休克病人的護(hù)理2ppt(1)(1)

1、休克的概念休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。休克的分類（按原因）休克的分類（按原因）低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克休克時(shí)的微循環(huán)變化休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)收縮期（休克代償期）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量心跳心輸出量微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）微血栓休克時(shí)的體液代謝變化休

2、克時(shí)的體液代謝變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害損害（1 1）肺：DIC、肺組織缺氧肺上皮細(xì)胞和肺cap內(nèi)皮細(xì)胞受損 表面活性物質(zhì)肺順應(yīng)性肺泡萎縮、肺不張 血漿外滲肺間質(zhì)水腫肺泡內(nèi)水腫 ARDS腎：腎血流腎小球?yàn)V過率尿量 腎皮質(zhì)血流腎小管上皮細(xì)胞變性壞死 腎cap內(nèi)DIC腎血管內(nèi)血栓急性腎衰心：抑制期，回心血量，BP冠脈灌流量，心肌缺氧、壞死、心衰。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2 2）腦：后期，持續(xù)低BP腦灌流腦細(xì)胞水腫、壞死腦水腫、腦疝。肝：肝血流微血栓形成肝小葉中心壞死細(xì)胞缺血肝功能障礙內(nèi)毒素血癥代酸胃腸： 胃腸缺血粘膜糜爛出血應(yīng)激性潰瘍 胃腸瘀血及粘膜受損細(xì)菌及毒素

3、入血菌血癥或毒血癥多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）是休克病人的主要死因休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，交感N活動(dòng)，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR，R，BP正?；蛏愿撸}壓，尿量正常或。休克抑制期：由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP至10.7kPa以下，脈壓，尿量。可出現(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)程度程度休克的治療原則休克的治療原則一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗氧，適當(dāng)

4、鎮(zhèn)靜，休克位等。補(bǔ)充血容量：抗休克的最根本措施。包括丟失的血容量和擴(kuò)大的cap床的量。治療原發(fā)病。糾正酸堿平衡失調(diào)。心血管藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。改善微循環(huán)。皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用。休克病人的一般監(jiān)測休克病人的一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體溫呼吸休克病人的特殊監(jiān)測休克病人的特殊監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測定血漿電解質(zhì)測定DIC的監(jiān)測CVPCVP與補(bǔ)液的關(guān)系與補(bǔ)液的關(guān)系CVP BP 原原 因因 處理原則處理原則 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量嚴(yán)重

5、不足血容量嚴(yán)重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相對過多心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)休克時(shí)常見的護(hù)理診斷休克時(shí)常見的護(hù)理診斷體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)。 體溫異常 與感染、組織灌注不足有關(guān)。有感染 的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治療有關(guān)。有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力有關(guān)。 護(hù)理措施護(hù)理措施

6、 一、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡一、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡迅速建立靜脈輸液通路。監(jiān)測BP、CVP。合理補(bǔ)液。準(zhǔn)確記錄液體出入量。嚴(yán)密觀察病情變化。二、改善組織灌注、促進(jìn)氣體正常交換二、改善組織灌注、促進(jìn)氣體正常交換休克體位抗休克褲的應(yīng)用血管活性藥的應(yīng)用維持有效的氣體交換休克體位休克體位頭和軀干抬高頭和軀干抬高2030、下肢抬高、下肢抬高1520三、觀察和防治感染三、觀察和防治感染嚴(yán)格無菌操作遵醫(yī)囑合理運(yùn)用有效抗菌藥避免誤吸加強(qiáng)尿管的護(hù)理，防治泌尿道感染有創(chuàng)面或傷口的患者，注意觀察，及時(shí)清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面和傷口清潔干燥四、維持正常體溫四、維持正常體溫監(jiān)測體溫保暖降溫庫存血的復(fù)溫五、

7、預(yù)防皮膚受損和意外受傷五、預(yù)防皮膚受損和意外受傷預(yù)防壓瘡適當(dāng)約束術(shù)中大出血的護(hù)理要點(diǎn)術(shù)中大出血的護(hù)理要點(diǎn)術(shù)中大出血洗手護(hù)士工作術(shù)中大出血洗手護(hù)士工作積極的手術(shù)配合洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)配合的全過程和步驟，做到動(dòng)作積極的手術(shù)配合洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)配合的全過程和步驟，做到動(dòng)作迅速敏捷。準(zhǔn)確無誤地傳遞手術(shù)器械，密切配合手術(shù)醫(yī)生操作，嚴(yán)格迅速敏捷。準(zhǔn)確無誤地傳遞手術(shù)器械，密切配合手術(shù)醫(yī)生操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對制度。打開體腔前、關(guān)體腔前后與巡回護(hù)士執(zhí)行無菌操作和查對制度。打開體腔前、關(guān)體腔前后與巡回護(hù)士認(rèn)真認(rèn)真清點(diǎn)臺(tái)上所有器械和敷料清點(diǎn)臺(tái)上所有器械和敷料，杜絕異物遺留在體腔內(nèi)。，杜絕異物遺留在體腔內(nèi)。

8、定時(shí)肉眼評(píng)估手術(shù)野并與手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生溝通，共同評(píng)估大量微定時(shí)肉眼評(píng)估手術(shù)野并與手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生溝通，共同評(píng)估大量微血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測量失血量（如吸引器和紗血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測量失血量（如吸引器和紗布）。布）。術(shù)中大出血巡回護(hù)士工作迅速建立迅速建立2 2條及條及2 2條以上靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或條以上靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測時(shí)監(jiān)測CVPCVP。如患者有腹腔內(nèi)出血，盡量不采用下肢靜脈。如患者有腹腔內(nèi)出血，盡量不采用下肢靜脈補(bǔ)液，因?yàn)橐后w

9、易從破裂血管進(jìn)入腹腔，加重患者病情。補(bǔ)液，因?yàn)橐后w易從破裂血管進(jìn)入腹腔，加重患者病情。改善組織灌注，改善組織灌注，可取平臥位或休克體位可取平臥位或休克體位，可防止膈肌及腹可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦并可增加回心血量及改善腦血流血流。正確輸血正確輸血擴(kuò)容劑的選擇？ 首選膠體液錯(cuò)首選膠體液錯(cuò)休克時(shí)由于微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管通透性增加、血液濃縮、血細(xì)胞易休克時(shí)由于微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管通透性增加、血液濃縮、血細(xì)胞易于聚集、血液黏度增強(qiáng)、周圍循環(huán)阻力增加。當(dāng)輸入全血時(shí)于聚集、血液黏度增強(qiáng)、周圍循環(huán)阻力增加。當(dāng)輸入全血時(shí), ,血容量血容量雖可得到暫

10、時(shí)補(bǔ)充雖可得到暫時(shí)補(bǔ)充, ,但由于血漿易涌漏至血管外而使血液濃縮但由于血漿易涌漏至血管外而使血液濃縮, ,加重微加重微循環(huán)障礙。因此我們在搶救失血性休克時(shí)首選乳酸鈉林格液循環(huán)障礙。因此我們在搶救失血性休克時(shí)首選乳酸鈉林格液, ,在循環(huán)在循環(huán)改善后繼續(xù)補(bǔ)充葡萄糖液改善后繼續(xù)補(bǔ)充葡萄糖液, ,對失血過多的患者適當(dāng)補(bǔ)充成分血對失血過多的患者適當(dāng)補(bǔ)充成分血。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般應(yīng)先輸入晶體液，如生輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般應(yīng)先輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶體液可起

11、到快速擴(kuò)容的作用，再輸入維持?jǐn)U容時(shí)間較長的膠體液，如體液可起到快速擴(kuò)容的作用，再輸入維持?jǐn)U容時(shí)間較長的膠體液，如成分血、血漿等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。成分血、血漿等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。滴速計(jì)算法每分鐘滴速=(15滴/ml每小時(shí)輸入量）/60min每小時(shí)輸入量=（每分鐘滴速60min）/15滴/ml輸血三查八對“三查”血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血袋裝置是否完整； “八對”床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、 血制品種類、劑量。1. 1. 下列關(guān)于休克護(hù)理不妥的是下列關(guān)于休克護(hù)理不妥的是c c A. A.平臥位平臥位 B.常規(guī)吸氧常規(guī)吸氧 C.C.保暖，給熱水

12、袋保暖，給熱水袋 D.觀察每小時(shí)尿量觀察每小時(shí)尿量 E.每每l5min測血壓、脈搏測血壓、脈搏l次次 2.2.休克的主要致死原因是休克的主要致死原因是e e A. A.心功能衰竭心功能衰竭 B.肺問質(zhì)水腫肺問質(zhì)水腫 C.DIC D.腎小管壞死腎小管壞死 E.MSOF 3.3.反映休克病人組織灌流量最簡單、有效的指標(biāo)是反映休克病人組織灌流量最簡單、有效的指標(biāo)是D D A. A.血壓血壓 B.脈搏脈搏 C.神志神志 D.尿量尿量 E.肢端溫度肢端溫度 4.4.反映休克病人的危重征象的指標(biāo)是反映休克病人的危重征象的指標(biāo)是 E EA.A.收縮壓低于收縮壓低于l0.7kPa(80mmHg) B.伴代謝性

13、酸中毒伴代謝性酸中毒 C.脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速120次次/分分 D.神志淡漠神志淡漠 E.E.皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)、瘀斑皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)、瘀斑 5.5.休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是 e e A. A.表情淡漠表情淡漠 B.皮膚蒼白皮膚蒼白 C.尿量減少尿量減少 D.血壓下降血壓下降 E.全身廣泛出血全身廣泛出血6.6.微血栓形成在微血栓形成在 c cA.A.微循環(huán)痙攣期微循環(huán)痙攣期 B.微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期 C.微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 D.休克早期休克早期 E.休克期休克期 7.7.休克的實(shí)質(zhì)是休克的實(shí)質(zhì)是 E EA.A.血壓下降血壓下降 B.中心靜脈

14、壓下降中心靜脈壓下降 C.脈壓下降脈壓下降 D.心臟指數(shù)下降心臟指數(shù)下降 E.微循環(huán)灌流不足微循環(huán)灌流不足 8.8.中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)是指是指D DA.A.主動(dòng)脈內(nèi)的壓力主動(dòng)脈內(nèi)的壓力 B.肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力 C.左心房內(nèi)的壓力左心房內(nèi)的壓力 D.D.右心房及上、下腔靜脈的壓力右心房及上、下腔靜脈的壓力 E.左心室的壓力左心室的壓力 9.9.休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是 C CA.A.糾正酸中毒糾正酸中毒 B.心功能正常心功能正常 C.補(bǔ)足血容量補(bǔ)足血容量 D.D.先用血管收縮藥先用血管收縮藥 E.與皮質(zhì)激素同用與皮質(zhì)激

15、素同用 10.10.休克早期的表現(xiàn)是休克早期的表現(xiàn)是 A AA.A.脈壓脈壓(23mmHg) B.皮膚發(fā)紺皮膚發(fā)紺 D.神志淡漠神志淡漠 D.全身淤點(diǎn)全身淤點(diǎn) E.尿量尿量40ml/h 11.11.休克擴(kuò)容治療時(shí)，反映器官灌流情況的簡單、有效的指標(biāo)是休克擴(kuò)容治療時(shí)，反映器官灌流情況的簡單、有效的指標(biāo)是 B B A.A.血壓、脈搏血壓、脈搏 B.尿量尿量 C.中心靜脈壓中心靜脈壓 D.肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓 E.呼吸、脈搏呼吸、脈搏 12.12.一病人精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、量減少、脈壓小。此一病人精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、量減少、脈壓小。此時(shí)治療上應(yīng)首先給予時(shí)治療上應(yīng)首先給予 A.A.

16、血管收縮藥血管收縮藥 B.血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 C.全血全血 D.強(qiáng)利尿劑強(qiáng)利尿劑 E.平衡鹽溶液平衡鹽溶液 13.13.一病人嚴(yán)重創(chuàng)傷，血壓降低，脈搏細(xì)速，面色蒼白，診斷為休一病人嚴(yán)重創(chuàng)傷，血壓降低，脈搏細(xì)速，面色蒼白，診斷為休克，治療時(shí)重點(diǎn)應(yīng)注意克，治療時(shí)重點(diǎn)應(yīng)注意 A A A. A.急性腎衰竭的發(fā)生急性腎衰竭的發(fā)生 B.及時(shí)擴(kuò)充血容量及時(shí)擴(kuò)充血容量 c.及時(shí)使用甘露醇及時(shí)使用甘露醇 D.D.避免使用血管收縮藥避免使用血管收縮藥 E.藥物對各臟器的毒性藥物對各臟器的毒性 14.14.一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏105次次/分，脈壓低。應(yīng)分，脈壓低

17、。應(yīng)考慮為考慮為 B B A. A.無休克無休克 B.休克早期休克早期 c.休克中期休克中期 D.休克晚期休克晚期 E.DIC形成形成 151516題共用題干題共用題干 男性，男性，40歲。因車禍發(fā)生脾破裂、失血性休克，準(zhǔn)備手歲。因車禍發(fā)生脾破裂、失血性休克，準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)。 15.15.在等待配血期間，靜脈輸液宜首選在等待配血期間，靜脈輸液宜首選C C A A.5%.5%葡萄糖液葡萄糖液 B.5%葡萄糖等滲鹽水葡萄糖等滲鹽水 C.平衡鹽溶液平衡鹽溶液 D.林格液林格液 E.5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 16.16.在下列抗休克措施中，錯(cuò)誤的是在下列抗休克措施中，錯(cuò)誤的是B B A. A.吸氧，輸液吸氧

18、，輸液 B.置熱水袋加溫置熱水袋加溫 c.平臥位平臥位 D.測每小時(shí)尿量測每小時(shí)尿量 E.測中心靜脈壓測中心靜脈壓 171719共用病例共用病例 何先生，因車禍致創(chuàng)傷性休克，煩躁不安、皮膚濕冷。正在快速何先生，因車禍致創(chuàng)傷性休克，煩躁不安、皮膚濕冷。正在快速補(bǔ)液?，F(xiàn)測得其補(bǔ)液。現(xiàn)測得其R：26次次/分，分，P：120次次/分，分，BP：80/50mmH9，CVP：3emil 20，尿量：，尿量：20ml/h。 17.17.對循環(huán)功能的判斷是對循環(huán)功能的判斷是 A A A. A.血容量不足血容量不足 B.血容量過多血容量過多 C.心功能不全心功能不全 D.微循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭 E.腎功能不全腎功

19、能不全 18.18.正確的處理方法是正確的處理方法是A A A. A.加快補(bǔ)液速度加快補(bǔ)液速度 B.按原輸液速度按原輸液速度 C.按原輸液速度，加利尿劑按原輸液速度，加利尿劑 D.減慢輸液速度，用強(qiáng)心藥減慢輸液速度，用強(qiáng)心藥 E.減慢輸液速度減慢輸液速度 19.19.病人輸液中不補(bǔ)鉀的情況原因是病人輸液中不補(bǔ)鉀的情況原因是 A.體溫體溫38 E E B.B.脈搏脈搏120次次/分分 C.呼吸呼吸26次次/分分 D.血壓血壓80/50mmHg E.尿量尿量20ml/h 202022題共用備選答案題共用備選答案 A.A.中心靜脈壓很低，尿量多中心靜脈壓很低，尿量多 B.B.中心靜脈壓偏低，尿量少中

20、心靜脈壓偏低，尿量少 C.C.中心靜脈壓偏低，尿量多中心靜脈壓偏低，尿量多 D.D.中心靜脈壓偏高，尿量多中心靜脈壓偏高，尿量多 E.E.中心靜脈壓很高，尿量少中心靜脈壓很高，尿量少 2020. .提示血容量不足提示血容量不足 B B21.21.說明血容量已補(bǔ)足說明血容量已補(bǔ)足 D D22.22.可能有心功能不全存在可能有心功能不全存在 E E 232324題共用備選答案題共用備選答案 A.A.肺肺 B.B.腎腎 C.心臟心臟 D.腦腦 E.肝肝 23.23.休克代償期兒茶酚胺分泌增加但不減少血液供應(yīng)的臟器休克代償期兒茶酚胺分泌增加但不減少血液供應(yīng)的臟器 C C 24.24.休克時(shí)很少發(fā)生不可

21、逆變化的臟器休克時(shí)很少發(fā)生不可逆變化的臟器 E E1 1靜脈輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡可能發(fā)生什么危險(xiǎn)？靜脈輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡可能發(fā)生什么危險(xiǎn)？C 腦氣栓引起昏迷腦氣栓引起昏迷 冠狀血管氣栓引起心肌壞死冠狀血管氣栓引起心肌壞死 肺動(dòng)脈氣栓引起嚴(yán)重缺氧或死亡肺動(dòng)脈氣栓引起嚴(yán)重缺氧或死亡 左心房氣栓引起心律不齊左心房氣栓引起心律不齊 右心房氣栓引起心室早搏右心房氣栓引起心室早搏 2 2輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體可能引起什么癥狀？輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體可能引起什么癥狀？A 突然胸悶、呼吸困難、咳大量泡沫痰突然胸悶、呼吸困難、咳大量泡沫痰 頻繁早搏頻繁早搏 穿刺部位紅腫熱痛、條索狀紅線穿刺部位紅腫熱痛、條索狀紅線 血壓升高血壓升高 血紅蛋白尿醫(yī)學(xué)全血紅蛋白尿醫(yī)學(xué)全.在在.線網(wǎng)站線網(wǎng)站3 3靜脈輸液發(fā)生空氣栓塞應(yīng)立即讓病人采取什么臥位？靜脈輸液發(fā)生空氣栓塞應(yīng)立即讓病人采取什么臥位？C 直立位直立位 垂頭仰臥位垂頭仰臥位 左側(cè)臥位左側(cè)臥位 右側(cè)臥位右側(cè)臥位 半坐臥位半坐臥位 4 42000毫升液體要求毫升液體要求10小時(shí)勻