酸堿平衡及紊亂

1、acid-base disturbances主要內容主要內容: :機體通過多方面的調節(jié)活動使血液機體通過多方面的調節(jié)活動使血液pHpH保持在保持在7.357.357.457.45，這種在生理條件下維持體液酸堿度的相對穩(wěn)，這種在生理條件下維持體液酸堿度的相對穩(wěn)定性稱為酸堿平衡定性稱為酸堿平衡(acid-base balance)(acid-base balance)。 因酸堿負荷過度或調節(jié)機制障礙而導致體液正常酸堿因酸堿負荷過度或調節(jié)機制障礙而導致體液正常酸堿度穩(wěn)定性破壞的基本病理過程，稱為酸堿平衡紊亂度穩(wěn)定性破壞的基本病理過程，稱為酸堿平衡紊亂(acid-base disturbance)(a

2、cid-base disturbance)。 pH 7.40揮發(fā)酸（揮發(fā)酸（volatile acid） ：碳酸：碳酸H+HCO3- H2CO3 H2O+CO2 固定酸（固定酸（fixed acid）：）：攝入的酸性物質攝入的酸性物質:體內產生：氨基酸脫氨基產體內產生：氨基酸脫氨基產NH3攝入成堿性食物：蔬菜、水果攝入成堿性食物：蔬菜、水果（一）緩沖作用（一）緩沖作用1、血漿緩沖系統(tǒng)：、血漿緩沖系統(tǒng)： NaHCO3 Na2HPO4 Na-Pr H2CO3 NaH2PO4 H-Pr2、紅細胞緩沖系統(tǒng)：、紅細胞緩沖系統(tǒng)： KHCO3 K2HPO4 K-Hb K-HbO2 H2CO3 KH2PO4

3、H-Hb H-HbO2緩沖酸緩沖堿H2CO3H+HCO3-H2PO4-H+HPO42-HPrH+Pr-HHbH+Hb-HHbO2H+HbO2-血液緩沖系統(tǒng)的組成注：當體液中H+過多時，反應式向左移動，減少H+濃度增高的幅度，同時緩沖堿的濃度降低；當H+減少時，反應式向右移動，減少H+濃度降低的幅度，同時緩沖堿的濃度增加。（三）肺的調節(jié)（三）肺的調節(jié)腦脊液腦脊液H+PaCO2刺激中樞化感器刺激中樞化感器呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮刺激外周化感刺激外周化感器器PaCO2 H+PaO2呼吸呼吸（四）腎的調節(jié)作用（四）腎的調節(jié)作用腎主要通過泌腎主要通過泌H+、排、排NH4+，排出固定酸，重吸收，排出固定酸

4、，重吸收HCO3，即保堿，來實現對酸堿平衡的調節(jié)。，即保堿，來實現對酸堿平衡的調節(jié)。集合管集合管腎血管腎血管管腔管腔 H2CO3 H2O +CO2Na2HPO4 Na+ NaH2PO4HCO3 - + H+ H+Na+HCO3-Cl-K+Na+思考題：二、常用檢測指標二、常用檢測指標概念概念: 溶液中溶液中H+濃度的負對數。濃度的負對數。= 6.1 +1.3 = 7.4正常值正常值:動脈血動脈血pH 7.357.45意義意義: pH:失代償性酸中毒失代償性酸中毒 pH:失代償性堿中毒失代償性堿中毒 pH(-)： 無酸堿平衡紊亂無酸堿平衡紊亂 代償性酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂 酸堿中毒并存相

5、互抵消酸堿中毒并存相互抵消2.動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) partial pressure of carbon dioxide4.實際碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽(actual bicarbomate AB)隔絕空氣隔絕空氣 實際血氧飽和度、實際血氧飽和度、PCO25.5.緩沖堿緩沖堿(buffer base BB)6.堿剩余堿剩余 (base excess, BE)7. 7. 陰離子間隙陰離子間隙(anion gap ，AG) 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒 代謝性代謝性 呼吸性呼吸性 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂pH 原因原因酸堿丟失

6、狀況酸堿丟失狀況四、單純性酸堿平衡紊亂 (Simple acid-base disturbance)AG正常性代酸正常性代酸入酸增多入酸增多 攝入水楊酸類藥攝入水楊酸類藥(固定酸固定酸)過多過多產酸增多產酸增多 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮癥酸中毒酮癥酸中毒排酸減少排酸減少 急、慢性腎急、慢性腎衰竭衰竭排泄固定酸減少排泄固定酸減少AG增高性代酸增高性代酸3 3機體的代償調節(jié)機體的代償調節(jié) 血漿血漿的緩沖的緩沖: H: H+ + HCO+ HCO3 3- -H H2 2COCO3 3 細胞外細胞外H+ 腎的代償腎的代償 泌泌H 泌氨泌氨 重吸收重吸收HCO3- 尿呈酸性尿呈酸性但在高血鉀性酸中毒時但

7、在高血鉀性酸中毒時: : 腎小管腎小管K K+ +-Na-Na+ +交換增加交換增加 H H+ +-Na-Na+ +交換減少，泌交換減少，泌H H+ +減少，減少，酸中毒病人排出堿性尿，即酸中毒病人排出堿性尿，即反常性堿性尿。反常性堿性尿。原發(fā)性原發(fā)性: pHSBABBB BE負值負值繼發(fā)性繼發(fā)性: PaCO2 血血K中樞神經系統(tǒng)：中樞神經系統(tǒng)：-氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶 (+)(+) -氨基丁酸氨基丁酸 腦能量生成腦能量生成 高鉀血癥高鉀血癥 機制機制: 細胞內外氫鉀交換增加；細胞內外氫鉀交換增加； 腎排氫增多，排鉀減少。腎排氫增多，排鉀減少。防治的病理生理基礎

8、防治的病理生理基礎 防治原發(fā)病防治原發(fā)病 改善微循環(huán)，維持電解質平衡改善微循環(huán)，維持電解質平衡 應用堿性藥應用堿性藥（二）（二）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis)腎的代償調節(jié)腎的代償調節(jié) 慢性呼酸主要代償。慢性呼酸主要代償。 泌泌H H+ + 泌氨泌氨 HCOHCO3 3- -重吸收重吸收 尿尿pHpH急性急性: pH PaCO: pH PaCO2 2 AB SB AB SB PaCO PaCO2 210mmHg HCO10mmHg HCO3 3代償性代償性1mmol/L 1mmol/L 慢慢性性: : pH PaCOpH PaCO2 2 AB SB AB S

9、B PaCOPaCO2 210mmHg HCO10mmHg HCO3 3代償性代償性3.53.5mmol/Lmmol/L 對機體的影響對機體的影響與代酸相同，但與代酸相同，但CNS癥狀更明顯。因為：癥狀更明顯。因為：防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎 增加肺泡通氣量增加肺泡通氣量 慎用堿性藥物慎用堿性藥物（三）代謝性堿中毒代謝性堿中毒 (Metabolic alkalosis) 概念概念: 以血漿以血漿 HCO3- 原發(fā)性增加原發(fā)性增加和和pH升高為特征的酸升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。堿平衡紊亂類型。 原因與分類：原因與分類： H+丟失，丟失，HCO3-過量負荷過量負荷。按其發(fā)生機制和對生

10、理鹽水治按其發(fā)生機制和對生理鹽水治療的效果，可分為：療的效果，可分為：鹽水反應性堿中毒鹽水反應性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒鹽水反應性堿中毒鹽水反應性堿中毒嘔吐、嘔吐、胃液吸引胃液吸引H H+ +、ClCl- -、K K+ +、體液丟失體液丟失堿中毒堿中毒利尿劑利尿劑髓袢升支髓袢升支ClCl- -重吸收重吸收遠曲小管遠曲小管H+-Na+、K+-Na+交換交換HCO3-重吸收重吸收鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒遠曲小管上遠曲小管上皮鈉水重吸皮鈉水重吸收收，K+、H+排出排出泌泌H增加增加（反常性酸性尿）（反常性酸性尿）細胞內外細胞內外K+-H+交換交換堿中毒堿中毒思考題： 機體的代償

11、調節(jié)機體的代償調節(jié) 腎臟的代償調節(jié)腎臟的代償調節(jié)H+尿尿pH pH SB SB、ABAB、BBBB、BEBE均均 PaCOPaCO2 2代償性代償性,AB,ABSBSBCNSCNS功能紊亂功能紊亂: :煩躁不安、精神錯亂、譫妄、昏迷煩躁不安、精神錯亂、譫妄、昏迷CNSCNS功能紊亂的機制：功能紊亂的機制：H H+ +腦組織缺氧加重腦組織缺氧加重興奮興奮對神經肌肉的影響對神經肌肉的影響肌肉應激性升高肌肉應激性升高肌麻痹肌麻痹 防治原則防治原則 防治原發(fā)病，消除病因、合理用藥。防治原發(fā)病，消除病因、合理用藥。氯化物反應性堿中毒氯化物反應性堿中毒輕癥患者，口服或靜滴等張或半張的鹽水；輕癥患者，口服或

12、靜滴等張或半張的鹽水；重癥患者可靜脈緩輸重癥患者可靜脈緩輸0.1mol/L0.1mol/L的鹽酸。的鹽酸。補鉀補鉀氯化物抵抗性堿中毒氯化物抵抗性堿中毒抗醛固酮藥物抗醛固酮藥物補鉀補鉀碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑代謝性堿中毒時不應補給氯化鉀代謝性堿中毒時不應補給氯化鉀的情況是的情況是 A. 尿量鉀含量減少尿量鉀含量減少 B尿量低于尿量低于30ml/h C尿量超過尿量超過60ml/h D尿呈酸性尿呈酸性 E尿呈堿性尿呈堿性 答案：答案：B （四）呼吸性堿中毒（四）呼吸性堿中毒 (Respiratory alkalosis)(Respiratory alkalosis) 以血漿以血漿H2CO3原發(fā)性

13、減少和原發(fā)性減少和pH升高為升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。特征的酸堿平衡紊亂類型。呼堿的基本機制是過度通氣。呼堿的基本機制是過度通氣。 精神性過度通氣：癔病精神性過度通氣：癔病 小兒持續(xù)啼哭小兒持續(xù)啼哭 乏氧性缺氧：初入高原、胸廓或肺疾患乏氧性缺氧：初入高原、胸廓或肺疾患 機體代謝亢進：高熱、甲狀腺功能亢進機體代謝亢進：高熱、甲狀腺功能亢進 人工呼吸過度人工呼吸過度 其他：水楊酸、顱腦疾病、嚴重肝病其他：水楊酸、顱腦疾病、嚴重肝病K+H+紅紅細細胞胞 腎代償調節(jié)腎代償調節(jié)慢性時的代償機制慢性時的代償機制 頭痛、頭暈、頭痛、頭暈、易激動易激動小結：小結：原發(fā)改變原發(fā)改變繼發(fā)改變繼發(fā)改變pHpH代

14、酸代酸HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 代堿代堿HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 呼酸呼酸PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 呼堿呼堿PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 五、混合型酸堿平衡紊亂五、混合型酸堿平衡紊亂 呼酸呼酸+ +代酸代酸 呼酸呼酸+ +代堿代堿 代酸代酸+ +呼堿呼堿 呼堿呼堿+ +代堿代堿 代酸代酸+ +代堿代堿兩兩重重紊紊亂亂三重酸堿平衡紊亂：三重酸堿平衡紊亂：呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代堿代堿 呼堿呼堿+ +代酸代酸+ +代堿代堿 例如：例如：（嘔吐嘔吐 低血容量休克低血容量休克 組織缺氧）組織缺氧）高熱合并

15、嘔吐高熱合并嘔吐肝硬化應用利尿劑肝硬化應用利尿劑 慢性肺疾患應用利慢性肺疾患應用利尿劑或合并嘔吐尿劑或合并嘔吐嘔吐伴有腹瀉嘔吐伴有腹瀉腎衰伴嘔吐腎衰伴嘔吐 肺源性心病患者肺源性心病患者水楊酸中毒水楊酸中毒腎衰竭合并通氣過度腎衰竭合并通氣過度 酸堿平衡紊亂判定步驟酸堿平衡紊亂判定步驟: :1.1.根據根據pHpH判定是酸中毒還是堿中毒判定是酸中毒還是堿中毒2.2.根據根據病史病史、HCOHCO3 3- -和和PaCOPaCO2 2原發(fā)改變判斷原發(fā)改變判斷 是代謝性還是呼吸性？是代謝性還是呼吸性？3.3.根據根據代償公式代償公式判斷是單一性還是混合性？判斷是單一性還是混合性？案例1：案例案例2 2

16、：案例案例3 3：某腹瀉患者，某腹瀉患者，pH = 7.3, PaCO2 = 28mmHg, HCO3- = 14mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？解題提示：解題提示： PaCO2 = 1.2 HCO3- 2122PaCO2 40 PaCO2 2812一位肺心病合并腹瀉病人，一位肺心病合并腹瀉病人，pH = 7.12, PaCO2 = 84.6mmHg,HCO3- = 26.6mmol/L,Na+= 137 mmol/L,Cl-=85 mmol/L。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？解題提示：計算解題提示：計算AG = Na+ - (H

17、CO3- + Cl- ) = 137- (26.6+85) = 25.4 mmol/L (13題共用備選答案題共用備選答案) A呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 B代謝性酸中毒代謝性酸中毒 C呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 D代謝性堿中毒代謝性堿中毒 E呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒1幽門梗阻病人可發(fā)生幽門梗阻病人可發(fā)生答案：答案：D2重度肺氣腫病人可發(fā)生重度肺氣腫病人可發(fā)生答案：答案：A3外科臨床上最常見的酸堿失衡是外科臨床上最常見的酸堿失衡是答案：答案：B 女性，女性，20歲，因十二指腸潰瘍所致幽門梗阻引歲，因十二指腸潰瘍所致幽門梗阻引起反復嘔吐起反復嘔吐15天人院，測得血鉀值為天人院，測得血鉀值為3 mmolL，動脈血動脈血pH 7.5，首選補液種類應為，首選補液種類應為 A乳酸、氯化鉀溶液乳酸、氯化鉀溶液 B氯化鉀溶液氯化鉀溶液 C. 等滲鹽水等滲鹽水 D葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水 E葡萄糖鹽水、氯化鉀溶液葡萄糖鹽水、氯化鉀溶液答案：答案：E 試題點評：患者幽門梗阻引起反試題點評：患者幽門梗阻引起反復嘔吐使酸性復嘔吐使酸性 胃液大量丟失，可致代胃液大量丟失，可致代謝性堿中毒，目前血鉀低，謝性堿中毒，目前血鉀低，pH 增高，增高，多數經補生理鹽水和氯化鉀后情況可改多數經補生理鹽水和氯化鉀后情況可改善，因此首選善，因此首選E 。 掌握四種單純性酸堿平衡紊亂的概念掌