無創(chuàng)呼吸機的應用和臨床護理

1、無無 創(chuàng)創(chuàng) 呼呼 吸吸 機機 的的 應應 用用 及及 臨臨 床床 護護 理理張麗2012-03-28什么是無創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道而進行機無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道而進行機 械通氣的呼吸支持模式。械通氣的呼吸支持模式。無創(chuàng)呼吸機的基本工作原理無創(chuàng)呼吸機的基本工作原理 吸氣時呼吸機通過一定的高壓力把空氣壓吸氣時呼吸機通過一定的高壓力把空氣壓進人的肺部，呼氣時機器給于較低的壓力使進人的肺部，呼氣時機器給于較低的壓力使人把人把CO2由口或鼻子從面罩上面的排氣孔排由口或鼻子從面罩上面的排氣孔排出體外，從而完成一次呼吸。出體外，從而完成一次呼吸。有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣

2、的區(qū)別有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開氣管切開面罩面罩鼻罩鼻罩創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性有有無無方便性方便性不方便不方便方便方便機器大小機器大小笨重笨重輕巧輕巧控制模式控制模式壓力控制壓力控制容量控制容量控制壓力控制壓力控制無創(chuàng)通氣的適應癥無創(chuàng)通氣的適應癥(一一) 輕癥呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標準, PaO2 60mmHg無創(chuàng)通氣的適應癥無創(chuàng)通氣的適應癥(二二) 慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期 SARS 心源性肺水腫 呼吸睡眠暫停 肺間質纖維化急性呼吸衰

3、竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次次/分，輔助肌參與，反向呼吸分，輔助肌參與，反向呼吸無創(chuàng)通氣的臨床應用指征（無創(chuàng)通氣的臨床應用指征（1）慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通氣障礙限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡無創(chuàng)通氣的臨床應用指征無創(chuàng)通氣的臨床應用指征(2)有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣應用指征的對比應用指征的對比 有創(chuàng) 嚴重的呼吸衰竭 危及生命的情況 多器官功能損害 自我保護能力差 無創(chuàng) 早期的呼吸衰竭 生命體征相對穩(wěn)定 全身狀態(tài)比較好 自我保護能力較好無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點

4、無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點 減少氣管插管及其合并癥減少氣管插管及其合并癥 減少病者的痛苦（不適）減少病者的痛苦（不適） 無需用鎮(zhèn)靜劑無需用鎮(zhèn)靜劑 正常吞咽正常吞咽/進食進食 能講話能講話 生理性咳嗽生理性咳嗽 保留上氣道加溫、濕化和過濾功能保留上氣道加溫、濕化和過濾功能 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、可以使用不同的通氣模式、間歇使用、 容容易脫機易脫機無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥 相對禁忌癥相對禁忌癥 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 氣道分泌物多氣道分泌物多/排痰障礙排痰障礙 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷嚴重感染嚴重感染誤吸可能性高誤吸可能性高 極度緊張極度緊張合并其他器

5、官功能衰竭（血流動力學合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血不穩(wěn)定，消化道大出血/ /穿孔，嚴重腦穿孔，嚴重腦部疾病等）部疾病等） 嚴重的氧血癥（嚴重的氧血癥（PaCO245 mmHg）/嚴重酸中毒（嚴重酸中毒（pH7.20） 面部創(chuàng)傷面部創(chuàng)傷/術后術后/畸形（正壓通氣）畸形（正壓通氣）近期上腹部手術后（尤其是需要嚴近期上腹部手術后（尤其是需要嚴格胃腸減壓者）格胃腸減壓者） 胸腹部手術后創(chuàng)傷（胸外負壓通氣）胸腹部手術后創(chuàng)傷（胸外負壓通氣） 嚴重肥胖嚴重肥胖不合作不合作 上氣道阻塞上氣道阻塞V60呼吸機絕對禁忌癥呼吸機絕對禁忌癥 缺少自主呼吸驅動 不能維護氣道通暢或分泌物充分清潔

6、存在胃內(nèi)容物吸入危險 急性鼻竇炎或中耳炎 血壓過低 未經(jīng)過治療的百日咳 流鼻血呼吸機通氣模式呼吸機通氣模式 S（自主呼吸模式）（自主呼吸模式） T（時間控制呼吸模式）（時間控制呼吸模式） S/T(自主自主/控制自動切換呼吸模式）控制自動切換呼吸模式） PCV（壓力控制模式）（壓力控制模式） CPAP（持續(xù)氣道正壓）（持續(xù)氣道正壓） AVAPS(平均容量保證壓力支持）平均容量保證壓力支持） PVA（成比例輔助通氣模式）（成比例輔助通氣模式）S模式模式1.呼吸完全由患者觸發(fā)呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及及EPAP的壓力支持。的壓力支持。T模式模式1.呼吸完全

7、由呼吸機決定呼吸完全由呼吸機決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機決定。呼吸周期完全由呼吸機決定。S/T模式模式 1.在自主呼吸時以在自主呼吸時以S模式進行模式進行; 2.在所設定時間內(nèi)無自主呼吸則行強制在所設定時間內(nèi)無自主呼吸則行強制 通氣通氣(T)。 該模式是治療呼吸衰竭的常用該模式是治療呼吸衰竭的常用模式 CPAP模式模式：是在有足夠自主呼吸的條件下，：是在有足夠自主呼吸的條件下，在整個呼吸周期中對氣道施加一定正壓的在整個呼吸周期中對氣道施加一定正壓的一種通氣模式。一種通氣模式。 PC模式模式：除觸發(fā)有患者自己同時也可：除觸發(fā)有患者自己同時也可 由機械外，其他工作狀態(tài)同由機械外，其他工作

8、狀態(tài)同T模式。模式。 AVAPS：在在S、T、S/T和和PC模式中，附模式中，附件模式。件模式。 PAV模式：模式：按照患者瞬間吸氣力的大小，按照患者瞬間吸氣力的大小，成比例地提供同步壓力支持和幫助。成比例地提供同步壓力支持和幫助。呼吸機的參數(shù)設置呼吸機的參數(shù)設置 IPAP 是主要工作參數(shù)，設置原則是從低到高，逐漸上是主要工作參數(shù)，設置原則是從低到高，逐漸上升，升，IPAP設置過高，初期患者不能接受，多數(shù)患者設置過高，初期患者不能接受，多數(shù)患者最好從最好從12cmH2O開始逐漸增加，開始逐漸增加，IPAP最高設置可最高設置可達達到到21-30cmH2O。 范圍范圍:440cmH2O （理想（理

9、想1216cmH2O） 初設初設:12cmH2O,逐漸升高逐漸升高. 原則原則:以最低的以最低的IPAP,使使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%90%呼吸機的參數(shù)設置呼吸機的參數(shù)設置 EPAP 也是重要工作參數(shù)，主要有利于預防肺泡萎陷和抵消PEEPi,設置原則是從低到高，可以從24cmH2O開始，逐漸上升，設置水平高低主要依據(jù)肺泡膨脹與PEEPi的高低 作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合 范圍: 425cmH2O 初設48cmH2O呼吸機的參數(shù)設置呼吸機的參數(shù)設置EPAP慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),設定EPAP為47cmH2O 便可. 急性呼吸衰竭(ARDS)

10、EPAP 10cmH2O 呼吸機的參數(shù)設置呼吸機的參數(shù)設置與呼吸頻率（RR）和吸/呼(I:E)密切相關，設置和調整需要兼顧RR和I:E，此外，Ti主要是影響吸入氧氣的分布和彌散，設置于調整時，同時需要考慮缺氧的糾正情況。一般能維持較好的氧合狀態(tài)，RR16次/分、 I:E為1:1.2或以上的Ti，就是比較適 當?shù)腡i。 I:E調整范圍一般是1:2.5-3 吸氣時間（吸氣時間（Ti)：輸送所需氣體的時間輸送所需氣體的時間呼吸機的參數(shù)設置呼吸機的參數(shù)設置 吸氣壓力上升時間（升壓時間） 與Ti相仿，也是用來控制吸/呼（I:E）與改善氧合狀況，設置時應兼顧氧氣吸入和二氧化碳排出。 范圍15（1最快，常規(guī)

11、選3）呼吸機的參數(shù)設置呼吸機的參數(shù)設置 呼吸頻率 正常水平是1216次/分，有氣道阻力的患者，RR應盡可能的慢，甚至可低于1012次/分；有嚴重肺順應性下降的患者，RR可適當增加至1624次/分。（通常不主張以提高RR方式，來改善缺氧和增加通氣量。自主性RR增加，通常意味著某種組織缺氧因素存在，需要仔細分析與判斷，并及時處理）呼吸機的參數(shù)設置呼吸機的參數(shù)設置 吸氧濃度（FiO2) 小于60%是最安全的參數(shù)，但病情需要時可以提FiO2至100%，一旦缺氧糾正應及時下調FiO2至60%水平。呼吸機的參數(shù)設置呼吸機的參數(shù)設置 潮氣量 潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設

12、置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為515ml/kg，812ml/kg是最常用的范圍。呼吸機的參數(shù)設置呼吸機的參數(shù)設置 參考漏氣量參考漏氣量漏氣接頭一次性漏氣接頭一次性漏氣接頭Whisper Swivel II靜音漏氣接頭靜音漏氣接頭PEV平臺平臺漏氣閥漏氣閥 機械通氣1530分鐘后，應根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。注意：療效判定療效判定-有效的指標有效的指標 數(shù)分鐘可見PaO

13、2上升 呼吸困難減輕 呼吸頻率減慢 PaO2 50mmHg 或SaO2 90% 心率下降,血壓穩(wěn)定療效判定療效判定-PaO2相對禁忌癥: PaO2 45mmHg以PaO2 50mmHg為有效指標療效判定療效判定-可能無效的指征可能無效的指征 嚴重的呼吸衰竭 肺感染未控制 氣道分泌物多/排痰困難 不合作 應用無創(chuàng)通氣臨床應用的策略應用無創(chuàng)通氣臨床應用的策略 積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時后如無改善 氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機治療的時間和療程 尚未有明確的標準。尚未有明確的標準。 多數(shù)文獻報導每次用多數(shù)文獻報導每次用3-6小時，每天小時，每天1-3次。次。 也有報導夜間睡

14、眠時應用。也有報導夜間睡眠時應用。 急性呼吸衰竭治療急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可天，慢性呼吸衰竭可長期應用。長期應用。無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值 參數(shù)參數(shù) 常用值常用值潮氣量潮氣量510 ml/Kg呼吸頻率呼吸頻率1020次次/分（分（1216次次/分）分）漏氣量漏氣量小于小于60L/min（理想（理想30左右）左右）O2%40%-60%吸呼比吸呼比1:2.53升壓時間升壓時間15（一般調（一般調 3）吸氣壓力吸氣壓力(IPAP)1020 cmH2O（理想（理想1216 cmH2O ）呼氣壓力（呼氣壓力（EPAR）46 cmH2O （型呼吸衰型呼吸衰竭

15、時用竭時用4-8 cmH2O）COPD、ARDS、肺間質纖維化參數(shù)調整、肺間質纖維化參數(shù)調整COPD:氣道阻力高：因而所需IPAP也較高 內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充 氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2O 型呼吸衰竭：低FiO2ARDS:氣道阻力低：所需IPAP低 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2肺間質纖維化:氣道阻力低：IPAP低 肺泡纖維化致擴張受限：EPAP略高 主要為低氧血癥：較高的FiO2連接方式連接方式 口鼻面罩 鼻罩 鼻塞管 后含管 頭罩或頭盔頭帶、頭帽多次性頭帶多次性頭帶藍帽藍帽八角頭帶八角頭帶一次性頭帶一次性頭帶準備好呼吸機的附

16、件如:管道、漏氣接頭、測壓管、鼻/面 罩、頭罩。上機前呼吸機的準備工作上機前呼吸機的準備工作上機前呼吸機的準備工作上機前呼吸機的準備工作 檢查呼吸機裝機內(nèi)容檢查呼吸機裝機內(nèi)容:主機與支架安裝是否穩(wěn)固、主機與支架安裝是否穩(wěn)固、是否安裝濕化器和濕化器插頭、是否安裝高壓氧是否安裝濕化器和濕化器插頭、是否安裝高壓氧氣接入管、是否安裝干凈濾膜。氣接入管、是否安裝干凈濾膜。 正確安裝濕化器加無菌蒸餾水至刻度線。正確安裝濕化器加無菌蒸餾水至刻度線。 正確連接管道。正確連接管道。 連接電源打開呼吸機開關測試呼吸機功能檢查呼連接電源打開呼吸機開關測試呼吸機功能檢查呼吸吸 機管道有無漏氣、呼吸機運轉是否正常等。機

17、管道有無漏氣、呼吸機運轉是否正常等。通氣前準備工作 心理疏導心理疏導：在使用無創(chuàng)呼吸機通氣前，必須向患者及：在使用無創(chuàng)呼吸機通氣前，必須向患者及其家屬詳細介紹該項治療的重要性，指導其在使用過其家屬詳細介紹該項治療的重要性，指導其在使用過程中如何有效配合，消除其對無創(chuàng)呼吸機的恐懼心理程中如何有效配合，消除其對無創(chuàng)呼吸機的恐懼心理(尤其是初次使用者尤其是初次使用者)，使其積極配合治療，使其積極配合治療 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：上機前及時清除患者口鼻腔、咽喉：上機前及時清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的關鍵。部痰液和分泌物，是防止窒息的關鍵。 管道的檢查管道的檢查：檢查呼吸機各參

18、數(shù)調節(jié)是否恰當，各處：檢查呼吸機各參數(shù)調節(jié)是否恰當，各處連接是否良好，呼吸機管道是否扭曲、受壓、脫落，連接是否良好，呼吸機管道是否扭曲、受壓、脫落，頭帶有無過松過緊，氧氣管是否連接良好，濕化瓶內(nèi)頭帶有無過松過緊，氧氣管是否連接良好，濕化瓶內(nèi)水溫是否適宜，水溫在水溫是否適宜，水溫在30-35，水量是否適當，濕化，水量是否適當，濕化器內(nèi)無菌蒸餾水至標線處。器內(nèi)無菌蒸餾水至標線處。無創(chuàng)通氣中的護理工作呼吸道的護理 濕化 長期使用無創(chuàng)通氣造成口咽部干燥不適，氧氣應濕化加溫。因呼衰患者多有黏稠痰液，濕化器內(nèi)如果水少，寒冷季節(jié)水溫又低，氧氣則濕化加溫不夠致使氣道干燥纖毛運動減弱，痰液排出不暢，痰稠結痂又阻

19、于氣道，嚴重影響通氣功能，致使呼衰進一步惡化。所以對痰多、不易排出患者可進行氧啟動霧化吸入，也可調節(jié)濕化器，增加氣體溫度，可有效減輕患者咽部不適，同時稀釋了呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。 吸痰 慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纖毛運動減弱、長期慢性缺氧、呼吸困難、體質衰弱、進食差、意識障礙等原因致無力自行咳出痰液，痰液阻塞氣道，嚴重影響通氣功能，應鼓勵并指導協(xié)助助患者排痰，定時協(xié)助患者翻身，有效拍背，必要時吸痰，但應注意將口鼻腔分開吸，以免造成菌群移位，引起呼吸機相關肺炎。 臥位 故應給予患者適當?shù)捏w位，可取半臥位、坐位等，要點在于使頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開放

20、氣道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。面罩的護理 面罩上的橡皮筋要松緊適度。太松面罩易掉，造成漏氣，血氧飽和度下降，導致病情變化；太緊則造成皮膚壓傷，大多數(shù)患者年老體弱，皮膚免疫力相對較低。持續(xù)使用呼吸機或系帶牽拉過緊，使鼻梁、鼻翼兩側血液循環(huán)長期受壓，出現(xiàn)循環(huán)障礙，造成皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰。所以對持續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者在使用前預防性給予超薄壓瘡貼貼于易受壓部位，或者每隔4 h放松1次，每次1530 min，并對局部皮膚按摩，在鼻翼兩側涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。腹脹的護理 腹脹

21、腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在21%46%，同時還產(chǎn)生誤咽。護士應遵守預防為主、盡早處理的原則,在使用呼吸機前，對患者提前進行正確呼吸方法指導，囑其閉口盡可能深慢呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時間盡可能長，慢慢調節(jié)自己的呼吸，并減少吞咽動作,可以減少氣體進入胃腸道。對于出現(xiàn)胃腸道脹氣的患者，則協(xié)助順時針按摩腹部，指導其飲食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動，減輕腹脹。必要時留置胃管，行胃腸道減壓或負壓引流。飲食的護理 呼衰患者機體內(nèi)蛋白分解代謝增高，儲存脂肪功能降低，使呼吸肌體縮力和持久力降低，所以對營養(yǎng)的需求更高。宜給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化

22、的食物，但需避免糖分的過多攝入，因為過多攝入糖使二氧化碳產(chǎn)量增加，加重呼吸衰竭。每日補充25003000 ml的水分，可使痰液稀釋，易于排出。如出現(xiàn)腹脹，應給予流質或半流質基礎護理 定時監(jiān)測生命體征，觀察患者面色缺氧改善情況，定期監(jiān)測血氣，根據(jù)血氣情況調整氧流量，注意抽血部位皮膚的護理，老年患者凝血時間延長，按壓 10min 以上，以免造成抽血部位發(fā)紺、淤斑。另外，因呼吸機不斷大流量送氣，氣體帶動水分蒸發(fā)流失，故患者在使用呼吸機期間易出現(xiàn)口咽干燥，甚至出現(xiàn)口腔潰瘍或糜爛。基礎護理 因此，須注意氣道濕化，定期濕潤口唇，預防口腔感染，重視口腔護理非常重要。根據(jù)口腔 ph 值選用漱口液，每天 3 次

23、漱口，不能自理的患者每日 2 次口腔護理。減輕口咽部不適，協(xié)助患者在間歇期多飲水、勤漱口；對于生活不能自理者要加強口腔護理，并密切觀察患者口腔有無黏膜潰瘍、糜爛等并發(fā)癥。 生活護理 應用機械通氣后，患者生活自理能力下降，這要求護士加強巡視，建立有效溝通方式，正確判斷患者眼神、表情以及手勢所要表達的含義。做到適時飲水，及時排痰，給予患者舒適的體位，增加與患者溝通交流時間，使患者盡量滿意，愉快進行治療。 心理護理 呼衰是一種慢性病，病程長，患者體質差，反復發(fā)作，因而患者常出現(xiàn)焦慮情緒，對疾病治療失去信心；有些患者不能適應呼吸機，造成人機對抗反而加重病情，造成恐懼心理。上機前一定先和患者做模擬訓練，使患者呼吸能跟隨機器同步，同時使患者充分認識到無創(chuàng)通氣具有優(yōu)于有創(chuàng)通氣的諸多優(yōu)點 不良反應及其對策不良反