1--新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)策略及創(chuàng)建程序

1、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎評(píng)策略及創(chuàng)立程序2021年10月提 綱一、我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的歷程 二、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計(jì)三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀四、評(píng)審周期及形式 五、評(píng)審結(jié)論的表達(dá)及不合格對(duì)醫(yī)院的影響六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序一、我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的歷程 第一周期：19891998年 成績(jī)：完成了醫(yī)院的分級(jí)分類三級(jí)九等 促進(jìn)了衛(wèi)生資源的合理配置 構(gòu)架起我國(guó)三級(jí)醫(yī)療效勞體系 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn) 問題：重硬件輕內(nèi)涵盲目攀比 評(píng)審方法的缺乏整臺(tái)賬、改病歷等 質(zhì)量與平安出現(xiàn)嚴(yán)重滑坡 1998年衛(wèi)生部下達(dá)了暫停評(píng)審的通知 一、我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的歷程 過渡時(shí)期：20052021年 衛(wèi)生部組織了醫(yī)院管

2、理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、平安醫(yī)院等活動(dòng) 成績(jī)：在改善醫(yī)療效勞、提高醫(yī)療質(zhì)量上取 得了一定的效果 問題：對(duì)醫(yī)院管理來說效果不佳，不能建立 一種系統(tǒng)的長(zhǎng)效機(jī)制一、我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的歷程第二周期：2021年 衛(wèi)生部啟動(dòng)了第二周期醫(yī)院評(píng)審工作 相繼公布了：?醫(yī)院評(píng)審暫行方法?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021年版?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021 年版?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知?二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021年版?二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021年版實(shí)施細(xì)那么?等 二、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)在總結(jié)第一輪醫(yī)院評(píng)審的根底上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建

3、設(shè)等一系列活動(dòng)的根底上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量平安標(biāo)準(zhǔn)、指南、標(biāo)準(zhǔn)的根底上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和試行醫(yī)院評(píng)審的根底上；借鑒國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)JCI；借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)。二、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)類別一、根本標(biāo)準(zhǔn)工程 適用于所有二、三級(jí)綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)工程 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對(duì)那些最根本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且假設(shè)未到達(dá)合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療平安與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。三、可選標(biāo)準(zhǔn)工程 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限 制，或是由政府特別控制，需要審批的工程，而不能由醫(yī) 院自行決定即可開

4、展的工程。如：高壓氧倉、放療科等二、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章7369節(jié)378357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第1-6章共6763節(jié)342321條636583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二、三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。636583款標(biāo)準(zhǔn)中，“C要到達(dá)580 525個(gè)，其中“B 要到達(dá)386 350個(gè)，“A 要達(dá)129116個(gè), 共計(jì)要到達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)為1095991個(gè)條款方為合格達(dá)標(biāo)按達(dá)標(biāo)的點(diǎn)共要做到40553950個(gè)。二、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計(jì)結(jié)果表達(dá)-優(yōu)秀 國(guó)際先進(jìn)要求，有持續(xù)改進(jìn)的效果-良好 國(guó)內(nèi)先進(jìn)要求，有監(jiān)管的效果-合格 國(guó)家的根本要求，有機(jī)制且能有效執(zhí)

5、行，要 90-100到達(dá)-不合格 低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；僅有制度或規(guī)章或流程， 未執(zhí)行-不適用 是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的 工程，或同意不設(shè)置的工程二、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計(jì)條款設(shè)計(jì)解讀如： 4. 8. 1. 1. 2 即：章、節(jié)、條、款、點(diǎn) 每“款均包含A、B、 C三級(jí)指標(biāo)達(dá)標(biāo)指標(biāo)，每級(jí)指標(biāo)可有110項(xiàng)不等的評(píng)價(jià)要點(diǎn) 具體評(píng)價(jià)時(shí)按“款即每套ABC標(biāo)準(zhǔn)作為一個(gè)評(píng)價(jià)單位每“款得不到C的即評(píng)價(jià)為“D-不合格，不得分。二、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)類別及設(shè)計(jì) 4. 16. 1. 1. 1第二位數(shù)字代表本章中的第幾“節(jié)第一位數(shù)字代表屬于標(biāo)準(zhǔn)中的哪一“章第三位數(shù)字代表本節(jié)中的第幾“條第四、第

6、五位數(shù)字代表本節(jié)的第幾“款每一款分C、B、A三級(jí)指標(biāo)，每一級(jí)指標(biāo)包含110個(gè)不等的“點(diǎn)。指標(biāo)層次解釋三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀1、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法2、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款設(shè)計(jì)解讀3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方式方法解讀三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀1、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法周期性評(píng)審： 衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審，四年為1個(gè)周期。不定期重點(diǎn)檢查： 衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。 三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀周期性評(píng)審書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀、書面評(píng)價(jià)評(píng)審申請(qǐng)材料：主要包括醫(yī)院自評(píng)報(bào)告、申請(qǐng)書、匯報(bào)材料、統(tǒng)計(jì)信息

7、等。地市級(jí)衛(wèi)生行政部門的專項(xiàng)檢查情況等，如抗生素、血透等專項(xiàng)檢查。、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)與衛(wèi)生主管部門對(duì)接，可以了解和評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、工作效率。 三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)審中的重要內(nèi)容，也是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否在醫(yī)院管理中落實(shí)到位的具體表達(dá)，是評(píng)審整體設(shè)計(jì)中的關(guān)鍵局部，往往這一局部實(shí)施的好壞，對(duì)評(píng)審結(jié)論至關(guān)重要?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即衛(wèi)計(jì)委二三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)那么。、社會(huì)評(píng)價(jià)地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果； 衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；社會(huì)評(píng)價(jià)是現(xiàn)代醫(yī)院管理內(nèi)涵建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過開展各種形式的社會(huì)評(píng)價(jià)，

8、使醫(yī)院通過提高病人和員工的滿意度。三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀2、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款設(shè)計(jì)解讀評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A -優(yōu)秀，有持續(xù)改進(jìn)，成效良好。B -良好，有監(jiān)管有結(jié)果。C -合格，有機(jī)制且能有效執(zhí)行。D -不合格，僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行E -不適用，是指衛(wèi)生行政部門未批準(zhǔn)、未開展的 工程。如： 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)可選- E 41428 根據(jù)臨床需要開展的腸外營(yíng)養(yǎng)液和危 害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。- E 三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方式方法解讀重點(diǎn)解讀現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)占總體評(píng)價(jià)的70%,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審能夠通過，醫(yī)院的等級(jí)就可以確定新一

9、輪等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法、文檔審查、引入追蹤方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)、遵循PDCA循環(huán)原理，將每一款標(biāo)準(zhǔn)分成“C、“B、“A三個(gè)層次來表達(dá)，逐步遞增， “C是最根本要求， “B是各項(xiàng)工作要有監(jiān)管， “A是持續(xù)改進(jìn)要有成效。三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀、文檔審查 文檔審查是看標(biāo)準(zhǔn)化的程度，即理論指導(dǎo)實(shí)踐也是反映一個(gè)醫(yī)院的水平和檔次，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化了才能談得上標(biāo)準(zhǔn)化；再通過運(yùn)行情況來評(píng)價(jià)，制定的制度執(zhí)行了沒有？做的工作有制度規(guī)定嗎？、引入追蹤方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià) 定義：追蹤方法學(xué)是近年來國(guó)際醫(yī)院評(píng)價(jià)中出現(xiàn)的一種表達(dá)以病人為中心的評(píng)價(jià)方法，2004年由美國(guó)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)JCI引入的一種新的評(píng)審方式，2006年正式成為J

10、CI的評(píng)審方法。在JCI評(píng)審中廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀追蹤方法學(xué)概念： 追蹤方法學(xué)是一種關(guān)于過程管理的方法學(xué)，根本步驟包括：1、評(píng)審評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展及如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。2、以病人個(gè)案和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查一線人員及醫(yī)院各部門工作的運(yùn)行情況。三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀個(gè)案追蹤：通過對(duì)一個(gè)病人效勞全過程，將涉及的各專業(yè)和科室整體效勞的連貫性，注重制度與流程執(zhí)行力的評(píng)審。以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式實(shí)地查訪一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況如：知情同意、患者參與醫(yī)療平安。系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或工程進(jìn)行。以面談及查閱

11、文件方式看是否開展和如何進(jìn)行系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)管理如藥物管理系統(tǒng)、感控、醫(yī)療平安、應(yīng)急管理、設(shè)備維修、耗材管理系統(tǒng)的。三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀個(gè)案追蹤三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀系統(tǒng)追蹤：如：藥物管理系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)1、藥物的組織管理-藥事管理委員會(huì)，人員構(gòu)成，每年2次的會(huì)議記錄。2、藥品品種選擇與采購-藥品遴選制度、方法、程序，一年的工作記錄。3、藥品的儲(chǔ)存與管理-儲(chǔ)存、防火、防盜、防水等措施；特殊藥品的儲(chǔ)存與管理。三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀4、醫(yī)囑與處方的審核-符合、?處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)定?。5、制劑、處方調(diào)配等靜脈藥物集中配制-符合?醫(yī)院制劑許可管理?。6、處方給藥、用藥醫(yī)囑執(zhí)行-給藥時(shí)確認(rèn)

12、患者，使用至少兩項(xiàng)識(shí)別標(biāo)志，門診發(fā)藥、住院患者給藥管理。7、監(jiān)測(cè)藥物平安-藥品不良反響管理制度，臨床藥學(xué)監(jiān)管等。三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀 以訪談及查閱文件方式看是否開展和如何進(jìn)行系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)管理院長(zhǎng)訪談醫(yī)療質(zhì)量和患者平安管理持續(xù)改進(jìn)管理與績(jī)效科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)療質(zhì)量和患者平安管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理藥事和藥物臨床應(yīng)用 追蹤檢查法的具體實(shí)施系統(tǒng)追蹤三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式實(shí)地查訪一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況如：知情同意、患者參與醫(yī)療平安抽住院患者、特定病種查診治流程含各類制度的執(zhí)行情況，如:單病種管理、危急值報(bào)告流程、知情告知、涉及手術(shù)的相關(guān)檢查、

13、流程等追蹤檢查法的具體實(shí)施個(gè)案追蹤科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士通過訪談、追蹤評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力三、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法解讀、質(zhì)量管理遵循PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反響、整改、整改成效 四、評(píng)審周期及形式 四年為一個(gè)評(píng)審周期醫(yī)院評(píng)審包括2種形式： 周期性評(píng)審(占總評(píng)審分值的70%): 書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià) 不定期重點(diǎn)檢查(占總評(píng)審分值的30%) 專項(xiàng)檢查如：抗生素、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、血透、院感等五、評(píng)審結(jié)論的表達(dá)及不合格對(duì)醫(yī)院的影響表述方式 標(biāo)準(zhǔn)條款的性

14、質(zhì)結(jié)果-優(yōu)秀 國(guó)際先進(jìn)要求，有持續(xù)改進(jìn)的效果-良好 國(guó)內(nèi)先進(jìn)要求，有監(jiān)管的效果-合格 國(guó)家的根本要求，有機(jī)制且能有效執(zhí)行， 要90100到達(dá)-不合格 低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；僅有制度或規(guī)章或流程， 未執(zhí)行-不適用 是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批 準(zhǔn)的工程評(píng)審條款結(jié)果判定方法五、評(píng)審結(jié)論的表達(dá)及不合格對(duì)醫(yī)院的影響 二三級(jí)醫(yī)院評(píng)審等級(jí)結(jié)果：項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48（ 33）項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%48 33 項(xiàng)帶“的為“核心條款 核心條款是為保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，是最根本、最常用、必須

15、做好的標(biāo)準(zhǔn)條款 章節(jié)條款核心條款（）三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性（醫(yī)院功能任務(wù)）663127332943第二章 醫(yī)院服務(wù)883337384853第三章 患者安全10102525262646第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27231631413793222713第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)553031535321第六章 醫(yī)院管理1111606010710567合計(jì)67633423216365834833五、評(píng)審結(jié)論的表達(dá)及不合格對(duì)醫(yī)院的影響五、評(píng)審結(jié)論的表達(dá)及不合格對(duì)醫(yī)院的影響636 583 款標(biāo)準(zhǔn)中，“C要到達(dá)580 525 個(gè)，其

16、中“B 要到達(dá)386 350個(gè)，“A 要達(dá)129 116 個(gè), 共計(jì)要到達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)為1095 991 個(gè)條款方為合格達(dá)標(biāo)按達(dá)標(biāo)的點(diǎn)共要做到40553950個(gè)。核心條款4833款中，“C要到達(dá)100%即4833個(gè)，其中“B 要到達(dá)70%即34 23 個(gè)，“A 要到達(dá)20%即10 7 個(gè), 核心條款共計(jì)要有到達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)為9263個(gè)。核心條款具有“一票否決的特性。五、評(píng)審結(jié)論的表達(dá)及不合格對(duì)醫(yī)院的影響衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為

17、的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。 六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序 醫(yī)院評(píng)審是對(duì)醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、平安等工作的全面審核評(píng)價(jià)。醫(yī)院在準(zhǔn)備評(píng)審、接受評(píng)審過程中，應(yīng)該怎么做都很關(guān)心，這包括如何做好籌劃、如何做好方案、如何有步驟的實(shí)施、什么時(shí)候達(dá)標(biāo)、什么時(shí)候申報(bào)、什么時(shí)候評(píng)審等都要有一個(gè)總體的籌劃與設(shè)計(jì)六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序1、成立組織機(jī)構(gòu)2、基線調(diào)查3、組織發(fā)動(dòng)4、完善各專業(yè)委員會(huì)5、整章建制6、制定培訓(xùn)方案7、資料建檔培訓(xùn)及貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)8、自評(píng)與外院模擬評(píng)價(jià)9、申報(bào)評(píng)審10、迎評(píng)準(zhǔn)備六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序1、成立組織機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)為組長(zhǎng)第一責(zé)任人，明確分工、責(zé)任到人，可根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)分工分解指標(biāo)成立等級(jí)醫(yī)院評(píng)

18、審辦公室，配備專職工作人員，確定工作職責(zé)六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序2、基線調(diào)查對(duì)照?評(píng)審細(xì)那么?對(duì)各科室的工作現(xiàn)狀進(jìn)行了全面摸底自查，進(jìn)行全面自我評(píng)估，找出差距，為創(chuàng)立工作提供科學(xué)依據(jù)等級(jí)辦要詳細(xì)分析與總結(jié)基線調(diào)查結(jié)果，向創(chuàng)立工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院中層干部進(jìn)行反響，當(dāng)時(shí)我院基線調(diào)查總的達(dá)標(biāo)率僅為23.2%桂醫(yī)附院基線調(diào)查結(jié)果桂醫(yī)附院基線調(diào)查結(jié)果六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序3、組織發(fā)動(dòng)制定工作方案，管理始于方案組織發(fā)動(dòng)啟動(dòng)大會(huì)是醫(yī)院評(píng)審工作的第一步，是標(biāo)志著醫(yī)院評(píng)審工作的全面啟動(dòng)，明確工作方案及正式評(píng)審時(shí)間4、完善各專業(yè)委員會(huì) 成立醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)，院長(zhǎng)為主任委員，還有醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與

19、平安管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)等六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序 5、整章建制按照二三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、各類預(yù)案等分解規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、各類預(yù)案，結(jié)合醫(yī)院具體情況進(jìn)行制定迎評(píng)前還需制定各類“應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)共7章節(jié)，涵蓋各類制度426項(xiàng)共10章節(jié)，涵蓋各級(jí)各類人員崗位職責(zé)298個(gè)立足本職、全面梳理、充分討論、制定和修訂各類制度、職責(zé)、流程、預(yù)案、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、專家訪談及問答匯編1700余項(xiàng)共26章節(jié)，涵蓋行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理工作流程417個(gè)歸納整理各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案78個(gè)歸納整理員工知曉及專家訪談問答六

20、、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序制度匯編職責(zé)匯編流程圖匯編預(yù)案匯編應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序6、制定培訓(xùn)方案制定院內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)方案，可制定分層面進(jìn)行包括標(biāo)準(zhǔn)、制度、管理等方面的培訓(xùn)院外專家培訓(xùn)，可邀請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行培訓(xùn)六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序7、資料建檔培訓(xùn)及貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)絡(luò)員機(jī)制，各行政、后勤、臨床、醫(yī)技科室確定1名等級(jí)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)絡(luò)員專門負(fù)責(zé)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的創(chuàng)立工作等級(jí)辦資料建檔要進(jìn)行培訓(xùn)，盡量做到標(biāo)準(zhǔn)化，建檔培訓(xùn)后各科室開始建檔落實(shí)部門標(biāo)準(zhǔn)定期召開協(xié)調(diào)會(huì)，可由院領(lǐng)導(dǎo)支主持協(xié)調(diào)解決評(píng)審創(chuàng)立過程中的相關(guān)問題，協(xié)調(diào)解決評(píng)審創(chuàng)立過程中的相關(guān)問題六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序8、自評(píng)與外

21、院模擬評(píng)價(jià)相結(jié)合做好自評(píng)與外院模擬評(píng)價(jià)的方案安排分時(shí)段進(jìn)行自評(píng)與外院模擬評(píng)價(jià)，每次評(píng)價(jià)結(jié)束，都要進(jìn)行總結(jié)、分析、反響及提出整改措施，并要確定整改完成時(shí)間力求每一次評(píng)價(jià)都能使等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作上一個(gè)臺(tái)階最后一次的自評(píng)應(yīng)該到達(dá)醫(yī)院的預(yù)期值達(dá)標(biāo)率的計(jì)算方法醫(yī)院創(chuàng)立達(dá)標(biāo)三甲要確定本醫(yī)院的目標(biāo)值，如達(dá)標(biāo)率為100%,醫(yī)院目標(biāo)值要超過20%左右,也就是C、B、A都要在達(dá)標(biāo)的根底上超過20%，即做到的總條款C、B、A為1314個(gè)達(dá)標(biāo)為1095個(gè)。根本條款合格率的計(jì)算方法： 1.因?yàn)檫_(dá)標(biāo)的要求為 C90%、B60%、A20%,所以90%+60%+20%=170%，根本條款合格率即為170%； 2.設(shè)定170%為

22、100%達(dá)標(biāo)，即A+B+C的百分比相加170%即為達(dá)標(biāo)的百分比；例：質(zhì)管部第一次基線調(diào)查的達(dá)標(biāo)率為 C9/444%+B33%+A0.0%=77.8%； 77.8%170%=45.8%六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序9、申報(bào)評(píng)審 完成等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的申報(bào)，時(shí)間要2-3個(gè)月 醫(yī)院應(yīng)提前3個(gè)月向衛(wèi)計(jì)委提出評(píng)審申請(qǐng)，確定 正式評(píng)審日期；提交評(píng)審申請(qǐng)材料包括： 醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書； 醫(yī)院自評(píng)報(bào)告； 醫(yī)院評(píng)審工作匯編材料。六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序10、迎評(píng)準(zhǔn)備完成等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作匯報(bào)的PPT院領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)、員工現(xiàn)場(chǎng)訪談的準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎檢本卷須知迎檢場(chǎng)地準(zhǔn)備：會(huì)議室、電腦、打印機(jī)等六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序完善檢查材料、統(tǒng)一

23、放置做好接待安排：熱情、細(xì)致、周到、節(jié)儉組織全方位的預(yù)檢演練，科室人員準(zhǔn)備；整體環(huán)境準(zhǔn)備；綜合平安準(zhǔn)備；交通工具的準(zhǔn)備；匯報(bào)材料準(zhǔn)備等院長(zhǎng)臨檢前發(fā)動(dòng)部署 第一次自查2021年4月，分管院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)組成10個(gè)檢查組對(duì)行政、后勤、臨床醫(yī)技科室開展院內(nèi)第一次自查自評(píng)2021年6月，由醫(yī)療、護(hù)理、院感相關(guān)部門共計(jì)43人組成8個(gè)檢查組開展院內(nèi)第二次自查自評(píng)第三次自查2021年8月，按照正式評(píng)審分組形式對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐條逐項(xiàng)進(jìn)行院內(nèi)第三次全面檢查和評(píng)價(jià)區(qū)內(nèi)專家檢查2021年5月，邀請(qǐng)5名區(qū)內(nèi)評(píng)審專家對(duì)我院進(jìn)行第一次預(yù)評(píng)審 區(qū)外專家檢查2021年7月，邀請(qǐng)山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院5名評(píng)審專家對(duì)我院進(jìn)行第二次預(yù)評(píng)審

24、第二次自查六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序院總指標(biāo)到達(dá)三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)23.210066.1128140.3桂醫(yī)附院歷次自查情況分析等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立達(dá)標(biāo)要點(diǎn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審總體的籌劃與設(shè)計(jì)制度體系的建立達(dá)標(biāo)的文檔體系建立委員會(huì)體系的建立與有效運(yùn)行將我們所寫變成我們所做的質(zhì)量管理工具的應(yīng)用抓好核心條款的達(dá)標(biāo)評(píng)審資料準(zhǔn)備中的常見問題及建議做好迎檢方案及應(yīng)知應(yīng)會(huì)的落實(shí)六、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作程序等級(jí)醫(yī)院評(píng)審總體的籌劃與設(shè)計(jì)一、工作目標(biāo) 如努力創(chuàng)立二、三級(jí)甲等醫(yī)院等。二、組織管理1、成立創(chuàng)立工作領(lǐng)導(dǎo)小組2、成立等級(jí)醫(yī)院辦公室3、實(shí)行創(chuàng)立工作分工負(fù)責(zé)制三、工作要求 實(shí)行問責(zé)制，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，獎(jiǎng)勤罰懶，獎(jiǎng)成罰敗，做到任務(wù)到科，責(zé)任到人。

25、六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序四、工作部署1、培訓(xùn)學(xué)習(xí)： 2021年3月4月制定培訓(xùn)學(xué)習(xí)方案； 培訓(xùn)學(xué)習(xí)的對(duì)象： 2、基線調(diào)查： 2021年5月在全院范圍內(nèi)進(jìn)行全面摸底自查與評(píng)價(jià)；等級(jí)辦匯總評(píng)價(jià)結(jié)果，并進(jìn)行分析、總結(jié)3、組織發(fā)動(dòng)： 2021年6月4、制定及修訂全院制度、崗位職責(zé)、工作流程及各類預(yù)案： 2021年6月12月 5、制定制度及預(yù)案培訓(xùn)方案抓好貫徹實(shí)施： 2021年10月12月六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立程序6、院內(nèi)自我評(píng)價(jià)及邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜夷M檢查評(píng)價(jià)院內(nèi)自查自評(píng)3次院外檢查評(píng)價(jià)2次 7、總結(jié)、整改、完善： 2021年4月8月公示進(jìn)度和存在問題；針對(duì)自我評(píng)價(jià)中存在的問題制定下一步整改方案；8、申請(qǐng)?jiān)u價(jià)： 2021年6月9、制定迎評(píng)方案： 待衛(wèi)計(jì)委通知評(píng)審時(shí)間醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施流程如何實(shí)現(xiàn)ABCD持續(xù)改進(jìn)評(píng)審資料準(zhǔn)備中的常見問題及建議問題一：一些科室對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)理解偏差，因此文檔資料準(zhǔn)備錯(cuò)誤