山西醫(yī)科大學(xué)二醫(yī)院血管外科孔曉玲PPT教案

1、山西醫(yī)科大學(xué)二醫(yī)院血管外科孔曉玲山西醫(yī)科大學(xué)二醫(yī)院血管外科孔曉玲內(nèi)內(nèi) 容容1概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài) DVT DVT 的的 護護 理理 措措 施施342DVT DVT 的的 預(yù)預(yù) 防防 措措 施施DVT DVT 評評 估估 方法方法第1頁/共26頁概概 念念肺運動血肺運動血栓栓塞癥栓栓塞癥PE深靜脈深靜脈血栓塞血栓塞形成形成DVT一個需要整體理解的概念一個需要整體理解的概念DVTDVT、PEPE是同一種疾病是同一種疾病VTEVTE在不同部位、在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式死死亡亡第2頁/共26頁流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)（包括髖、膝置流行病學(xué)調(diào)

2、查證實亞洲骨科大手術(shù)（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）患者具有換，髖部骨折手術(shù)）患者具有很高很高的的DVT 發(fā)生率發(fā)生率美國美國35歲的人群調(diào)查顯示：每年歲的人群調(diào)查顯示：每年VTE的發(fā)病率為每的發(fā)病率為每10萬人中有萬人中有122例（例（DVT:56例、例、PE66例）例）第3頁/共26頁近年來我國近年來我國DVT發(fā)病率顯著升高，特別是骨科手術(shù)和發(fā)病率顯著升高，特別是骨科手術(shù)和產(chǎn)后，產(chǎn)后，DVT發(fā)生率已與西方國家相近發(fā)生率已與西方國家相近余楠生等報道余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 20.6%(83/402） 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 58.2

3、%(109/187)第4頁/共26頁第5頁/共26頁評評 估估 方方 法法 正確評估病人正確評估病人何人有何人有發(fā)生發(fā)生DVTDVT的危險的危險危險程危險程度如何？度如何？第6頁/共26頁第7頁/共26頁第8頁/共26頁骨科大手術(shù)患者骨科大手術(shù)患者VTEVTE的危險分度的危險分度危險度危險度 判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間45 40歲 無危險因素中度危險手術(shù)時間45 4060歲 無危險因素手術(shù)時間45 40歲 無危險因素高度危險手術(shù)時間45 60歲 有危險因素手術(shù)時間45 4060歲 有危險因素 極 高 危骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手術(shù)時間45 40歲 有多項危險因素第9頁/共26頁預(yù)預(yù)

4、 防防 預(yù)預(yù) 防防 對對 象象: :大手術(shù)后大手術(shù)后各種臥各種臥床病人床病人第10頁/共26頁第11頁/共26頁預(yù)預(yù) 防防 詢問患者的詢問患者的健康史健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。評估評估測量雙下肢周徑測量雙下肢周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、，了解患肢色澤、溫度、感覺、 脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀。脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀。詢問患者詢問患者已臥床時間已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，如入院時已臥床一段時間， 需經(jīng)相關(guān)檢查確診需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生是否已發(fā)生DVT.DVT.評估內(nèi)容：評估內(nèi)容：第12頁/共26頁預(yù)預(yù) 防防 血漿血漿D D二聚體測定二聚

5、體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為彩色多普勒超聲探查（可作為ICUICU患者患者DVT DVT 的常規(guī)檢查方法）的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是靜脈造影：是DVTDVT診斷的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”輔助檢查：輔助檢查：第13頁/共26頁預(yù)預(yù) 防防 措措 施施基本預(yù)防：基本預(yù)防： 抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕 指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)的反復(fù)屈伸運動指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)的反復(fù)屈伸運動 鼓勵患者主動活動，盡早下床鼓勵患者主動活動，盡早下床 避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺 多作深呼吸及咳嗽動作多作深呼吸及咳嗽動作 合理飲食、避免脫水合理飲食

6、、避免脫水 戒煙戒酒，控制血糖血脂戒煙戒酒，控制血糖血脂第14頁/共26頁預(yù)預(yù) 防防 措措 施施物理預(yù)防物理預(yù)防 是對抗凝劑有禁忌癥的唯一選擇是對抗凝劑有禁忌癥的唯一選擇 足底靜脈泵足底靜脈泵( (可使可使DVTDVT風(fēng)險減少風(fēng)險減少77%)77%) 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 ( (可使可使DVTDVT發(fā)生率降低發(fā)生率降低66%)66%) 梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪 ( (可使可使DVTDVT發(fā)生率降低發(fā)生率降低575766%)66%)第15頁/共26頁預(yù)預(yù) 防防 措措 施施藥物預(yù)防：藥物預(yù)防：低分子肝素等藥物、慎用止血藥低分子肝素等藥物、慎用止血藥絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：近期活動性

7、出血及凝血障礙，骨筋膜室綜合征， 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林相對禁忌癥：相對禁忌癥：既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血第16頁/共26頁第17頁/共26頁護護 理理 措措 施施傳統(tǒng)經(jīng)驗：傳統(tǒng)經(jīng)驗：絕對臥床休息絕對臥床休息101014d14d，抬高患肢，抬高患肢20203030、制動，、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：如用力排便、劇烈

8、咳嗽等，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。如用力排便、劇烈咳嗽等，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。第18頁/共26頁第19頁/共26頁護護 理理 措措 施施 每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，重視患者主訴，每日測量并記錄患肢不同平面脈搏動，重視患者主訴，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。的周徑并記錄，以判斷療效。第20頁/共26頁護護 理理 措措 施施溶栓護理：溶栓護理：注射部位：首選患肢靜脈。扎止血帶不宜過緊，最好選擇靜脈留置針， 盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫510min。為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按

9、要求滴注。療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量周徑并與健側(cè)肢體對照。 第21頁/共26頁護護 理理 措措 施施溶栓護理：溶栓護理：并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血 傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。警惕肺栓塞的發(fā)生：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、 休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞（PE）。第22頁/共26頁肺栓塞急救處理肺栓塞急救處理立即立即平臥平臥避免深呼避免深呼吸、咳嗽、吸、咳嗽、劇烈翻動劇烈翻動報告醫(yī)生報告醫(yī)生同時高流量吸氧同時高流量吸氧建立靜脈通道建立靜脈通