外科--腹外疝

1、腹腹 外外 疝疝External Abdominal Hernia v概概 述述v腹股溝疝腹股溝疝v股股 疝疝v切切 口口 疝疝v臍臍 疝疝v白白 線線 疝疝2/78疝疝(Shan)疝疝(Hernia):任何臟器或組織離開原來任何臟器或組織離開原來的部位，通過人體正常或不正常的薄的部位，通過人體正常或不正常的薄弱、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。弱、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。3/78分分 類類腦部腦部:腦疝腦疝胸部胸部:膈疝膈疝腹部腹部:腹內(nèi)疝腹內(nèi)疝:小網(wǎng)膜孔疝小網(wǎng)膜孔疝腹外疝腹外疝(腹壁疝腹壁疝):腹股溝疝腹股溝疝:斜疝斜疝 /直疝直疝(90)股疝股疝(5)切口疝切口疝臍疝臍疝白線疝白線疝4/78腹內(nèi)

2、疝腹內(nèi)疝腹腔內(nèi)臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)間隙或囊內(nèi)。腹腔內(nèi)臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)間隙或囊內(nèi)。5/78腹外疝腹外疝腹外疝腹外疝(腹壁疝腹壁疝):凡是腹腔內(nèi)臟器或組織連同凡是腹腔內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)先天性或后天性缺損、薄弱區(qū)腹膜壁層，經(jīng)先天性或后天性缺損、薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者。向體表突出，在局部形成一腫塊者。注意注意:突出物必須在由腹膜壁層所構(gòu)成的囊袋突出物必須在由腹膜壁層所構(gòu)成的囊袋內(nèi)，如無此囊袋，則稱作內(nèi)，如無此囊袋，則稱作內(nèi)臟突出內(nèi)臟突出。6/78腹外疝病因腹外疝病因(Etiology) 腹壁強(qiáng)度降低腹壁強(qiáng)度降低:解剖基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)先天先天:如腹膜鞘狀突未閉、腹內(nèi)斜肌下緣高如腹

3、膜鞘狀突未閉、腹內(nèi)斜肌下緣高位、寬大的位、寬大的Hesselbach三角、臍環(huán)閉鎖不三角、臍環(huán)閉鎖不全、全、 腹白線缺損等。腹白線缺損等。后天后天:手術(shù)、外傷、感染、肌肉退化萎縮以手術(shù)、外傷、感染、肌肉退化萎縮以及膠原代謝異常。及膠原代謝異常。腹內(nèi)壓增高腹內(nèi)壓增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、腹內(nèi)腫瘤、妊娠等。腹內(nèi)腫瘤、妊娠等。 7/78腹外疝的病理組成腹外疝的病理組成(Composition) 疝門疝門: :也稱疝環(huán)，是疝突出體表的門戶，為腹壁薄弱或也稱疝環(huán)，是疝突出體表的門戶，為腹壁薄弱或缺損處。命名依據(jù)。缺損處。命名依據(jù)。疝囊疝囊: :壁層腹膜

4、，分頸、體、底三部。壁層腹膜，分頸、體、底三部。囊頸受進(jìn)出疝內(nèi)容物的摩擦而增厚變白，標(biāo)志。囊頸受進(jìn)出疝內(nèi)容物的摩擦而增厚變白，標(biāo)志。疝內(nèi)容物疝內(nèi)容物: :疝內(nèi)容物小腸最多見疝內(nèi)容物小腸最多見其次是大網(wǎng)膜其次是大網(wǎng)膜( (最常見的難復(fù)性疝內(nèi)容物最常見的難復(fù)性疝內(nèi)容物) )。疝外被蓋疝外被蓋: :疝囊以外的腹壁各層組織。疝囊以外的腹壁各層組織。8/78腹外疝的分類腹外疝的分類(Classification) 按疝環(huán)部位按疝環(huán)部位: :腹股溝疝腹股溝疝( (斜斜/ /直直) )、股疝、切口、股疝、切口疝、臍疝、白線疝。疝、臍疝、白線疝。按疝內(nèi)容物能否回納按疝內(nèi)容物能否回納: :可復(fù)性疝、難復(fù)性疝?？?/p>

5、復(fù)性疝、難復(fù)性疝。按有無血循環(huán)障礙按有無血循環(huán)障礙: :嵌頓性疝、絞窄性疝。嵌頓性疝、絞窄性疝。按疝的臨床表現(xiàn)按疝的臨床表現(xiàn): :分分 類類內(nèi)容物回納內(nèi)容物回納 腸梗阻表現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)血供障礙血供障礙可復(fù)性疝可復(fù)性疝完全完全無無無無難復(fù)性疝難復(fù)性疝不完全不完全無無無無嵌頓性疝嵌頓性疝不能不能可出現(xiàn)可出現(xiàn)無無絞窄性疝絞窄性疝不能不能出現(xiàn)出現(xiàn)有有9/78可復(fù)性疝可復(fù)性疝r(nóng)educible hernia疝內(nèi)容很容易回納入腹腔，稱為可復(fù)性疝。疝內(nèi)容很容易回納入腹腔，稱為可復(fù)性疝。僅輕微脹痛，墜脹感。僅輕微脹痛，墜脹感。腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動以及咳嗽、

6、排便等腹內(nèi)壓驟然升高時疝出；以及咳嗽、排便等腹內(nèi)壓驟然升高時疝出；而在平臥休息或用手推送即可回納入腹腔。而在平臥休息或用手推送即可回納入腹腔。查體有疝塊，叩呈鼓音，觸及腹壁缺損和咳查體有疝塊，叩呈鼓音，觸及腹壁缺損和咳嗽沖擊感。嗽沖擊感。10/78難復(fù)性疝難復(fù)性疝irreducible hernia疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。常因疝內(nèi)容物反復(fù)疝出，表面受摩擦而與疝常因疝內(nèi)容物反復(fù)疝出，表面受摩擦而與疝囊發(fā)生粘連所致；囊發(fā)生粘連所致；腹腔臟器，隨后腹膜下降，滑經(jīng)疝門，構(gòu)成腹腔臟器，隨后腹膜下降，滑經(jīng)疝門，構(gòu)成疝囊的一部分，稱為疝囊的一部分，稱為滑動性疝滑動性疝。癥狀重

7、癥狀重:局部沉重下墜感。局部沉重下墜感。腹痛、腹脹、便秘明顯。腹痛、腹脹、便秘明顯。 有咳嗽沖擊感，但不能捫及疝環(huán)。有咳嗽沖擊感，但不能捫及疝環(huán)。包塊不能完全消失，注意鑒別包塊不能完全消失，注意鑒別 (淋巴結(jié)，子宮淋巴結(jié)，子宮圓韌帶囊腫圓韌帶囊腫)。滑動滑動性疝性疝 11/78嵌頓性疝嵌頓性疝incarcerated hernia 腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物強(qiáng)行腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過狹小的疝環(huán)進(jìn)入疝囊，隨后疝通過狹小的疝環(huán)進(jìn)入疝囊，隨后疝環(huán)收縮，疝內(nèi)容物被卡住而不能回環(huán)收縮，疝內(nèi)容物被卡住而不能回納腹腔者，稱為嵌頓性疝。納腹腔者，稱為嵌頓性疝。主要病理特征是腸腔受壓梗阻。屬主要病理

8、特征是腸腔受壓梗阻。屬于閉袢性腸梗阻。于閉袢性腸梗阻。嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，稱為稱為腸管壁疝腸管壁疝 (瑞契疝瑞契疝Richter) 。嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，稱為嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，稱為里脫里脫(Littre)疝疝。嵌頓性疝嵌頓性疝 腸管壁疝腸管壁疝 12/78小腸梗死小腸梗死( (大體大體) )疝環(huán)狹窄疝環(huán)狹窄13/78絞窄性疝絞窄性疝strangulated hernia嵌頓性疝如不及時解除，致使疝內(nèi)容物發(fā)生嵌頓性疝如不及時解除，致使疝內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝

9、。血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。兩個兩個以上腸袢呈以上腸袢呈WW形形嵌頓者稱嵌頓者稱逆性嵌頓性疝逆性嵌頓性疝。疼痛劇烈，包塊紅、腫、發(fā)熱。疼痛劇烈，包塊紅、腫、發(fā)熱。 全身全身: :脫水、脈快、體溫升高、尿少、休克。脫水、脈快、體溫升高、尿少、休克。絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個連續(xù)性階段。的兩個連續(xù)性階段。嵌頓或絞窄三大癥狀：嵌頓或絞窄三大癥狀：疝塊突然增大，伴明顯疼痛，不能回納；疝塊突然增大，伴明顯疼痛，不能回納；疝塊堅實、變硬，有觸痛，咳嗽無沖擊感；疝塊堅實、變硬，有觸痛，咳嗽無沖擊感；急性機(jī)械性腸梗阻癥狀。急性機(jī)械性腸梗阻癥狀。

10、14/78幾種特殊的腹外疝幾種特殊的腹外疝 滑動性疝滑動性疝(Sliding Hernia):是指腹腔內(nèi)臟器構(gòu)成疝囊是指腹腔內(nèi)臟器構(gòu)成疝囊壁的一部分。多見于腹股溝斜疝中。以腹股溝滑動壁的一部分。多見于腹股溝斜疝中。以腹股溝滑動性疝性疝(Sliding Inguinal Hernia)為例，構(gòu)成疝囊壁的臟為例，構(gòu)成疝囊壁的臟器，左為乙狀結(jié)腸，右為盲腸，屬于難復(fù)性疝。器，左為乙狀結(jié)腸，右為盲腸，屬于難復(fù)性疝。Richters疝疝(腸管壁疝腸管壁疝):是指不包含腸系膜的部分腸是指不包含腸系膜的部分腸管被嵌頓的疝。屬于嵌頓性疝，易絞窄。常見股疝。管被嵌頓的疝。屬于嵌頓性疝，易絞窄。常見股疝。Littr

11、e疝疝(Meckel憩室疝憩室疝):嵌頓物為美克爾憩室。嵌頓物為美克爾憩室。aydls疝疝(逆行性嵌頓疝逆行性嵌頓疝):是指兩個或兩個以上的腸是指兩個或兩個以上的腸管同時從疝囊中脫出并發(fā)生嵌頓的疝，形如管同時從疝囊中脫出并發(fā)生嵌頓的疝，形如“”，屬于嵌頓性疝，易絞窄，且絞窄部分多發(fā)生在腹腔屬于嵌頓性疝，易絞窄，且絞窄部分多發(fā)生在腹腔內(nèi)的中間腸管。內(nèi)的中間腸管。 15/78診斷診斷(Diagnosis) 腹壁某處腫塊突出，典型表現(xiàn)是腹壁某處腫塊突出，典型表現(xiàn)是“臥隱立臥隱立現(xiàn)現(xiàn)”。關(guān)鍵是鑒別疝的性質(zhì)、種類，關(guān)鍵是鑒別疝的性質(zhì)、種類，要明確是什么部位的疝？要明確是什么部位的疝？可復(fù)性？可復(fù)性？難復(fù)

12、性？難復(fù)性？嵌頓性？嵌頓性？絞窄性？絞窄性？16/78病例思考病例思考患者，男，患者，男，61歲。因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊歲。因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊10余年，腫塊余年，腫塊不能回納伴腹痛不能回納伴腹痛4小時而入院。小時而入院?；颊呋颊?0年前右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立行走或咳嗽時年前右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立行走或咳嗽時突出，腫塊突出時伴局部酸脹及腹部脹痛，腫塊可下降至陰囊，突出，腫塊突出時伴局部酸脹及腹部脹痛，腫塊可下降至陰囊，腫塊不突出時無特殊不適。起病后患者未做特殊處理，腫塊不突出時無特殊不適。起病后患者未做特殊處理，4小時小時前患者因干重體力活，腫塊再次突出，并不能回

13、納至腹腔，同前患者因干重體力活，腫塊再次突出，并不能回納至腹腔，同時伴腹痛及局部酸脹，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，還伴肛門排氣減少。時伴腹痛及局部酸脹，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，還伴肛門排氣減少。入院查體入院查體:一般情況可，心肺正常，腹平坦，右下腹明顯壓痛，一般情況可，心肺正常，腹平坦，右下腹明顯壓痛，無反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩無反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，右腹股溝區(qū)可見痛，聽診腸鳴音活躍，右腹股溝區(qū)可見12cm8cm8cm大小腫塊，大小腫塊，直達(dá)陰囊，局部壓痛明顯，腫塊質(zhì)軟，不能回納至腹腔，腫塊直達(dá)陰囊，局部壓痛明顯，腫塊質(zhì)軟，不能回納

14、至腹腔，腫塊透光試驗陰性。診斷為透光試驗陰性。診斷為?右腹股溝嵌頓性斜疝右腹股溝嵌頓性斜疝17/78腹股溝疝腹股溝疝(Inguinal Hernia) 根據(jù)根據(jù)疝環(huán)疝環(huán)與與腹壁下動脈腹壁下動脈的關(guān)系，腹股溝疝分的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝為腹股溝斜疝斜疝和腹股溝和腹股溝直疝直疝兩種。兩種。斜疝斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)突出，向內(nèi)下下前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝外環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占出腹股溝外環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占95。直疝直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也

15、從不進(jìn)入陰囊，由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入陰囊，僅占僅占5。男女為男女為15:1，右側(cè)比左側(cè)多見。，右側(cè)比左側(cè)多見。 18/78腹股溝管腹股溝管(Inguinal Canal)位置位置:腹股溝韌帶內(nèi)上方，長度腹股溝韌帶內(nèi)上方，長度:4-5cm。方向方向:外后上外后上內(nèi)前下。含精索或圓韌帶。內(nèi)前下。含精索或圓韌帶。 兩口四壁兩口四壁:內(nèi)環(huán)內(nèi)環(huán):腹橫筋膜卵圓形裂隙，腹橫筋膜卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點(diǎn)上方腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm外環(huán)外環(huán):皮下環(huán)，腹外斜肌腱膜三角形裂隙皮下環(huán)，腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁前壁:腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜+外外1/3腹內(nèi)斜肌腹內(nèi)斜肌后壁后壁:腹橫筋膜，內(nèi)腹橫筋膜，

16、內(nèi)1/3聯(lián)合肌腱聯(lián)合肌腱上壁上壁:腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶腹股溝韌帶和陷窩韌帶 在腹橫肌在腹橫肌+ +腹內(nèi)斜肌腹內(nèi)斜肌弓狀緣下緣弓狀緣下緣腹股溝腹股溝韌帶上韌帶上腹直肌外緣腹直肌外緣外側(cè)，無強(qiáng)有力的肌外側(cè)，無強(qiáng)有力的肌肉覆蓋，為疝易發(fā)區(qū)。肉覆蓋，為疝易發(fā)區(qū)。 24/78直疝三角直疝三角(Hesselbachs Triangle) 海氏三角海氏三角: :外側(cè)邊外側(cè)邊: :腹壁下動脈腹壁下動脈內(nèi)側(cè)邊內(nèi)側(cè)邊: :腹直肌外緣腹直肌外緣底邊底邊: :腹股溝韌帶腹股溝韌帶25/78腹股溝斜疝腹股溝斜疝(Indirect Inguinal Herni

17、a) 定義定義:腹股溝斜疝腹股溝斜疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝管內(nèi)是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝管內(nèi)環(huán)，經(jīng)腹股溝管斜行而自外環(huán)脫出的疝。環(huán)，經(jīng)腹股溝管斜行而自外環(huán)脫出的疝。發(fā)病率最高。男女，右左。發(fā)病率最高。男女，右左。病因病因:先天性先天性:右側(cè)多見，右側(cè)多見，睪丸下降晚，腹膜鞘狀突成為疝囊。睪丸下降晚，腹膜鞘狀突成為疝囊。后天性后天性:腹股溝區(qū)解剖缺陷腹股溝區(qū)解剖缺陷 26/78睪丸下降睪丸下降胚胎早期睪丸位于腹膜后胚胎早期睪丸位于腹膜后L 2-3旁旁 睪丸下降睪丸下降 鞘突下段成為睪丸固有鞘膜鞘突下段成為睪丸固有鞘膜 鞘突未閉即成疝鞘突未閉即成疝 28/78臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷 可復(fù)性斜

18、疝可復(fù)性斜疝:疝內(nèi)容物容易還納入腹腔疝內(nèi)容物容易還納入腹腔腹股溝區(qū)腫塊，呈梨形腹股溝區(qū)腫塊，呈梨形臥隱立現(xiàn)，行走、體力勞動后增大臥隱立現(xiàn)，行走、體力勞動后增大可進(jìn)入陰囊或至大陰唇可進(jìn)入陰囊或至大陰唇可有墜脹感或牽拉痛可有墜脹感或牽拉痛體檢體檢: :外環(huán)擴(kuò)大、咳嗽沖擊試驗外環(huán)擴(kuò)大、咳嗽沖擊試驗( () ) 內(nèi)環(huán)壓迫試驗內(nèi)環(huán)壓迫試驗( () ) 、陰囊透光試驗、陰囊透光試驗( () ) 叩診鼓音叩診鼓音( (腸袢腸袢) )或濁音或濁音( (大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜) )。聽診可聞及腸鳴音。聽診可聞及腸鳴音。 29/78臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷難復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝: :不能完全還納，伴脹痛，不能完全還納，伴

19、脹痛，滑動性斜疝有消化不良、便秘，右側(cè)多?；瑒有孕别抻邢涣肌⒈忝?，右側(cè)多。嵌頓性和絞窄性斜疝嵌頓性和絞窄性斜疝: :腫塊突然增大伴疼痛腫塊突然增大伴疼痛出現(xiàn)腸梗阻癥狀出現(xiàn)腸梗阻癥狀體檢體檢: :腫塊發(fā)硬，有觸痛腫塊發(fā)硬，有觸痛絞窄絞窄: :疝外被蓋炎癥疝外被蓋炎癥( (紅腫紅腫) )膿毒癥膿毒癥30/78右側(cè)腹股溝斜疝右側(cè)腹股溝斜疝31/78鑒別診斷鑒別診斷 腹股溝直疝腹股溝直疝(見后見后)睪丸鞘膜積液睪丸鞘膜積液:精索鞘膜積液精索鞘膜積液:腫塊不回納，隨牽拉睪丸活動，透光腫塊不回納，隨牽拉睪丸活動，透光()交通性鞘膜積液交通性鞘膜積液:有臥隱立現(xiàn)，透光有臥隱立現(xiàn)，透光()隱睪隱睪:患側(cè)陰

20、囊內(nèi)睪丸缺如患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如其它其它:髂窩膿腫，腹股溝髂窩膿腫，腹股溝LN腫大，脂肪瘤，股疝等。腫大，脂肪瘤，股疝等。 難復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝睪丸鞘膜積液睪丸鞘膜積液腫塊邊界腫塊邊界上界摸不到，有蒂上界摸不到，有蒂完全在陰囊內(nèi)，無蒂完全在陰囊內(nèi)，無蒂透光試驗透光試驗( () )( () )腫塊觸診腫塊觸診實質(zhì)感實質(zhì)感囊性感囊性感睪丸觸診睪丸觸診清楚清楚不清楚不清楚32/78精索鞘膜積液誤診為腹股溝斜疝嵌頓精索鞘膜積液誤診為腹股溝斜疝嵌頓 男，男，1歲。右腹腹股溝疼痛性包塊歲。右腹腹股溝疼痛性包塊6小時人院，人院前小時人院，人院前曾在其他醫(yī)院診斷為腹股溝斜疝嵌頓，并行手法復(fù)曾在其他醫(yī)院診斷為腹股

21、溝斜疝嵌頓，并行手法復(fù)位，由于手法復(fù)位失敗遂到本院求治，家屬對其既位，由于手法復(fù)位失敗遂到本院求治，家屬對其既往有無腹股溝包塊不清。人院查體往有無腹股溝包塊不清。人院查體:急性痛苦病容，急性痛苦病容，右腹股溝可見右腹股溝可見5cm3cm3cm包塊，觸痛，透光試包塊，觸痛，透光試驗陽性，雙側(cè)睪丸可捫及。血常規(guī)驗陽性，雙側(cè)睪丸可捫及。血常規(guī):WBC10.3109/L，NO.62，L0.38，HB123g/L。B超超:右側(cè)陰囊內(nèi)查見右側(cè)陰囊內(nèi)查見2.5cm無回聲區(qū)，壁厚，呈索狀向上延續(xù)至腹腔，考無回聲區(qū)，壁厚，呈索狀向上延續(xù)至腹腔，考慮為右側(cè)腹股溝疝。人院診斷為腹股溝疝嵌頓，予慮為右側(cè)腹股溝疝。人院

22、診斷為腹股溝疝嵌頓，予手法復(fù)位，失敗后，急診持硬麻下擬行右側(cè)腹股溝手法復(fù)位，失敗后，急診持硬麻下擬行右側(cè)腹股溝疝嵌頓切開復(fù)位及高位疝囊節(jié)扎術(shù)，術(shù)中證實為精疝嵌頓切開復(fù)位及高位疝囊節(jié)扎術(shù)，術(shù)中證實為精索鞘膜積液，遂行鞘膜積液引流術(shù)。切口索鞘膜積液，遂行鞘膜積液引流術(shù)。切口/甲愈合甲愈合出院。出院。33/78病例思考病例思考患兒，男患兒，男6歲，歲， 病情由病兒母親敘述。主訴：發(fā)現(xiàn)右病情由病兒母親敘述。主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊可復(fù)性腫塊側(cè)陰囊可復(fù)性腫塊4年。病史年。病史:病兒病兒2歲時，患?xì)q時，患“百日百日咳咳”后發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊有一后發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊有一“核桃核桃”樣的腫塊，在哭樣的腫塊，在哭啼、咳嗽，久立時

23、腫塊出現(xiàn)，平臥時消失，無任何啼、咳嗽，久立時腫塊出現(xiàn)，平臥時消失，無任何不適感。檢查不適感。檢查:T37，P86次次/分，分，BP12/8KPa，發(fā)發(fā)育營養(yǎng)正常，頭，面，頸育營養(yǎng)正常，頭，面，頸()，胸廓對稱，兩肺呼吸，胸廓對稱，兩肺呼吸音清晰，心率齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝音清晰，心率齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝臟未捫及，腹水征臟未捫及，腹水征()，腸鳴音正常，立位時右側(cè)陰，腸鳴音正常，立位時右側(cè)陰囊內(nèi)可觸及一個囊內(nèi)可觸及一個677cm3小腫塊，光滑柔軟，無小腫塊，光滑柔軟，無觸痛。透光觸痛。透光()，平臥時腫塊消失，外環(huán)口增大，壓，平臥時腫塊消失，外環(huán)口增大，壓迫內(nèi)環(huán)口腫塊不再突

24、出，迫內(nèi)環(huán)口腫塊不再突出， 外環(huán)口增大在咳嗽時有沖外環(huán)口增大在咳嗽時有沖擊感。擊感。1.本病診斷及依據(jù)本病診斷及依據(jù)2.如何治療，手術(shù)應(yīng)選擇什么方式如何治療，手術(shù)應(yīng)選擇什么方式? 34/78斜疝治療斜疝治療(Treatment) 非手術(shù)治療非手術(shù)治療1歲以內(nèi)嬰兒。歲以內(nèi)嬰兒。年老體弱及嚴(yán)重心肺疾病不宜手術(shù)。年老體弱及嚴(yán)重心肺疾病不宜手術(shù)。方方 法法:期待治療，棉紗束帶，疝帶。期待治療，棉紗束帶，疝帶。嵌頓疝手法復(fù)位嵌頓疝手法復(fù)位:嵌頓嵌頓34小時內(nèi)，無腹膜刺激征小時內(nèi)，無腹膜刺激征年老體弱或伴嚴(yán)重疾病而腸袢尚未絞窄年老體弱或伴嚴(yán)重疾病而腸袢尚未絞窄巨大疝，估計疝環(huán)較大。巨大疝，估計疝環(huán)較大。頭

25、低足高，杜冷丁止痛鎮(zhèn)靜松弛腹肌，持續(xù)頭低足高，杜冷丁止痛鎮(zhèn)靜松弛腹肌，持續(xù)緩慢用力向腹腔。緩慢用力向腹腔。24h內(nèi)觀察腹部體征。內(nèi)觀察腹部體征。35/78手術(shù)治療手術(shù)治療可復(fù)性疝和難復(fù)性疝可復(fù)性疝和難復(fù)性疝: :擇期手術(shù)擇期手術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝嵌頓性疝和絞窄性疝: :急診手術(shù)急診手術(shù) 禁忌癥禁忌癥: :全身情況不能耐受手術(shù)全身情況不能耐受手術(shù)局部情況不宜手術(shù)局部情況不宜手術(shù): :皮膚感染，腸造口皮膚感染，腸造口腹內(nèi)壓增高腹內(nèi)壓增高: :便秘、老慢支、前列腺肥大便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分術(shù)前準(zhǔn)備者，嵌頓或絞窄巨大疝未作好充分術(shù)前準(zhǔn)備者，嵌頓或絞窄疝除外疝除外36/78手術(shù)原則手

26、術(shù)原則還納疝內(nèi)容，封閉疝環(huán)還納疝內(nèi)容，封閉疝環(huán)修復(fù)或加強(qiáng)腹壁缺損修復(fù)或加強(qiáng)腹壁缺損有腸管缺血壞死者，行腸切除。有腸管缺血壞死者，行腸切除。手術(shù)成功的關(guān)鍵手術(shù)成功的關(guān)鍵：高位結(jié)扎高位結(jié)扎防止血腫，預(yù)防感染防止血腫，預(yù)防感染避免張力縫合避免張力縫合術(shù)后避免腹內(nèi)壓增高。術(shù)后避免腹內(nèi)壓增高。37/78手術(shù)方式手術(shù)方式傳統(tǒng)疝手術(shù)傳統(tǒng)疝手術(shù): :單純疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)。單純疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)。疝修補(bǔ)術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)( (傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法) )。 疝成形術(shù)疝成形術(shù)( (腱膜，筋膜腱膜，筋膜) )。無張力疝手術(shù)無張力疝手術(shù): :無張力疝修補(bǔ)術(shù)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù): :38/78傳統(tǒng)疝手

27、術(shù)傳統(tǒng)疝手術(shù)高位結(jié)扎高位結(jié)扎:嬰幼兒、絞窄性疝?；拘g(shù)式。嬰幼兒、絞窄性疝?；拘g(shù)式。 疝修補(bǔ)術(shù)疝修補(bǔ)術(shù):以精索為中心以精索為中心“層層上移法層層上移法”。 加強(qiáng)前壁加強(qiáng)前壁Fergusons Repair(FR) 加強(qiáng)后壁加強(qiáng)后壁Bassinis Reprair(BR)Halsteds Repair(HR) McVays Repair(MR) 疝成形術(shù)疝成形術(shù):巨大疝，復(fù)發(fā)疝，后壁嚴(yán)重缺損，聯(lián)合腱萎縮。巨大疝，復(fù)發(fā)疝，后壁嚴(yán)重缺損，聯(lián)合腱萎縮。 腱膜、筋膜、補(bǔ)片。參照腱膜、筋膜、補(bǔ)片。參照McVay法。法。39/78疝修補(bǔ)術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)FR法法:高位結(jié)扎高位結(jié)扎+聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶。適用于腹聯(lián)

28、合腱縫于腹股溝韌帶。適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝及橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。適合兒童、一般直疝。適合兒童、 青少年。青少年。BR法法:高位結(jié)扎高位結(jié)扎+聯(lián)合腱于精索后縫于腹股溝韌帶。聯(lián)合腱于精索后縫于腹股溝韌帶。精索位于聯(lián)合腱與腹外斜肌間，適用于腹橫筋膜松精索位于聯(lián)合腱與腹外斜肌間，適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者。適合于青壯年。弛，腹股溝管薄弱者。適合于青壯年。HR法法:精索位于皮下，其后面為聯(lián)合腱縫于腹股溝精索位于皮下，其后面為聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶韌帶+腹外斜肌腱膜重疊縫合。適用于老年人和復(fù)發(fā)腹外斜肌腱膜重疊縫合。適用于老年人和復(fù)發(fā)性斜疝

29、，不適合兒童及青少年，可影響精索發(fā)育。性斜疝，不適合兒童及青少年，可影響精索發(fā)育。MR法法:精索后，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于恥骨梳精索后，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于恥骨梳韌帶。適用于大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年韌帶。適用于大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人。病人。40/78Ferguson法法(1893)精索仍在精索仍在原來位置，原來位置，縫合提睪縫合提睪肌肌將腹內(nèi)斜肌下緣、將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌合腱與腹股溝韌帶縫合帶縫合腹外斜肌腱腹外斜肌腱膜重疊縫合膜重疊縫合疝囊頸部高位貫穿縫扎疝囊頸部高位貫穿縫扎41/78Bassini手術(shù)示意圖手術(shù)示意圖(1884

30、年年)疝囊頸部高位貫穿縫扎疝囊頸部高位貫穿縫扎提起精索，移位到腹內(nèi)斜肌提起精索，移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌之間，在其深面和腹外斜肌之間，在其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合合42/78Halsted法法(1889)提起精索，移位到皮下，將提起精索，移位到皮下，將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合將腹外斜肌腱膜在精索將腹外斜肌腱膜在精索深面重疊縫合深面重疊縫合43/78Mc Vay法法(1942)聯(lián)合肌腱恥骨梳韌帶縫合法聯(lián)合肌腱恥骨梳韌帶縫合法44/78四種修補(bǔ)方法的

31、區(qū)別四種修補(bǔ)方法的區(qū)別:上下壁在精索前縫合，精索在原位上下壁在精索前縫合，精索在原位:上下壁在精索后縫合，精索在腹外斜肌腱膜下上下壁在精索后縫合，精索在腹外斜肌腱膜下:上下壁和前下壁在精索后縫合，精索在皮下上下壁和前下壁在精索后縫合，精索在皮下:上壁和恥骨梳韌帶在精索后縫合，精索在腹上壁和恥骨梳韌帶在精索后縫合，精索在腹 外斜外斜肌腱膜下肌腱膜下(同同)45/78Shouldice法法(1945)原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶，然后將聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓、腹內(nèi)斜肌帶，然后將

32、聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓、腹內(nèi)斜肌下縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，下縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用，本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝。擴(kuò)大的斜疝。是是低張力低張力重疊修補(bǔ)腹橫筋膜法。重疊修補(bǔ)腹橫筋膜法。46/78Shouldice手術(shù)手術(shù)提起精提起精索，沿虛索，沿虛線切開腹線切開腹橫筋膜橫筋膜游離腹游離腹橫筋膜切橫筋膜切緣上、下緣上、下兩葉兩葉將腹橫將腹橫筋膜下切筋膜下切緣從恥骨緣從恥骨

33、結(jié)節(jié)處向結(jié)節(jié)處向上外連續(xù)上外連續(xù)縫合于上縫合于上葉深面葉深面再按相反方再按相反方向?qū)⒏箼M筋膜向?qū)⒏箼M筋膜上切緣與腹股上切緣與腹股溝韌帶連續(xù)縫溝韌帶連續(xù)縫合達(dá)恥骨結(jié)節(jié)合達(dá)恥骨結(jié)節(jié)處處47/78Shouldice手術(shù)手術(shù)將腹內(nèi)斜肌下緣、腹將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓、聯(lián)合腱與腹橫腱膜弓、聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或腹外斜肌腱股溝韌帶或腹外斜肌腱膜深面縫合膜深面縫合于精索淺面縫于精索淺面縫合腹外斜肌腱膜合腹外斜肌腱膜48/78Madden法法本手術(shù)只修補(bǔ)腹橫筋膜。本手術(shù)只修補(bǔ)腹橫筋膜。提起精索，從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開腹橫筋膜，并提起精索，從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，再從陷窩韌帶起向外間斷

34、縫合上、切除其薄弱部分，再從陷窩韌帶起向外間斷縫合上、下兩葉切緣到精索根部，重建內(nèi)環(huán)。下兩葉切緣到精索根部，重建內(nèi)環(huán)。手術(shù)與手術(shù)與Shouldice法類同，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜的重要法類同，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補(bǔ)。性，但不作腹壁其他層次的修補(bǔ)。對巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度嚴(yán)重對巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度嚴(yán)重受損，不適用此術(shù)式。受損，不適用此術(shù)式。49/78Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為1015。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)如傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)如Bassini、McVay等為了加強(qiáng)等為了加強(qiáng)腹壁、修復(fù)

35、缺損，將聯(lián)合肌腱強(qiáng)行縫合至腹腹壁、修復(fù)缺損，將聯(lián)合肌腱強(qiáng)行縫合至腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶上，其后果必然造成股溝韌帶或恥骨梳韌帶上，其后果必然造成局部組織和縫線局部組織和縫線張力張力過高，可能引起縫線斷過高，可能引起縫線斷裂、組織撕裂，最終導(dǎo)致腹壁再度缺損。裂、組織撕裂，最終導(dǎo)致腹壁再度缺損。Lichtenstein 1989年首先提出無張力疝修補(bǔ)年首先提出無張力疝修補(bǔ)手術(shù)手術(shù) :Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):18850/78無張力疝修補(bǔ)術(shù)分類

36、無張力疝修補(bǔ)術(shù)分類腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù):適用于多次復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝。適用于多次復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝。開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù):平片修補(bǔ)手術(shù)平片修補(bǔ)手術(shù)(Lichtenstein)巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手術(shù)或手術(shù)或STOPPA手術(shù)手術(shù))疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)手術(shù)疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)手術(shù)(plug mesh hernia repair)51/78人工補(bǔ)片人工補(bǔ)片聚酯補(bǔ)片聚酯補(bǔ)片(polyester mesh)聚丙烯補(bǔ)片聚丙

37、烯補(bǔ)片(polypropylene mesh)膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(e-PTFE)Bard公司生產(chǎn)的疝補(bǔ)片公司生產(chǎn)的疝補(bǔ)片Plug52/78無張力疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)53/78腹股溝直疝腹股溝直疝D(zhuǎn)irect Inguinal Hernia 定義定義: :腹內(nèi)臟器從腹股溝三角直接突出形成的腹內(nèi)臟器從腹股溝三角直接突出形成的半球形包塊。半球形包塊。后天形成，多發(fā)生于老年男性。后天形成，多發(fā)生于老年男性。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn): :不經(jīng)內(nèi)環(huán)、不進(jìn)入陰囊、極少嵌頓不經(jīng)內(nèi)環(huán)、不進(jìn)入陰囊、極少嵌頓平臥消失，有咳嗽沖擊感平臥消失，有咳嗽沖擊感 壓迫內(nèi)環(huán)不能阻止包塊突出壓迫內(nèi)環(huán)不能阻止包塊突出直

38、疝治療直疝治療:非手術(shù)非手術(shù):小而無癥狀的直疝小而無癥狀的直疝手手 術(shù)術(shù):疝囊還納，加強(qiáng)海氏三角腹壁，手術(shù)復(fù)疝囊還納，加強(qiáng)海氏三角腹壁，手術(shù)復(fù)發(fā)率高發(fā)率高 54/78斜疝直疝鑒別斜疝直疝鑒別 斜斜 疝疝直直 疝疝發(fā)病年齡發(fā)病年齡 多見兒童及青壯年多見兒童及青壯年 多見于老年多見于老年突出途徑突出途徑 經(jīng)腹股溝管經(jīng)腹股溝管 由直疝三角由直疝三角進(jìn)陰囊進(jìn)陰囊 可進(jìn)可進(jìn) 不進(jìn)不進(jìn)疝塊外形疝塊外形 橢圓或梨形橢圓或梨形 半球形，基底寬半球形，基底寬內(nèi)環(huán)壓迫內(nèi)環(huán)壓迫 不再突出不再突出 仍突出仍突出精索與疝囊精索與疝囊 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 前外方前外方與腹壁下與腹壁下A 疝頸在疝頸在A外側(cè)外側(cè)

39、內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會嵌頓機(jī)會 較多較多 極少極少 55/78股疝股疝 Femoral Hernia 定義定義:凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵圓窩突出的疝。凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵圓窩突出的疝。解剖解剖:上下兩口、前后內(nèi)外上下兩口、前后內(nèi)外4緣緣上上股環(huán)股環(huán)(股管的內(nèi)口股管的內(nèi)口)下下卵圓窩卵圓窩前前腹股溝韌帶腹股溝韌帶后后恥骨梳韌帶恥骨梳韌帶內(nèi)內(nèi)腔隙韌帶腔隙韌帶外外股股V股疝易嵌頓股疝易嵌頓60%治療治療最常用最常用Mc Vay58/78股疝股疝病因及病理病因及病理:腹內(nèi)壓增高腹內(nèi)壓增高(妊娠女性妊娠女性)。股管三面都是韌帶，易嵌頓和絞窄。股管三面都是韌帶，易嵌頓和絞窄。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn):40歲以上女性多見，女

40、歲以上女性多見，女:男男5:1腹股溝韌帶下方半球形包塊，可伸展至韌帶上腹股溝韌帶下方半球形包塊，可伸展至韌帶上常不能完全還納、咳嗽沖擊試驗常不能完全還納、咳嗽沖擊試驗()占嵌頓性疝占嵌頓性疝60，絞窄性疝，絞窄性疝30 鑒別鑒別:淋巴結(jié)、脂肪瘤、結(jié)核性膿腫淋巴結(jié)、脂肪瘤、結(jié)核性膿腫治療治療:常用常用McVay法。法。斜疝、直疝、股疝的鑒別斜疝、直疝、股疝的鑒別斜斜 疝疝 直直 疝疝股股 疝疝 發(fā)病率發(fā)病率 常見常見 少見少見 較少見較少見 性性 別別 男男 男男 女女發(fā)病年齡發(fā)病年齡兒童青壯年兒童青壯年40歲以后老年歲以后老年40歲以后女性歲以后女性突出途徑突出途徑經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰經(jīng)腹股溝管進(jìn)

41、入陰囊囊經(jīng)直疝三角不入陰經(jīng)直疝三角不入陰囊囊經(jīng)股管在卵圓窩處經(jīng)股管在卵圓窩處疝塊外形疝塊外形梨形、尖端朝上梨形、尖端朝上圓形圓形圓或梨形，尖朝下圓或梨形，尖朝下咳嗽沖動咳嗽沖動明顯明顯很明顯很明顯不明顯不明顯外環(huán)外環(huán)增大增大可增大可增大不大不大壓迫內(nèi)環(huán)壓迫內(nèi)環(huán)可阻止突出可阻止突出不能阻止突出不能阻止突出不能阻止不能阻止囊頸與腹股囊頸與腹股溝韌帶關(guān)系溝韌帶關(guān)系上上上上下下囊頸與腹壁囊頸與腹壁下動脈關(guān)系下動脈關(guān)系在動脈外側(cè)在動脈外側(cè)在動脈內(nèi)側(cè)在動脈內(nèi)側(cè)在內(nèi)下方在內(nèi)下方60/78病案討論病案討論男性，男性，35歲。歲。3年前發(fā)現(xiàn)近右腹股韌帶下外方有一腫塊，約年前發(fā)現(xiàn)近右腹股韌帶下外方有一腫塊，約半個

42、乒乓球大小，平臥后可縮小。半個乒乓球大小，平臥后可縮小。入院前入院前5小時，腫塊突然增大不消和疼痛，并小時，腫塊突然增大不消和疼痛，并有陣發(fā)性腹痛。經(jīng)熱敷腫塊有陣發(fā)性腹痛。經(jīng)熱敷腫塊2小時后疼痛緩解。小時后疼痛緩解。查體查體:T39.5，右腹股溝韌帶處及上下方明顯右腹股溝韌帶處及上下方明顯隆起，皮膚有發(fā)紅，壓痛明顯。隆起，皮膚有發(fā)紅，壓痛明顯。最可能診斷最可能診斷:？61/78病案討論病案討論女，女，45歲，農(nóng)民。歲，農(nóng)民。 主訴主訴:劇烈腹涌劇烈腹涌10小時。小時。病史病史:入院前入院前10小時在勞動中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，小時在勞動中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐呈持續(xù)性疼

43、痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒內(nèi)容物。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。既往無腹部外傷手術(shù)史及潰瘍病史。發(fā)熱。既往無腹部外傷手術(shù)史及潰瘍病史。體征體征:T38，P86次次/分，分，R18次次/分，分，Bp17/11kpa。發(fā)育正常，肥胖體型發(fā)育正常，肥胖體型(75kg)，急性痛苦病容，全身淺急性痛苦病容，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，胸部無異常。腹部膨隆，偶見腸表淋巴結(jié)不腫大，胸部無異常。腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊張和型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過

44、水聲，反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過水聲，右側(cè)腹股溝下方捫及右側(cè)腹股溝下方捫及668cm3包塊并有觸痛。包塊并有觸痛。輔查輔查:血尿常規(guī)正常，腹部血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數(shù)個氣液平面。線可見數(shù)個氣液平面。 診斷診斷:？62/78切口疝切口疝(Incisional Hernia) 病病 因因:最主要原因最主要原因:切口感染切口感染50%最常發(fā)生切口是經(jīng)腹直肌切口最常發(fā)生切口是經(jīng)腹直肌切口手術(shù)操作手術(shù)操作:止血、縫合，神經(jīng)損傷止血、縫合，神經(jīng)損傷引流時間過長引流時間過長術(shù)后腹內(nèi)壓增高術(shù)后腹內(nèi)壓增高:劇烈咳嗽，腹脹等。劇烈咳嗽，腹脹等。63/78切口疝切口疝64/78切口疝切口疝臨床表現(xiàn)臨

45、床表現(xiàn):有腹部手術(shù)及腹部外傷史。有腹部手術(shù)及腹部外傷史。疝塊在腹壁疤痕處，平臥消失。疝塊在腹壁疤痕處，平臥消失。疝環(huán)大，不易發(fā)生嵌頓。疝環(huán)大，不易發(fā)生嵌頓。多無完整疝囊，疝內(nèi)容與腹壁粘連，多無完整疝囊，疝內(nèi)容與腹壁粘連，不易還納，形成難復(fù)性疝。不易還納，形成難復(fù)性疝。直立、用力時增大，直立、用力時增大，疝塊還納后，腹壁可及缺損，有咳嗽沖動感。疝塊還納后，腹壁可及缺損，有咳嗽沖動感。治治 療療:手術(shù)為主，手術(shù)原則手術(shù)為主，手術(shù)原則:顯露疝環(huán)，還納內(nèi)容，切除顯露疝環(huán)，還納內(nèi)容，切除疤痕，按層縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。疤痕，按層縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。65/78切口疝切口疝(術(shù)后術(shù)后)66/78臍疝臍疝 Umbili

46、cal Hernia定義定義:腹腔內(nèi)臟器從臍環(huán)突出的疝。腹腔內(nèi)臟器從臍環(huán)突出的疝。嬰兒臍疝嬰兒臍疝臍環(huán)發(fā)育不全，未能閉鎖。嬰兒啼哭，便秘。臍環(huán)發(fā)育不全，未能閉鎖。嬰兒啼哭，便秘。臍部腫塊，咳嗽哭啼時增大?？蛇€納，臍部腫塊，咳嗽哭啼時增大?？蛇€納，不易嵌頓不易嵌頓。2歲前，可自閉或貼膠布；歲前，可自閉或貼膠布；2歲后，手術(shù)治療。歲后，手術(shù)治療。成人臍疝成人臍疝妊娠女性，腹內(nèi)壓增高，如腹水、妊娠、慢性咳妊娠女性，腹內(nèi)壓增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大網(wǎng)膜脂肪過多等。嗽、大網(wǎng)膜脂肪過多等。臍部有突出包塊?？蛇€納。可有腹痛、惡心、便臍部有突出包塊?？蛇€納?？捎懈雇?、惡心、便秘、消化不良等癥狀。秘、消化

47、不良等癥狀。易嵌頓和絞窄易嵌頓和絞窄。治療治療:手術(shù)為主手術(shù)為主 。67/78白線疝白線疝通過白線部位，大多在臍以上，又稱上腹疝。通過白線部位，大多在臍以上，又稱上腹疝。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :上腹正中線有小包塊，上腹正中線有小包塊，疝內(nèi)容物早期為腹膜外脂肪。疝內(nèi)容物早期為腹膜外脂肪。早期無癥狀。早期無癥狀。平臥白線區(qū)可捫及缺損。平臥白線區(qū)可捫及缺損。 治療治療: :有癥狀或直徑大于有癥狀或直徑大于0.50.5cmcm者者可手術(shù)縫合白線缺損區(qū)?？墒中g(shù)縫合白線缺損區(qū)。68/78腹外疝的圍手術(shù)期處理腹外疝的圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備: :戒煙戒煙2 2周，治療慢性咳嗽、便秘。周，治療慢性咳嗽、便秘。休息、觀察腹部、灌腸與排尿。休息、觀察腹部、灌腸與排尿。術(shù)后處理術(shù)后處理: :切口沙袋壓迫；抬高陰囊；術(shù)后平臥屈膝；切口沙袋壓迫；抬高陰囊；術(shù)后平臥屈膝；觀察切口，避免大小便污染，尤其嬰幼兒。觀察切口，避免大小便污染，尤其嬰幼兒。術(shù)后術(shù)后3 3天內(nèi)臥床，天內(nèi)臥床，3-53-5天可下床，天可下床，無張力疝修補(bǔ)可早期下床。無張力疝修補(bǔ)可早期下床。咳嗽時用手掌按壓、保護(hù)切口以免縫線撕脫?？人詴r用手掌按壓、保護(hù)切口