重性精神疾病管理

1、重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理 梁平縣精神病醫(yī)院梁平縣精神病醫(yī)院 譚樹成譚樹成 主要內容n我國精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀與展望n重癥精神疾病管理治療工作任務n重性精神病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)規(guī)范管理我國精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀與展望1加強各部門協(xié)作，保證工作計劃的落實2合理配置精神衛(wèi)生資源3扶持和發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生服務4加強精神衛(wèi)生知識的宣傳活動5加大對精神衛(wèi)生工作的投入加強立法 資料1n目前中國精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀呈現(xiàn)出六大特點：一是患病率高，精神疾病發(fā)病率在15%左右，其中嚴重精神病發(fā)病率約為1-1.5%；二是精神衛(wèi)生工作不僅是醫(yī)學問題，也是社會問題，不僅影響個人，也影響整個社會；三是精神疾病的防治要求政府的

2、高投入與目前投入不足之間存在矛盾；四是精神衛(wèi)生防治專業(yè)人才不足；五是防治體系不夠健全，硬件條件較差；六是社會認識不足。富士康科技集團近年發(fā)生12起員工墜樓事件，共造成10死2重傷n富士康集團員工連續(xù)墜樓事件是“快速工業(yè)化，城市化，現(xiàn)代化轉型期出現(xiàn)的特殊問題”n。從個體看，這些年輕員工思想觀念不成熟，心理比較脆弱，壓力調節(jié)能力不夠；n。從企業(yè)看，富士康集團的企業(yè)管理，文化建設等問題容易使問題和情緒產(chǎn)生“疊加效應”n。從社會層面看，社會服務，關愛，支持，援助不夠。n.在當今工業(yè)化社會，疾病發(fā)生了變化，與心理社會因素有關的疾病，如心血管疾病，腦血管疾病和惡性腫瘤的危害日益嚴重。 n自殺，吸毒，酗酒等

3、行為及家庭破裂，生活方式改變，社會應激等心理社會因素對健康影響日益嚴重。n據(jù)who.世界銀行和哈佛大學對全球疾病負擔的調查，采用殘疾調整生存率來衡量，指出神經(jīng)精神疾病在DALYk中占的比例逐年上升。1990年為10.5%，1998年為11.5%推測到2020年將上升至14.5%n 精神衛(wèi)生工作的任務n。預防與減少精神疾病的發(fā)生n。降低精神疾病的患病率n。提高治療和康復水平n。減少和預防各類心理和行為問題的發(fā)生，增進人民的身心健康 基本概念n精神障礙是指在各種生物學，心理學以及社會環(huán)境因素影響，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調，進而導致出現(xiàn)以認知，情感，意志和行為等各種精神活動異常作為主要臨床表現(xiàn)的一類

4、疾病的總稱。泛指一切的因精神問題而影響到個體的心理社會功能，精神障礙是一個更寬的范疇n。精神病特指具有幻覺，妄想或明顯的精神運動興奮或抑制等“精神病性癥狀”的精神障礙，最典型的精神分裂癥，雙相障礙等。因此精神病只是精神障礙中的一小部分。概念（概念（1 1）n重性精神疾?。ㄖ匦跃窦膊。≒sychosisPsychosis）發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力可能導致危害公共安全、自身或他人人身安全的行為可能導致危害公共安全、自身或他人人身安全的行為長期患病會嚴重損害患者的社會功能長期患病會嚴重損害患者的社會功能主要包括：精神分裂癥、分

5、裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神主要包括：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯遲滯概念（概念（2 2）n工作規(guī)范對象工作規(guī)范對象常住重性精神疾病患者：常住重性精神疾病患者：指在本轄區(qū)內有指在本轄區(qū)內有固定居所固定居所（包（包括家庭、康復與照料機構等，（除外精神?？漆t(yī)院、括家庭、康復與照料機構等，（除外精神專科醫(yī)院、綜綜合醫(yī)院合醫(yī)院），并且連續(xù)居住時間在），并且連續(xù)居住時間在半年半年以上的患者以上的患者 n戶籍人口：戶籍人口：指公民依照中華人民共和國戶口登記條例已在其經(jīng)常居住地的公安戶籍管理機關登記了常

6、住戶口的人，不管其是否外出，也不管外出時間長短，只要在某地注冊有常住戶口，則為該地區(qū)的戶籍人口。 n流動人口：流動人口：為暫時離開住地而沒有實現(xiàn)戶口遷移的各種移動人口。 發(fā)現(xiàn)疑似患者發(fā)現(xiàn)疑似患者n線索調查線索調查 (1) (1)社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作開展重性精神疾病管理治療工作之初之初進行進行上級衛(wèi)生行政部門上級衛(wèi)生行政部門安排安排縣級精防機構指導縣級精防機構指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織人員組織人員使用使用行為異行為異常人員線索調查問題清單常人員線索調查問題清單（表（表1-11-1），在轄區(qū)，在轄區(qū)常住人口常住人口中開展疑似患者

7、調查中開展疑似患者調查發(fā)現(xiàn)疑似患者發(fā)現(xiàn)疑似患者n 線索調查線索調查 (2) (2)p將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入重性精神疾病線索調查登將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入重性精神疾病線索調查登記表記表（表（表1-21-2），報縣級精防機構，報縣級精防機構p在征得監(jiān)護人在征得監(jiān)護人同意同意后（有地方立法規(guī)定的除外），縣級后（有地方立法規(guī)定的除外），縣級精防機構按照本規(guī)范精防機構按照本規(guī)范“精神專科診斷與診斷復核精神?？圃\斷與診斷復核”的原的原則組織診斷或復核診斷則組織診斷或復核診斷 注：監(jiān)護人在法律上有三類：p配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作為監(jiān)護人是其義務p其他近親屬、朋友：如愿意承擔親屬責任可作監(jiān)護人

8、，但不是法律義務p國有企事業(yè)單位、村委會、居委會、民政部門：如果患者沒有上兩類中的人員可作監(jiān)護人，可由這些部門承擔 請注意：與請注意：與20092009版版相比，程序有變：相比，程序有變：先填表先填表1-21-2，再知，再知情同意組織診斷與情同意組織診斷與復核診斷復核診斷發(fā)現(xiàn)疑似患者發(fā)現(xiàn)疑似患者n線索調查線索調查 (3) (3)p要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/ /街道辦事處、村居委會和當?shù)孛窠值擂k事處、村居委會和當?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息政、殘聯(lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息疑似重性精神病人n在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體n疑心特別大，懷疑周圍

9、的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）n過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等n對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上n自殺，或者自殘n無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸n在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體n疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）n過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等n對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上n自殺，或者自殘n無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸發(fā)現(xiàn)疑似患者發(fā)現(xiàn)疑似患者n 患者報告患者報告p社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)

10、生服務站和社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會，發(fā)現(xiàn)有和村民委員會，發(fā)現(xiàn)有危及危及自身自身或他人生命安全或嚴或他人生命安全或嚴重影響社會秩序重影響社會秩序者為者為疑似精神疾病患者疑似精神疾病患者時時p應立即應立即撥打撥打“110”“110”向當?shù)毓矙C關報警向當?shù)毓矙C關報警p由公安機關執(zhí)行公務的人員送往就近或者當?shù)匦l(wèi)生行由公安機關執(zhí)行公務的人員送往就近或者當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構明確診斷精神衛(wèi)生醫(yī)療機構明確診斷 ，并在并在2424小小時之內通知監(jiān)護人或近

11、親屬時之內通知監(jiān)護人或近親屬n精神?？圃\斷與診斷復核精神專科診斷與診斷復核p必須由必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)臨床診療指南精神病學依據(jù)臨床診療指南精神病學分冊、中國精神障礙分類與診斷標準（第分冊、中國精神障礙分類與診斷標準（第3 3版）版）或或ICD-10ICD-10精神與行為障礙分類及相關精神與行為障礙分類及相關診療規(guī)范診療規(guī)范，結，結合患者現(xiàn)病史、既往史、精神狀況檢查、體檢和輔助檢合患者現(xiàn)病史、既往史、精神狀況檢查、體檢和輔助檢查等進行查等進行p精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下進行診斷或復核診斷；進行診斷或復核診斷；

12、條件不具備條件不具備，或者不能確定診斷，或者不能確定診斷的，的，請上級請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構進行診斷或復核診斷精神衛(wèi)生醫(yī)療機構進行診斷或復核診斷發(fā)現(xiàn)疑似患者發(fā)現(xiàn)疑似患者出院病例通知出院病例通知n各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在征得患者本人，或監(jiān)護人或近親各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在征得患者本人，或監(jiān)護人或近親屬屬同意同意并簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡并簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意知情同意書書（表（表1-31-3）后（有地方立法規(guī)定的除外）后（有地方立法規(guī)定的除外）n每月定期將重性精神疾病患者出院信息單每月定期將重性精神疾病患者出院信息單（表（表1-41-4）復印件交至本級精防機構由精防體系將出

13、院信息單復印件復印件交至本級精防機構由精防體系將出院信息單復印件逐級轉至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，逐級轉至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并開展相關建檔、隨訪工作并開展相關建檔、隨訪工作n社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生應提醒并督促患者定期到精神衛(wèi)生醫(yī)社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生應提醒并督促患者定期到精神衛(wèi)生醫(yī)療機構復診療機構復診登記確診患者登記確診患者 n社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應將應將線索調查線索調查和和患者患者報告報告中中明確診斷明確診斷為重性精神疾病，且征得患者本人或為重性精神疾病，且征得患者本人或者監(jiān)護人或近親屬同意并簽署參加重性精神疾病管者監(jiān)護人或

14、近親屬同意并簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書（表理治療網(wǎng)絡知情同意書（表1-31-3）的本地居住患者）的本地居住患者n以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機構出院并簽署知情同意書的患以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機構出院并簽署知情同意書的患者者n納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療n按要求建立或補充患者居民個人健康檔案按要求建立或補充患者居民個人健康檔案n按時將患者的相關信息錄入國家重性精神疾病信息管按時將患者的相關信息錄入國家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)理系統(tǒng)請注意：主體請注意：主體變了：原為縣變了：原為縣級精防機構級精防機構 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)規(guī)范管理 1 1 患者基礎管理患者基礎管理 2 2 患

15、者個案管理患者個案管理 3 3 社區(qū)社區(qū)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 要求要求 在在精神衛(wèi)生專業(yè)機構精神衛(wèi)生專業(yè)機構指導下，由指導下，由基層醫(yī)療衛(wèi)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機構機構承擔患者社區(qū)承擔患者社區(qū)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理，分為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理，分為：n基礎管理基礎管理p根據(jù)關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見p所有城市和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應開展患者基礎管理 n個案管理個案管理p實施“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū)，應開展患者個案管理p具備條件的其他地區(qū)，在做好患者基礎管理的同時，可逐步開展患者個案管理 1 1 患者基礎管理患者基礎管理 2 2 患者個案管理患者個案管理

16、 3 3 社區(qū)社區(qū)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則1.1 1.1 危險性評估危險性評估n0 0 級：級：無符合以下1-5 級中的任何行為n1 1 級：級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為n2 2 級：級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止n3 3 級：級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止n4 4 級：級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺n5 5 級：級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合應對所有患應對所有患者進行危險者進行危險性評估性評估1.2 1.2 危重情況處置危

17、重情況處置n觀察、詢問和檢查觀察、詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為有無出現(xiàn)急性藥物不良反應有無出現(xiàn)急性藥物不良反應有無出現(xiàn)嚴重軀體疾病有無出現(xiàn)嚴重軀體疾病n若有，對癥處理后立即若有，對癥處理后立即轉診轉診 若無若無1.21.2危重情況，應進一步檢查評估患者：危重情況，應進一步檢查評估患者：n精神癥狀精神癥狀n自知力自知力n工作、社會功能工作、社會功能n藥物不良反應藥物不良反應n軀體疾病情況軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者1.3 1.3 分類干預分類干預n指指危險性評估為危險性評估為0 0級

18、級，且且精神癥狀精神癥狀基本消失，基本消失，自自知力知力基本恢復，基本恢復，社會功能社會功能處于一般或良好，處于一般或良好，無嚴無嚴重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常無其他異常的患者的患者n干預要求：干預要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)執(zhí)行上級若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案醫(yī)院制定的治療方案每每3 3 個月隨訪一次個月隨訪一次1.3.1 1.3.1 病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者1.3.2 1.3.2 病情基本穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者n指指危險性為危險性為1 12 2級級，或或精神癥狀、自知力、社會功精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有

19、一方面較差的患者能狀況至少有一方面較差的患者n干預要求干預要求若無其他異常，若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生首先應判斷是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化體癥狀惡化分別采取在規(guī)定劑量范圍內調整現(xiàn)用藥物劑量和查找原分別采取在規(guī)定劑量范圍內調整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施因對癥治療的措施必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀察或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀察2 2周周若情況趨于穩(wěn)定可維持目前治療方案，若

20、情況趨于穩(wěn)定可維持目前治療方案，每每3 3個月隨訪一次個月隨訪一次若初步處理無效，若初步處理無效，建議轉診建議轉診到上級醫(yī)院，到上級醫(yī)院，2 2周內隨訪轉診周內隨訪轉診情況情況1.3.3 1.3.3 病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者n指指危險性為危險性為3 35 5級級 ，或或精神癥狀明顯、自知力缺精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病的患者乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病的患者n干預要求干預要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療對于未住院的患者，在

21、精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會人員、對于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，進行系統(tǒng)、規(guī)范治療，民警的共同協(xié)助下，進行系統(tǒng)、規(guī)范治療，1-21-2周內隨訪周內隨訪1.4 1.4 其他要求其他要求n隨訪時根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家隨訪時根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育、康復指導、心理支屬進行有針對性的健康教育、康復指導、心理支持和幫助持和幫助n每年應至少進行每年應至少進行1 1 次健康檢查，可與隨訪相結合次健康檢查，可與隨訪相結合p一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉氨酶、血糖、心電圖p有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、大便潛血、B

22、超等p使用不良反應較大的藥物應定期進行相關的健康檢查使用不良反應較大的藥物應定期進行相關的健康檢查1.4 1.4 其他要求（續(xù)）其他要求（續(xù)）n有條件的地方建議有條件的地方建議提高經(jīng)費補助標準提高經(jīng)費補助標準增加對患者的隨訪次數(shù)和工作內容n對于精神發(fā)育遲滯患者：對于精神發(fā)育遲滯患者：伴發(fā)精神障礙者，執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范相關要求，每每3 3個月隨訪一次個月隨訪一次其他精神發(fā)育遲滯者每年訪視一次，每年訪視一次，了解病情并評估是否應列為基礎管理對象1.5 1.5 記錄和記錄和網(wǎng)絡網(wǎng)絡報告報告n基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應按照國家基本公共衛(wèi)生服國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范務規(guī)范要求n對確診的

23、、在家居住的患者建立“居民個人健康居民個人健康檔案檔案”和重性精神疾病患者個人信息補充表重性精神疾病患者個人信息補充表n按規(guī)定分類隨訪干預登記患者，填寫重性精神重性精神疾病患者隨訪服務記錄表疾病患者隨訪服務記錄表 (表格參見國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)和重性精神重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表疾病患者個人信息和隨訪信息補充表(表1-5) 1.5 1.5 記錄和記錄和網(wǎng)絡網(wǎng)絡報告（續(xù)）報告（續(xù)）n隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等，或者連續(xù)3 次未訪到，基層醫(yī)療衛(wèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構生機構應填寫重性精神疾病失訪（死亡）患者重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表登記表

24、（表1-6）n基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及市級精防機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及市級精防機構按照國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)管理規(guī)范(試行)的具體要求進行患者信息網(wǎng)絡報告信息網(wǎng)絡報告 1 1 患者基礎管理患者基礎管理 2 2 患者個案管理患者個案管理 3 3 社區(qū)社區(qū)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則n定義：定義：指對已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的病情、社會、經(jīng)濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的精神癥狀、功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復措施（稱（稱“個案個案管理計劃管理計劃ISPISP”）并實施，以使患者的疾病得到持續(xù)有

25、效治）并實施，以使患者的疾病得到持續(xù)有效治療、生活能力和勞動能力得到恢復，幫助患者重返社會生活療、生活能力和勞動能力得到恢復，幫助患者重返社會生活n對象：對象：建議具備條件的地區(qū)具備條件的地區(qū)開展患者個案管理。針對本工作規(guī)范“3.1 患者基礎管理”中不同病期的患者不同病期的患者實行重點不同的分級個案管理不同的分級個案管理2 2 患者個案管理患者個案管理2.1 2.1 實施實施ISPISP的人員的人員n團隊效應：團隊效應：成組成隊，分工合作n主力成員：主力成員：精防醫(yī)師、精防護士n專業(yè)輔助：專業(yè)輔助：社會工作者、心理衛(wèi)生人員n本地發(fā)展：本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室經(jīng)過相關培訓并通過考

26、試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊護士參加n外圍聯(lián)合：外圍聯(lián)合：在當?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及公安部門的公安部門的配合下配合下 ，應吸收基層民政、派出所、殘聯(lián)等單位和組織的民政干事、民警、助殘員等相關人員，以及居民委員會、村民委員會的人員 個案管理組應個案管理組應取得負責患者取得負責患者治療的精神科治療的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生的支執(zhí)業(yè)醫(yī)生的支持和指導持和指導個案管理的團隊個案管理的團隊個案管理可能形成的服務結構個案管理可能形成的服務結構縣區(qū)以上機構縣區(qū)以上機構精神科醫(yī)生精神科醫(yī)生其他部門其他部門職業(yè)培訓師職業(yè)培訓師民警民警民政干事民政干事、助殘助殘員員社區(qū)服務中心社區(qū)服務中心心理學工作者心理學工作者護

27、士護士全科醫(yī)生全科醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生社區(qū)服務站社區(qū)服務站村居干部村居干部責任醫(yī)生責任醫(yī)生患者家屬患者家屬村居民村居民2.22.2制定個案管理計劃制定個案管理計劃n精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導，指導，個案管理組個案管理組負責全面評估負責全面評估和制定和制定nISPISP：分：分醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復計劃醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復計劃n醫(yī)療計劃：醫(yī)療計劃：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定，包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險性、服藥依從性和藥物不良反應檢查評估，制定包括藥物治療、藥物管理和行為問題處制定包括藥物治療、藥物管理和行為問題處理在內的醫(yī)療方案理在內的醫(yī)療方案 n生活職業(yè)能力康

28、復計劃：生活職業(yè)能力康復計劃：包括患者個人日常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區(qū)適應、職業(yè)與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出具體指導和康復措施等2.22.2制定個案管理計劃（續(xù)）制定個案管理計劃（續(xù)）n病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者以生活職業(yè)能力康復為主針對性地提出具體康復措施，發(fā)掘患者潛能，改善和提高患者的社會和職業(yè)能力n病情基本穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者首先應該從醫(yī)療計劃開始有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復計劃n病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者以醫(yī)療計劃為主旨在改善患者精神癥狀和服藥依從性，降低危險行為的發(fā)生2.3 2.3 實施個案管理計劃實施個案管理計劃nISPISP由個案

29、管理員負責指導、督促和幫助患由個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行者與家屬執(zhí)行2.3.1 2.3.1 分級管理分級管理n一級管理一級管理n二級管理二級管理n三級管理三級管理 同時符合不同級別情況的，按高級別標準同時符合不同級別情況的，按高級別標準管理（一級高于二級，二級高于三級）管理（一級高于二級，二級高于三級）n管理對象管理對象（符合下列情況之一）（符合下列情況之一）病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者近近6 6個月內有危險性評估個月內有危險性評估2 23 3級的情況，包括自殺行為級的情況，包括自殺行為或明顯自殺企圖或明顯自殺企圖曾經(jīng)危險性評估曾經(jīng)危險性評估4 45 5級，包括肇事肇禍的患者

30、，且目前級，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩(wěn)定不滿病情穩(wěn)定不滿2 2年年n管理要求管理要求以醫(yī)療計劃為主，執(zhí)行以醫(yī)療計劃為主，執(zhí)行“危重情況緊急處理危重情況緊急處理”和和“病情病情不穩(wěn)定患者不穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求的隨訪時間要求個案管理小組應及時將患者危險性評估結果、管理等級個案管理小組應及時將患者危險性評估結果、管理等級及干預措施等告知當?shù)厣鐓^(qū)及干預措施等告知當?shù)厣鐓^(qū)/ /居委會居委會/ /村委會、派出所等村委會、派出所等2.3.1 2.3.1 分級管理分級管理：“一級一級”n管理對象管理對象（符合下列情況之一）（符合下列情況之一）病情基本穩(wěn)定不滿病情基本穩(wěn)定不滿1 1年的患者年的患者病情

31、基本穩(wěn)定病情基本穩(wěn)定1 1年以上但不能按醫(yī)囑維持治療者年以上但不能按醫(yī)囑維持治療者近近6 6個月內有危險性評估個月內有危險性評估1 1級的情況級的情況n管理要求管理要求從醫(yī)療計劃開始從醫(yī)療計劃開始逐步增加生活職業(yè)能力康復計劃逐步增加生活職業(yè)能力康復計劃執(zhí)行執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者” ” 的隨訪時間要求的隨訪時間要求2.3.1 2.3.1 分級管理分級管理：“二級二級”n管理對象管理對象（符合下列情況之一）（符合下列情況之一）病情穩(wěn)定不滿病情穩(wěn)定不滿6 6個月的患者個月的患者病情基本穩(wěn)定病情基本穩(wěn)定1 1年以上且基本按照醫(yī)囑維持治療者，同年以上且基本按照醫(yī)囑維持治療者，同時危險性評

32、估為時危險性評估為0 0級級n管理要求管理要求執(zhí)行醫(yī)療計劃執(zhí)行醫(yī)療計劃制訂針對性生活職業(yè)能力康復計劃制訂針對性生活職業(yè)能力康復計劃執(zhí)行執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者” ” 的隨訪時間要求的隨訪時間要求2.3.1 2.3.1 分級管理分級管理：“三級三級”2.3.2 2.3.2 分級干預與報告分級干預與報告n個案管理員個案管理員按照按照“患者基礎管理患者基礎管理”中中分類干預的分類干預的隨訪時間隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫要求開展患者隨訪，填寫個案管理服個案管理服務記錄手冊務記錄手冊（附件2）n基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應應每每3 3 個月定期個月定期將個案管理患將個案管理患者的隨訪情況

33、填寫者的隨訪情況填寫重性精神疾病社區(qū)重性精神疾病社區(qū)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)個鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理情況季度報表案管理情況季度報表（表1-7），上報上報縣級精防縣級精防機構機構n執(zhí)行患者基礎管理的隨訪內容和要求執(zhí)行患者基礎管理的隨訪內容和要求n評估患者危險性和各項心理社會功能，提評估患者危險性和各項心理社會功能，提出個案管理計劃更改建議出個案管理計劃更改建議n提出管理等級更改建議提出管理等級更改建議n如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有發(fā)生危險性行如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有發(fā)生危險性行為的可能，隨時向組長報告，必要時向精為的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報告神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報告2.3.3 2.3.3 分級干預與報告分級干

34、預與報告 “隨訪內容隨訪內容”要求要求n患者患者病情不穩(wěn)定病情不穩(wěn)定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥途徑等藥途徑等n發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在關于疾病的發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在關于疾病的不良心理反應不良心理反應，要提供，要提供心理支持以及家庭教育心理支持以及家庭教育n發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷患者功能缺陷，提供具體的康復指導和訓練，介紹，提供具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構接受系統(tǒng)康復訓練到康復機構接受系統(tǒng)康復訓練n對于已經(jīng)恢復工作學習者，對于已經(jīng)恢復工作學習者，提供連續(xù)性支

35、持提供連續(xù)性支持，處理壓力，處理壓力和治療相關問題和治療相關問題n與家屬建立良好關系，與家屬建立良好關系，積極爭取家屬參與個案管理積極爭取家屬參與個案管理2.3.3 2.3.3 分級干預與報告分級干預與報告 個案管理注意事項個案管理注意事項2.3.3 2.3.3 會商與專業(yè)指導會商與專業(yè)指導個案管理組成員的工作個案管理組成員的工作n每每3 3 個月會商個月會商患者情況患者情況n會商內容包括會商內容包括p根據(jù)評估結果，修訂個案管理計劃p調整患者管理類別p解決診療工作中其它問題p如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工作精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工作n每季度每季

36、度到社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展工作到社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展工作n內容：內容：檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案指導個案管理組制定或更改個案管理計劃幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導個案管理計劃實施2.3.4 2.3.4 會商與專業(yè)指導（續(xù)）會商與專業(yè)指導（續(xù)） 1 1 患者基礎管理患者基礎管理 2 2 患者個案管理患者個案管理 3 3 社區(qū)社區(qū)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則3 3 社區(qū)社區(qū)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 藥物治療遵循藥物治療遵循n臨床診療指南精神病學分冊n精神疾病診療指南n中國精神疾病防治指南藥物治療注意事項藥物治療注意事項n處方：處方：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具n知情同意書：知情同