顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù).

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 手術(shù)室 概念概念： 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，是顱內(nèi)血管病變中常見(jiàn)危險(xiǎn)性極高的疾病，是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)的因素之一，其最大危險(xiǎn)為破裂出血，目前治療動(dòng)脈瘤最有效的方法為動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。解解 剖剖1、按病因分類、按病因分類 先天性動(dòng)脈瘤先天性動(dòng)脈瘤 感染性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤 外傷性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 2、按形態(tài)分類、按形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤囊性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型不規(guī)則型3、按大小分類、按大小分類小型：小型：25mm(動(dòng)脈瘤破裂示意圖)4、按部位分型、按部位分型 顱內(nèi)的血液供應(yīng)

2、來(lái)自于顱內(nèi)的血液供應(yīng)來(lái)自于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎動(dòng)脈系統(tǒng)，前者占系統(tǒng)，前者占85%，后，后者占者占15%，兩者通過(guò)顱，兩者通過(guò)顱底的底的Wills動(dòng)脈環(huán)發(fā)生吻動(dòng)脈環(huán)發(fā)生吻合。合。 Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤 頸內(nèi)動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈： 大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤 椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 前交通動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤等均適宜。 動(dòng)脈瘤破裂后病情較輕，屬于-級(jí)者，可在3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。 動(dòng)脈瘤破裂后病情較重，屬于-級(jí)者，待病情穩(wěn)定或有所改善時(shí)進(jìn)

3、行手術(shù)。 動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生威脅生命的顱內(nèi)血腫者，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。 偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的動(dòng)脈瘤。巡回護(hù)士配合巡回護(hù)士配合術(shù)前訪視： 手術(shù)前一天巡回護(hù)士詳細(xì)了解患者病情及思想顧慮，和麻 醉師一起到病房看望病人，消除患者和家屬對(duì)手術(shù)的緊張、 恐懼及焦慮，介紹此種疾病在我院行手術(shù)治療取得的成效及手術(shù)治療對(duì)疾病有相當(dāng)高的根治性，增強(qiáng)患者的信心。 用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備: 分裝袋、延長(zhǎng)管、三通 、留置針 、貼膜、空針若干托盤（兩個(gè)）、吸痰管、電刀 、雙極電凝 、腦外動(dòng) 力系統(tǒng)、頭燈、吸引器（兩套）、海綿墊（2-3個(gè)）頭圈 、沙袋 、眼膏、輸液泵、硝酸甘油或硝普鈉、 尼莫地平、肝素、血凝酶、3%嬰粟堿 、 20甘露

4、醇 必要時(shí)準(zhǔn)備頭架手術(shù)配合手術(shù)配合 病人的核對(duì) 建立靜脈通路 協(xié)助氣管插管 配合行動(dòng)脈穿刺 體位擺放 清點(diǎn)核對(duì) 儀器設(shè)備管理 術(shù)中用藥 血壓的觀察 尿量的觀察 術(shù)后觀察 病人的核對(duì)：術(shù)晨調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度、濕度,接待患者時(shí)，仔細(xì)核對(duì)病例、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查報(bào)告結(jié)果、備血情況、病人全身情況，以及所帶物品、藥品等，關(guān)心寬慰病人。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，在手術(shù)開(kāi)始前，全面檢查病人全身皮膚的完整性，并做好骨突處及易受壓部位的保護(hù)，防止術(shù)后壓瘡的發(fā)生，如有特殊情況應(yīng)做好交接班。 建立靜脈通路：以保證麻醉、用藥、輸液、輸血，用18G留置針行靜脈穿刺（必要時(shí)建立兩組靜脈通道，每組通道接上兩個(gè)三通），一般在下肢，保

5、證輸液通暢，固定確切。 協(xié)助氣管插管：進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、氣管插管，如插管困難，每次插管不超過(guò)20秒，避免插管期間血壓驟升與嗆咳發(fā)生腦動(dòng)脈瘤破裂出血 。 配合行動(dòng)脈穿刺：準(zhǔn)備好動(dòng)脈穿刺用物及測(cè)壓用物、 肝素液等，并配合麻醉師行動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。 體位擺放：病人仰臥位，手固定于兩側(cè)，頭偏向?qū)?cè)，頭下墊頭圈，頭前曲20度，保持頸部平直，頸部血管不受扭曲、牽拉、壓迫?；蛴媚X科專用頭架固定好頭部，使其充分暴露術(shù)野。保護(hù)病人眼睛和耳朵，涂上眼膏、貼好貼膜。 清點(diǎn)核對(duì)：與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)縫針和腦棉，并做好記錄。 儀器設(shè)備管理：連接好吸引器、電刀、雙極電凝，并使它們處于良好的工作狀態(tài)。 術(shù)中用藥：遵醫(yī)囑配好罌粟堿

6、（100ml鹽水2支嬰粟堿血凝霉2u）蘸棉片用，并連接好滴水雙極，遵醫(yī)囑給20%甘露醇快速靜滴。 血壓的觀察：在打開(kāi)硬膜后行控制性降壓時(shí)，密切觀察血壓變化，根據(jù)平均動(dòng)脈壓適當(dāng)調(diào)整微量泵降壓藥的速率，使其達(dá)到滿意效果。根據(jù)醫(yī)囑備好阿托品、多巴胺等藥物，做好輸液速度的調(diào)節(jié)，嚴(yán)格控制輸入量，視手術(shù)進(jìn)展及術(shù)中出血情況，與血庫(kù)聯(lián)系隨時(shí)取血備用。 尿量的觀察：在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意患者尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，防止腎功衰竭，特別是在控制性低血壓階段。 術(shù)后觀察: 術(shù)畢，控制血壓平穩(wěn)的狀態(tài)下復(fù)蘇病人，待病人清醒、血氧飽和度穩(wěn)定下，與麻醉師一起送病人返回病房。器械護(hù)士配合器械護(hù)士配合l用物準(zhǔn)備l手術(shù)體位l麻醉方式l

7、消毒鋪巾l手術(shù)切口l術(shù)中配合用物準(zhǔn)備：用物準(zhǔn)備： 剖腹盆、腦外基礎(chǔ)包、手術(shù)衣、腦外包、腦外動(dòng)力系統(tǒng)、 顯微器械（兩套）、動(dòng)脈瘤夾持鉗、動(dòng)脈瘤阻斷夾、手套、 手術(shù)薄膜兩張、吸引器皮管(兩套) 、慕絲線（1#4#7#）、刀片（11#、12#、20#）電刀筆、雙極電凝、滴水雙極電 凝、骨蠟、頭皮夾、明膠海綿、腦棉、50ml空針，引流管（輸血器）、引流袋，必要時(shí)準(zhǔn)備止血紗布、生物膠、顱 骨鎖及器械、銀夾。手術(shù)體位：手術(shù)體位： 仰臥位，頭下墊頭圈，肩下墊沙袋，頭前屈20，保持頸部平直，頸部血管不受扭曲、牽拉、壓迫。麻醉方式：麻醉方式：氣管插管下全身麻醉手術(shù)切口：手術(shù)切口：通?；紓?cè)翼點(diǎn)入路消毒鋪巾：消毒鋪

8、巾：消毒：消毒：2%碘酊、75%酒精鋪巾：鋪巾：（雙托盤）第一張治療巾鋪于切口周圍兩張治療巾鋪于切口兩側(cè)并搭于前托盤之上第四張治療巾對(duì)折，整邊鋪于切口上緣搭于前托盤之上第五張治療巾加鋪于切口周圍鋪手術(shù)薄膜內(nèi)包布一張1/3搭于前托盤上，巡回護(hù)士放上托盤并壓住內(nèi)包布，剩余部分外翻蓋住托盤大孔巾一張鋪于切口，覆蓋頭部及托盤第一張中單沿切口上緣并覆蓋托盤第二張中單沿前托盤后緣鋪于后托盤第三張中單沿前托盤前緣直至后托盤，使其桌面平整鋪腦外手術(shù)薄膜手術(shù)切口與前托盤之間做一器械袋術(shù)中配合術(shù)中配合以前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為例一、開(kāi)顱：一、開(kāi)顱： （1）切開(kāi)皮膚、皮下及腱膜層：遞干紗兩塊于切口兩側(cè)，20#圓刀切開(kāi)，

9、遞頭皮鉗夾持頭皮夾止血，吸引器頭吸引。 （2）游離皮瓣，顯露骨瓣：骨膜剝離子剝離骨膜，電凝止血，頭皮濕紗布包裹彈簧拉鉤牽開(kāi)。 （3）顱骨鉆孔及鋸骨瓣:準(zhǔn)備電鉆及銑刀，邊鉆邊用注射器滴注鹽水浸濕骨孔，骨蠟止血。 （4）撬開(kāi)骨瓣：骨膜剝離子撬開(kāi)，濕紗布包裹骨瓣備用 （5）創(chuàng)面止血，沖洗切口，保護(hù)手術(shù)野：鷹嘴咬骨鉗咬除不整齊骨緣，骨蠟止血，生理鹽水 （6）沖洗，前托盤重新鋪治療巾，術(shù)者洗手。 （7）切開(kāi)硬腦膜：止血海綿塞于硬腦膜與骨瓣之間，5*12圓針1#慕絲線懸吊硬腦膜，腦膜鉤提起硬腦膜，11#尖刀切一小口，腦膜槽導(dǎo)引，腦膜剪剪開(kāi)，電凝止血。打濕的腦棉保護(hù)腦組織。二、游離動(dòng)脈瘤：二、游離動(dòng)脈瘤：

10、（1）分開(kāi)側(cè)裂池：更換小吸引器，滴水雙極電凝，顯微剝離子分離，槍狀鑷夾棉片保護(hù)腦組織，彈簧剪剪開(kāi)。 （2）暴露頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)：沿頸內(nèi)動(dòng)脈走向找到載瘤動(dòng)脈，直至動(dòng)脈瘤，遞顯微鑷，顯微剪、12#鐮狀刀小心分離。顯微剪邊剪斷邊游離，棉片和明膠海綿保護(hù)。備好動(dòng)脈瘤夾及臨時(shí)阻斷夾以備瘤體破裂時(shí)臨時(shí)夾動(dòng)脈主干兩端。 （3）解剖動(dòng)脈瘤頸：顯微剝離子，顯微剪分離。 三、夾閉動(dòng)脈瘤：三、夾閉動(dòng)脈瘤：遞永久性動(dòng)脈瘤夾夾持，取掉臨時(shí)阻斷夾。 四、安置引流，關(guān)閉切口：四、安置引流，關(guān)閉切口： 電凝及明膠徹底止血，鹽水沖洗，5*12圓針縫合硬腦 膜，安置及固定引流管，顱骨鎖固定骨瓣。9*17圓針縫合帽狀腱膜，7*24

11、角針縫合頭皮。注意事項(xiàng)：1、術(shù)前訪視病人，做好心理護(hù)理。2、搬運(yùn)病人時(shí)，動(dòng)作輕柔、平穩(wěn)，尤其是昏迷病人，以防動(dòng)脈瘤的再破裂。3、由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，做好骨突處易受壓部位的保護(hù)。4、做好術(shù)前手術(shù)間的消毒，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，控制手術(shù)間的人數(shù)及人員的進(jìn)出。5、注意室內(nèi)溫度的調(diào)節(jié)，避免病人受涼。6、術(shù)中加強(qiáng)巡視，巡回護(hù)士應(yīng)全面熟悉掌握各種儀器的使用，各項(xiàng)操作的配合工作和各種監(jiān)測(cè)參數(shù)的正常范圍。7、保證吸引器的通暢及各種儀器的正常運(yùn)行狀態(tài)。 8、隨時(shí)做好輸血準(zhǔn)備。 9、做好輸液速度的調(diào)節(jié)，嚴(yán)格控制輸入量。 10、觀察血壓的變化，根據(jù)平均動(dòng)脈壓遵醫(yī)囑調(diào)整微量泵降壓藥的速率。 11、注意觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。術(shù)前了解病人情況，檢查好所需器械是否完好備用。熟練掌握各種神經(jīng)外科顯微器械的使用原則，正確預(yù)見(jiàn)手術(shù)進(jìn)程，注意力集中，傳遞物品輕、穩(wěn)、準(zhǔn)