ERCP術(shù)后并發(fā)癥及其防治

1、ERCPERCP術(shù)后并發(fā)癥及其防治術(shù)后并發(fā)癥及其防治龔龔 彪彪東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科19931993年年1010月月 20032003年年1212月月zERCPERCP總例數(shù)總例數(shù) 1079410794例例z診斷性診斷性ERCP 3174ERCP 3174例例z治療性治療性ERCP 7444ERCP 7444例例z失敗失敗 176176例例z成功率成功率98.37%98.37%ERCP年度工作量年度工作量治療性治療性ERCP比例比例ESTEST 22992299例例成功率成功率97%97%EST比例比例ESTEST術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥z急性胰腺炎急性胰腺炎 4.3%4.3

2、%z出血出血 0.9%0.9%z膽管炎膽管炎 0.9%0.9%z穿孔穿孔 0.2%0.2% ESTEST出血的預(yù)防及處理出血的預(yù)防及處理乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后出血原因乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后出血原因z采用單一切割電流、鋼絲張力過(guò)大或偏離切割。采用單一切割電流、鋼絲張力過(guò)大或偏離切割。z切口過(guò)大，大切口后期的出血、擴(kuò)大切口或切割過(guò)度切口過(guò)大，大切口后期的出血、擴(kuò)大切口或切割過(guò)度引起出血可能來(lái)源于切割了十二指腸后動(dòng)脈。引起出血可能來(lái)源于切割了十二指腸后動(dòng)脈。z切開(kāi)速度過(guò)快，切開(kāi)速度過(guò)快，“拉鏈?zhǔn)嚼準(zhǔn)健鼻虚_(kāi)失去控制。切開(kāi)失去控制。z第一次第一次EST術(shù)后切口區(qū)高度血管化，組織炎癥水腫，術(shù)后切口區(qū)高度血管化，

3、組織炎癥水腫，1周內(nèi)再次行第二次周內(nèi)再次行第二次EST。z術(shù)前及術(shù)后使用阿斯匹林和類固醇藥物。術(shù)前及術(shù)后使用阿斯匹林和類固醇藥物。z梗阻性黃疸及膿毒敗血癥者凝血功能障礙。梗阻性黃疸及膿毒敗血癥者凝血功能障礙。z肝硬化、高血壓病員?，F(xiàn)即刻出血或遲發(fā)性出血。肝硬化、高血壓病員?，F(xiàn)即刻出血或遲發(fā)性出血。z血管分支畸形，約血管分支畸形，約4%左右患者十二指腸后動(dòng)脈位于切左右患者十二指腸后動(dòng)脈位于切口區(qū)，可發(fā)生嚴(yán)重出血?？趨^(qū)，可發(fā)生嚴(yán)重出血。乳頭開(kāi)窗術(shù)后止血乳頭開(kāi)窗術(shù)后止血乳頭膽管瘺取石止血乳頭膽管瘺取石止血EST術(shù)后粘膜下及止血夾止血術(shù)后粘膜下及止血夾止血EST術(shù)后滲血止血術(shù)后滲血止血EST取石術(shù)后預(yù)

4、防性止血取石術(shù)后預(yù)防性止血EST術(shù)后膽道感染形成的原因術(shù)后膽道感染形成的原因z切開(kāi)不充分，取石不完全切開(kāi)不充分，取石不完全z未采取預(yù)防措施未采取預(yù)防措施z醫(yī)源性醫(yī)源性z逆行感染逆行感染EST術(shù)后穿孔的防治術(shù)后穿孔的防治z合理的切開(kāi)合理的切開(kāi)z準(zhǔn)確的取石行為準(zhǔn)確的取石行為z及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔z充分的膽道和胃腸減壓充分的膽道和胃腸減壓膽管引流膽管引流 46954695例例成功率成功率 96.8%96.8%膽管引流比例變化膽管引流比例變化膽管引流術(shù)后并發(fā)癥膽管引流術(shù)后并發(fā)癥z高淀粉酶血癥及胰腺炎高淀粉酶血癥及胰腺炎z上消化道出血上消化道出血z膽管炎膽管炎z膽囊積液及膽囊炎膽囊積液及膽囊炎惡性膽

5、道梗阻惡性膽道梗阻ERCPERCP后后膽管炎的預(yù)防及處理膽管炎的預(yù)防及處理惡性膽道梗阻行惡性膽道梗阻行ERCPz適應(yīng)證適應(yīng)證z禁忌證禁忌證？會(huì)感染嗎？會(huì)感染嗎？如果有十二指腸如果有十二指腸梗阻會(huì)如何？梗阻會(huì)如何？?jī)?nèi)外聯(lián)合引流（四根）內(nèi)外聯(lián)合引流（四根） 在完全梗阻的病人，不管病在完全梗阻的病人，不管病因如何，雖均預(yù)防性給藥（如復(fù)因如何，雖均預(yù)防性給藥（如復(fù)達(dá)欣）達(dá)欣）2424小時(shí)，在減壓術(shù)同時(shí)膽小時(shí)，在減壓術(shù)同時(shí)膽汁中卻未能測(cè)出抗生素。汁中卻未能測(cè)出抗生素。 梗阻解除后抗生素（如復(fù)梗阻解除后抗生素（如復(fù) 達(dá)欣）迅速出現(xiàn)在膽汁中，達(dá)欣）迅速出現(xiàn)在膽汁中，2424小小時(shí)后被動(dòng)排泌幾乎完全恢復(fù)，主時(shí)

6、后被動(dòng)排泌幾乎完全恢復(fù)，主動(dòng)排泌恢復(fù)較慢，動(dòng)排泌恢復(fù)較慢，2424小時(shí)后僅達(dá)小時(shí)后僅達(dá)202070%70%。術(shù)后并發(fā)膽囊炎的形成原因術(shù)后并發(fā)膽囊炎的形成原因z多為肝門部膽管惡性梗阻多為肝門部膽管惡性梗阻z多為多為ERBD術(shù)后術(shù)后z過(guò)多造影劑充盈膽囊過(guò)多造影劑充盈膽囊z導(dǎo)絲反復(fù)插入膽囊管導(dǎo)絲反復(fù)插入膽囊管z非細(xì)菌感染性炎癥反應(yīng)非細(xì)菌感染性炎癥反應(yīng)z細(xì)菌感染細(xì)菌感染術(shù)后并發(fā)膽囊炎處理術(shù)后并發(fā)膽囊炎處理z加強(qiáng)抗感染加強(qiáng)抗感染z經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)膽囊床穿刺引流經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)膽囊床穿刺引流z手術(shù)處理手術(shù)處理術(shù)后并發(fā)胰腺炎問(wèn)題術(shù)后并發(fā)胰腺炎問(wèn)題定定 義義z臨床胰腺炎臨床胰腺炎z血淀粉酶在血淀粉酶在24小時(shí)后超過(guò)正常值

7、小時(shí)后超過(guò)正常值3倍以上倍以上危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素z機(jī)械性、化學(xué)性、酶、微生物及機(jī)械性、化學(xué)性、酶、微生物及患者、操作者、操作過(guò)程患者、操作者、操作過(guò)程機(jī)械因素機(jī)械因素zEST誘發(fā)的胰腺炎發(fā)生率比誘發(fā)的胰腺炎發(fā)生率比ERCP術(shù)術(shù)后要高，但術(shù)后后要高，但術(shù)后48h重癥胰腺炎的發(fā)重癥胰腺炎的發(fā)生率及生率及48h后進(jìn)一步的趨勢(shì)相反后進(jìn)一步的趨勢(shì)相反z胰管機(jī)械性的操作并不是引起高胰胰管機(jī)械性的操作并不是引起高胰淀粉酶血癥的原因淀粉酶血癥的原因z多次胰管造影才是導(dǎo)致多次胰管造影才是導(dǎo)致PEP的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素因素胰管內(nèi)支架及胰胰管內(nèi)支架及胰頭段囊腔頭段囊腔化學(xué)因素化學(xué)因素z造影劑也會(huì)誘發(fā)胰腺炎造影劑也會(huì)誘發(fā)胰

8、腺炎z最好是非離子型的低滲透壓的造最好是非離子型的低滲透壓的造影劑較安全影劑較安全患者及技術(shù)因素患者及技術(shù)因素z性別、年齡、可疑性別、年齡、可疑SODz膽道括約肌球囊擴(kuò)張、粗暴插管膽道括約肌球囊擴(kuò)張、粗暴插管造成乳頭損傷，胰管括約肌切開(kāi)造成乳頭損傷，胰管括約肌切開(kāi)及多次胰管造影等因素及多次胰管造影等因素操作者因素操作者因素預(yù)預(yù) 防防z預(yù)防性使用抗生素可以降低預(yù)防性使用抗生素可以降低PEP的發(fā)的發(fā)生率生率z放置胰管支架也可以減少放置胰管支架也可以減少PEP的發(fā)生的發(fā)生z短期使用加貝酯、生長(zhǎng)抑素對(duì)于短期使用加貝酯、生長(zhǎng)抑素對(duì)于PEP的發(fā)生無(wú)明顯預(yù)防作用的發(fā)生無(wú)明顯預(yù)防作用z盡管如此，生長(zhǎng)抑素、奧曲

9、肽、加貝盡管如此，生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、加貝酯等還是被廣泛地用于酯等還是被廣泛地用于PEP的預(yù)防的預(yù)防隨隨 訪訪z診斷性診斷性ERCERC138138例例z治療性治療性ERCERC247247例例z診斷性診斷性ERCPERCP359359例例z治療性治療性ERCPERCP328328例例 P0.01P0.05P0.01P0.05P0.05P0.05ERCERC及治療后的處理及治療后的處理（385385例）例）zY 132Y 132zS 56(14%)S 56(14%)zJ 42J 42ERCPERCP及治療后的處理及治療后的處理（687687例）例）zY 389Y 389zS 165(24%)S 165(24%)zJ 20J 20zST 12ST 12（EPT3 ERPD6EPT3 ERPD6）抑肽酶抑肽酶z廣譜蛋白酶抑制劑廣譜蛋白酶抑制劑z胰蛋白酶胰蛋白酶 糜蛋白酶糜蛋白酶 纖維蛋白溶解酶纖維蛋白溶解酶加貝酯加貝酯z非肽類蛋白酶抑制劑非肽類蛋白酶抑制劑z胰蛋白酶胰蛋白酶 纖維蛋白溶解酶纖維蛋白溶解酶 激肽釋放酶激肽釋放酶 凝血酶凝血酶善寧善寧z抑制胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)的肽以及生抑制胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)的肽以及生長(zhǎng)激素的分泌長(zhǎng)激素的分泌z胰酶活性胰酶活性z括約肌功能括約肌功能 施他寧施他寧z減少胰腺內(nèi)分泌和外分泌減少胰腺內(nèi)分泌和外分泌z括約肌功能括約肌功能術(shù)后并