器質(zhì)性心臟合并的心律失常電生理研究及介入治療 - 白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科

1、 抗心律失常藥白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校藥學(xué)系藥理教研室 趙麗紅教學(xué)目的熟悉心律失常的電生理機(jī)制及抗心律失常藥的根本電生理作用。 掌握常用抗心律失常藥的藥理作用，臨床應(yīng)用和不良反響；常見(jiàn)類(lèi)型心律失常的選藥。了解心肌的電生理。 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室心臟沖動(dòng)形成沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生 異常心動(dòng)節(jié)律和速率的異常心律失常: 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室心律失常的分類(lèi) 緩慢型(100次/分早搏非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速顫抖與撲動(dòng) 藥理教研室 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室 一、抗心律失常藥作用根底第一節(jié) 抗心律失常藥的根本作用與藥物分類(lèi) 工作細(xì)胞:心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞 特殊細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)、房室

2、束 左右束支His束、浦肯野 纖維心肌細(xì)胞一正常心肌電生理 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室 傳導(dǎo)途徑：竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)房室束浦氏纖維左右束支 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室心肌細(xì)胞具有的特性：1、自律性2、興奮性3、傳導(dǎo)性4、收縮性 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室 興奮性細(xì)胞在受到刺激產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力，稱(chēng)之為興奮性。興奮通常用動(dòng)作電位來(lái)表示1.靜息電位 RMP 在靜息時(shí)，心肌膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。2.動(dòng)作電位AP 心肌細(xì)胞受到刺激興奮時(shí)引起膜去極和復(fù)極過(guò)程形成的電位稱(chēng)動(dòng)作電位。 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥

3、 理 教 研 室靜息電位心肌細(xì)胞膜電位30 0-70-90mvAPD0相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Ca2+或Na+內(nèi)流AP3 有效不應(yīng)期 ( ERP ) 指從除極開(kāi)始 膜電位恢復(fù)至能對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位的這一段時(shí)間。 ERP 一般來(lái)講，ERP 長(zhǎng)那么興奮性低，不易發(fā)生快速型心律失常。 ERP 與APD 長(zhǎng)短的變化根本一致，即APD 延長(zhǎng)，ERP 也延長(zhǎng)。但兩者的變化程度可有不同以ERP/APD 比值表示，如ERP 的延長(zhǎng)程度大于APD，即ERP/APD 的比值加大，心肌在一個(gè)動(dòng)作電 位時(shí)程中不起反響的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，那么興奮性降低。 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理

4、 教 研 室 興奮性與有效不應(yīng)期E R P 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室 自律性指心肌在不受外界影響下能自動(dòng)地、節(jié)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。自律性上下為：竇房結(jié)房室交界區(qū)浦氏纖維網(wǎng)自 律 性 快反響細(xì)胞的自動(dòng)除極主要由Na+內(nèi)流引起。 快反響非自律細(xì)胞：心房肌細(xì)胞和心室肌細(xì)胞。 快反響自律細(xì)胞：浦肯野自律細(xì)胞 慢反響細(xì)胞的自動(dòng)除極那么由Ca2+內(nèi)流引起。 慢反響自律細(xì)胞：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室束 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室影響自律性的因素1.主要是自動(dòng)除極的速率。自動(dòng)除極的速率快，到達(dá)閾電位的時(shí)間短，單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生興奮的次數(shù)多，自律性就高； 反之那么自律性低。 2. 最大復(fù)極電位 和閾

5、電位之間的差距。3. 最大復(fù)極電位水平 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室 傳導(dǎo)性 傳導(dǎo)的快慢主要受0 期除極的最大速率、靜息膜電位或MDP和閾電位水平的影響。 在一定范圍內(nèi)，膜電位負(fù)值越大，0 期除極的速率越快，興奮的傳導(dǎo)越快； 反之那么慢。 興奮前膜電位水平與刺激所激發(fā)的0 期除極最大速率之間的關(guān)系稱(chēng)為膜反響性。二心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制1、沖動(dòng)形成異常1自律性增高2后除極與觸發(fā)活動(dòng)2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1單純性傳導(dǎo)障礙2折返沖動(dòng) 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室沖動(dòng)形成障礙1、自律性增高自律細(xì)胞自律性增高： 電解質(zhì)紊亂、缺氧等。非自律細(xì)胞自律性增高：非自律細(xì)胞RP減

6、小到-60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性。 白 醫(yī) 專(zhuān) 藥 理 教 研 室2.后除極和觸發(fā)活動(dòng) (1)后除極： 在一個(gè)APD中，0相后的除極。(2)后除極的分類(lèi): 早后除極 2相或3相中的除極，由Ca2+內(nèi)流增多所引起。 遲后除極 4相中的除極，Ca2+過(guò)多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。 (3)觸發(fā)活動(dòng)：由后除極所引起的異常沖動(dòng)的發(fā)放 沖動(dòng)形成障礙mVt(s)23早后除極mVt(s)44遲后除極沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙 傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯。2.折返沖動(dòng) 指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行。折返的機(jī)制： 解剖上的環(huán)形通路 發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯 正常沖動(dòng)傳導(dǎo)ABC 折返沖動(dòng)的形成機(jī)制AB

7、C單向阻滯三抗心律失常藥的根本作用1、降低自律性： Na+內(nèi)流，Ca2+內(nèi)流，K+外流2、減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)： Na+內(nèi)流，Ca2+內(nèi)流3、影響膜反響性： 增強(qiáng)或降低膜反響性，消除折返4、改變ERP和APD 1絕對(duì)延長(zhǎng)ERP：有利于消除折返。 2相對(duì)延長(zhǎng)ERP：亦有利于消除折返。 3提高鄰近細(xì)胞ERP的均勻性：亦可消除折返。二、 抗心律失常藥物分類(lèi)按藥物作用機(jī)理分為以下幾類(lèi)： 類(lèi)：鈉通道阻滯藥，又分個(gè)三個(gè)亞類(lèi) IA 適度阻鈉； 奎尼丁 IB 輕度阻鈉； 利多卡因 Ic 重度阻鈉； 氟卡尼 類(lèi)：受體阻斷藥； 普萘洛爾 類(lèi)：延長(zhǎng)APD的藥物； 胺碘酮 類(lèi)：鈣通道阻滯藥； 維拉帕米 其他類(lèi)：腺苷第

8、二節(jié) 常用抗心律失常藥一、類(lèi)-鈉通道阻滯藥(一)A類(lèi)【作用】降低細(xì)胞膜對(duì)Na+、K+的通透性。1、自律性：降低蒲肯野纖維、心房肌、心室肌的自律性。2、傳導(dǎo)： 變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返奎尼丁Quinidine 藥 理 教 研 室3、延長(zhǎng)APD和ERP：對(duì)鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用，抑制3期K外流和2相Ca2+內(nèi)流，延長(zhǎng)復(fù)極化過(guò)程，延長(zhǎng)APD和ERP，尤其是ERP。 某些浦肯耶纖維病變時(shí)ERP縮短，造成臨近細(xì)胞復(fù)極不一致而形成折返。奎尼丁可延長(zhǎng)ERP使臨近細(xì)胞的ERP趨于一致消除折返。4、阻斷外周-受體和抗膽堿作用。 使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)?？岫uinidin

9、e【用途】 治療各種快速型心律失常【不良反響】1. 消化道病癥2. 心血管反響：1)低血壓 阻斷-受體，心肌收縮力。2致心律失常。室性心動(dòng)過(guò)速，室顫“奎尼丁暈厥3. 金雞納反響：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等。4.過(guò)敏反響 藥 理 教 研 室普魯卡因胺Procainamide【藥理作用】 對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；無(wú)抗受體作用?！九R床應(yīng)用】：主要用于室性心律失常?！静涣挤错憽浚狠^奎尼丁少且輕。1、胃腸道反響2、中毒劑量時(shí)，可致各種心律失常。3、靜注給藥，可致低血壓。4、過(guò)敏反響：較常見(jiàn)，皮疹、藥熱，粒細(xì)胞減少。嚴(yán)重者可見(jiàn)“系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征。 藥 理 教 研 室B類(lèi)輕度阻滯鈉通道利多

10、卡因 (lidocaine)【藥理作用】阻滯Na+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流。主要作用于心室和希-浦系統(tǒng) 1. 自律性： K+外流最大舒張電位自律性 Na+內(nèi)流4相去極斜率-自律性 藥 理 教 研 室 2. 傳導(dǎo)性： 治療量: 高濃度:傳導(dǎo)3. 相對(duì)延長(zhǎng)ERP： K+外流復(fù)極加快- APD； 2相少量Na+內(nèi)流 2相平臺(tái)期縮短- ERP ERP/ APD比值相對(duì)延長(zhǎng)消除折返細(xì)胞外高K+傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷傳導(dǎo)心梗缺血傳導(dǎo) 藥 理 教 研 室【體內(nèi)過(guò)程】首過(guò)消除明顯，須靜脈給藥?！九R床應(yīng)用】 室性心律失常，如急性心梗或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫?！静涣挤错憽?1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重者可驚厥。 2

11、、心臟抑制：過(guò)量心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓。 藥 理 教 研 室苯妥英鈉 phenytoin sodium【作用】與利多卡因相似。能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng) Na+-K+-ATP酶?！緫?yīng)用】 主要用于室性心律失常 強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常首選【不良反響】 靜注過(guò)快可引起低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩。 孕婦禁用。 藥 理 教 研 室 又稱(chēng)慢心律、脈律定 作用與利多卡因相似，可口服，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 用于維持利多卡因的療效，對(duì)利多卡因無(wú)效者可用美西律。 美西律 mexiletine 藥 理 教 研 室c類(lèi)重度阻滯鈉通道普羅帕酮 propafenone，心律平【藥理作用】 1. 浦氏纖維自律性； 2. 心房、心室、

12、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3. 延長(zhǎng)APD和ERP； 4. 受體阻斷作用和鈣通道阻滯 藥 理 教 研 室普羅帕酮 propafenone【體內(nèi)過(guò)程】 首過(guò)效應(yīng)明顯?！九R床應(yīng)用】 室上性和室性早搏、心動(dòng)過(guò)速?！静涣挤错憽?消化道反響；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；粒細(xì)胞減少，紅斑狼瘡綜合征。 藥 理 教 研 室二、類(lèi)-腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】 機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性阻斷受體：心率、房室傳導(dǎo) 抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。 1.竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，在運(yùn)動(dòng)和情緒激 動(dòng)時(shí)作用明顯。 2.房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)。 3.房室結(jié)ERP。 普萘洛爾 propranolol 藥 理 教 研 室普萘洛爾 propran

13、olol【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常。對(duì)交感神經(jīng)興奮性過(guò)高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果良好。【不良反響】 竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長(zhǎng)期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。 藥 理 教 研 室三、類(lèi)-延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮 amiodarone 【藥理作用】 非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、受體。抑制Na+、 K+、 Ca2+通道。 1.竇房結(jié)和浦氏纖維自律性； 2.房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3.顯著APD和ERP； 4.擴(kuò)張冠狀A(yù)，冠脈血流量，心肌耗氧量。 藥 理 教 研 室胺碘酮 amiodarone【臨床應(yīng)用】廣譜 用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速效果好。 對(duì)

14、室性心動(dòng)過(guò)速，室早亦有效。【不良反響】與劑量及用藥時(shí)間有關(guān) 常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯。 長(zhǎng)期用可見(jiàn)角膜褐色微粒沉著，停藥消退。 少數(shù)有甲亢或甲減，監(jiān)測(cè)血清T3,T4 。 個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測(cè)肺功能。 藥 理 教 研 室類(lèi) 鈣通道阻滯藥維拉帕米 verapamil又名異搏定、戊脈安 【藥理作用】 自律性； 竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)； ERP。 藥 理 教 研 室維拉帕米 verapamil【臨床應(yīng)用】 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選藥。【不良反響】 口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢。 靜脈注射致血壓降低。 、度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰及心源性休克者禁用， 老人，心腎功能不良者慎用。 藥 理 教 研

15、 室其 他 類(lèi) 藥腺苷 adenosine 促進(jìn)K+外流；增加細(xì)胞內(nèi)cGMP。抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，自律性，房室結(jié)ERP。需快速i.v給藥，t1/2約10-20s。主要用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。注射過(guò)快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難。 藥 理 教 研 室一.結(jié)合心律失常的類(lèi)型進(jìn)行治療 選用藥物時(shí)應(yīng)考慮多種因素包括心律失常的類(lèi)型、病情的緊迫感、患者的心功能狀態(tài)及其他合并癥等。藥物治療最滿(mǎn)意的效果是恢復(fù)并維持竇性節(jié)律，其次是減少或取消異位節(jié)律，再次是控制心室頻率，維持一定的循環(huán)功能。 注意用藥原那么 1. 去除心律失常的觸發(fā)因素(低氧、缺血、電解質(zhì)紊亂等 2明確治療目的，合理用藥

16、 第三節(jié) 抗心律失常藥的合理應(yīng)用 藥 理 教 研 室心律失常有明顯病癥時(shí)用藥 先單用，后聯(lián)合用藥以最小劑量取得滿(mǎn)意療效先降低危險(xiǎn)性，后緩解病癥 藥 理 教 研 室1.竇性心動(dòng)過(guò)速 應(yīng)針對(duì)病癥進(jìn)行治療，需要時(shí)選用 受體阻滯藥或維拉帕米2.心房顫抖或心房撲動(dòng) 符合復(fù)律指征者，在藥物復(fù)律方面可選用奎尼丁宜先用強(qiáng)心苷或與普萘洛爾合用；預(yù)防復(fù)發(fā)可加用或單用胺碘酮，控制心室頻率用強(qiáng)心苷或加用維拉帕米或普萘洛爾。 藥 理 教 研 室3.房性期前收縮 可選用 受體阻滯藥、維拉帕米、胺碘酮，次選奎尼丁、普魯卡因胺。4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 除先選用興奮迷走神經(jīng)的方法外，可選用維拉帕米、普萘洛爾、普羅帕酮、胺碘酮、奎尼丁或普魯卡因胺治療。5.室性期前收縮 宜選用普魯卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心梗時(shí)宜選用利多卡因，強(qiáng)心苷中毒者用苯妥英鈉。6.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 宜選利多卡因，次選普魯卡因胺、美西律、胺碘酮等。7.心室顫抖 宜選利多卡因、普魯卡因胺可心室腔注射 藥 理 教 研 室二.