醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程

1、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程一、基本診療技術(shù)操作診療操作規(guī)則 一切診療操作，都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥。對有創(chuàng)性檢查，應(yīng)慎重考慮，由主治醫(yī)師決定后方可進(jìn)行。新開展的診療操作，應(yīng)經(jīng)過必要的試驗，做好充分的準(zhǔn)備并報請上級批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 操作前必須做好充分的準(zhǔn)備工作: 1、除急癥及特殊情況外，操作應(yīng)安排在適當(dāng)時間進(jìn)行，醫(yī)師應(yīng)事先開出醫(yī)囑，以便準(zhǔn)備必要的用物及配備助手(醫(yī)師或護(hù)士)。2、操作者及助手，必須熟悉患者的具體情況，明確操作目的，掌握操作方法、步驟及注意事項。對該項操作生疏或初次進(jìn)行者，應(yīng)有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。 3、操作前必須認(rèn)真核對醫(yī)囑與患者床位、姓名、操作種類、部位。4、

2、向患者說明操作目的、意義，以消除思想顧慮。有明顯危險或新開展的操作，應(yīng)事先向家屬或單位負(fù)責(zé)人說明，以取得合作。精神緊張患者或兒童患者，必要時，可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。 5、某些操作應(yīng)預(yù)先選擇適當(dāng)部位(如胸腔穿刺術(shù)等)，必要時可用1%甲紫做標(biāo)記，并做好發(fā)生意外時的搶救準(zhǔn)備工作。操作前術(shù)者應(yīng)戴好口罩。 6、清潔盤的準(zhǔn)備：搪瓷盤一只，內(nèi)盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(約1020ml，敷料罐一只(內(nèi)盛小紗布、棉球)、短鑷一把(浸于1%苯扎溴銨即新潔爾滅及5%亞硝酸鈉溶液瓶內(nèi))彎盤一只，膠布、棉簽一包，必要時另加治療巾及橡皮巾各一條，無菌手套一副，酒精燈、火柴。 操作要求： 1、患者體位：助手應(yīng)根據(jù)操作目

3、的、要求及患者的情況，安排適當(dāng)體位，既要方便操作，又要注意患者的舒適。操作中應(yīng)固定好操作部位，必要時適當(dāng)約束患者，但不可強(qiáng)制或強(qiáng)迫患者，以防意外。 2、常規(guī)皮膚消毒：(1)操作部位必要時先用肥皂水洗凈，剃凈毛發(fā)。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切開)點為中心，由內(nèi)向外作環(huán)形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同樣方式拭去碘酊，即可開始操作，消毒面積按操作要求決定，消毒后如有污染，應(yīng)依上法重新消毒。 3、某些操作必須戴無菌手套，鋪蓋無菌洞巾或治療巾，以保證操作部位不受污染。洞巾規(guī)格，可因操作種類及要求不同而異，操作時應(yīng)注意無菌洞巾的固定。 4、需局部麻醉時，用210ml注射器接5號或6號針頭，根據(jù)手

4、術(shù)種類及方法之不同，抽吸一定量的12%普魯卡因，先在穿刺(或切口)中心點皮內(nèi)注射2ml形成小丘，然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚，邊刺入邊注射(應(yīng)先抽吸，無回血者方可注射，直達(dá)預(yù)定深度為止，麻醉范圍，依手術(shù)種類與要求決定。拔出針頭后，應(yīng)用手按壓12min后即可開始進(jìn)行操作。 5、操作中應(yīng)密切觀察患者面色、表情、脈搏、呼吸等，有不良反應(yīng)時應(yīng)停止操作，并予以相應(yīng)處理。 6、操作后常規(guī)敷裹：操作后于穿刺點或切口縫合處用無菌棉球或碘酊棉球壓迫片刻，然后以無菌紗布敷蓋，用膠布固定。 操作后處理： 1、操作后應(yīng)讓患者臥床休息。臥床時間、體位及特殊處理，可根據(jù)病情及具體操作規(guī)程決定，如腹腔穿刺及肝穿后應(yīng)以腹

5、帶包扎，腰穿后宜免枕平臥或俯臥等。 2、清理器械用品，整理患者病床或治療室。 3、操作后應(yīng)做好必要的交班，書寫病程記錄及護(hù)理交班報告，并應(yīng)注意觀察及處理可能發(fā)生的反應(yīng)與并發(fā)癥。胸腔穿刺術(shù) 1、目的： 常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或為了減輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連。 2、適應(yīng)癥 (一)抽液幫助臨床診斷，以明確病因。 (二)放液： 1)結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者； 2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者； 3)外傷性血?dú)庑亍?(三)胸腔內(nèi)注入藥物。 3、操作方法： (一)對精神緊張的病員，在胸穿前半小時給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因0.3g，囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動。 (二)囑病

6、員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。 (三)可選擇胸部叩診最實的部位為穿刺點。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查決定。 (四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深達(dá)胸膜。 (五)左手食指和中指固定住穿刺點皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸

7、胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗。 (六)放液畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，用膠布固定。 4、注意事項 (一)放液不要過多、過速，一般第一次不要超過600ml，以后每次不要超過1000ml，診斷性抽液50100ml即夠。 (二)穿刺和抽液時，應(yīng)隨時防止空氣進(jìn)入胸腔。 (三)術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止放液，并注射11000腎上腺素35ml。心肺復(fù)蘇術(shù) 1、目的： 心肺復(fù)蘇術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運(yùn)動，

8、使肺中的氣體得以有節(jié)律的進(jìn)入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進(jìn)而為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造條件，力爭挽救生命。 2、適應(yīng)癥： (一)溺水或電擊后呼吸停止。 (二)藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。 (三)外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。 (四)呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴(yán)重的周期性麻痹等。 (五)顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。 (六)麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強(qiáng)烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。 3、方法： 人工呼吸的方法甚多，但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循環(huán)驟停的搶救中，應(yīng)

9、首先選用。 術(shù)前措施：施術(shù)前應(yīng)迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。 (一)口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量(每次約5001000ml)，而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時進(jìn)行。 1)操作步驟： (1)病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。 (2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。 (3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹(或不用)，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。 (4)術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。

10、(5)吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。 (6)按以上步驟反復(fù)進(jìn)行，每分鐘吹氣1420次。 2)注意事項： (1)術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道通暢與否。 (2)人工呼吸的頻率，對兒童嬰兒患者可酌情增加。 (3)吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過多，以5001000ml為妥。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。 (4)吹氣時間忌過短亦不宜過長，以占一次呼吸的三分之一為宜。 (5)如遇牙關(guān)緊閉者，可行口對鼻吹氣，方法同上

11、，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。 (二)舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達(dá)875ml，僅次于口對口呼吸法。 (1)病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。 (2)術(shù)者立(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動擴(kuò)大形成吸氣，待23秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約2秒鐘，此時胸廓縮小，形成呼氣。依此反復(fù)施行。 2)注意事項： (1)病人應(yīng)置于空氣流通之處。 (2)病人衣服須松解，但應(yīng)避免受涼。 (3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以清除；有義齒者，應(yīng)當(dāng)取出。必要時，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮

12、阻塞呼吸道。(4)呼吸速度，以1416次/分為宜，節(jié)律均勻。(5)壓胸時壓力不可過大，以免肋骨骨折。(三)仰臥壓胸人工呼吸法：1)患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。2)術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。3)如此有節(jié)奏地進(jìn)行，每分鐘按壓1824次為宜。(四)俯臥壓背人工呼吸法：1)患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過頭。2)施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘1824次。 注：壓胸或壓背呼吸法過去常用，但因潮氣量很小

13、，其效果遠(yuǎn)較口對口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。 (五)膈神經(jīng)刺激法，應(yīng)用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達(dá)到節(jié)律性呼吸的目的。 方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點。該點位于胸鎖乳突肌前沿的中點，頸總動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達(dá)橫突再退出少許，接上68型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對電極，兩側(cè)共兩對電極。一般治療儀的、頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過調(diào)節(jié)強(qiáng)度的旋鈕來控制。 (六)加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種： 1)簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊

14、由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動恢復(fù)原形。呼吸囊入口處裝有單向進(jìn)氣活瓣相接，擠壓時空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時進(jìn)入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時，使病人吸入空氣(或氧氣)；放松呼吸囊時則呼氣，并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有5001000ml的空氣進(jìn)入肺。簡易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。 2)空氣麻醉機(jī)法：空氣麻醉機(jī)的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸

15、入及呼出活瓣。應(yīng)用時用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地(1416次/分)擠壓折疊風(fēng)箱即可達(dá)到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進(jìn)入氣體5001500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。心臟按摩術(shù)1、適應(yīng)癥：各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效)，應(yīng)立即作人工呼吸，爭取時間作氣管內(nèi)插管術(shù)，同時進(jìn)行心臟按摩。 2、方法： (一)胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷35cm，隨之放松，每分鐘6070次，至心跳恢復(fù)為止。 (二)胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋

16、間常規(guī)進(jìn)胸，必要時切開心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復(fù)，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時開胸按摩心臟。 3、注意事項： (一)心臟按摩必須及時、有效。因此開胸按摩的時間應(yīng)在心音消失后35分鐘內(nèi)進(jìn)行。 (二)開胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻，不應(yīng)過分牽動心臟。有病變的心臟慎防擠破。 (三)電擊傷忌用腎上腺素。 4、術(shù)后處理： 嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預(yù)防感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。給氧吸入。記出入水量。腹

17、腔穿刺術(shù) 1、目的： 采取腹水標(biāo)本常規(guī)化驗、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進(jìn)行治療和抽改腹水以減輕癥狀。 2、禁忌癥 (一)結(jié)核性腹膜粘連時不可穿刺。 (二)疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。 (三)肝昏迷者不可穿刺。 3、操作步驟 (一)穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。 (二)穿刺點一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點，或臍與恥骨之間腹白線中點旁45cm處(通常選用左側(cè))。 (三)常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。 (四)以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹

18、水于地上的器皿中。如試驗穿刺，用50ml注射器連于1號針頭上，自麻醉點刺入，抽50100ml。 (五)放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。 4、注意事項： (一)放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當(dāng)腹水流出時，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓突然下降，引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張發(fā)生休克。 (二)放腹水前后測血壓、腹圍，復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。 (三)放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應(yīng)立即停止抽液，并作相應(yīng)處理。 (四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初

19、步放液一般不宜超過3000ml，以后每次不可超過5000ml。但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。 (五)腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。 (六)放腹水時若流不出，可將穿刺針稍移動或稍變動體位。 (七)腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續(xù)漏出。 (八)注意無菌操作，以免腹腔感染。后囟門穿刺術(shù) 1、目的： 后囟門穿刺抽血作血培養(yǎng)、生化檢查、交叉配血、肝功免疫抗體測定等。 2、適應(yīng)癥： 本法適合于新生兒及后囟未閉的患兒，在其他部位抽血有困難并且需要血量較多者。 3、禁忌癥： 1)后囟局部有皮膚感染者。 2)有嚴(yán)重衰竭征象者。 4、操作步驟： 剃去后囟部

20、位之頭發(fā)，病兒側(cè)臥，背向取血者，助手固定頭部，局部嚴(yán)密消毒(先用碘酒，后用酒精脫碘)，取短斜面、短針身的針頭，由后囟中央點刺入，針尖向矢狀面，指向額部最頂點，一般進(jìn)針不到5cm即能達(dá)直竇取出血液，拔出針頭后壓迫片刻。 5、注意事項： 1)局部消毒必須嚴(yán)密，以防繼發(fā)感染。 2)進(jìn)針方向必須嚴(yán)格按操作規(guī)程，否則抽不出血或損傷腦組織。后穹隆穿刺術(shù) 1、目的： 是否盆腔有血液或膿液，以及取組織細(xì)胞。 2、適應(yīng)癥： (一)有內(nèi)出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。 (二)子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時，可穿刺吸取組織作細(xì)胞涂片檢查或病理組織檢查。 (三)某些晚期癌癥，不能手術(shù)時，可通過后穹隆作藥物注射途徑。

21、(四)盆腔膿腫切開引流術(shù)前作試驗穿刺。 3、禁忌癥： 盆腔惡性腫瘤非注射治療者。 4、方法： (一)取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特別是腫塊與直腸的關(guān)系，防止穿刺時誤入直腸。 (二)用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下，然后擴(kuò)張暴露后穹隆再消毒。 (三)用長針(腰穿針68號針頭)于后穹隆膨出正中處穿刺(即在宮頸與陰道壁交界以下1厘米處，快速穿入子宮直腸陷窩)深度約23厘米。 (四)穿刺以后即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細(xì)小凝血塊，則說明腹腔內(nèi)有出血，如為膿液或黃色滲出液，

22、可能是盆腔炎癥，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)。如作細(xì)胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥物注射，經(jīng)抽吸無血液，方可注入藥物。 5、注意事項： (一)穿刺不宜太深，以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。 (二)子宮后位時，注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。 (三)每次抽吸后，均應(yīng)注意是否因誤刺入直腸而有糞便，必要時用抗炎藥物，預(yù)防感染。羊膜囊穿刺術(shù) 1、目的： (一)助診：配合優(yōu)生學(xué)，胎兒產(chǎn)前診斷。 (二)配合計劃生育，中期妊娠引產(chǎn)。 2、適應(yīng)癥： (一)引產(chǎn)(芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn)) (二)優(yōu)生檢查：(羊水培養(yǎng)、染色體檢查) (三)羊膜囊胎兒造影 3、禁忌癥： (一)急性傳染

23、性疾病。 (二)全身性炎癥。 (三)高熱。 (四)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病。 4、方法： (一)排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無菌巾。 (二)穿刺點一般應(yīng)選在胎兒肢體側(cè)或頸旁，如胎位不清，可選擇較空虛的部位，聽取有無胎盤雜音。 (三)左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。經(jīng)腹腔、子宮壁達(dá)羊膜腔內(nèi)(以79號腰穿針為宜)，根據(jù)情況選擇針頭粗細(xì)。如引產(chǎn)及抽羊水用7號針頭，如羊膜囊胎兒造影時須注射造影劑碘化油應(yīng)用9號針頭，穿刺深度57厘米，應(yīng)根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。 (四)穿刺成功后，拔出針芯，以空芯針管抽吸羊水，如羊水為澄清液，可根據(jù)穿刺目的進(jìn)行注藥或抽取足夠羊水。

24、抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，壓迫穿刺部位5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。 5、注意點 (一)穿刺進(jìn)針時，用力不宜過猛，以免針折斷。 (二)穿刺針通過皮膚，皮下組織進(jìn)入腹腔有一個落空感，再進(jìn)入羊膜腔又有一個落空感。 (三)如穿刺遇到阻力，可能是胎體組織，即可退出針頭，變換方向。 (四)如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血管，即應(yīng)拔出針頭，另選一個穿刺點。二、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程尿道探桿檢查及尿道擴(kuò)張術(shù) 1、操作方法： 1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細(xì)、有無分叉、射程遠(yuǎn)近及尿程長短等，初步估計有無排尿困難、尿道有無梗阻。 2)尿道檢查前局部消毒準(zhǔn)備與導(dǎo)尿術(shù)同。術(shù)者

25、帶無菌手套，由尿道口注入表面麻醉劑10ml左右，保留10分鐘即可，尿道狹窄后期反復(fù)擴(kuò)張時，多不用麻醉。 3)術(shù)者應(yīng)于病員左側(cè)，以左手提起陰莖，使之伸直，并分開尿道口，右手持涂有石臘油的金屬探桿，輕輕放入尿道，一般用F15號探桿。當(dāng)?shù)诌_(dá)尿道球部，探桿漸呈直立方向，當(dāng)探桿繼續(xù)進(jìn)入抵達(dá)尿道膜部時，稍遇有阻力，可請病員深呼吸使肌肉放松，隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進(jìn)。退出探桿時和放入的順序相反。 4)尿道擴(kuò)張，與其手法相同。一般先從F15號開始，漸次調(diào)粗，如探查時遇有狹窄阻擋，不能強(qiáng)用暴力，而應(yīng)記錄其所在部位，并改用較細(xì)的金屬探桿或絲織探條。嚴(yán)重狹窄病例，應(yīng)采用細(xì)軟的探

26、絲引導(dǎo)后進(jìn)行擴(kuò)張。 2、注意事項： 1)尿道探查或尿道擴(kuò)張都不宜用過細(xì)的探扦，因細(xì)探扦頂端太尖，容易損傷尿道。也不宜使用暴力強(qiáng)力通過。應(yīng)用探絲時尤須耐心細(xì)致，認(rèn)真負(fù)責(zé)，往往需多次試探才能成功。 2)尿道擴(kuò)張術(shù)，每次探扦徑度只宜調(diào)增2個號碼，否則容易造成尿道損傷出血。 3)擴(kuò)張的間隔時間至少57日，以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴(kuò)張后所發(fā)生的水腫和充血反應(yīng)逐漸消退。經(jīng)多次擴(kuò)張后，尿道漸次增寬，擴(kuò)張間隔時間也可逐漸延長。如F24號能通過(女性F26號)則可按1月、2月、3月、半年間隔，定期擴(kuò)張。除非有特殊需要，否則不宜用更粗的探桿。 4)每次擴(kuò)張后給予抗菌素一到二日，并應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水，觀察有無尿道出血。

27、如出血嚴(yán)重，或有發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)隨即復(fù)診。 5)如擴(kuò)張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，嚴(yán)重出血等反應(yīng)者，則在24周內(nèi)暫停擴(kuò)張。下次擴(kuò)張前應(yīng)仔細(xì)檢查，證實急性炎癥確已消退，方可再行擴(kuò)張。膀胱鏡檢查術(shù) 1、適應(yīng)癥： 1)泌尿系統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質(zhì)、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。 2)需要進(jìn)行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿液，測定一側(cè)腎功能，或盆腔手術(shù)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3)需經(jīng)膀胱進(jìn)行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴(kuò)張、向腎盂內(nèi)灌注藥物、采取膀胱內(nèi)活體組織標(biāo)本等。 2、禁忌癥： 1)泌尿生殖系有急性感染時。 2)包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無

28、法插入膀胱鏡者。 3)由于骨關(guān)節(jié)疾病、體位異常，不能進(jìn)行檢查者。 4)以下情況屬于相對禁忌：如妊娠三個月以上，體質(zhì)衰弱，腎功能嚴(yán)重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功能不佳，以及膀胱容量小于60ml時。 3、操作方法： (一)膀胱鏡檢查法： 1)病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放在檢查臺的下肢架上，臀部和檢查臺邊緣平，如過于突出臺面，易使尿道緊張。 2)檢查者常規(guī)刷手戴無菌手套，如需進(jìn)行插管術(shù)或作其它膀胱手術(shù)操作者，應(yīng)穿無菌手術(shù)衣。 3)病員外陰部尿道口先后用肥皂水、溫開水，然后用硝甲酚汞酊或1/1000新潔爾滅溶液消毒，消毒時以尿道口為中心，男性遇有包皮過長，應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)暴露陰莖頭，并清洗包皮積垢

29、。 4)用無菌巾分別鋪在臀下，兩側(cè)下肢和下腹部，男性暴露陰莖，女性只暴露外陰部。 5)一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用1%地卡因、1%重碳酸鈉溶液各10ml等量混合，注入尿道，并以陰莖夾夾住陰莖頭下方約10分鐘。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約10分鐘。 6)復(fù)查并拭擦膀胱鏡及各項零件，接配沖洗裝置，調(diào)節(jié)光源亮度，由弱而強(qiáng)，至燈泡出現(xiàn)適當(dāng)亮度為止。 7)先用尿道探桿探查尿道有無阻塞及狹窄，而后如用尿道探子檢查術(shù)一樣，輕柔地借助膀胱鏡本身重力順利到達(dá)尿道球部。接著用左手托起會陰，使膀胱鏡鞘前端通過尿道膜部，再用右手將膀胱鏡鞘朝水平方向倒下，順后尿道推入膀胱。 8)膀胱鏡鞘進(jìn)入膀胱后，就可自

30、由旋動。抽出閉孔器，排空殘余尿，用量杯盛好，測其量。觀察其混濁度，有無血塊或壞死組織等。注入沖洗液，反復(fù)沖洗至澄清為止。當(dāng)注入膀胱內(nèi)的液量達(dá)到病員感覺膀胱脹滿有尿意時，就表示膀胱的容量。 9)插入觀察鏡，鏡面應(yīng)和鏡鞘開窗的示向標(biāo)一致，鎖住鏡身，接上電源。沖洗液一般注入200ml為宜。 10)進(jìn)行系統(tǒng)地、全面觀察：先將膀胱鏡推向三角區(qū)盡 端，然后沿鏡的軸心，邊旋轉(zhuǎn)邊觀察，經(jīng)旋轉(zhuǎn)360度一周，將膀胱鏡逐漸拉出，每拉出一定距離，再旋轉(zhuǎn)360度一次，也同時觀察一周，一直檢查到膀胱頸部，要所有部位都觀察到。 (二)輸尿管插管術(shù)： 1)膀胱鏡常規(guī)窺察后找到兩側(cè)輸尿管開口，即換用手術(shù)鏡，附裝兩根輸尿管導(dǎo)管，

31、循輸尿管間嵴找到輸尿管開口，借升降板旋轉(zhuǎn)以調(diào)節(jié)導(dǎo)管方向，使之對準(zhǔn)輸尿管開口，將導(dǎo)管緩緩插入。 2)一般先插健側(cè)，后插患側(cè)，插導(dǎo)管時，膀胱鏡軸應(yīng)與輸尿管的方向一致。但輸尿管開口有成角畸形時，往往須將膀胱鏡前端作各個方向轉(zhuǎn)動試探，同時將導(dǎo)管邊旋轉(zhuǎn)邊推送，方能插入。 3)導(dǎo)管前進(jìn)過程中如遇有阻擋，應(yīng)記錄其阻擋部位，并注視導(dǎo)管是否盤曲在膀胱內(nèi)。 4)為了避免導(dǎo)管后端被檢查者面部接觸而沾污，可由助手將后端提起。如不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，可引起上行感染。 5)正常成年男性插至27cm，女性插至25cm，導(dǎo)管進(jìn)入腎盂，就可見有腎盂尿間斷滴出。如導(dǎo)管內(nèi)尿液持續(xù)不斷很快流出，則表示有腎盂積水。但也可能導(dǎo)管未插至腎盂

32、而盤曲存留于膀胱內(nèi)，應(yīng)注意觀察核實。 6)如需留置導(dǎo)管，則先后退出插導(dǎo)管手術(shù)鏡和鏡鞘時，注意防止將導(dǎo)管帶出。注意標(biāo)明左右側(cè)別，如需收集腎盂尿，可由導(dǎo)管末端各接無菌試管，以備檢驗。 7)即使輸尿管開口易于辨認(rèn)，為觀察兩側(cè)腎功能應(yīng)在插管前先靜脈注射4%青霉胭脂5ml，待噴出藍(lán)色后再進(jìn)行插管。泌尿系外科X線檢查術(shù) 1、攝片前的一般準(zhǔn)備： 1)攝片前二天進(jìn)行清淡飲食，禁服碘、鉍等藥。 2)攝片前一天晚8點服蓖麻油2030毫升。 3)攝片當(dāng)日不進(jìn)早餐，并于攝片前2小時用生理鹽水1500ml-2000ml灌腸。盡量排空大便。 4)攝片前二天服藥用適量炭心片，一日三次。檢查前一日，番瀉葉3克、青皮6克沖服(

33、400ml)不用灌腸。排泄性尿路造影術(shù)(IVP) 1、術(shù)前準(zhǔn)備： 1)按常規(guī)作腸道準(zhǔn)備 2)碘過敏試驗： 口服試驗：10%碘化鉀10毫升，一日三次，連服三天。 靜脈試驗：以造影劑1毫升作靜脈注射，1015分鐘內(nèi)發(fā)生胸悶、咳嗽、氣短、嘔吐、惡心、蕁麻疹，甚至休克者為陽性。 2、造影劑用量： 成人一般用6070%造影劑20ml，如7分鐘、15分鐘顯影不良時，可再注射20毫升。 3、操作方法： 1)常規(guī)排泄性尿路造影： 病員仰臥在X線檢查臺上。 在恥骨上、下腹部兩側(cè)壓迫輸尿管，以阻止造影劑流入膀胱內(nèi)。 靜脈注射造影劑后7分鐘、15分鐘各攝片一張，以觀察腎盂、腎盞顯影情況。如顯影滿意，則解除壓迫再攝一

34、張包括全尿路的照片，如顯影不滿意，攝片時間可延長到30分鐘、60分鐘、90分鐘，最長的到120分鐘，直到顯影滿足診斷要求為止。 如懷疑腎下垂者，攝全尿路片時應(yīng)將X線檢查臺呈直斜坡位后，才解除壓迫，攝片，好觀察腎臟位置情況。 如嬰幼兒靜注有困難時，可將造影劑以N·S稀釋四倍，分兩肩胛部皮下注射，注射后30、60及90分鐘各攝一片。 2)大劑量靜脈滴注尿路造影： 50%泛影鈉100毫升(2ml/kg)，最大劑量不得超過140毫升加等量5%葡萄糖液，快速靜脈滴注，于10分鐘內(nèi)滴完。 造影劑滴完后，5、10、20及30分鐘攝片，最后攝全尿路片。必要時2、7、12或24小時后延遲攝片。逆行性腎

35、盂造影術(shù)(RGP) 1、適應(yīng)癥： 1)與排泄性尿路造影相同 2)因腎功能不良排泄性尿路顯影效果欠佳者 2、禁忌癥： 1)尿路狹窄或急性炎癥者。 2)膀胱感染，嚴(yán)重攣縮者。 3)全身情況衰竭者，腎功能衰竭者。 3、操作方法： 1)病員仰臥X線檢查臺上。 2)用5%碘化鈉，由兩側(cè)輸尿管導(dǎo)管分別注入，注入量一般為810毫升，造影劑內(nèi)加入1%普魯卡因12毫升，可減輕碘化鈉對腎盂的刺激。造影劑注入一定量時，患者感覺兩腎區(qū)脹痛時，速度減慢，此時讓患者暫停呼吸立即攝片。 3)待片洗出初讀后考慮是否需要重新攝片，并斟酌增減劑量。 4)注入造影劑時壓力不宜過高(不超過30毫米汞柱)，速度不宜過快，劑量也不宜過多

36、，以免造影劑從腎乳頭外溢至腎直管、靜脈或淋巴管，引起逆流影響診斷。腎盂穿刺造影術(shù) 1、適應(yīng)癥： 1)經(jīng)排泄性腎盂造影，尚不能肯定診斷，或發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎功能嚴(yán)重障礙，可疑為腎盂積水或積膿，而不能作逆行腎盞造影時。 2)腎盂積水患者，需要確定梗阻性質(zhì)、部位；需要顯示全部積水情況，而排泄性或逆行性造影失敗或禁忌者。 3)腸管代膀胱術(shù)后梗阻，不能作逆行造影者。 4)幼兒腎盂積水，排泄性尿路造影顯影不清晰，而逆行性造影有困難者。 2、禁忌癥： 1)全身情況不佳或有尿毒癥者。 2)腎區(qū)局部皮膚有感染者。 3、操作方法： 1)術(shù)前準(zhǔn)備與一般排泄性尿路造影相同。 2)病人取側(cè)或坐位。兩側(cè)穿刺者，取伏臥位。 3)常

37、規(guī)消毒皮膚，局部麻醉。 4)用15厘米長的18號穿刺針，于12肋緣下肋脊角處，相當(dāng)于12腰椎棘突旁開69厘米的范圍內(nèi)，并根據(jù)X線平片作好定位，穿刺深度為56厘米，抽尿1530毫升，作涂片培養(yǎng)，檢查結(jié)核桿菌或癌細(xì)胞。然后慢慢注入1015毫升造影劑后攝片。如果顯影不佳，可重行注入造影劑。在造影滿意后，才能拔去穿刺針。 5)造影完畢后，必須抽出腎盂內(nèi)的造影劑，以免刺激或造影劑從針孔外溢而引起腎周圍感染。膀胱及尿道造影術(shù) 1、膀胱造影操作方法： 1)術(shù)前灌腸以排除腸內(nèi)的糞便和積氣。 2)在無菌操作下插入導(dǎo)尿管，測定膀胱容量。 3)如有必要時可先攝片。 4)經(jīng)尿管注入6%碘化鈉液150200毫升，兒童酌

38、減。在透視下定位并攝片。 5)膀胱腫瘤、憩室等攝片后放出造影劑，再注入氧氣100150毫升，行膀胱充氣造影。 6)膀胱腫瘤，還可施行膀胱周圍充氣造影。方法是從恥骨上注氧氣于膀胱前間隙。氣量以500800毫升為宜。轉(zhuǎn)變體位使氣體均勻彌散于膀胱周圍。如與膀胱內(nèi)充氣造影相結(jié)合，并斷層攝片，以觀察膀胱壁厚度及腫瘤浸潤范圍等，提高診斷價值。 7)造影完畢后，排出造影劑，并用生理鹽水沖洗以減少刺激。 2、尿路造影操作方法： 1)在無菌操作下插入導(dǎo)尿管，將6%碘化鈉液100毫升，注入膀胱內(nèi)，拔除尿管，在排尿狀態(tài)下，攝取尿道X線片。如用陰莖夾或手夾住尿道外口，阻止造影劑流出，讓患者排尿，尿道充盈后攝片，此法適

39、用于檢查后尿道病變。 2)在無菌操作下，用甘油注射器緊抵尿道口，將造影劑緩慢注入尿道內(nèi)，防止外溢。注入約15毫升時攝片。此法后尿道充盈較差，所以只適用于插尿管困難的或前尿道狹窄者。輸精管及精囊造影術(shù) 1、術(shù)前應(yīng)備皮、灌腸，并排空膀胱。 2、仰臥在X線檢查臺上，皮膚消毒、局麻后，切開陰囊游離輸精管12厘米，向精囊側(cè)插入針頭或塑料管，徐徐注入造影劑23毫升，攝取前后位，矢狀15度斜位，右前或左前斜位片。 3、顯影滿意后，才拔出針頭，縫合切口。 4、造影前先攝平片，以排除前列腺、后尿道結(jié)石或鈣化陰影，以免與造影劑混淆。腹膜后充氣造影術(shù) 1、適應(yīng)癥： 1)腎上腺增生或腫瘤 2)腎臟腫瘤 3)腹膜后腫塊

40、 2、操作方法： 1)術(shù)前灌腸及備皮 2)病員頭低位，俯臥或側(cè)臥，常規(guī)消毒皮膚及鋪洞巾。 3)局麻，術(shù)者左手食指伸入肛門，右手執(zhí)20號腰穿針，由肛門與尾骨尖之間皮膚刺入，在直腸與骶骨間隙前進(jìn)約67厘米。 4)拔出針芯，抽吸無回血，接上三通針頭，側(cè)方接氧氣瓶，后方接100毫升注射器，檢查各處勿使漏氣，開始注氣。開始稍有阻力，以后阻力消失。 5)注氣量：按1520毫升/公斤體重計算。注氣后，可有腰酸及輕度腹脹感。 6)拔出針頭，透視查看氣體彌散情況，必要時可讓病人起坐3分鐘。待兩腎區(qū)充氣良好時，攝前后位、側(cè)位或斜位片。 7)腹膜后充氣與腎盂造影聯(lián)合應(yīng)用，如采用斷層攝片，診斷價值更高。 8)術(shù)后臥床

41、3天，以防氣體升入縱膈壓迫引起呼吸困難。三、婦科系統(tǒng)醫(yī)療操作規(guī)范腹腔鏡檢查與治療（一）適應(yīng)證：1、診斷性腹腔鏡：懷疑子宮內(nèi)膜異位癥，腹腔鏡可觀察盆、腹腔尤其是盆腔深處的異位病灶，對可疑病灶活檢，并行鏡下分期，是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的準(zhǔn)確方法。了解盆腹腔腫塊性質(zhì)、部位或取活檢診斷。不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛。對不孕、不育患者可明確或排除盆腔疾病，判斷輸卵管通暢情況，明確輸卵管阻塞部位，觀察排卵狀況，判斷生殖器有無畸形。計劃生育并發(fā)癥的診斷：包括尋找及取出異位節(jié)育環(huán)、確診吸宮術(shù)或取環(huán)術(shù)導(dǎo)致的子宮穿孔或腹腔鏡臟器損傷。2、手術(shù)性腹腔鏡：輸卵管妊娠行輸卵管切開取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)或輸卵管部分切除手術(shù)。

42、輸卵管系膜囊腫剝除。輸卵管因素的不孕癥（輸卵管粘連、積水等）行分離粘連整形、輸卵管造口術(shù)，還可行絕育術(shù)后輸卵管端端吻合術(shù)。卵巢良性腫瘤可行腫瘤剝離術(shù)、患側(cè)卵巢或附件切除術(shù)。但巨大卵巢腫瘤不宜行腹腔鏡手術(shù)。多囊卵巢綜合征患者行卵巢打孔術(shù)。子宮肌瘤行肌瘤剝除、子宮切除及腹腔鏡輔助的陰式子宮切除等手術(shù)。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥行病灶電凝或切除，剝除卵巢巧克力囊腫，分離粘連等。行盆腔膿腫引流，增加抗生素療效，縮短應(yīng)用抗生素的時間。雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。（二）禁忌證1、絕對禁忌證：嚴(yán)重心肺功能不全。凝血系統(tǒng)功能障礙。絞窄性腸梗阻。大的腹壁疝或膈疝。腹腔內(nèi)廣泛粘連。彌漫性腹膜炎。腹腔內(nèi)大出血。2、相對禁忌證：既往有

43、下腹部手術(shù)史或腹膜炎病史。過度肥胖或過度消瘦。盆腔腫塊過大，超過臍水平。妊娠>16周。（三）術(shù)前準(zhǔn)備1、詳細(xì)采集病史：準(zhǔn)確掌握診斷性或手術(shù)性腹腔鏡指征。2、術(shù)前檢查：同一般婦科腹部手術(shù)，但對患者應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)前的心理指導(dǎo)，使其了解其優(yōu)越性及局限性，取得必要時由腹腔鏡轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)的允諾。3、腸道、陰道準(zhǔn)備：同婦科腹部手術(shù)。4、腹部皮膚準(zhǔn)備：尤應(yīng)注意臍孔的清潔。5、體位：在手術(shù)時需頭低臀高并傾斜15度25度，使腸管滑向上腹部，以暴露盆腔手術(shù)野。（四）麻醉選擇診斷性腹腔鏡可選用局麻或硬膜外麻醉，手術(shù)腹腔鏡多采用氣管內(nèi)插管靜脈全麻。（五）操作步驟1、常規(guī)消毒腹部及外陰、陰道，放置導(dǎo)尿管和舉宮器

44、（無性生活史者不用舉宮器）。2、人工氣腹：患者先取平臥位，根據(jù)套管針外鞘直徑切開臍孔下緣皮膚1012mm，用布巾鉗提起腹壁，與腹部皮膚呈90度沿切口穿刺氣腹針進(jìn)入腹腔，連接自動二氧化碳?xì)飧箼C(jī)，以12L/min流速進(jìn)行二氧化碳充氣，當(dāng)充氣1L后，調(diào)整患者體位至頭低臀高位（傾斜度為1525度），繼續(xù)充氣，使腹腔內(nèi)壓力達(dá)12mmhg，拔去氣腹針。3、放置腹腔鏡：用布巾鉗提起腹壁，與腹部皮膚呈90度穿刺套管針，當(dāng)套管針從切口穿過腹壁筋膜層時有突破感，使套管針方向轉(zhuǎn)為45度，穿過腹膜層進(jìn)入腹腔，去除套管針針芯，將腹腔鏡自套管針鞘進(jìn)入腹腔，連接好二氧化碳?xì)飧箼C(jī)，以2030L/min的氣體流量進(jìn)行持續(xù)腹腔內(nèi)

45、充氣，整個手術(shù)過程維持腹腔內(nèi)壓在12mmhg，打開冷光源，即可見盆腔視野。4、腹腔鏡檢查：按順序常規(guī)檢查盆腔。檢查后根據(jù)盆腔疾病進(jìn)行輸卵管通液、卵巢活檢或病灶活檢等進(jìn)一步檢查。5、如需行腹腔鏡手術(shù)，在腹腔鏡的監(jiān)測下，根據(jù)不同的手術(shù)種類選擇下腹部不同部位的第2、3或4穿刺點，分別穿刺套管針，插入必要的器械操作。穿刺時應(yīng)避開下腹壁血管。6、手術(shù)操作基礎(chǔ)：必須具備以下操作技術(shù)方可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療：用腹腔鏡跟蹤，暴露手術(shù)野。熟悉鏡下解剖。熟悉鏡下組織分離、切開、止血技巧。鏡下套圈結(jié)扎。熟悉腔內(nèi)或腔外打結(jié)及腔內(nèi)縫合技巧。熟悉電器械的使用方法，其中單雙極電凝為最常用的電器械，還包括PK刀、結(jié)扎速血管閉合

46、器和超聲刀等器械。用取物袋取出組織物的技巧。7、手術(shù)操作原則：遵循微創(chuàng)原則，按經(jīng)腹手術(shù)的操作步驟進(jìn)行鏡下手術(shù)。8、手術(shù)結(jié)束：用0.9氯化鈉注射液沖洗盆腔，檢查無出血，無內(nèi)臟損傷，停止充入二氧化碳?xì)怏w，并放盡腹腔內(nèi)二氧化碳，取出腹腔鏡及各穿刺點的套管針鞘，縫合穿刺孔。（六）并發(fā)癥及預(yù)防處理措施1、出血性損傷腹膜后大血管損傷：婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺部位臨近后腹膜主動脈、髂血管，損傷這些血管患者預(yù)后差，應(yīng)避免此類并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生應(yīng)立即開腹止血，修補(bǔ)血管。腹膜后大血管損傷可見于閉合式穿刺和腹主動脈旁淋巴結(jié)和（或）盆腔淋巴結(jié)切除手術(shù)過程中誤傷，開放式或直視下穿刺、熟練的剖腹手術(shù)經(jīng)驗、嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧

47、和熟悉腹膜后血管解剖結(jié)構(gòu)可使損傷幾率減少。腹壁血管損傷：多發(fā)生于第 2或第3穿刺部位，可在穿刺過程中使用腹腔鏡透視法避開腹壁血管。若損傷，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行縫合，或用氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血。術(shù)中出血：是手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，特別是在子宮切除或重度子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)中容易發(fā)生。手術(shù)者應(yīng)熟悉手術(shù)操作和解剖，熟練掌握各種腹腔鏡手術(shù)的能源設(shè)備及器械的使用方法。2、臟器損傷：主要指與內(nèi)生殖器官鄰近臟器損傷，如膀胱、輸尿管及腸管損傷，多因周圍組織粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常、電器械使用不當(dāng)或手術(shù)操作不熟練等所致。若術(shù)前考慮腹腔粘連，可先選擇微型腹腔鏡觀察粘連情況，避開粘連部位可減少損傷。3、與氣腹相關(guān)的并發(fā)

48、癥 包括皮下氣腫、氣胸和氣體栓塞等。皮下氣腫是由于腹膜外充氣或套管針切口太大或套管針多次進(jìn)出腹壁使氣體進(jìn)入皮下所致。避免上述因素可減少皮下氣腫的發(fā)生。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸壁上部及頸部皮下氣腫，應(yīng)立即停止手術(shù)。若術(shù)后患者出現(xiàn)上腹部不適及肩痛，使二氧化碳對隔肌刺激所致，術(shù)后數(shù)日內(nèi)可自然消失。氣體栓塞少見，一旦發(fā)生有生命危險。主要原因是氣腹針穿刺過程中意外地穿入血管，使大量氣體進(jìn)入體循環(huán)。因此，在穿刺氣腹針時應(yīng)確認(rèn)氣腹針已進(jìn)入腹腔內(nèi)。4、其他并發(fā)癥：腹腔鏡手術(shù)中電凝、切割等能量器械引起的相應(yīng)并發(fā)癥。體位擺放不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷：如上肢過度外展導(dǎo)致臂從神經(jīng)損傷、或膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)過度伸展和硬物直接壓迫引起腓神經(jīng)

49、和坐骨神經(jīng)損傷等。腹腔鏡切口疝，大于10mm直徑的穿刺孔，其筋膜層應(yīng)予以縫合。宮頸癌的手術(shù)治療（一）宮頸癌的手術(shù)范圍 婦科常見婦科惡性腫瘤診斷治療常規(guī)：原則：應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施，常用的方法有手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。手術(shù)適用于aa期患者。CIN12級可采用保守治療，如隨訪觀察、各種物理治療等；CIN3級的年輕患者，可行宮頸錐切術(shù)，中老年患者則多行全子宮切除術(shù)。a1期：采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。a2期：次廣泛子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應(yīng)清除盆腔淋巴結(jié)。 ba期：采用廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清

50、掃術(shù)，卵巢正常者，應(yīng)予保留。 原則：A期以下早期患者采取手術(shù)治療。B2和A期局部病灶較大者于手術(shù)前先行腔內(nèi)放療，癌灶縮小后再行手術(shù)。B期以上患者首選放射治療，高危者化療增敏。宮頸腺癌對放療敏感度稍差，應(yīng)采取放療、化療加手術(shù)的綜合治療方法，手術(shù)時原則上不保留卵巢。 1、宮頸原位癌：年輕有生育要求者，可行宮頸Leep電錐切術(shù)或冷刀錐切術(shù)；無生育要求者行筋膜外全子宮切除術(shù)。 2、A1期： 次廣泛全子宮切除術(shù)。年輕患者可保留卵巢。無需清除盆腔淋巴結(jié)。年輕、強(qiáng)烈要求保留生育功能者，可行宮頸冷刀錐切術(shù)。 3、A2期：次廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；年輕、強(qiáng)烈要求保留生育功能者可選擇根治性宮頸切除術(shù)+

51、腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)。 4、IBA期：廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者可保留雙側(cè)或一側(cè)卵巢并移位于側(cè)腹壁臍上2橫指水平， 以免術(shù)后需盆腔放療時造成卵巢功能損害。宮頸局部癌灶直徑>4cm者可于術(shù)前先行消瘤；有合并癥或年齡因素等不能耐受手術(shù)者可選擇全療程放療。（二）各種子宮手術(shù)的名稱與范圍1、宮頸錐切術(shù)：環(huán)狀電切術(shù)（Loop electrosurgical excision procedure， LEEP）、冷刀錐切術(shù)2、全子宮切除術(shù)3、筋膜外子宮切除術(shù)4、次廣泛子宮切除術(shù)5、廣泛子宮切除術(shù)6、宮頸癌根治術(shù)冷刀錐切術(shù)宮頸環(huán)狀電切術(shù)（Loop electrasurgical exc

52、ision procedure， LEEP）的特點：手術(shù)簡單易操作； 器械小巧使用方便；病人無痛苦，出血少，無需麻醉，門診即可進(jìn)行；由于該機(jī)使用高頻電流，對組織熱損傷小，不影響組織病理學(xué)觀察，很值得在CIN診斷及治療中普及推廣。 （三）宮頸癌手術(shù)前后醫(yī)護(hù)處理常規(guī)1、術(shù)前準(zhǔn)備綜合評價手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥一般術(shù)前準(zhǔn)備：飲食、腸道準(zhǔn)備手術(shù)器械準(zhǔn)備患者及家屬簽字2、術(shù)后處理 尿管的處理：次廣泛子宮切除術(shù)后57天拔導(dǎo)尿管。 廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后導(dǎo)尿管的處理：術(shù)后3天持續(xù)開放； 第34天開始定時開放， 每24小時開放1次， 同時開始膀胱灌注， 每日1次， 用1：10000高錳酸鉀溶液1000

53、ml加溫至3738， 灌注后保留2030分鐘后排放；第79天酌情拔導(dǎo)尿管， 鍛煉自行排尿。拔導(dǎo)尿管后測殘余尿， 若>100ml或拔導(dǎo)尿管后不能排尿者， 繼續(xù)保留尿管定時開放、膀胱灌洗， 配合針灸、中藥等治療。引流：廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后引流管的處理：陰道引流管術(shù)后24小時向外拔出1cm， 同時抬高頭部以便引流，術(shù)后4872小時拔除。腹部引流管術(shù)后4872小時引流液<20ml/24h即可拔除。 宮腔鏡檢查與治療（一）目的應(yīng)用膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)張宮腔，通過光導(dǎo)玻璃纖維束和柱狀透鏡將冷光源經(jīng)宮腔鏡導(dǎo)入宮腔內(nèi)，直視下觀察宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮內(nèi)膜及輸卵管開口，能夠直接窺視宮腔內(nèi)的生理與病理變化，以便針對病變組織直觀準(zhǔn)確取材并送病理檢查，同時也可在直視下行宮腔內(nèi)手術(shù)治療。（二）宮腔鏡檢查適應(yīng)證1、異常子宮出血。2、可疑宮腔粘連。3、超聲檢查的異常宮腔回聲及占位病變。4、IUD定位及取出。5、原因不明的不孕。6、子宮造影異常。7、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。（三）宮腔鏡治療適應(yīng)證1、子宮內(nèi)膜息肉。2、子宮粘膜下肌瘤。3、宮腔粘連分離。4、子宮內(nèi)膜切除。5、宮腔鏡輔助下子宮熱球內(nèi)膜凝固剝離。6、子宮縱隔切除。7、子宮腔內(nèi)異物取出。（四）禁忌證1、絕對禁忌證：急性生殖道感染。心、肝、腎衰竭急性期及其他不能勝任手術(shù)者。近期（3個月內(nèi)）有子宮穿孔史或子宮手術(shù)史者。2、相對禁忌證：宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U