《急診醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)》word版參考模板

1、急診醫(yī)學(xué)n 急診醫(yī)學(xué) OR 急救醫(yī)學(xué) 急診醫(yī)學(xué)：側(cè)重對(duì)危急重癥的探討研究和救治措施 急救醫(yī)學(xué)：側(cè)重急救反應(yīng)能力，包括急救人員，車輛，通訊（120）n 急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS） 院前急救，醫(yī)院急診（最重要最復(fù)雜），危重病監(jiān)護(hù)n 患者病情輕重緩急分5類生命垂?；颊?刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇有致命危險(xiǎn)危重者-510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施暫無生命危險(xiǎn)急癥者-30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理普通急診患者-30分鐘至1小時(shí)予急診處理非急診患者-可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況,適當(dāng)延時(shí)給予診治n CCU患者特點(diǎn)心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可

2、治愈，無需住院治療其他?？齐y以收住院（不愿收？無經(jīng)濟(jì)利益？涉及糾紛？）n 我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段-三個(gè)階段醫(yī)院分別成立急診科多采取分診和專科支援方式解決臨床急診的醫(yī)療問題急診學(xué)科概念逐漸形成，自主型急診發(fā)展模式形成解決大多數(shù)的急診內(nèi)、外科問題；對(duì)急診危重癥、創(chuàng)傷的初期評(píng)估和處理，行危重癥監(jiān)護(hù)和器官功能支持急診醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學(xué)教育列入本科教學(xué)課程，急診專科醫(yī)師培訓(xùn)基地成立，由?？苹嘏囵B(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及準(zhǔn)入制度，急診人員的專科化，解決臨床急診問題 n 觀念：救人治病，重點(diǎn)在立即搶救生命，穩(wěn)定病情特點(diǎn)：綜合分析，側(cè)重功能，逆向思維，時(shí)限緊迫第二章心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇和心肺腦復(fù)蘇的定義：心

3、電機(jī)械分離（看下）：心肌仍有電活動(dòng)（低幅的心室復(fù)合波），但心臟無有效機(jī)械收縮。 心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波，頻率多為2030次/分。n 心臟驟停的原因心室顫動(dòng)， 意外電擊傷 ，淹 溺，藥物過量 ， 窒息 ，嚴(yán)重過敏反應(yīng) ， 創(chuàng) 傷，中 風(fēng) n 心跳驟停臨床表現(xiàn) l 1、  意識(shí)忽然喪失（暈厥或抽搐）l 2 、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 l 3、呼吸停止l 4、瞳孔散大l 5、可伴有抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜l 6、心電圖表現(xiàn)：室顫、室速、心室靜止、電-機(jī)械分離n 復(fù)蘇有效性監(jiān)測(cè)（ICU） 冠狀動(dòng)脈灌注壓（主動(dòng)脈舒張壓和右心舒張壓之差） 中心靜脈血氧飽和度 呼氣

4、末CO2分壓復(fù)蘇有效指征l 1、意識(shí)恢復(fù)l 2、自主呼吸恢復(fù)l 3、摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)l 4、散大的瞳孔較前縮小l 5、皮膚粘膜由蒼白或青紫轉(zhuǎn)紅潤(rùn)l 6、收縮壓大于60mmhg停止心肺腦復(fù)蘇的指征l 凡心肺復(fù)蘇已歷時(shí)半小時(shí)，而心或腦死亡的證據(jù)仍持續(xù)存在者；（1）瞳孔散大或固定；（2）對(duì)光反射消失；（3）呼吸仍未恢復(fù)；（4）深反射活動(dòng)消失；（5）心電圖成直線。LEVELS OF EVIDENCE根據(jù)證據(jù)所進(jìn)行的分級(jí)l Class I (Benefit>>>Risk) 操作/治療或診斷性檢查/評(píng)估必須實(shí)施/給予l Class Iia (Benefit>>Risk) 進(jìn)行操

5、作/給予治療或?qū)嵤┰\斷性檢查/評(píng)估是合理的l Class Iib (BenefitRisk) 操作/治療或診斷性檢查/評(píng)估可以考慮l Class III (Risk Benefit) 操作/治療或診斷性檢查/評(píng)估不應(yīng)實(shí)施/給予,該措施無益/還可能有害l Class Indeterminate 不確定級(jí)別-研究剛起步屬于繼續(xù)研究的領(lǐng)域進(jìn)一步研究之前尚無推薦方案 (如無法推薦或反對(duì)其使用)n 胃膨脹可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加、膈肌被往上推擠、限制肺的活動(dòng)并減少呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。較小的潮氣量可減少吸氣壓力的峰值以及胃膨脹、返流和肺誤吸的危險(xiǎn)n 每次吹氣前救援者行常規(guī)吸氣，通氣時(shí)給予約6-7ml/kg (500

6、-600ml)的潮氣量,使胸廓抬起即可，每次呼吸用時(shí)1秒，勿用力過猛和給過大的量(Class Iia)n 心臟電復(fù)律15 / 1515l 適應(yīng)癥：1. 同步電復(fù)律（哪個(gè)時(shí)點(diǎn)？）急性快速性異位心律失常快室率房顫或房撲2、非同步電復(fù)律室撲、室顫、無脈室速心臟電復(fù)律l 禁忌證（除顫的禁忌癥？）洋地黃中毒室上性心律失常伴高度或完全AVB房顫無法耐受奎尼丁陣發(fā)性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作病竇綜合征伴快慢綜合征電擊能量 l 初次除顫與隨后使用的劑量：-成人：?jiǎn)蜗嗖?60J，雙相波150-200J ，不明確為何類型的雙相波機(jī)器時(shí)用200J -兒童：?jiǎn)蜗嗪碗p相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg（與初次相同

7、或更高劑量），建議使用兒童電極片 腹部沖擊法(Heimlich法)名解問答 一手握拳握拳手拇指?jìng)?cè)朝向患者腹部，取臍與劍突連線中點(diǎn)。另一手抓住握拳手，使用快速向上的力量沖擊患者腹部。重復(fù)沖擊直至異物排出或患者轉(zhuǎn)為昏迷復(fù)蘇藥物的選擇1.血管加壓藥物腎上腺素使粗顫變?yōu)榧?xì)顫 血管加壓素2. 阿托品治療癥狀性心動(dòng)過緩的首選藥物3. 抗心律失常藥胺碘酮 利多卡因 鎂劑中止尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速4. 碳酸氫鈉第四章 多器官功能障礙綜合征一、全身炎癥反應(yīng)綜合征n SIRS的發(fā)展階段1.局部反應(yīng)期 2.全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 3.嚴(yán)重全身反應(yīng)期 4.過度免疫抑制期 5.免疫功能紊亂期n SIRS診斷SIRS不是一個(gè)單獨(dú)

8、的疾病，只是一種在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身應(yīng)激反應(yīng)過度的臨床狀態(tài)。T 38 或 36 20 次/分或PaCO232mmHg H R 90次/分 WBC 12×109/L 4×109/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 n 治療1. 去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 4.對(duì)癥支持 5.中醫(yī)中藥二、多器官功能障礙綜合征n MODS需排除的情況 1.器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥：如肝腎綜合征，肝性腦病等2.多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加：如高血壓導(dǎo)致的心臟病 3.惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 n 病因 嚴(yán)重感染 休克 心肺復(fù)蘇后

9、 嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù) 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 擠壓綜合征 重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等 n 誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒，抽煙 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分 25分 長(zhǎng)期禁食 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 長(zhǎng)期使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥n 臨床表現(xiàn)（一） 臨床特征有一定的時(shí)間間隔 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙,氧供需矛盾突出 (二)分類和分型分類：原發(fā)性：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接

10、作用的結(jié)果 繼發(fā)性：并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果 分型單相速發(fā)型 ：感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 雙相遲發(fā)型 ：在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 反復(fù)型 ：在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)n 急診處理1、控制原發(fā)?。嚎垢腥?，防治休克2、器官功能支持:提高氧供,降低氧耗3 、易受損器官保護(hù) 腎臟：糾正低血容量和血管活性藥物，改善血供 胃腸道：粘膜保護(hù)劑，胃酸抑制劑；盡早恢復(fù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；抗氧自由基治療；微生態(tài)制劑；中藥大黃 4 、代謝支持和調(diào)

11、理 5 、合理使用抗生素 切忌濫用抗生素，等細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)后，調(diào)節(jié)用藥。若無應(yīng)用抗生素指征，應(yīng)及時(shí)停用。6 、免疫調(diào)理 7 、連續(xù)性腎臟替代治療 8 、中醫(yī)藥治療 呼吸困難n 分類：l 肺源性呼吸困難：喉水腫，ARDS，支氣管哮喘，肺栓塞，COPDl 心源性呼吸困難：急性左心衰l 中毒性呼吸困難：一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等l 神經(jīng)精神性呼吸困難：嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥l 其他原因引起的呼吸困難：血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病-重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥n 呼吸困難類型及不同點(diǎn)肺源性呼吸困難機(jī) 制特 征常 見 疾 病吸氣性呼吸困難大氣道通暢受限（喉

12、、氣管）吸氣相喘鳴明顯，“三凹征”上呼吸道炎癥、水中、異物、腫物壓迫呼氣性呼吸困難段以下支氣管通暢受限呼氣明顯延長(zhǎng)伴呼氣相喘鳴支氣管哮喘、COPD混合型呼吸困難上述機(jī)制上述兩種特征均有重癥肺炎、肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸n 體位改變端坐呼吸：見于急性左心衰，重癥哮喘，COPD急性發(fā)作期平臥呼吸：見于COPD，肺間質(zhì)纖維化，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流的患者端坐或前傾位：急性心包炎n 治療原則Ø 保持呼吸道通暢開放氣道清除氣道內(nèi)分泌物及異物Ø 糾正缺氧依據(jù)可能病因選擇鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，使PaO260mmHg，或SPO290%。Ø 病因治療依據(jù)可能病因選擇迅速改善癥狀，糾

13、正缺氧的治療措施。Ø 支持療法糾正和維持水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂加強(qiáng)心腎等重要器官功能支持n 肺栓塞常見病因 1血栓（哪些部位易發(fā)？） 2其他栓子常見誘因 1血流淤滯：老年，肥胖，妊娠 2靜脈管壁損傷：手術(shù)，腫瘤，燒傷，糖尿病 3高凝狀態(tài)：避孕藥，腫瘤，嚴(yán)重溶貧，脾切除診斷：危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)，血漿D-D<=500ug/L，肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：¨ 急性起病¨ 氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）200； 300（ALI）¨ 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影¨ 肺動(dòng)脈楔壓18mmHg或臨床可以除外心源性肺水腫n 心源性

14、肺水腫和ARDS鑒別要點(diǎn)心源性肺水腫 ARDS/ALI呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進(jìn)行性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP正常或降低n 臨床表現(xiàn)l 起病急，傷后1248h內(nèi)發(fā)病l 常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正l 急性期雙肺可聞及濕啰音l 早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鱨 無心功能不全證據(jù)n 治療：(一) 氧療：高濃度鼻導(dǎo)管或面罩給氧(二) 機(jī)械通氣支持（PEEP,NIV）(三) 合理的補(bǔ)液（<2000ml/d）(四) 糖皮質(zhì)激素（短程足量）(五) 肺外器官功能支持和營(yíng)養(yǎng)支持(六)

15、 病因治療第六章 急性中毒n 急性中毒診斷l(xiāng) 中毒病人應(yīng)注意檢查l 神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）l 患者衣物有無藥（毒）漬、顏色和特殊氣味l 皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）l 結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明l 急性中毒診斷l(xiāng) 注意瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)l 注意呼吸速率、節(jié)律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味l 注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無心律失常，以及血壓高低情況l 注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無疼痛l 注意有無肌肉顫動(dòng)及痙攣n 洗胃液選擇及注意事項(xiàng)15000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有

16、機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對(duì)硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用急性有機(jī)磷中毒n 發(fā)病機(jī)制：抑制膽堿酯酶，分為真性（乙酰膽堿酯酶）和假性（丁酰膽堿酯酶）。前者分布于灰質(zhì)，后者分布于白質(zhì)。神經(jīng)末梢的乙酰膽堿酯酶被有機(jī)磷殺蟲劑抑制后恢復(fù)較快，而紅細(xì)胞的一般不能自行恢復(fù)。n 臨床表現(xiàn)1. 急性中毒表現(xiàn)v M樣癥狀l 副交感神經(jīng)興奮所致l 平滑肌痙攣l 腺體分泌增加v 煙堿樣表現(xiàn)l N樣癥狀，先興奮后抑制l 全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓v 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)l 頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷l 樂果和馬拉硫磷口服中毒 “反跳”現(xiàn)象 2. 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)

17、病3. 中間型綜合征4. 局部損害n 中毒程度分級(jí)氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類、有機(jī)氮類殺蟲藥中毒n 發(fā)病機(jī)制l 氨基甲酸酯類殺蟲藥 ：毒理與有機(jī)磷殺蟲藥相似，可直接抑制乙酰膽堿酯酶。阿托品解救，忌用膽堿酯酶復(fù)活劑l 擬除蟲菊酯類殺蟲藥 “選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道“M”閘門的關(guān)閉，使除極化期延長(zhǎng)，引起感覺神經(jīng)反復(fù)放電，脊髓中間神經(jīng)及周圍神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮?？刂瞥榇ぃ旱匚縻⒈酵子⑩cl 有機(jī)氮類殺蟲藥（殺蟲脒） ：除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代謝產(chǎn)物的苯胺活性基團(tuán)還可使正常血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，導(dǎo)致缺氧、發(fā)紺和出血性膀胱炎。小劑量亞甲藍(lán)解救。急性滅鼠劑中毒n 作用機(jī)

18、制l 抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等l 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等l 其他，如無機(jī)化合物類（磷化鋅）等 n 發(fā)病機(jī)制l 溴鼠?。ù舐。?：干擾維生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成治療：清除毒物；特效措施：維生素K1 1020mg靜注，每34小時(shí)一次，24小時(shí)總量120mg，療程一周；輸新鮮全血l 毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺） ：拮抗-氨基丁酸（GABA）受體 ，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮 治療：清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療；保護(hù)心肌，禁用阿片類藥物；抗驚厥治療：選用地西泮、苯巴比妥鈉、-羥基丁酸鈉、二巰丙磺鈉等藥物l 氟乙酰胺（敵蚜胺）：抑制烏頭酸酶 ，三羧酸循環(huán)

19、受阻，興奮中樞 治療：清除毒物：石灰水洗胃；保護(hù)心肌，昏迷患者盡早行高壓氧治療 特效解毒藥：乙酰胺2.55.0g肌注，每天3次，療程57天l 磷化鋅 ：抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧 治療：清除毒物：硫酸銅洗胃；禁用牛奶、蛋清、油類或高脂食物；對(duì)癥治療百草枯中毒常以肺的損害為特點(diǎn) n 分型輕型：攝入百草枯的量20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉中到重型：攝入百草枯的量20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者23周內(nèi)死于肺功能衰竭暴發(fā)型：攝入百草枯量40mg/kg。14日內(nèi)死于多器官衰竭n 急診處理1、百草枯無特效解毒劑，必須在中

20、毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生2、阻止毒物繼續(xù)吸收：去除衣物，肥皂水洗皮膚毛發(fā)，白陶土洗胃后口服吸附劑，硫酸鎂導(dǎo)瀉。3、加速毒物排泄 ：輸液，利尿劑，血液灌流或透析。4、防止肺纖維化 ：腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺。5、對(duì)癥與支持療法 ：保護(hù)肝，胃，腎，心急性酒精中毒p 中毒機(jī)制n 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能p 小劑量可解除-氨基丁酸（GABA）對(duì)腦的抑制，產(chǎn)生興奮效應(yīng)p 隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和延腦中樞，引起共濟(jì)失調(diào)、昏睡、昏迷及呼吸和循環(huán)衰竭n 干擾代謝p 乳酸增多、酮體蓄積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒p 還可使糖異生受阻，引起低血糖癥n 臨床表現(xiàn)p 興奮期：>500mg/L

21、, 欣快、興奮、多語(yǔ)、喜怒無常、粗魯無理，也可沉默、孤僻p 共濟(jì)失調(diào)期:>1500mg/L，肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、行動(dòng)笨拙、步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)不清、消化道癥狀、思睡p 昏迷期：>2500mg/L, 昏迷、體溫不升、血壓下降、呼吸減慢、嚴(yán)重者，心臟呼吸衰竭n 急診處理p 興奮躁動(dòng)者適當(dāng)約束，共濟(jì)失調(diào)者嚴(yán)格限制活動(dòng)，以免摔傷或撞傷p 對(duì)煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥p 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對(duì)清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用p 應(yīng)用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進(jìn)乙醇氧化為醋酸，達(dá)到解毒目的p 血乙醇濃度5000mg/L，伴有酸中毒或同時(shí)服用其他可疑

22、藥物者，應(yīng)及早行血液透析或腹膜透析治療p 應(yīng)用納洛酮0.40.8mg靜脈注射，對(duì)昏迷患者有促醒作用麻醉性鎮(zhèn)痛藥中毒p 藥理分類n 天然提?。?jiǎn)岱?、可待因、罌粟堿n 人工合成：哌替啶、海洛因、芬太尼、布桂嗪p 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為n 麻醉興奮劑：可卡因與搖頭丸n 麻醉抑制劑：?jiǎn)岱萵 臨床表現(xiàn)（一）嗎啡和海洛因過量輕度：頭痛、失眠、惡心、嘔吐重度：昏迷，瞳孔針尖樣縮小，呼吸抑制三聯(lián)征，光反射明顯減弱或消失，血壓下降、休克（二） 派替啶過量：瞳孔擴(kuò)大，中樞興奮n 治療（一） 清除藥物：高錳酸鉀洗胃，甘露醇導(dǎo)瀉（二） 應(yīng)用特效拮抗劑：納洛酮（三） 對(duì)癥支持治療1、呼吸：給氧、保持呼吸道通暢2、循環(huán)3、防

23、止腦水腫氣體中毒一、 氯氣中毒氯為黃綠色有強(qiáng)烈刺激性的氣體，遇水生成次氯酸和鹽酸，對(duì)黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫和壞死。較低濃度時(shí)作用于眼和上呼吸道，高濃度時(shí)作用于下呼吸道，極高濃度時(shí)刺激迷走神經(jīng)，引起反射性呼吸、心臟停搏急診處理：1、立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處，注意保暖。眼和皮膚接觸液氯時(shí)，要立即用清水徹底清洗2、輕度中毒者至少要觀察12小時(shí)，并對(duì)癥處理。中、重度中毒者需臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣?？捎蒙扯“反?xì)忪F劑或氨茶堿0.25g、地塞米松5mg、慶大霉素8萬U加入生理鹽水2050ml中霧化吸入3、防治喉頭水腫、痙攣、窒息，必要時(shí)氣管切開4、合理

24、進(jìn)行氧療，高壓氧治療有助于改善缺氧和減輕肺水腫5、早期、適量、短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，積極防治肺水腫和繼發(fā)感染二、一氧化碳中毒n 臨床特點(diǎn)：p 輕度中毒 血液中碳氧血紅蛋白濃度10%20%，病人感覺頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力p 中度中毒 血液中碳氧血紅蛋白濃度30%40%，除上述癥狀外, 尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識(shí)模糊，老是感覺睡不醒、困倦乏力p 重度中毒 血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)現(xiàn)時(shí)多已神志不清，牙關(guān)緊閉，全身抽動(dòng)，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，

25、體溫可能上升n 急診處理1、 撤離中毒環(huán)境2、 松開衣領(lǐng)保持呼吸道通暢；注意保暖，觀察意識(shí)和生命體征3、 氧療4、 機(jī)械通氣：氣管內(nèi)插管5、 腦水腫治療：脫水治療：葡萄糖，甘露醇，呋塞米；糖皮質(zhì)激素治療：地塞米松；抽搐治療：地西泮，苯妥英鈉毒蕈中毒 n 臨床表現(xiàn) 1.胃腸炎型：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、昏迷 2.溶血型：除有胃腸道癥狀外，可出現(xiàn)溶血性黃疸、貧血、血紅蛋白尿、肝脾腫大等 3.肝損害型：初有胃腸道癥狀，隨后出現(xiàn)肝大、黃疸、出血傾向和轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者發(fā)生肝性腦病而死亡 4.神經(jīng)精神型：除有胃腸道癥狀外，可出現(xiàn)多汗、流涎、瞳孔縮小等，嚴(yán)重者出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺、譫忘、昏

26、迷甚至呼吸抑制而死亡。  n 治療（一） 迅速排除毒物1、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉2、利尿3、血液凈化（二）藥物治療（阿托品、激素、巰基解毒藥）（三）對(duì)癥治療河豚中毒n 治療p 緊急搶救生命，維持生命體征穩(wěn)定：插管，呼吸機(jī)輔助呼吸p 加強(qiáng)毒物排除：催吐，高錳酸鉀洗胃，利尿p 新斯的明，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性p 東莨菪堿p 糖皮質(zhì)激素p 對(duì)癥治療第七章 環(huán)境和理化因素?fù)p傷一、淹溺n 臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn) 嚴(yán)重程度與淹溺持續(xù)時(shí)間有關(guān)，缺氧，意識(shí)不清，呼吸、心跳微弱或停止系統(tǒng)表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞升高，尿蛋白陽(yáng)性n 急救

27、處理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1. 淹溺復(fù)蘇 缺氧時(shí)間和程度是決定淹溺預(yù)后最重要的因素 最重要的緊急治療是通氣和供氧2. 倒水方法（二）急診處理1. 補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡淡水限制入水量，應(yīng)用脫水劑海水血容量偏低，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，可用葡萄糖2. 防治腦缺氧損傷、控制抽搐3. 防治低體溫4. 對(duì)癥治療二、中暑n 臨床表現(xiàn)1、 先兆中暑2、 輕癥中暑：出現(xiàn)早期循環(huán)紊亂，面色潮紅或蒼白，脈搏細(xì)速等3、 重癥中暑（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病三、凍傷n 臨床特點(diǎn)按損傷范圍1.全身性凍傷2.局部性凍傷按損傷性質(zhì)1.非凍結(jié)性凍傷 2.凍結(jié)性凍傷：局部?jī)鰝?；凍僵n 急救處理(一) 凍僵1.一般處置

28、有維持灌注心律患者，救助的重點(diǎn)是保溫和積極復(fù)溫?.2. 心肺復(fù)蘇 如心臟停搏，立即給予心肺復(fù)蘇，除顫?3. 綜合措施 支持治療(二) 局部?jī)鰝鸌度 保持創(chuàng)面干燥度 復(fù)溫消毒，干紗布包扎或暴露療法度，度 暴露療法，保持創(chuàng)面清潔干燥，待壞死組織邊界清楚，予以切除(三) 非凍結(jié)性凍傷局部涂?jī)霪徃?，每日溫敷?chuàng)面數(shù)次創(chuàng)面情況每日換藥，用無菌紗布包扎四、電擊傷n 臨床表現(xiàn)(一)全身表現(xiàn)1. 輕者可僅出現(xiàn)痛性肌肉收縮、驚恐、心悸等，重者可致意識(shí)喪失、休克、心跳呼吸驟停2. 重者有多重?fù)p傷的可能性，包括強(qiáng)制性肌肉損傷、內(nèi)臟器官損傷和體內(nèi)外燒傷（二）局部表現(xiàn)1. 嚴(yán)重?zé)齻Ｒ娪陔娏鬟M(jìn)出部位，皮膚入口灼傷比出口處

29、嚴(yán)重，燒傷部位組織焦化或炭化2. 創(chuàng)面的最突出特點(diǎn)為皮膚的創(chuàng)面很小，而皮膚n 急救處理（一） 現(xiàn)場(chǎng)急救1、脫離電源2、心肺復(fù)蘇（二） 急診治療1. 補(bǔ) 液2. 對(duì)癥治療3. 創(chuàng)傷和燒傷的處理 清除電擊創(chuàng)面壞死組織，防止感染和創(chuàng)面膿毒癥五、動(dòng)物咬傷n 臨床特點(diǎn)1、傷口周圍組織水腫，皮下出血，血腫形成 2、全身癥狀一般較輕 3、狂犬病潛伏期數(shù)天至數(shù)年 n 急救處理（一）傷口處理立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口，15分鐘，院內(nèi)用雙氧水傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于污染物及分泌物的排除傷及大動(dòng)脈、氣管等重要部位或創(chuàng)傷過重時(shí)，須迅速予以生命支持措施，TAT的應(yīng)用（二）狂犬病免疫處理狂犬病疫苗接種程序：一

30、般咬傷者于當(dāng)天、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量（兒童用量相同）注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射。禁止臀部注射六、節(jié)肢動(dòng)物螫傷（一）蜂 螫 傷蜂毒可致神經(jīng)毒、溶血、出血、肝或腎損害等作用，也可引起過敏反應(yīng)n 臨床特點(diǎn)1、蜂蜇傷常發(fā)生于暴露部位2、輕癥患者僅出現(xiàn)局部疼痛、灼熱、紅腫、瘙癢3、全身癥狀有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等n 急救處理1. 立即繃扎被刺肢體的近心端，每隔15分鐘放松1分鐘2. 盡可能確定被何種蜂類螫傷，對(duì)癥洗敷傷口3. 口服或局部應(yīng)用蛇藥（二）蜘 蛛 螫 傷n 臨床特點(diǎn)1、傷后局部傷口常有2個(gè)小紅點(diǎn)2、疼痛、紅腫、水皰形成、瘀斑

31、3、組織壞死，形成潰瘍，易繼發(fā)感染4、全身中毒反應(yīng)n 急救處理1、四肢傷口近心端繃扎2、局部應(yīng)用或口服蛇藥3、污染嚴(yán)重予破傷風(fēng)抗毒素4、全身對(duì)癥和綜合治療（三）蝎 子 螫 傷 n 臨床特點(diǎn)1、局部常迅速出現(xiàn)劇痛2、傷口可有紅腫、麻木、水皰3、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)組織壞死n 急救處理1、四肢螫傷部近心端綁扎2、局部應(yīng)用或口服蛇藥3、對(duì)癥和綜合治療：給氧，輸液，腎上腺皮質(zhì)激素，阿托品等。（四）蜈蚣蜇傷n 臨床特點(diǎn)1、傷口為一對(duì)小出血點(diǎn) 2、局部紅腫、刺痛，嚴(yán)重者組織壞死 3、全身反應(yīng)一般較輕微 n 急救處理1、四肢螫傷時(shí)可在傷口的近心端進(jìn)行綁扎2、皮膚出現(xiàn)過敏反應(yīng)，用腎上腺皮質(zhì)激素軟膏類涂敷3、可口服局部或

32、局部應(yīng)用口服蛇藥4、對(duì)全身癥狀，予以對(duì)癥和綜合治療第十二章 昏迷n 原因1、腦功能失調(diào) 2、全身性疾病及腦局灶病變 出血及壓迫；梗死；腫瘤；腦膿腫n 臨床表現(xiàn)嗜睡，昏睡，淺昏迷，深昏迷n 鑒別診斷1、木僵：常見于精神分裂癥患者2、閉鎖綜合征：有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)3、精神抑制狀態(tài)：常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常4、暈厥：是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)n 急診處理急救處理并發(fā)癥治療病因治療其他治療第十八章 抽搐按發(fā)病原因可分：癲癇樣抽搐

33、，高熱性抽搐，低鈣性抽搐，其他不明原因抽搐，假性抽搐五類n 病因：l 顱腦疾病1、顱內(nèi)占位病變：腫瘤，出血2、腦血管?。簞?dòng)脈瘤，血栓形成3、顱內(nèi)感染l 全身性疾病1、感染：狂犬病，破傷風(fēng)，菌痢，敗血癥2、中毒：尿毒癥，肝性腦病，酒精，有機(jī)磷，鼠藥等3、心血管疾?。焊哐獕耗X病4、代謝障礙：低血糖，低鈣，低鎂5、風(fēng)濕性疾病：紅斑狼瘡6、其他：戒斷癥狀，溺水，觸電，妊高癥n 發(fā)病機(jī)制1、大腦皮質(zhì)抑制功能減弱 小兒高熱抽搐：皮質(zhì)功能發(fā)育未完全；神經(jīng)髓鞘未完全形成；皮質(zhì)抑制功能發(fā)育不全 2、外來刺激因素增強(qiáng) 大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電，感染，腦出血，腦血栓形成 3、其他因素 低鈣血癥，中毒等n 臨床特點(diǎn)1、突然發(fā)作：典型發(fā)作無任何先兆2、持續(xù)短暫：持續(xù)時(shí)間<120s3、意識(shí)改變：除輕微部分性發(fā)作，均伴意識(shí)狀態(tài)改變4、無目的性活動(dòng)：自主性、無方向性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作5、不能被喚醒：情緒刺激不能喚醒；兒童高熱，成人停藥戒斷不在此列6、抽搐發(fā)作后狀態(tài)：除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識(shí)狀態(tài)改變n 臨床表現(xiàn)1、強(qiáng)直-陣攣性抽搐1. 意識(shí)喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)10-20s2. 尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁3. 發(fā)作后轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)2、局限陣攣性抽搐1. 一般無意識(shí)障礙2. 局部陣攣性抽搐 口角/眼瞼/手指/足部多見3. 持續(xù)時(shí)間多短暫，也可達(dá)數(shù)小時(shí)，數(shù)