用藥。 該品在國內(nèi)有許多科研單位與企業(yè)合作研制開發(fā)，2000年8月31日經(jīng)SDA批準(zhǔn)，浙江華海藥業(yè)、海正藥業(yè)、海南普利制藥、深圳海濱制藥、江蘇恒瑞醫(yī)藥、揚(yáng)子江藥業(yè)等藥廠和成都市高新區(qū)醫(yī)藥生物技術(shù)研究所獲得了厄貝沙坦原料藥及其制劑新藥

19、證書和生產(chǎn)批件。4、坎地沙坦(Candesartan；康得沙坦)是20世紀(jì)末由日本武田公司研發(fā)成功的新產(chǎn)品，并與阿斯利康公司合作開發(fā)，1997年底在瑞典首先上市，同年在芬蘭、丹麥、英國用于臨床治療，1998年后在美、法、意、日、加拿大、西班牙、澳大利亞多國上市。1998年在全球的銷售額為0.44億美元，2000年達(dá)到5.02億美元。 該藥以無活性的前體藥酯形式口服后，在胃腸道吸收過程中完全水解，轉(zhuǎn)化為活性代謝物，發(fā)揮其降血壓作用。2001年日本武田公司的坎地沙坦銷售額為4.16億美元，比上年增長99.2；阿斯利康公司的坎地沙坦銷售額達(dá)4.14億美元，也增長了41.3。是市場預(yù)言家普遍看好的產(chǎn)品

20、之一。5、依普沙坦(Eprosartan；依普羅沙坦)依普沙坦由史克必成公司于1997年開發(fā)成功，1998年在德國上市，商品名Teveten，國外售價(jià)400mg×100粒為94美元。該藥為選擇性AT1受體抑制劑，臨床研究表明，其口服吸收迅速，生物利用度為13，蛋白結(jié)合率為98，肝腎功能不全者或飽食后服用本品，血藥濃度峰值和AUC均可增加約50，對老年病人可增加23倍。據(jù)Datamonitor預(yù)測，依普沙坦2010年銷售收入可達(dá)6億美元。6、替米沙坦(Telmisartan/Micardis 泰米沙坦)替米沙坦由德國勃林格殷格翰、葛蘭素惠康開發(fā)的選擇性AT1受體抑制劑，1999年3月首

21、先在美國上市，同月在德國獲準(zhǔn)上市，2000年2月在英國上市。該藥能特異性抑制AT的作用，從而可完全阻滯腎素血管緊張素系統(tǒng)，是抗高血壓新藥。上述公司還在開發(fā)替米沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方制劑。該化合物最早在1992年9月9日獲得歐洲專利， 1997年在美國申請了專利，其美國專利于2014年1月7日到期，新藥保護(hù)期至2003年11月10日。從臨床療效與經(jīng)濟(jì)學(xué)角度認(rèn)為，該品對高血壓病人的舒張壓降低作用比氯沙坦鉀或氨氯地平的作用更佳，比ACE抑制劑更安全、更理想。該藥在德國每日劑量花費(fèi)為1.30德國馬克(0.70美元左右)，在價(jià)格上占有一定的優(yōu)勢。我國2001年已有替米沙坦進(jìn)口，國內(nèi)也已有單位作為四類新藥上

22、報(bào)臨床備案。7、他索沙坦(Tasosartan/Verdia )美國家庭用品公司研制的新型沙坦類藥物，1998年上市。該藥能有效降低高血壓，且在降壓方面顯示出量效關(guān)系，口服后易被胃腸道吸收，1小時達(dá)血藥濃度峰值，半衰期為6.6小時，作用時間可持續(xù)24小時以上。冠心病的一級預(yù)防薛萬祥我國心血管病死亡率一直呈上升趨勢，特別是2000年以后上升很快，且35歲至55歲的中青年男性冠心病死亡增加最快。要降低冠心病的發(fā)病率和死亡率，就要特別重視冠心病一級預(yù)防。冠心病的一級預(yù)防是指對沒有發(fā)生冠心病的人群進(jìn)行對危險(xiǎn)因素的干預(yù)，目的是防止動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。它的核心內(nèi)容是對多種危險(xiǎn)因素的綜合控制。目前我們

23、用過多的力量去針對冠心病急性發(fā)作的治療，這是十分必要的，但它只能針對已到晚期或有嚴(yán)重后果的情況。我們應(yīng)把更多的精力投入到冠心病的預(yù)防上來，不僅要預(yù)防危險(xiǎn)因素，我們還要預(yù)測患者在未來的10年、20年的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，再根據(jù)不同危險(xiǎn)程度劃分出不同的人群，對不同人群提出不同的干預(yù)措施。冠心病的一級預(yù)防，是對其危險(xiǎn)因素的干預(yù)。預(yù)防冠心病可采用針對全人群和高危人群兩種預(yù)防策略。前者是通過改變?nèi)鐣c冠心病危險(xiǎn)因素有關(guān)的生活行為習(xí)慣和相關(guān)因素，以期降低人群中的冠心病危險(xiǎn)；后者是針對具有高度危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行預(yù)防，這是預(yù)防冠心病的重點(diǎn)對象，針對有個或個以上公認(rèn)的與冠心病有明確因果關(guān)系的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極防

24、治，可以有效地減少冠心病的發(fā)生。目前公認(rèn)冠心病危險(xiǎn)因素包括：40歲以上的中老年人、吸煙（現(xiàn)吸煙10支日）、高血壓、高血脂、重度肥胖（超重30）、糖尿病、閉經(jīng)后女性、有早患冠心病的家族史、有明確的腦血管或周圍血管阻塞的既往史。其中，高血壓、高膽固醇及吸煙被認(rèn)為是冠心病最主要的3個危險(xiǎn)因素。除性別、年齡和家族史外，其它危險(xiǎn)因素都可以預(yù)防和治療。一級預(yù)防就是要控制好這些危險(xiǎn)因素：1徹底戒煙,且遠(yuǎn)離煙草環(huán)境。吸煙是心臟猝死及外周血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，煙草的煙霧中含有一氧化碳，能夠促使動脈粥樣化發(fā)生，它是造成許多心臟疾病的一個重要原因，大量吸煙的人，心臟病發(fā)作時，其致死的機(jī)率比不吸煙者大得多。吸煙可

25、能誘發(fā)冠狀動脈痙攣、血小板聚集，減低冠狀動脈及側(cè)支循環(huán)的儲備能力，這些可使冠狀動脈病變加重，易誘發(fā)再梗死。被動吸煙也可以增加冠心病的發(fā)病率，在生活和工作中，盡量遠(yuǎn)離煙霧環(huán)境。2控制血壓。因?yàn)楦哐獕菏枪谛牟“l(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓和冠心病的關(guān)系是因果關(guān)系，所以在青少年時期就應(yīng)注意預(yù)防高血壓，尤其是那些家庭中有高血壓家族史的。血壓控制目標(biāo)：<140/90mmHg或者,若為糖尿病或慢性腎病患者,則<130/80 mmHg。3控制體重, 大量流行病學(xué)研究，超重和肥胖被認(rèn)為是冠心病的危險(xiǎn)因素，腹型肥胖者具有較大的發(fā)病危險(xiǎn)。評價(jià)體重是否正常，最簡便方法是身高厘米數(shù)減去105作為體重上限。標(biāo)準(zhǔn)

26、體重(kg)身高(cm)105(或110)；30歲以上>15過重，30歲以下>標(biāo)準(zhǔn)體重10為過重，>標(biāo)準(zhǔn)體重20為肥胖。我國成人的肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)是體質(zhì)指數(shù)身高cm/體重kg(M2)：18.523.9為正常范圍，24.027.9為超重，28.0為肥胖?？刂颇繕?biāo)：體質(zhì)指數(shù)：18.524.9 kg/m2 腰圍：男性<90厘米,女性<85厘米。4增加體力活動, 缺少運(yùn)動得冠心病的機(jī)會比健康者高出兩倍，每天參加有一定量的體力活動，體格鍛煉和體育運(yùn)動，這樣不僅可以增加能量消耗，調(diào)整身體的能量平衡，防止肥胖，而且可以促進(jìn)心血管功能，增強(qiáng)心肌收縮力，降低血管緊張度，使冠狀動脈擴(kuò)張，

27、高血壓下降，也可使血甘油三酯及血液粘稠度下降。這些對預(yù)防冠心病及高血壓病都十分有利。對所有患者,鼓勵每天進(jìn)行3060分鐘的適當(dāng)強(qiáng)度有氧運(yùn)動(如快走),盡可能多地進(jìn)行運(yùn)動,最好是每天進(jìn)行,并在日常生活中增加體力活動，目標(biāo)：30分鐘/天,每周7天(最少每周5天)。5控制飲食。對防治冠心病有重要意義，是一級預(yù)防的主要內(nèi)容。增加新鮮水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入。蔬菜和水果富含維生素、胡蘿卜素，葉酸及其他一些抗氧化物質(zhì)，從而使心血管系統(tǒng)得到有效保護(hù)。蔬菜和水果中所含的果膠類物質(zhì)可有效結(jié)合膽固醇及脂肪，并將其排出體外，這對于防止動脈粥樣硬化與冠心病具有重要意義。每天要吃種蔬菜或水果，克至克。可從以下蔬菜和

28、水果中選取，蔬菜有苦瓜、苤藍(lán)、菜花、綠菜花（西蘭花）、圓白菜、油菜、蘿卜、胡蘿卜、菠菜、南瓜，水果有刺梨、獼猴桃、鮮棗、草莓、西瓜、蘋果、香蕉、橘子、葡萄、山楂等，海藻類，如海帶、紫菜、發(fā)菜及黑木耳等富含蛋氨酸、鉀、鎂、銅、碘，均有利于冠心病治療。多食豆制品：大豆是動脈的救星，心臟的衛(wèi)士，研究證明，飲食中用大豆制品代替肉類與乳制品，個星期之后，血液中總膽固醇下降，高密度脂蛋白膽固醇升高，同時甘油三酯也相應(yīng)下降，使動脈血管與心臟得到有效保護(hù)。每天適量進(jìn)食一些堅(jiān)果，如核桃、杏仁、榛子、花生、松子仁等可以防止心臟病。堅(jiān)果富含抗氧化劑及單不飽和脂肪酸，可以降低血液中的總膽固醇，抑制低密度脂蛋白膽固醇的

29、氧化過程。堅(jiān)果大都富含維生素它能使老化的動脈血管重現(xiàn)活力。所食油類應(yīng)盡量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米油、橄欖油等植物性油類。經(jīng)常食用魚類食品：海魚，尤其是沙丁魚、大馬哈魚、金槍魚、鱸魚、鱘魚等富含歐米茄脂肪酸，這種特殊的脂肪酸可以使高密度脂蛋白膽固醇升高，使甘油三酯降低。它還能改善心肌功能，防治冠心病。少用或禁用下列高脂食物：如肥豬肉、肥羊肉、肥鵝、肥鴨、剁碎的肉餡；高膽固醇食物，如豬皮、豬爪、帶皮蹄膀、肝、腎、肺、腦、魚子、蟹黃、全脂奶油、臘腸；含高熱能及高碳水化物食物，如冰淇淋、巧克力、蔗糖、油酥甜點(diǎn)心、蜂蜜、各種水果糖等，飲酒適量,現(xiàn)在研究表明，每天飲用30克以下酒，可以擴(kuò)張心臟

30、血管，改善血液循環(huán)，減少冠心病發(fā)病率，特別是紅葡萄酒更有益。6控制血脂: 血脂異常是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，血脂異常是指總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯升高，以及高密度脂蛋白膽固醇降低，無論哪項(xiàng)異常都伴有冠心病發(fā)病率和死亡率的增加?？刂颇繕?biāo)：低密度脂蛋白<100mg/dl 若甘油三酯200mg/dl,總膽固醇<130mg/dl。7控制糖尿病，糖尿病患者患冠心病的危險(xiǎn)增加，而且與冠心病的嚴(yán)重程度有關(guān)。因?yàn)樘悄虿θ淼难芏加衅茐淖饔?，糖尿病患者處于冠心病的高度威脅之中?？刂颇繕?biāo)：糖化血紅蛋白<6.5%。8控制情緒。不良情緒如抑郁、易怒、緊張等，是冠心病發(fā)作的重要因素?，F(xiàn)代

31、醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，情緒變化在高血壓、冠心病發(fā)病中具有非常重要的作用。樂觀、穩(wěn)定的情緒與心態(tài)不僅是預(yù)防冠心病的重要因素，也是實(shí)現(xiàn)長壽的關(guān)鍵和秘訣。調(diào)節(jié)A型性格，A型性格的人宜有針對性地采用心理調(diào)整、氣功、太極拳等方法加以調(diào)整。9改善飲水水質(zhì)。冠心病與飲水有著密切的關(guān)系，水分為軟水和硬水，水的硬度是以水中含有鈣、鎂離子的量來劃分的。水中含有鈣、鎂離子多的水為硬水，世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的調(diào)查表明，水質(zhì)硬度低的軟水地區(qū)居民的冠心病發(fā)病率和死亡率明顯高于硬水地區(qū)。人們應(yīng)該根據(jù)自己居住地區(qū)水質(zhì)的特點(diǎn)，采取適當(dāng)?shù)拇胧┖陀行У霓k法，軟水地區(qū)需補(bǔ)充鈣、鎂等礦物質(zhì)，以預(yù)防和減少冠心病的發(fā)生。冠心病二級預(yù)防什么是冠心病二級

32、預(yù)防冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈硬化，是屬于發(fā)病率高的進(jìn)展性慢性疾病，所以冠心病具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，冠心病預(yù)防包括一級預(yù)防（對未發(fā)生冠心病疾病的危險(xiǎn)人群而言）和二級預(yù)防（對冠心病患者而言），預(yù)防措施無論對冠心病患者或冠心病高發(fā)危險(xiǎn)人群都十分必要。冠心病二級預(yù)防，就是指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止冠心病復(fù)發(fā)。冠心病二級預(yù)防的主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險(xiǎn)因素；另一個是可靠持續(xù)的藥物治療。冠心病的預(yù)防應(yīng)該是從飲食，鍛煉，用藥，危險(xiǎn)因素控制等綜合性的進(jìn)行防治，尤其對已發(fā)生的冠心病患者而言，預(yù)防的目的就是改善癥狀，防止進(jìn)展及復(fù)發(fā)。冠心病的防治應(yīng)該包

33、括兩個ABCDE，貫穿在冠心病發(fā)病的各個階段，只有堅(jiān)持二級預(yù)防才能夠有效針對病因進(jìn)行治療，有效降低復(fù)發(fā)。二級預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。吃吃停停，停停吃吃，是冠心病二級預(yù)防的禁忌，不但效果不好，而且更危險(xiǎn)。二級預(yù)防有兩個“ABCDE”，缺一不可。*（一）ABCDEA 、阿司匹林（Aspirine）主要是抗血小板凝集和釋放，改善前列腺素與血栓素A2的平衡，預(yù)防動脈硬化形成，從臨床上看，每天常規(guī)服用阿司匹林腸溶片100毫克，能夠防止冠心病的復(fù)發(fā)。但阿司匹林有47%的人存在用藥抵抗，所以常與長效中藥一起服用，以增加療效，降低副作用及抗藥性。B、血壓血脂（Bloodpressurecon

34、trol）高血壓可加快加重動脈硬化發(fā)展的速度和程度，血壓越高發(fā)生冠心病或復(fù)發(fā)冠心病的機(jī)會越大；高血脂一方面使得血液粘稠，血流緩慢，供應(yīng)腦的血液量減少，另一方損傷血管內(nèi)皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。都屬于原發(fā)性高危因素疾病，有效治療可預(yù)防心腦血管病的復(fù)發(fā)。C 、中藥防治（Chinesemedicine）大復(fù)方道地取材的現(xiàn)代中藥防治冠心病有確切而全面的臨床效果，包括具有傳統(tǒng)醫(yī)藥特色的活血化瘀芳香開竅，降脂抗凝類中藥天欣泰血栓心脈寧片，它是我國首個著眼二級預(yù)防進(jìn)行二次研發(fā)的現(xiàn)代中藥，也是我國目前為止唯一二次研發(fā)成功的冠心病中藥！天欣泰血栓心脈寧片同時具有協(xié)同降壓

35、、降低血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化、抗動脈硬化血栓形成等作用，能夠安全準(zhǔn)確的防止冠心病的進(jìn)展；對尚未發(fā)生冠心病，但已出現(xiàn)動脈硬化癥狀或冠心病先兆的中老年人，天欣泰血栓心脈寧片也有較好的預(yù)防效果，從服用安全性以及治療的針對性上都更勝一籌。D、 控制糖尿病（Diabetescontrol）80%以上糖尿病導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，常伴動脈硬化、高血脂并發(fā)心腦血管病，而且血內(nèi)葡萄糖含量增多也會使血粘度和凝固性增高，利于冠心病形成。糖尿病患者宜低糖低熱量飲食，適當(dāng)用降糖藥。E 、康復(fù)教育（Education）通過網(wǎng)絡(luò)宣傳、免費(fèi)贈閱實(shí)用讀物、定期康復(fù)指導(dǎo)等方式，加強(qiáng)冠心病、動脈硬化、高血壓預(yù)防知識的普及。積極干預(yù)

36、危險(xiǎn)因素，讓患者能耐心接受長期的防治措施，主動配合藥物治療。*（二）ABCDEA 、積極運(yùn)動（Accumulatesexercise）適當(dāng)?shù)腻憻捒稍黾又鞠摹p少體內(nèi)膽固醇沉積，提高胰島素敏感性，對預(yù)防肥胖、控制體重、增加循環(huán)功能、調(diào)整血脂和降低血壓、減少血栓均有益處，是防治冠心病的積極措施。腦梗塞患者應(yīng)根據(jù)個人的身體情況選擇，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)適量的體育鍛煉及體力活動，以不感疲勞為度。不宜做劇烈運(yùn)動，如快跑、登山等，可進(jìn)行慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運(yùn)動。B 、控制體重（BMIcontrol）保持或減輕體重，使BMI維持在18.5-24.9kg/m2，腰圍90cm。C 、戒煙限酒（Ciga

37、rettequitting）香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化。D 、合理飲食（Diet）食物多樣，谷類為主；多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、馬鈴薯等富含鉀的食物，可降低血壓，預(yù)防中風(fēng)；缺鈣可促使小動脈痙攣，血壓升高，每天攝入1克以上的鈣，可使血壓降低；鎂與鈣的作用相似，應(yīng)多吃粗糧、堅(jiān)果、海藻等富含鎂的食物；多吃蔬菜、香蕉、薯類和纖維素多的食物；每天吃奶類、豆類或其制品；常吃適量魚禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、肉皮、蹄和葷菜；食量與體力活動要平衡，保持適宜體重；吃清淡少鹽、少糖膳食，把食鹽量降至每天6克

38、左右。E 、情緒穩(wěn)定（Emotion）樂觀、穩(wěn)定的情緒，舒暢、平衡的心態(tài)不僅是預(yù)防心腦血管病的重要因素，也是實(shí)現(xiàn)長壽的關(guān)鍵和秘訣。孩子們孝敬患有心腦血管疾病、需要二級預(yù)防的親人，就去監(jiān)督他們這兩個生死攸關(guān)的五方面預(yù)防薛萬祥冠心病的二級預(yù)防是針對已經(jīng)患了冠心病的患者，是為了控制或延緩冠心病的進(jìn)展，減少冠心病的并發(fā)癥，使病情長期保持一個穩(wěn)定狀態(tài)，或使原有的病變改善，從而達(dá)到降低病殘率和死亡率、提高生活質(zhì)量的目的。首要目標(biāo)是預(yù)防心肌梗死和死亡，從而延長壽命。第二個目標(biāo)是減輕心絞痛癥狀，減少缺血發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量。采取的主要措施有二個方面：一非藥物治療因?yàn)楣谛牟∈且环N生活方式疾病，它的發(fā)病、治療、

39、病情控制、康復(fù)等都與生活方式有密切關(guān)系，所以治療性生活方式改變是臨床治療的最基本方法，是藥物治療的基礎(chǔ)，必須切實(shí)做好。應(yīng)抓好以下幾個問題：1做好冠心病的宣傳教育工作。患者及家屬應(yīng)該經(jīng)常學(xué)習(xí)一些冠心病的防治知識，了解冠心病的發(fā)病原因、加重因素、治療措施、常用藥物的使用方法、日常生活應(yīng)該注意的問題，以便在防治該病時給予積極的配合。樹立戰(zhàn)勝冠心病的信心，保持情緒穩(wěn)定樂觀，這對于病情控制、康復(fù)是非常重要的。2注意改變不良的生活方式。包括減少冠心病的危險(xiǎn)因素，如戒煙、調(diào)整飲食、減輕體重、適量的體力活動和鍛煉等。并非所有冠心病人都適合運(yùn)動。一般認(rèn)為，對病情穩(wěn)定但有癥狀的心絞痛病人，或心電圖有缺血性改變的隱

40、性冠心病患者，鍛煉的效果最好，對無并發(fā)癥的心肌梗塞和冠狀動脈搭橋手術(shù)之后的病人，也可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。3避免冠心病發(fā)作的誘發(fā)因素。包括飽餐、過度用力、勞累、暴怒、恐怖、大便干燥、飲酒、大量吸煙、寒冷刺激、性高潮等。以上情況可突然導(dǎo)致冠心病、心絞痛發(fā)作，應(yīng)了解并注意避免上述誘發(fā)因素。4定期檢查。要注意一些與病情相關(guān)的指標(biāo)變化情況，如血壓、血脂、血糖、心電圖、心率、脈搏、體重，應(yīng)至少每年檢查一次，如果發(fā)現(xiàn)異常，就及時看醫(yī)生，給予及時而有效的治療，調(diào)整藥物。5冠心病患者的自我報(bào)警。凡突發(fā)上腹部或胸部疼痛、胸悶、心慌、氣短、疲乏、精神不振、煩躁、頭暈等癥狀，一定要到醫(yī)院去進(jìn)行檢查，及時治療，不可拖延。

41、二藥物治療： 是冠心病二級預(yù)防的主要內(nèi)容，直接關(guān)系到病情是否能夠控制、穩(wěn)定、改善，生活質(zhì)量狀況，能否減少或避免出現(xiàn)心肌梗死、猝死等嚴(yán)重危險(xiǎn)，一定要按照循證醫(yī)學(xué)的要求堅(jiān)持選好藥，用好藥，達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。措施是否到位，監(jiān)督他們按時有效地服藥，有效地鍛煉，有效地控制危險(xiǎn)因素等。1降脂藥。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,他汀類藥(辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀)治療目前已成為冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療，早期使用他汀類藥物，既可發(fā)揮降低血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，又可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗血管內(nèi)炎癥，穩(wěn)定斑塊、不出現(xiàn)心肌梗死，是防事件的關(guān)鍵。他汀類降脂藥好比是血管的“維修工”，可使血管壁易破損的斑塊變得穩(wěn)定,不至于“塌方

42、”而阻塞血管。大量研究表明，若在控制飲食基礎(chǔ)上，積極的長期應(yīng)用用他汀藥治療，可減少2030 %冠心病的患病率，顯著減少致死或非致死性心肌梗死的發(fā)生、顯著減少冠心病的致死率和致殘率。2007年3月我國制定的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用，使低密度脂蛋白 (LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100mg/dl)以下，對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療，使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。如果高危者伴高甘油三脂（TG）和低高密度脂蛋白（HDL-C），可考慮合用貝特類或煙酸。2007年中國成人血脂異常防治指

43、南認(rèn)為，使用他汀類藥物應(yīng)使LDL-C至少降低30%40%，要達(dá)到此幅度所需各他汀類藥物劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)分別為阿托伐他汀10mg/d、洛伐他汀40mg/d、普伐他汀40mg/d、辛伐他汀2040mg/d、氟伐他汀4080mg/d、瑞舒伐他汀510mg/d。另外,國產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成分(主要是洛伐他汀,常用劑量為0.6 g,2次/天，可使LDL-C降低28.5%。 2抗血小板制劑。血小板是冠脈內(nèi)血栓形成的“元兇”， 阿期匹林是目前二級預(yù)防效果最佳的抗血小板制劑，且小劑量對胃腸道副作用小，價(jià)廉易得,冠心病者應(yīng)予以持續(xù)應(yīng)用，除非對此藥過敏。有資料表明,冠心病患者若每天服用小劑量阿斯匹林

44、75mg ,可使非致死性心梗危險(xiǎn)性下降1/3。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，小劑量阿司匹林(75150mg/d)可降低慢性穩(wěn)定性心絞痛患者M(jìn)I和心血管性死亡危險(xiǎn)，無禁忌證的患者均應(yīng)服用。對阿司匹林過敏或不能應(yīng)用者，氯吡格雷可作為替代治療。3- 受體阻滯劑。受體阻滯劑是慢性穩(wěn)定性心絞痛患者改善心肌缺血的最主要藥物，對二級預(yù)防的作用肯定，可使心臟性猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性降低3050 %，大大增加了冠心病患者的保險(xiǎn)系數(shù)，只要無禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。目前可用于治療心絞痛的受體阻滯劑有很多種，足量給藥均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。更傾向于使用選擇性l受體阻滯劑如倍他樂克、卡維地洛。應(yīng)逐步增加到

45、最大耐受劑量。如患者無心動過緩和中度以上充血性心衰，明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘，-阻滯劑可長期應(yīng)用。藥物劑量以能使靜息心率維持在5060次/分的靶目標(biāo)水平為益。4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。 對急性心梗的左室重構(gòu)、充血性心力衰竭有確切預(yù)防效果，ACEI可幫助減少斑塊和血栓形成，穩(wěn)定斑塊，延緩AS進(jìn)展，在高血壓、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的療效已經(jīng)大量臨床試驗(yàn)所證實(shí)。ACEI治療能顯著降低無心衰及左心功能不全患者總死亡率。ACEI對冠心病患者的受益無風(fēng)險(xiǎn)閾值,所有冠心病患者無論風(fēng)險(xiǎn)高低,均可受益。我國的上述指南明確了ACEI在穩(wěn)定性心絞痛患者中的治療地位,將合并糖

46、尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全或高血壓的穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)用ACEI作為I類推薦?，F(xiàn)在臨床上使用的ACEI有10余種,究竟各種藥物的療效如何?2001年歐美心血管病專家從ACEI的作用機(jī)制和終點(diǎn)數(shù)據(jù)上闡明了ACEI親和力與臨床預(yù)后的相關(guān)性,達(dá)成以下共識:每個ACEI均具有獨(dú)特的藥代動力學(xué)特性,因而會產(chǎn)生不同的臨床療效。對臨床療效起決定作用的或許是對組織ACE親和力的高低。高親和力ACEI如貝那普利(洛汀新)可降低多種心血管事件的發(fā)生率。培哚普利、喹那普利、雷米普利的組織親和力較高,而卡托普利最低。5鈣拮抗劑。對心絞痛治療效果卓著，在二級預(yù)防方面，長效鈣通道阻滯劑（硝苯地平控釋片）因療效可持續(xù)小時而經(jīng)常優(yōu)于長效硝酸酯，對伴有高血壓的慢性冠心病患者，硝苯地平控釋片有顯著的治療效益，能使主要效益終點(diǎn)事件(包括全因死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)生的心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管重建治療)的發(fā)生率降低13%。硝苯地平控釋片降壓效果強(qiáng)大而穩(wěn)定,又有明確的抗動脈粥樣硬化和抗心絞痛作用，特別適用于那些伴有靶器官損害，如冠狀動脈疾病的高血壓患者，有一箭雙雕的效益。它還能預(yù)防心力衰竭，這是一個全新的發(fā)現(xiàn)。我國的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南，充分考慮了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議長效鈣拮抗劑可作為初始治療藥物，而不