血脂基礎(chǔ)知識(shí)

1、會(huì)計(jì)學(xué)1血脂基礎(chǔ)知識(shí)血脂基礎(chǔ)知識(shí)2n 血脂基礎(chǔ)血脂基礎(chǔ)n 高脂血癥高脂血癥n 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化n 冠心病冠心病“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈3血脂基礎(chǔ)血脂基礎(chǔ)“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈4567891011生理功能生理功能與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì)，成為轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì)，成為轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的載體載體參與脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識(shí)別和結(jié)合反應(yīng)參與脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識(shí)別和結(jié)合反應(yīng)參與酶活動(dòng)的調(diào)節(jié)參與酶活動(dòng)的調(diào)節(jié)120.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度 (g/ml)(g/ml)直徑直徑 (nm)(nm)VLDL510IDLVLDL乳

2、糜乳糜殘粒殘粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDL13脂蛋白脂蛋白代謝代謝外源性代謝外源性代謝內(nèi)源性代謝內(nèi)源性代謝飲食攝入的飲食攝入的膽固醇和甘油三膽固醇和甘油三酯酯在小腸中合成在小腸中合成CM及其代及其代謝過程謝過程由肝臟合成由肝臟合成VLDL, 后者轉(zhuǎn)變后者轉(zhuǎn)變?yōu)闉镮DL和和LDL, LDL 被肝臟被肝臟或其它器官代謝的過程或其它器官代謝的過程HDL的代謝的代謝膽固醇逆轉(zhuǎn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)14轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇到肝外組織到肝外組織細(xì)胞細(xì)胞將膽固醇從將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)周圍組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟運(yùn)到肝臟將食物中的將食物中的TGTG和和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟運(yùn)到肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性T

3、GTG到脂肪及到脂肪及肌肉組織肌肉組織15LDL是是首要首要的致的致AS因子因子, 經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL, 具有具有更強(qiáng)更強(qiáng)的致的致AS作用作用nLDLLDL亞型亞型: : n血脂水平正常者，以大顆粒為主血脂水平正常者，以大顆粒為主; ; nTGTG升高時(shí)，以升高時(shí)，以sLDLsLDL為主；為主；nsLDL-sLDL-更強(qiáng)的致更強(qiáng)的致ASAS作用作用n顆粒小，易進(jìn)入動(dòng)脈壁；顆粒小，易進(jìn)入動(dòng)脈壁；n易被氧化修飾易被氧化修飾16LDLCMVLDLHDLLDL是首要的致是首要的致AS因子因子17高脂血癥高脂血癥“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈181920- -內(nèi)

4、科學(xué)內(nèi)科學(xué) 第五版第五版 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社21221997200623 中國中國 美國美國2425262728飲飲食食成分成分食量食量飽和飽和FAFA影響影響TGTG水平水平膽固醇攝入量從每日膽固醇攝入量從每日200mg/d200mg/d增加為增加為 400mg/d,400mg/d,可可升高血膽固醇升高血膽固醇5mg/dL5mg/dL飽和飽和FAFA攝入量占總熱量的從攝入量占總熱量的從7%7%增加為增加為14%,14%,TCTC增高大約增高大約20mg/dL, 20mg/dL, 其中多數(shù)為其中多數(shù)為LDL-CLDL-C機(jī)制可能與肝臟膽固醇含量增加機(jī)制可能與肝臟膽固醇含量增加, LD

5、L, LDL受受體合成減少有關(guān)體合成減少有關(guān)抑制抑制CECE在肝內(nèi)合成在肝內(nèi)合成; ;n 促進(jìn)無活性的非酯化促進(jìn)無活性的非酯化TCTC轉(zhuǎn)入活性池轉(zhuǎn)入活性池; ;n 促進(jìn)調(diào)節(jié)性氧化類固醇形成促進(jìn)調(diào)節(jié)性氧化類固醇形成; ;n 降低細(xì)胞表面降低細(xì)胞表面LDLLDL受體活性受體活性; ;n 降低降低LDLLDL與與LDLLDL受體的親和性。受體的親和性。293031323334353637降脂藥降脂藥物物膽酸螯合劑類膽酸螯合劑類( (樹脂類樹脂類) )煙酸及其衍生物類煙酸及其衍生物類苯氧芳酸類苯氧芳酸類( (貝特類貝特類) )HMG-CoAHMG-CoA還原酶抑制劑還原酶抑制劑( (他汀類他汀類) )

6、脂質(zhì)抗氧化劑脂質(zhì)抗氧化劑( (普羅布考普羅布考) )多烯脂肪酸類多烯脂肪酸類( (魚油類魚油類) )天然藥物類天然藥物類38考來烯胺(Cholestyramine)消膽胺4-5g次，1-6次d，總量每日不超過24g。服藥時(shí)可從小劑量開始，l-3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量?？紒硖娌?Cholestipol)降膽寧10-20g次，1-2次d地維烯胺(Divistyramine)612gd39- -內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué) 第五版第五版 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社腸道吸收膽腸道吸收膽酸或膽固醇酸或膽固醇糞便排出膽糞便排出膽酸或膽固醇酸或膽固醇膽固醇降解膽固醇降解樹脂類藥物樹脂類藥物血脂水平血脂水平40煙酸(Niaci

7、n)l-2g次，3次d。為減少服藥反應(yīng)，開始服藥的37日內(nèi)，可服0.1-0.5g次，4次d，以后酌情漸增至1-2g次，3次d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪樂脂平0.25g次，3次d煙酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g0.6g次，3次d 降脂機(jī)制：抑制脂降脂機(jī)制：抑制脂肪組織中的脂肪分解，肪組織中的脂肪分解，減少肝臟中減少肝臟中VLDLVLDL合成合成和分泌，抑制肝膽固和分泌，抑制肝膽固醇合成。醇合成。41煙酸類藥物煙酸類藥物脂肪組織的脂解脂肪組織的脂解肝臟合成和分泌肝臟合成和分泌VLDLVLDL肝膽固醇合成肝膽固醇合成血脂水平血脂水平42藥 物 名別名常

8、規(guī) 劑 量氯貝特 (Clofibrate)氯貝丁酯、安妥明、冠心平0.25-0.5g次，3次d苯扎貝特(Bezafibrate)必降脂、脂康平0.2g次，3次d非諾貝特(Fenofibrate)力平脂0.1g次，3次d益多酯(Etofylline Clofibrate)特調(diào)酯、洛尼特0.25g次，2-3次d吉非貝齊(Gemfibrozil)諾衡、康利脂、潔脂0.6g次，2次d，或上午服0.6g，下午服0.3g43貝特類藥物貝特類藥物脂蛋白脂酶活性脂蛋白脂酶活性TG分解分解VLDL分解分解肝臟合成肝臟合成TG和和VLDL血脂水平血脂水平44藥 物 名別名常 規(guī) 劑 量洛伐他汀(lovastati

9、n)美降之、羅華寧、洛特、洛之特、血脂康10-80mg/d, 每晚頓服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d , 每晚頓服普伐他汀(pravastatin)普拉固、美百樂鎮(zhèn)10-40mg/d, 每晚頓服。氟伐他汀(fluvastatin) 來適可20-80mg/d, 每晚頓服阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-80mg/d, 每日一次45他汀類藥物他汀類藥物競(jìng)爭(zhēng)性的抑制競(jìng)爭(zhēng)性的抑制HMG-CoA的活性的活性膽固醇的合成膽固醇的合成LDL受體數(shù)量受體數(shù)量LDL-C清除清除脂蛋白合成脂蛋白合成LDL-C水平水平464748“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈4950沉默

10、的無處不在的生命威脅者腦心臟腿51動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)達(dá)國家的主要死亡原因動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)達(dá)國家的主要死亡原因隨著我國人民飲食習(xí)慣的改變，該病亦成為我國主要隨著我國人民飲食習(xí)慣的改變，該病亦成為我國主要死亡原因死亡原因動(dòng)脈粥樣硬化是始自兒童時(shí)期而持續(xù)進(jìn)展，通常在中動(dòng)脈粥樣硬化是始自兒童時(shí)期而持續(xù)進(jìn)展，通常在中年或中老年表現(xiàn)出臨床癥狀年或中老年表現(xiàn)出臨床癥狀520%20%40%60%80%100%35Donor Age (yr)22%47%70%Nissen S. Am J Cardiol. 2001:87(suppl):15A-20A.Determined by coronary intravas

11、cular ultrasoundPrevalence of Atherosclerosis (%)535455血脂障礙高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化久坐煙草肥胖56狀血脂異常血脂異常血管壁成分改變血管壁成分改變57外膜外膜l 血管化作用l 神經(jīng)支配中膜中膜l 血管緊張度內(nèi)膜內(nèi)膜內(nèi)皮組織l 止血和凝血l 血管緊張度調(diào)節(jié)l 血管通透性的調(diào)節(jié)內(nèi)皮組織內(nèi)皮組織內(nèi)皮組織附著分子58泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋期細(xì)胞外脂質(zhì)池脂核動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在纖維中的植入復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化斑(斑塊破裂,血栓形成，出血)l 細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的蓄積l 脂核的生成周圍脂核纖維化的發(fā)展l 斑塊生長l 動(dòng)脈粥樣硬化l 斑塊破裂無癥狀最終臨床

12、事件5960Schwartz CJ. The pathogenosis of atherosclerosis: an overview. Clinical Cardiol. 14:1-16,1991.LDLECSESIELSES: SES: 內(nèi)內(nèi)皮下間隙皮下間隙 IEL: IEL: 內(nèi)膜內(nèi)皮層內(nèi)膜內(nèi)皮層 EC: EC: 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞LDL ox LDLMC MAC FC6162內(nèi)皮細(xì)胞氧化內(nèi)皮細(xì)胞氧化LDLLDL膽固醇膽固醇, ,引起一系列的引起一系列的炎性反應(yīng)，造炎性反應(yīng)，造成脂質(zhì)條紋的成脂質(zhì)條紋的形成和平滑肌形成和平滑肌細(xì)胞的移行。細(xì)胞的移行。無細(xì)胞壞死，無細(xì)胞壞死，間質(zhì)無脂質(zhì)間質(zhì)無脂

13、質(zhì)Reproduced with permission from Rose R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.6364656667脂質(zhì)條紋進(jìn)展脂質(zhì)條紋進(jìn)展為進(jìn)一步的損為進(jìn)一步的損傷：平滑肌細(xì)傷：平滑肌細(xì)胞遷移和增生胞遷移和增生和和結(jié)締組織結(jié)締組織成成為纖維帽覆蓋為纖維帽覆蓋脂質(zhì)核心。脂質(zhì)核心。686970G、遺傳因素內(nèi)膜內(nèi)膜中膜中膜外膜外膜71727374- -病理學(xué)病理學(xué)第五版第五版 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社7576單核細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞的激活滲透性附著力血管擴(kuò)張77787980分類分類脂質(zhì)核心脂質(zhì)核心纖維帽纖維帽炎癥炎癥斑塊偏心斑塊偏心破裂破裂穩(wěn)定性

14、斑塊穩(wěn)定性斑塊小小厚厚少少不偏心不偏心不易破裂不易破裂不穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊大大薄薄多多偏心偏心易于破裂易于破裂穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊811、Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375. 2、Hackett D. Eur Heart J. 1988;9:1317-1323. Libby P. 3、Lancet. 1996;348:S4-S7.不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛中風(fēng)中風(fēng)末梢循環(huán)障礙末梢循環(huán)障礙心肌梗死心肌梗死動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的并發(fā)癥由于動(dòng)脈粥樣硬由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊而出現(xiàn)的化斑塊而出現(xiàn)的

15、血管阻塞最終會(huì)血管阻塞最終會(huì)導(dǎo)致全身系統(tǒng)的導(dǎo)致全身系統(tǒng)的并發(fā)癥并發(fā)癥82穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊能夠產(chǎn)生能夠產(chǎn)生全身系統(tǒng)的并發(fā)癥全身系統(tǒng)的并發(fā)癥歸因于血管狹窄和歸因于血管狹窄和阻塞，包括穩(wěn)定性阻塞，包括穩(wěn)定性心絞痛，中風(fēng)，腎心絞痛，中風(fēng)，腎功能不全，心梗以功能不全，心梗以及末梢局部缺血及末梢局部缺血Virmani R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.腎功能不全腎功能不全中風(fēng)中風(fēng)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死心肌梗死末梢循環(huán)障礙末梢循環(huán)障礙動(dòng)

16、脈粥樣硬化斑塊的并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的并發(fā)癥833。穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 斑塊破裂斑塊破裂 84- -內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)第五版第五版 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社8586管腔尺寸并沒有顯著性的變化管腔尺寸并沒有顯著性的變化 甚至伴有大脂質(zhì)核心甚至伴有大脂質(zhì)核心Strong JP, et al. JAMA. 1999;281:727-735. Glagov S, et al. N Engl J Med.1987;316:1371-1375.中層中層內(nèi)膜內(nèi)膜中層中層內(nèi)膜內(nèi)膜管腔管腔管腔管腔管腔的大小并沒管腔的大小并沒有顯著的改變有顯著的改變適應(yīng)脂質(zhì)核心適應(yīng)脂質(zhì)核心血管壁的改變血管壁的改

17、變87888990919293“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈94959697男性男性女性女性冠心病冠心病流行病學(xué)流行病學(xué)98城市-男性城市-女性農(nóng)村-男性 農(nóng)村-女性發(fā)病率/十萬冠心病冠心病流行病學(xué)流行病學(xué)99高血壓高血壓糖尿病糖尿病吸煙吸煙肥胖肥胖久坐久坐 脂代謝異常脂代謝異常冠心病冠心病100101102LumenFibrous capShoulderIntimaMediaElasticlaminInternalExternalLipidCore103104105106107108109110111112113n二級(jí)預(yù)防是指：已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者1141151161

18、17心電圖（心電圖（ECGECG）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（TETTET）動(dòng)態(tài)心電圖（動(dòng)態(tài)心電圖（DCGDCG）心肌灌注顯像（心肌灌注顯像（ECTECT）冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影118實(shí)用內(nèi)科學(xué)實(shí)用內(nèi)科學(xué). .陳灝珠著陳灝珠著119120冠脈痙攣等121122123124老年心臟病學(xué)老年心臟病學(xué). .王士雯著王士雯著125斑塊破裂斑塊破裂血小板粘附、激活、聚集血小板粘附、激活、聚集血栓形成血栓形成急性血栓堵塞急性血栓堵塞心性猝死心性猝死非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓NQMIUAQMI完全性堵塞性血栓完全性堵塞性血栓炎癥細(xì)胞介導(dǎo)炎癥細(xì)胞介導(dǎo)ACSACS的發(fā)生是不的發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致穩(wěn)定

19、斑塊所致老年心臟病學(xué)老年心臟病學(xué). .王士雯著王士雯著126127病因治療病因治療戒煙戒煙降脂治療降脂治療降壓治療降壓治療治療糖尿病治療糖尿病128ACSACS的藥的藥物治療物治療抗血栓抗血栓治療治療抗缺血抗缺血治療治療抗凝劑抗凝劑普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素溶栓劑溶栓劑鏈激酶鏈激酶尿激酶尿激酶抗血小抗血小板治療板治療環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶抑制劑抑制劑ADPADP受體受體拮抗劑拮抗劑抵克立得抵克立得氯吡格雷氯吡格雷GPb/aGPb/a受受體拮抗劑體拮抗劑阿昔單抗阿昔單抗替羅非班替羅非班阿司匹林阿司匹林硝酸酯類硝酸酯類受體阻滯劑受體阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑ACEIACEI類藥物類藥物他汀類藥物他汀類藥物美托洛爾美托洛爾阿替洛爾阿替洛爾地爾硫卓地爾硫卓異搏定異搏定伊那普利伊那普利卡托普利卡托普利辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀硝酸甘油硝酸甘油 消心痛消心痛老年心臟病學(xué)老年心臟病學(xué). .王士雯著王士雯著129ACSACS的血運(yùn)重建的血運(yùn)重建PTCAPTCA冠狀動(dòng)脈支架術(shù)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)CABGCABGPTCA+PTCA+支架支架老年心臟病學(xué)老年心臟病學(xué). .王士雯著王士雯著130131斑塊破裂斑塊破裂出血出血血栓形成血栓形成冠脈痙攣冠脈痙攣管腔閉塞管腔閉塞心