頭暈的診斷思路

1、臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王賢軍頭暈頭暈/眩暈的思考眩暈的思考思思 考考p為什么要取消椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）？p后循環(huán)缺血（PCI）與VBI有什么不同？ p“腔?！迸c頭暈/眩暈有關(guān)嗎？p什么樣的頭暈患者發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄后放支架可能是對(duì)的？p應(yīng)該怎樣更好地認(rèn)識(shí)頸性眩暈？p焦慮/抑郁與頭暈/眩暈的關(guān)系？概念的演變概念的演變上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作，患者有顱外段動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是由動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足頸動(dòng)脈供血不足” 。將此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了椎基底動(dòng)脈供血不足椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)的概念。概念

2、的演變概念的演變隨著對(duì)腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。 然而，由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)， 后循環(huán)缺血（后循環(huán)缺血（PCI）與）與VBI有什么不同？有什么不同？80年代后，對(duì)年代后，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：（1）PCI的主要病因類同前循環(huán)缺血，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。（2）后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。這也是ciss的主要依據(jù)。（3）無論是臨床或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查都無法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”。（4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常

3、見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻不是PCI。 基于以上共識(shí)，國際上已用基于以上共識(shí)，國際上已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念。概念。 一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。的特征表現(xiàn)。 頭暈的主要病因頭暈的主要病因 眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍前庭周圍性性者明顯多于前庭中樞性者前庭中樞性者，是后者的45倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分。Diagnosis of geriatric patients with

4、 severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17.Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,68;129134前庭中樞性眩暈前庭中樞性眩暈 病因多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。Slo

5、ane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施國文，熊昕麗，林巖，等. 后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)分析. 中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary dizzy clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D.

6、 How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000,93：160流行病學(xué)流行病學(xué)歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%我國的研究報(bào)道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動(dòng)減少病因病因范圍范圍% %平均平均% %前庭周圍性前庭周圍性 BPPVBPPV4-444-441616 前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼

7、埃病0-100-104 4 其他其他0-300-301212前庭中樞性前庭中樞性 卒中卒中0-200-206 6 腫瘤腫瘤0-60-61 1 其他其他0-120-123 3精神精神 精神障礙精神障礙2-262-261616 過度換氣過度換氣0-240-244 4非前庭非精神性非前庭非精神性 暈厥前暈厥前0-160-166 6 失衡失衡0-150-154 4 其他其他0-530-531616 不明不明0-370-371414組成比例組成比例加拿大多侖多大學(xué)神經(jīng)加拿大多侖多大學(xué)神經(jīng)- -耳科聯(lián)耳科聯(lián)合頭暈門診經(jīng)驗(yàn)合頭暈門診經(jīng)驗(yàn)812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡

8、51.9歲病因:l周圍性64.7%,l中樞性8.2%,l精神9.0%,l不明原因13.3%,l混合性4.9%812例患者的病因分析例患者的病因分析前庭周圍前庭周圍前庭中樞前庭中樞頸性眩暈？頸性眩暈？頸椎病的臨床分型交感神經(jīng)型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病頸型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病食道型頸椎病 血流速度快血流速度快= =VBIVBI？TCD頭暈頭暈/ /眩暈眩暈X片片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生=頸椎??？頸椎??？l 交感神經(jīng)型頸椎病： 頸部交感神經(jīng)受到病理性刺激，使分布于椎動(dòng)脈壁的交感神經(jīng)末梢過度興奮，引起椎動(dòng)脈血管壁痙攣，以致椎動(dòng)脈供血不足。l 椎動(dòng)脈型頸

9、椎?。?由于椎動(dòng)脈受到直接壓迫性刺激，阻斷了椎動(dòng)脈的血流，造成了嚴(yán)重的大腦基底動(dòng)脈供血不足，腦缺血而引起的眩暈。常見原因是頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生;椎動(dòng)脈畸形；刺激椎動(dòng)脈發(fā)生痙攣；動(dòng)脈硬化病人的椎動(dòng)脈斑塊形成等。什么原因可致頸性眩暈？什么原因可致頸性眩暈？（1）無法證實(shí)診斷（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法（3）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。目前關(guān)于頸性眩暈的臨床研究目前關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：存在以下三個(gè)缺陷：對(duì)對(duì)11081108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查普勒超聲檢查, ,發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)

10、: : 只有5%有顱外椎動(dòng)脈（ECVA）受壓； 其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對(duì)7.4%)頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較比較32例臨床診斷的繼發(fā)于

11、頸椎骨質(zhì)增生的例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與與32例同年齡同性別對(duì)照的例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn)頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡平均年齡77.6歲歲.未見兩組有未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度狹窄和骨刺的程度.因此因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī)的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因什么樣的頭暈患者發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄什么樣的頭暈患者發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄后放支架可能是對(duì)的？后放支架可能是對(duì)的？左椎動(dòng)脈頸椎病？頸椎??？左椎

12、動(dòng)脈術(shù)后偏頭痛與眩暈偏頭痛與眩暈200200例連續(xù)的頭暈患者中例連續(xù)的頭暈患者中,38%,38%被診斷有偏頭痛被診斷有偏頭痛, ,而在而在200200例骨科患者中只為例骨科患者中只為24%24%7272例單純眩暈者中例單純眩暈者中,61%,61%被診斷為偏頭痛被診斷為偏頭痛; ;骨科骨科對(duì)照患者中只為對(duì)照患者中只為10%10%偏頭痛患者中偏頭痛患者中,28-30%,28-30%有頭暈有頭暈,25-26%,25-26%有眩暈有眩暈45%45%兒童患者有暈動(dòng)癥兒童患者有暈動(dòng)癥, ,對(duì)照人群只為對(duì)照人群只為5%5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān)頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān), ,遠(yuǎn)高于緊張型遠(yuǎn)高于緊張型頭痛

13、頭痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641.頭暈的概念頭暈的概念1 1、眩暈、眩暈(vertigo)(vertigo)特異性癥狀，特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重動(dòng)后加重2 2、失衡、失衡不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難3 3、頭重腳輕、頭重腳輕頭或環(huán)境有頭或環(huán)境有“游泳游泳”、漂浮、暈或搖擺感、漂浮、暈或搖擺感4.4.暈厥前（暈厥前（presuncopepresuncope) ) 一過性、馬上要失去知

14、覺、暈倒的感覺一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334頭暈的診斷頭暈的診斷病史最重要病史最重要 history is kingl結(jié)構(gòu)性問詢結(jié)構(gòu)性問詢l適當(dāng)引導(dǎo)適當(dāng)引導(dǎo)l區(qū)分區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因的頭暈病因l幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問詢幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問詢眩暈病史要點(diǎn)眩暈病史要點(diǎn)l癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn)l耳科癥狀耳科癥狀l神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

15、非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)l個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況正確引導(dǎo)和問詢癥狀正確引導(dǎo)和問詢癥狀l“你覺得好像就要暈倒嗎你覺得好像就要暈倒嗎?”?”暈厥前暈厥前l(fā)“你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?”?”失衡失衡l“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”?”精神性精神性l“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”?”眩暈眩暈頭暈頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查眩暈診斷：體檢和輔助檢查檢查要點(diǎn)檢查要點(diǎn)l注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)l眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike位置性誘發(fā)試驗(yàn)l前庭功能：冷熱水試驗(yàn)l神經(jīng)影像必

16、須有針對(duì)性。無選擇性的檢查診斷陽性率低無選擇性的檢查診斷陽性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對(duì)后對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）大量錯(cuò)誤診斷的源頭！大量錯(cuò)誤診斷的源頭！Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in peo

17、ple with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478眩暈時(shí)程眩暈時(shí)程時(shí)間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA, 癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA, 偏頭痛先兆（半）小時(shí)Menire 病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦 變性區(qū)別中樞性或周圍性：眩暈區(qū)別

18、中樞性或周圍性：眩暈 S Sudden (udden (起病起病) )是是慢，逐漸慢，逐漸P Positionalositional（體位）（體位）是是無無I Intensityntensity（程度）（程度）嚴(yán)重嚴(yán)重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis（惡心、出汗）（惡心、出汗）頻繁頻繁少見少見N Nystagmusystagmus（眼震）（眼震）旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)/ /水平水平垂直垂直E Ear (ar (聽覺聽覺) )可有可有無無D Durationuration（時(shí)間）（時(shí)間）發(fā)作性發(fā)作性持續(xù)性持續(xù)性CNS signsCNS signs（中樞癥狀）（中樞癥狀）無無多有多有周圍性周圍性中樞性中樞性Carvalho et al. CTU , Oct, 2004