急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(5)

1、概 述l有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)目前使用最多的一類廣譜高效殺蟲劑。l品種多、毒性強(qiáng)、殺蟲范圍廣。l對(duì)人畜均有毒性。l中毒發(fā)病率高，每年約57萬(wàn)人，占整個(gè)農(nóng)藥中毒的首位，病死率達(dá)10%以上。l農(nóng)村高于城市，生活性中毒高于職業(yè)性中毒，中、重度高于輕度。理化特性有機(jī)磷農(nóng)藥呈棕色油狀物或結(jié)晶狀，有強(qiáng)烈的蒜臭味，具有脂溶性和揮發(fā)性，難溶于水，對(duì)光、熱、酸、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解失效。基本化學(xué)結(jié)構(gòu)相似：根據(jù)毒性大小分四類l劇毒類：LD5080)是診斷有機(jī)磷中毒的特異性指標(biāo)。u判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和預(yù)后估計(jì)的重要參考指標(biāo)。u測(cè)定方法：羥胺比色法、DTNB比色法、檢壓法、PH法和BTB紙片法。l有機(jī)磷農(nóng)藥鑒

2、定：剩余毒物、嘔吐物。l尿中代謝產(chǎn)物測(cè)定。診斷診斷l(xiāng)接觸史l典型癥狀+特殊大蒜臭味l全血chE活力降低。70%l阿托品試驗(yàn)l鑒別診斷：排除中暑、嗎啡、巴比妥類及其它農(nóng)藥中毒（氨基甲酸酯類、擬除蟲萄酯類和有機(jī)氮類）。 中毒程度中毒程度 l輕度：輕度M樣癥狀+中樞癥狀。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、多汗、無(wú)力、瞳孔縮小。chE活性為正常值的50-70%。l中度：輕度癥狀加重+N樣癥狀。瞳孔更小、呼吸困難、大汗、流涎、肌顫、肌無(wú)力，意識(shí)輕度改變 。ChE活性30-50%。l重度：上述癥狀更重。瞳孔針尖樣、深昏迷、大汗淋漓、肌顫、呼吸極度困難、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁。肺、腦水腫、呼吸麻痹、呼衰。Ch

3、E活性30%。急救原則：u切斷毒源，治本為主；標(biāo)本兼治，以表保本。急救措施： u迅速切斷毒源，清除毒物，防止繼續(xù)中毒。u立即注射抗毒劑（抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑），標(biāo)本兼治。u維持呼吸循環(huán)功能。u綜合對(duì)癥。治療治療一）迅速清除毒物，防止繼續(xù)中毒1.脫離毒源，更換衣物，清洗皮膚、毛發(fā)。2.洗胃：搶救口服中毒成功及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。越早越好，反復(fù)多次。3.胃內(nèi)注入吸附劑：活性炭10-20g4.導(dǎo)瀉：硫酸鈉（鎂）、甘露醇。禁用油類。二）立即注射抗毒劑： 1、抗膽堿藥的應(yīng)用 生理拮抗劑，能與Ach爭(zhēng)奪ChR，阻斷Ach與ChR的結(jié)合，對(duì)抗和緩解中毒癥狀。治“標(biāo)”。外周性：阿托品、山莨菪堿、樟柳堿等中

4、樞性：苯那辛、東莨菪堿、開馬君等新型抗膽堿藥：長(zhǎng)效托寧阿托品能阻斷Ach與M-chR的結(jié)合，迅速消除和緩解M樣癥狀。具有較弱的促醒和抗中樞呼吸抑制作用。對(duì)N樣癥狀和ChE復(fù)活無(wú)作用。用藥原則：早期足量、維持用藥，盡快達(dá)到阿托品化或使M-樣癥狀消失。 用法：首次輕度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。不宜VD。阿托品化前每1020分重復(fù)一次半量。半衰期12h。病情好轉(zhuǎn)或阿托品化后，12mg小劑量維持，26h一次。維持用藥時(shí)間：輕度12d、中度23d、重度35d或癥狀消失或ChE活性60%以上，停藥觀察。阿托品化指征：瞳孔較前擴(kuò)大，面紅、口干、皮膚干、肺部羅音消失、心率

5、加快。阿托品中毒與阿托品用量不足鑒別 阿托品中毒 阿托品用量不足 體溫 明顯上升 正常脈搏 明顯加快 稍快或減慢瞳孔 散大 正?；蚩s小神智 譫妄狂躁 淡漠、昏迷皮膚 紅而無(wú)汗 濕冷多汗呼吸道 分泌物減少 增多膀胱 尿潴留 尿頻 四肢肌肉 抽搐抓空 肌顫 停阿托品 病情好轉(zhuǎn) 病情加重 2、復(fù)能劑 (重活化劑)的應(yīng)用：復(fù)能劑：能使被有機(jī)磷抑制的ChE重新恢復(fù)活性。是治“本”藥。重活化原理：非重活化作用：直接阻滯N受體，抗N-樣癥狀和促醒。降低M受體對(duì)Ach敏感性，具有阿托品樣作用。抑制ChE抑制劑失活。抑制Ach釋放。復(fù)能劑對(duì)“老化”的中毒酶無(wú)復(fù)活作用，對(duì)M-癥狀作用好，對(duì)N-癥狀作用差。常用復(fù)能

6、劑：?jiǎn)坞款悾郝攘锥ā⒔饬锥?、黃磷定、酰胺磷定。 雙肟類：雙復(fù)磷、雙解磷、雙吡啶雙肟。常見肟類復(fù)能劑性能比較藥物名稱藥物名稱 氯磷定氯磷定 解磷定解磷定 雙復(fù)磷雙復(fù)磷 雙解磷雙解磷分子量 172.6 264.1 359.2 446.2含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0毒性(鼠LD50 VI mg/kg) 11611 17959 12910 726.7水中溶解度(%) 50 5 25 33給藥方法 IM/IV IV IM/I V IM/IV透過血腦屏障 不易 不易 部分 不易半衰期（分鐘） 61.8 54.0 108.6 126.4重活化作用 較強(qiáng) 弱 強(qiáng) 強(qiáng)阿托品樣作用 副作用

7、 輕 中 中 重 各復(fù)能劑對(duì)中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用強(qiáng)度隨不同農(nóng)藥而異。用藥原則：早期足量，盡快達(dá)到有效血藥濃度。并維持用藥。常用復(fù)能劑首次劑量（g） 解磷定 氯磷定 雙復(fù)磷 雙解磷輕度 0.6-0.8 0.5-0.75 0.125-0.25 0.125-0.25中度 0.8-1.6 0.75-1.5 0.25-0.5 0.25-0.5重 度 1.6-2.5 1.5-2.5 0.5-1.0 0.5-0.75IM/IV起效快，不宜VD。半衰期約12h。根據(jù)病情和藥物半衰期重復(fù)用首劑半量。ChE活性60%以上或癥狀消失，停藥觀察。注意：靜注過快或量大可引起呼吸抑制。3.解磷及苯克磷注射

8、液的應(yīng)用：解磷及苯克磷注射液均由兩個(gè)不同作用特點(diǎn)的抗膽堿藥和一個(gè)作用較強(qiáng)的復(fù)能劑組成。每支解磷含阿托品、苯那辛各3mg、氯磷定400mg。每支苯克磷含苯甲托品2mg、開馬君8mg、雙復(fù)磷30mg。具有抗膽堿藥和復(fù)能劑的雙重作用。標(biāo)本兼治?？苟咀饔每?、強(qiáng)、全，維持時(shí)間長(zhǎng)，使用方便。首次輕度1/2-1支，中度1-2支，重度2-3支，半小時(shí)重復(fù)一次半量。同時(shí)伍用復(fù)能劑。癥狀消失或清醒后停用。必要時(shí)單用抗膽堿藥或復(fù)能劑。4.抗毒劑應(yīng)用原則u早期u足量u重復(fù)：毒物在體內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)（24-48h）,抗毒劑半衰期短（1-2h）u聯(lián)合：各種抗毒劑各有其特點(diǎn)和局限性u(píng)給藥途徑合理：肌注或靜注，不宜VD。u根據(jù)酶

9、活力停藥：癥狀消失、ChE60%，停藥觀察。 5.聯(lián)合用藥方法注：注：必要時(shí)重復(fù)使用4-6ml IM 2-4ml2-4ml IM 1-2ml12ml I M解磷注射液首劑0.5-1.0g IM每24h一次0.5-1.0g IM每26h一次0.5g IM每28h一次氯磷定維持量1.0-1.5g IM/IV0.5-1.0g IM0.5g IM氯磷定首劑IM/IV 12mg每16h一次IM/IV 12mg每26h一次IM 0.5mg 每26h一次阿托品化后維持量IV 515mg515min一次IV 35mg15min一次IM/IV 13mg1530min一次阿托品首劑重度中毒重度中毒中度中毒中度中毒

10、輕度中毒輕度中毒三）血液置換及血液凈化l血液置換：輸新鮮血（補(bǔ)充ChE）l吸附療法l血液灌流：可清除血中游離毒物及與蛋白結(jié)合的毒物。對(duì)磷?；疌hE不能清除。四)綜合對(duì)癥、防治并發(fā)癥l維持呼吸循環(huán)功能。l防治腦水腫。l糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。l保護(hù)肝、腎功能。l預(yù)防肺部感染。1.肺水腫w原因：wM-樣作用，腺體分泌增加。w醫(yī)源性：阿托品中毒、靜注超量低滲阿托品。w大量低滲洗胃液吸收、輸液過快或過量。w處理： 迅速達(dá)到阿托品化或減輕循環(huán)負(fù)荷。2.中間期肌無(wú)力綜合癥（IMS）： 概念：急性中毒經(jīng)治療癥狀緩解后14天，突發(fā)以呼吸肌、頸屈肌及四肢近斷肌肉和顱神經(jīng)支配的肌肉麻痹或無(wú)力為特征的一組綜合

11、癥。出現(xiàn)在膽堿能危象消失后、遲發(fā)性周圍神經(jīng)病發(fā)生之前。表現(xiàn)：抬頭無(wú)力、上肢上舉困難，胸悶、氣憋、進(jìn)行性吸氣性呼吸困難。累及顱神經(jīng)者，吞咽困難、眼瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙、聲音嘶啞等。原因：復(fù)能劑用量不足。農(nóng)藥品種有關(guān)。治療：正確合理的機(jī)械通氣。突擊量氯磷定治療。氯磷定1g im q1h，連用3次，而后1g q2h，連用3次，然后1g q4h至24h。24h后根據(jù)病情q4-6h，連用2-3d。每日總量12g。3、遲發(fā)性神經(jīng)癥狀 1）周圍神經(jīng)癥狀：四肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉無(wú)力。 2）中樞神經(jīng)癥狀：類似神經(jīng)衰弱的癥狀，少數(shù)發(fā)生中毒性腦病或顱神經(jīng)障礙。 原因：神經(jīng)靶器官的毒酯酶（NTE)被抑制并老化。與ChE無(wú)關(guān)。 恢復(fù)期612個(gè)月。4、反跳與猝死l概念：急性有機(jī)磷中毒經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)后，數(shù)日至一周在恢復(fù)過程中突然病情惡化或死亡，稱反跳或死亡。l原因：u毒物清除不徹底重吸收。u抗毒藥用量不足或停減藥過早、過快。u農(nóng)藥品種有關(guān)。u有機(jī)磷對(duì)心臟的毒性。u毒物雜質(zhì)溶劑及有毒代謝產(chǎn)物。l治療：加大阿托品和復(fù)能劑用量有效。預(yù)預(yù) 防防嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)、使用操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，加強(qiáng)毒物管理及