顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南(全)

1、顱腦創(chuàng)傷臨床救治新進(jìn)展重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院一. 建立創(chuàng)傷救治體系與實(shí)施顱腦創(chuàng)傷早期專(zhuān)科救治 1.原則 所有地區(qū)均應(yīng)建立規(guī)范的創(chuàng)傷救治體系和實(shí)施顱腦創(chuàng)傷早期專(zhuān)科救治。 2.方法選擇 神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)具備的知識(shí)與靈活的應(yīng)變能力以診顱腦創(chuàng)傷患者，應(yīng)能夠制定顱腦創(chuàng)傷救治計(jì)劃，其中包括院前處置措施。 創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)處置重型或中型顱腦創(chuàng)傷，應(yīng)具有專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)外科科室，一位值班創(chuàng)傷外科醫(yī)師，一位能參加急診手術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)師，以及常備可有的手術(shù)室、監(jiān)護(hù)病房，CT掃描設(shè)備應(yīng)隨時(shí)可以使用。 在缺少神經(jīng)外科醫(yī)師的情況下，外科醫(yī)師應(yīng)接受神經(jīng)外科急診處置的訓(xùn)練，并能及時(shí)施行神經(jīng)外科救治，亦應(yīng)具備實(shí)施急診手術(shù)的能力。 顱腦創(chuàng)傷

2、患者的治療，首要的是早期迅速的專(zhuān)科救治，在無(wú)腦疝、無(wú)顱內(nèi)原則引起的進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙存在的情況下，不需要用特殊治療來(lái)控制顱內(nèi)壓。一旦確定顱內(nèi)高壓的存在，就應(yīng)積極進(jìn)行治療。救治時(shí)，可以迅速地進(jìn)行過(guò)度通氣，在用足量的液體復(fù)蘇后，可以使用甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓。鎮(zhèn)靜劑和肌松劑在顱腦創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)中是有效的。對(duì)于躁動(dòng)不安的顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)該運(yùn)用適量的鎮(zhèn)定劑。但鎮(zhèn)定劑會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果，故而在病史中應(yīng)寫(xiě)明鎮(zhèn)定劑使用時(shí)間和劑量，最好在具有必要的搶救措施和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)定劑，單獨(dú)使用鎮(zhèn)定劑時(shí)，可以使用肌松劑，但應(yīng)首選短作用時(shí)程的藥物。二. 重型顱腦創(chuàng)傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇 1.原則 應(yīng)盡一切可能避免低血壓

3、（收縮壓12kPa)或低氧血癥(現(xiàn)場(chǎng)呼吸暫停、發(fā)紺、PaO28.0kPa)。一旦出現(xiàn)這些情況應(yīng)立即予以糾正。 2.方法選擇 使用血管活性藥物和液體，使重型顱腦創(chuàng)傷患者的平均動(dòng)脈壓保持在8.0-13kPa水平，同時(shí)使腦灌注壓（CPP)維持在8.0-12kPa。盡早行氣管插管或氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢。即使使用呼吸機(jī)維持呼吸，盡量使患者的PaO2維持在12kPa以上、氧飽和度維持在95%以上。三. 顱腦創(chuàng)傷患者血壓和腦灌注壓的維持 1.結(jié)論 成人收縮壓穩(wěn)定在16kPa左右，不低于12kPa，保持平均動(dòng)脈壓在10.6kPa以上，才能維持有效的腦灌注壓；一般顱內(nèi)壓應(yīng)維持在2.7kPa以下，腦灌注壓應(yīng)不

4、低于8.0kPa;維持正常的腦血流灌注有賴(lài)于正常的平均動(dòng)脈壓與腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)，使腦血流關(guān)注壓和血流量穩(wěn)定在可適應(yīng)的上限和下限，即不高于正常值的30%-40%，不低于正常值的25%。 2.方法選擇 院前快速?gòu)?fù)蘇、直接轉(zhuǎn)送至主要的創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)、院內(nèi)顱內(nèi)壓（ICP)監(jiān)測(cè)和維持足夠的腦灌注壓等將改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后；理想的檢測(cè)應(yīng)包括ICP、平均動(dòng)脈壓（MAP)、腦灌注壓（CPP)、腦血流量（CBF)、頸靜脈氧飽和度（SjO2)、動(dòng)靜脈氧差（A-VDO2)、腦電活動(dòng)及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD)等監(jiān)測(cè)；至少應(yīng)檢測(cè)ICP、MAP、CPP和A-VDO2。四.顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征 1.結(jié)論 原則上，凡顱腦創(chuàng)傷

5、發(fā)生顱內(nèi)血腫或開(kāi)放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)，而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開(kāi)放性骨折和休克者應(yīng)同時(shí)緊急處理。 2.方法選擇 手術(shù)治療是整個(gè)救治工作的重要組成部分。顱腦創(chuàng)傷的診治，首先要求接診醫(yī)師在第一時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確評(píng)估傷情、盡早明確診斷并決定是否需要手術(shù)。閉合性顱腦創(chuàng)傷中的輕型與中型傷很少需要開(kāi)顱手術(shù)，重型傷者約1/3以上病例需要手術(shù)；開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷，絕大多數(shù)病例都需要清創(chuàng)手術(shù)。對(duì)某些病例，手術(shù)是決定性的搶救措施。 例如：急性顱內(nèi)血腫已引起急性腦受壓、腦疝時(shí)，只有迅速手術(shù)清除血腫，解除腦受壓，患者才有獲救希望。開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷，尤其是穿透性腦損傷時(shí)，只有徹底與細(xì)致的清創(chuàng)術(shù)，才

6、能為早期愈合創(chuàng)造有利條件。顱腦合并其他臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，原則上應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損傷，糾正和維持患者基本的呼吸、循環(huán)功能，才能為下一步救治贏得時(shí)間。除此以外，所有外傷性顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷所致腦水腫引起的占位效應(yīng)，包括經(jīng)復(fù)蘇后GCS3分的年輕患者，也應(yīng)行急診手術(shù)。盡管成功的比例較小，但仍有少數(shù)的患者可得到良好的恢復(fù)。如果患者是年齡較大、一般情況極差、估計(jì)無(wú)法耐受手術(shù)時(shí)，盡管CT檢查證實(shí)存在適于外科手術(shù)的病變，但也有理由選擇非手術(shù)治療。這類(lèi)患者包括GCS3分，經(jīng)復(fù)蘇后仍無(wú)生理反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大以及無(wú)自主呼吸已達(dá)數(shù)小時(shí)以上者。同樣，GCS小于等于5分、年齡大于75歲的老年多病患者，由于無(wú)論手術(shù)與否預(yù)

7、后均不良，一般也以選用非手術(shù)治療為宜。五.顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)方案 1.結(jié)論 對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的顱腦創(chuàng)傷患者，必須實(shí)施及時(shí)確切的外科手術(shù)治療。采取正確的手術(shù)方案是控制病情、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量、挽救患者生命的重要治療環(huán)節(jié)。 2.方法選擇 明確不同類(lèi)型急性顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)目的，采取相應(yīng)的手術(shù)方案，把握各種手術(shù)原則。 在影像學(xué)指導(dǎo)下的選擇手術(shù)入路，可以確保實(shí)現(xiàn)手術(shù)目的；緊急情況或暫時(shí)不能進(jìn)行CT檢查時(shí)，遵循鉆孔探查的原則，采取鉆孔探查的方法。 去骨瓣減壓手術(shù)既可作為急性期顱內(nèi)血腫清除術(shù)方案中的一步，也可作為顱腦創(chuàng)傷后頑固性顱內(nèi)壓升高的二線治療方法之一。對(duì)符合適應(yīng)證的患者，為了達(dá)到理想的效果，應(yīng)

8、采用標(biāo)準(zhǔn)的減壓術(shù)式。目前，國(guó)外大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣方法治療幕上嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫或顱內(nèi)高壓患者。六.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指征和方法 1.指征 顱內(nèi)壓（ICP)監(jiān)護(hù)適用于入院頭部CT檢查有異常的重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3-8分）。頭部CT檢查異常指發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦水腫或基底池受壓。另外，ICP監(jiān)測(cè)還應(yīng)用于CT檢查正常的40歲以上、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性、收縮壓小于12.0kPa的重型顱腦創(chuàng)傷患者。 2.方法 臨床首選腦室法。此法操作簡(jiǎn)單，精確度高，可放出腦脊液降低顱壓，但對(duì)于腦室受壓消失的患者無(wú)法實(shí)施。其次為硬腦膜外法及硬腦膜下法。光纖顱內(nèi)壓探頭可放置在顱內(nèi)任何部位，具有損傷小

9、、性能穩(wěn)定等特點(diǎn)。七.顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓治療閾值及方法1.結(jié)論當(dāng)顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓大于2.7-3.3kPa時(shí)，應(yīng)開(kāi)始降顱壓治療。當(dāng)ICP小于2.7kPa時(shí)，不應(yīng)該常規(guī)使用脫水治療。由于顱腔內(nèi)有占總?cè)莘e8%-10%以下的代償容積，所以只要病變本身和病理變化后所占的體積不超過(guò)這一限度，ICP仍可保持在正常范圍。ICP增高是一種繼發(fā)的臨床綜合征。基本的原則是患者全身狀況和顱內(nèi)高壓治療并重.2.方法選擇（1）病因治療：為最理想和有效的治療方法，如及時(shí)處理廣泛的顱骨凹陷骨折和清除顱內(nèi)血腫或腦脊液積聚，通過(guò)去除病因，ICP增高癥狀即可消失，ICP恢復(fù)正常。（2）擴(kuò)大顱腔容積：常用的顳肌下減壓術(shù)、手術(shù)骨

10、窗減壓術(shù)等。（3）縮小顱內(nèi)容物容積：措施主要有術(shù)中清除壞死或液化的挫裂傷腦組織、早期可適當(dāng)選用高滲性脫水劑、甘露醇+速尿+白蛋白,補(bǔ)充高能量藥物、激素、鈣離子拮抗劑、右旋糖酐40、維持出入量平衡、應(yīng)用冬眠低溫、減少腦脊液量和糾正腦脊液的潴留等。八.顱腦創(chuàng)傷患者血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè) 1.結(jié)論 對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)，能早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥和酸堿失衡，并為改善患者呼吸功能、糾正酸堿失衡提供可靠的依據(jù)。 2.方法選擇 血?dú)庵笜?biāo)的變化能反映顱腦創(chuàng)傷輕重，并與預(yù)后有密切關(guān)系。根據(jù)顱腦創(chuàng)傷急性期的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2)及酸堿平衡變化，能了解腦組織的血供和氧供狀況；腦脊液（CSF)

11、氣體分析最能反映腦組織是否存在酸中毒。九.顱腦創(chuàng)傷患者CT檢查價(jià)值 1.結(jié)論 動(dòng)態(tài)CT檢查是確診顱腦損傷患者的首選方法。有條件的醫(yī)院應(yīng)將CT檢查作為顱腦損傷患者常規(guī)診治措施。 2.方法選擇 CT應(yīng)用之前，顱骨平片可以顯示大部分骨折，而腦組織損傷僅部分可以通過(guò)腦血管造影這種有創(chuàng)方式檢出；對(duì)腦挫裂傷、腦水腫、小的腦內(nèi)外血腫以及蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t很難診斷清楚。CT檢查的應(yīng)用極大地推動(dòng)了神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷領(lǐng)域的發(fā)展，它不僅能準(zhǔn)確顯示上述病變的性質(zhì)和部位，而且具有迅速、安全、無(wú)痛苦、無(wú)損傷的特點(diǎn)。CT檢查有利于明確手術(shù)指征、手術(shù)入路和手術(shù)方式，使患者能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，大大地降低了顱腦創(chuàng)傷的病死率。因此，

12、CT檢查對(duì)顱腦創(chuàng)傷的正確診治起著不可替代的作用。十.顱腦創(chuàng)傷患者激素的應(yīng)用 1.結(jié)論 顱腦創(chuàng)傷患者傷后激素的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不宜常規(guī)使用。 2.方法選擇 對(duì)于減輕神經(jīng)損傷、減輕腦水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為目的使用激素時(shí)應(yīng)慎重，因大多數(shù)前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對(duì)照研究證明，激素對(duì)降低顱內(nèi)壓和病死率、提高生存質(zhì)量等指標(biāo)均沒(méi)有明顯作用；在沒(méi)有禁忌癥的前提下，激素作為治療用藥可大劑量、早期、短時(shí)應(yīng)用，目的在于減少顱腦創(chuàng)傷后內(nèi)源性損害因子的產(chǎn)生。對(duì)于腦創(chuàng)傷后內(nèi)分泌素亂應(yīng)常規(guī)使用激素替代療法。目前，臨床常用的激素有地塞米松、潑尼松龍、甲潑尼龍、氫化可的松、倍他米松等。臨床使用劑量分為常規(guī)劑量和大劑量。

13、十一.顱腦創(chuàng)傷患者過(guò)度通氣的應(yīng)用 1.結(jié)論 在沒(méi)有嚴(yán)重或難以控制ICP增高的情況下，應(yīng)避免將長(zhǎng)時(shí)程過(guò)度通氣療法（PaCO2小于等于3.3kPa)應(yīng)用于治療重型腦創(chuàng)傷患者。 2.原則 在重型腦創(chuàng)傷后最初24h應(yīng)避免使用預(yù)防性過(guò)度通氣療法，因?yàn)檫^(guò)度通氣是通過(guò)降低二氧化碳分壓，收縮腦動(dòng)脈，降低腦血流方式，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓。所以，在腦血流(CBF）減少的情況下它能進(jìn)一步降低腦灌注壓，加重腦缺血缺氧。 3.方法選擇 當(dāng)使用鎮(zhèn)定劑、肌松劑、CSF引流和滲透性利尿劑難以控制顱內(nèi)高壓，腦受壓所致的腦功能障礙進(jìn)行性加重時(shí)，短暫過(guò)度通氣療法可能是有益的。 如果必需使用短暫過(guò)度通氣，頸靜脈飽和度（SjO2)、動(dòng)-靜脈

14、氧含量差(A-VDO2)和CBF監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別由于過(guò)度通氣所致的PaCO2小于4.0kPa而引起的腦缺血。十二.顱腦創(chuàng)傷患者亞低溫的應(yīng)用 1.原則 國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院應(yīng)該將亞低溫治療方法列為重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療常規(guī)，尤其是廣泛性腦挫裂傷腦水腫出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的重型顱腦創(chuàng)傷患者。 2.適應(yīng)癥 （1）重型(GCS6-8分)和特重型顱腦創(chuàng)傷患者(GCS3-5分)、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓； （2）原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷； （3）重型和特重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)常規(guī)處理無(wú)效的中樞性高熱； （4）各種原因所致的心臟驟停，（電擊傷、溺水、co中毒所致的急性腦缺血、缺氧性腦損傷患者。） 3.方

15、法選擇 （1）局部降溫戴冰帽（通常難以使腦溫降至亞低溫水平） （2）全身降溫躺冰毯（使中心體溫和腦溫降至所需溫度：32-35根據(jù)病情持續(xù)2-14d） 寒戰(zhàn)處理：應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑以防寒戰(zhàn)，（阿曲庫(kù)銨卡肌寧、地西泮、氯丙嗪） 劑量：靜推阿曲庫(kù)銨25mg或地西泮10-20mg;生理鹽水500ml+阿曲庫(kù)銨200-400mg+氯丙嗪100mg靜滴，20-40ml/h。 注意：應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑可致呼吸麻痹，必須使用呼吸機(jī)。 4.時(shí)間窗問(wèn)題 越早越好；通常24h內(nèi)，有人認(rèn)為6h內(nèi)才有效。但對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者惡性顱高壓者減壓術(shù)后和甘露醇脫水無(wú)效時(shí)，亞低溫治療仍有較好降顱壓作用。十三.顱腦創(chuàng)傷患者巴比妥

16、療法1.結(jié)論不主張巴比妥療法預(yù)防性應(yīng)用或治療重型顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)高壓。大劑量的巴比妥療法僅在血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者救治過(guò)程中，并且對(duì)常規(guī)最有效的治療藥物與外科手術(shù)等無(wú)效的難治性顱內(nèi)高壓的重型顱腦創(chuàng)傷患者才考慮使用。目前臨床上通常已不采用此療法。2.治療方案（1）藥物選擇：許多巴比妥類(lèi)藥物能有效地降低ICP，這些藥物包括異戊巴比妥、巴比妥、甲苯比妥、苯巴比妥、司可巴比妥、依托咪酯、環(huán)已烯巴比妥、紫尿酸銨、甲氧已巴比妥硫噴妥鈉等，臨床上以中效性的戊巴比妥（pentobarbital)最常用。（2）使用方法：均需首劑量（負(fù)荷劑量）和維持劑量治療。根據(jù)Eisenberg隨機(jī)前瞻性臨床研究

17、使用的方案，推薦如下： 負(fù)荷劑量：10mg/kg，靜滴30min或5mg/(kg.h)乘3次 維持劑量：1mg/(kg.h)靜滴（3）監(jiān)測(cè)方法：巴比妥藥物治療可發(fā)生低血壓、心血管功能紊亂等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，但與藥物血濃度及療效的相關(guān)性較差。治療中巴比妥的有效血漿濃度應(yīng)為3040mg/L血漿。除了監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、脈搏和心電圖外，腦電圖監(jiān)測(cè)腦電波行的暴發(fā)抑制（burst suppression)是一種更為可靠的方法。因此暴發(fā)抑制時(shí)，腦代謝及腦血流的減少最為明顯，恰與ICP下降的最低點(diǎn)相一致，而此時(shí)的血藥濃度多在30-50mg/L。由于巴比妥昏迷時(shí)，一些患者可發(fā)生腦血流減少、腦低氧血癥，因此

18、。可給予動(dòng)靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)。（4）注意事項(xiàng)創(chuàng)傷性休克、心功能不全者禁用，兒童和老年患者慎用。 為了防治巴比妥治療時(shí)的低血壓反應(yīng)，必須對(duì)患者心血管系統(tǒng)疾病加以了解和鑒別維持足夠的液體，必要時(shí)用血管收縮劑，如多巴胺。當(dāng)巴比妥的血藥濃度為30-40mg/L時(shí)，患者顱內(nèi)壓（ICP)控制在2.7kpa維持48h后，應(yīng)逐漸減少劑量達(dá)三天后停藥。如在減量期間，ICP又上升至藥前水平，可再用第2個(gè)負(fù)荷劑量的藥物，直至控制顱內(nèi)高壓。如顱內(nèi)壓（ICP)達(dá)3.3kpa，持續(xù)4h；4.7kpa，持續(xù)1h；5.3kpa，持續(xù)5分鐘；或瞳孔散大、心血管功能衰竭，則表示巴比妥藥物治療無(wú)效或失敗。十四.甘露醇在重型顱腦創(chuàng)傷治

19、療中的應(yīng)用 1.原則 甘露醇對(duì)控制重型顱腦創(chuàng)傷后的ICP升高是有效的。有限的資料提示間歇給藥治療較持續(xù)灌注更有效。（有效劑量為0.25-1.0g/kg） 2.方法選擇 （1）在顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)前使用甘露醇的指征：患者出現(xiàn)天幕裂孔疝或腦創(chuàng)傷后腦水腫所致神經(jīng)功能受壓。（但在低血容量時(shí)避免用甘露醇作為容量代替治療。） （2）顱內(nèi)壓（ICP）2.7kpa的顱腦創(chuàng)傷患者不應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用甘露醇，更不應(yīng)該長(zhǎng)期使用。 （3）血漿滲透壓控制在825.18kpa以下，防止損害腎臟功能。 （4）應(yīng)補(bǔ)充適量液體維持正常的血容量。十五.顱腦創(chuàng)傷患者鈣拮抗劑的應(yīng)用 1.原則 國(guó)際臨床研究結(jié)果證明尼莫地平和尼膜同對(duì)顱腦創(chuàng)

20、傷患者無(wú)確切療效，但提示它對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有較好的治療效果。但國(guó)內(nèi)臨床研究表明尼莫地平有效，國(guó)內(nèi)外關(guān)于尼莫地平在急性顱腦創(chuàng)傷和創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有差異。 2.適應(yīng)癥 急性顱腦創(chuàng)傷患者，尤其是合并顱高壓的患者不應(yīng)該使用尼莫地平和尼膜同。對(duì)于無(wú)顱高壓的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可適當(dāng)使用。 3.方法選擇 靜滴尼莫地平或尼膜同1.2-2mg/h，24h維持，連續(xù)應(yīng)用7d，后改為口服尼莫地平或尼膜同60mg，4-6h/次，連續(xù)應(yīng)用14d。十六.顱腦創(chuàng)傷患者阿片受體拮抗劑的應(yīng)用1.結(jié)論傷后早期應(yīng)用大劑量納洛酮能明顯降低急性顱腦創(chuàng)傷患者病死率，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，并且具有相

21、當(dāng)可靠的安全性。2.適應(yīng)癥 急性中型、重型顱腦創(chuàng)傷患者。 重型顱腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期昏迷患者。 創(chuàng)傷性休克。 嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸功能不全患者。 其他原因引起的昏迷，（如麻醉藥、毒品、乙醇等）。3.方法選擇急性顱腦創(chuàng)傷患者傷后每天靜滴納洛酮（0.3mg/kg)，持續(xù)靜滴。連用3d后改為4.8mg/d，連用7天后停藥。重型顱腦創(chuàng)傷后長(zhǎng)期昏迷患者用量為4-8mg/d，時(shí)程根據(jù)患者意識(shí)恢復(fù)情況而定。十七.顱腦創(chuàng)傷患者腦細(xì)胞保護(hù)藥物的選擇性應(yīng)用 1.結(jié)論 為了改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后、降低死亡率、減少致殘率，應(yīng)早期選擇性應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)藥物，如納洛酮、胞二磷膽堿、尼莫地平、ATP、VC、VE、腦活素等。膽堿酯酶抑制劑安理申

22、有助于改善顱腦創(chuàng)傷患者傷后的記憶和認(rèn)知功能障礙。 2.藥物選擇 對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者，為改善預(yù)后,降低致殘率，應(yīng)早期選擇應(yīng)用納洛酮、胞二磷膽堿、尼莫地平、ATP、VC、VE等腦細(xì)胞保護(hù)藥物。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血無(wú)顱內(nèi)高壓者應(yīng)早期應(yīng)用尼莫地平。對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者傷后的記憶和認(rèn)知功能障礙，應(yīng)選用安理申。女性激素、鎂離子、白蛋白。十八.顱腦創(chuàng)傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用 1.結(jié)論 部分臨床研究證實(shí)苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平對(duì)預(yù)防早期癲癇發(fā)作有一定效果，但不能預(yù)防晚期癲癇的發(fā)生。（也有臨床研究證明苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平對(duì)預(yù)防早、晚期癲癇發(fā)作無(wú)效。） 2.適應(yīng)癥 有人主張對(duì)顱腦創(chuàng)傷后有癲癇發(fā)作高危風(fēng)險(xiǎn)的

23、顱腦穿通傷患者給予預(yù)防性抗癲癇治療1周。對(duì)非穿透?jìng)颊卟粦?yīng)給予苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等抗癲癇治療。 3.方法選擇 對(duì)顱腦創(chuàng)傷后有癲癇發(fā)作高危風(fēng)險(xiǎn)的顱腦穿通傷患者給予苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉等預(yù)防性抗癲癇治療1周。十九.顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)激性潰瘍的防治 1.結(jié)論 對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者，主張?jiān)缙谶M(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療，可考慮使用H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)顱腦創(chuàng)傷已并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的患者，應(yīng)從兩方面著手：一是積極治療原發(fā)性創(chuàng)傷；二是進(jìn)行胃腸道保護(hù)治療，兩者必須同時(shí)進(jìn)行。 2.方法選擇 對(duì)顱腦創(chuàng)傷后容易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍患者，可考慮早期進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療，已知H2受體拮抗劑及質(zhì)子

24、泵抑制劑有效。另外，適當(dāng)給予胃黏膜保護(hù)劑。有大出血可采取鏡下止血或外科手術(shù)止血。二十.顱內(nèi)損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持 1.結(jié)論 早期合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能夠增加顱腦損傷患者的能量和氧攝入量，促進(jìn)蛋白合成，恢復(fù)負(fù)氮平衡，而且可以降低感染率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率和致殘率，提高生存質(zhì)量。 2.方法選擇 營(yíng)養(yǎng)支持有胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口三種方法。 3.時(shí)機(jī) 傾向早期建立營(yíng)養(yǎng)支持通道。早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）多在顱腦創(chuàng)傷后48h內(nèi)開(kāi)始，在胃腸道功能有所恢復(fù)時(shí)應(yīng)及早從PN過(guò)渡到EN。早期經(jīng)空腸行營(yíng)養(yǎng)支持在受傷后36-72h開(kāi)始進(jìn)行。輕型顱腦創(chuàng)傷患者解除禁食后即可經(jīng)口進(jìn)食。 4.原則 高熱量、高蛋白而不升高

25、血糖。二十一.顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 1.結(jié)論 顱腦火器傷的手術(shù)清創(chuàng)目的在于清除顱內(nèi)血腫及碎化腦組織，取出手術(shù)區(qū)和傷道內(nèi)容易取出的骨片和金屬碎片等異物；對(duì)于腦組織深部手術(shù)難以達(dá)到的骨片和金屬碎片不做勉強(qiáng)摘除，僅對(duì)入口和出口進(jìn)行徹底清創(chuàng)。 2.原則 所有傷員不管神經(jīng)系統(tǒng)狀況如何，如果呼吸、循環(huán)功能有嚴(yán)重障礙者積極進(jìn)行心肺復(fù)蘇是必要的。如果呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定且存在神經(jīng)功能反應(yīng)，應(yīng)行頭顱X線攝片和CT檢查。是否立即行外科清創(chuàng)術(shù)，由以下三方面因素決定：GCS評(píng)分、腦干功能和頭顱CT檢查。 3.方法 選擇適當(dāng)?shù)念^位，應(yīng)盡量同時(shí)暴露入口和出口。頭皮切口的設(shè)計(jì)、骨瓣開(kāi)顱和骨窗開(kāi)顱的選擇等要根據(jù)傷口的形狀。相對(duì)較小

26、的點(diǎn)狀傷口，且不伴有大面積的骨片嵌入和顱內(nèi)血腫者，可設(shè)計(jì)“S”形切口或適當(dāng)?shù)那€形切口，切口大體與骨折線平行；入口處頭皮修剪成橢圓形，清除失活組織至正常組織邊界。如果有廣泛的頭皮損傷，伴有頭皮缺損后潛在組織損傷，切口應(yīng)設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移皮瓣或采用Orticochea皮瓣。如果需要骨瓣開(kāi)顱或骨窗開(kāi)顱，以入口為中心的寬基底馬蹄形切口更為合適。 如果顱內(nèi)僅有小的存留碎片，且沒(méi)有明顯的占位效應(yīng)和顱內(nèi)血腫形成，圍繞入口或出口做直徑幾厘米的骨窗開(kāi)顱較為適合。咬骨鉗經(jīng)入口或鄰近的骨孔擴(kuò)大骨窗。大面積的顱骨粉碎性骨折、前額部手術(shù)因整容需要術(shù)后顱骨回置，以及有廣泛的腦實(shí)質(zhì)損傷伴有明顯的顱內(nèi)血腫等行骨瓣開(kāi)顱。實(shí)際上，所有的

27、碎骨片均有一定的污染性，所以術(shù)中應(yīng)將這些碎骨片置于含碘液或抗生素溶液浸泡消毒。將這些碎骨片行高壓消毒也是一種辦法，但這可能引起骨質(zhì)蛻變。硬腦膜可以在入口做星狀剪開(kāi)，或以入口為中心做馬蹄形切口剪開(kāi)，以利于修補(bǔ)硬腦膜。硬腦膜打開(kāi)后應(yīng)顯露碎化的腦組織、凝血塊以及可見(jiàn)的骨片和彈片。血腫清除要通過(guò)輕柔的吸引、沖洗和輕輕游離鉗取，避免損傷主要血管。 腦組織深部的清創(chuàng)最好借助術(shù)中超聲檢查。功能區(qū)皮質(zhì)和腦深部結(jié)構(gòu)清創(chuàng)時(shí)應(yīng)非常慎重。對(duì)于腦組織深部的碎骨片和彈片不做勉強(qiáng)取出。如果整個(gè)顳葉或額極不能保留，皮瓣和骨瓣可以回置，并用絲線、鋼絲或小固定板固定。放回碎骨片或行骨瓣開(kāi)顱時(shí)，可以避免術(shù)后行顱骨成形術(shù)。因創(chuàng)口為污

28、染傷口，所以頭皮傷口用絲狀尼龍線行全層間斷垂直褥式縫合。創(chuàng)緣精確對(duì)合，對(duì)于預(yù)防腦脊液漏和傷口感染至關(guān)重要。為了避免創(chuàng)口張力過(guò)高，在創(chuàng)口附近行皮瓣與筋膜松解術(shù)是必要的。 根據(jù)Taha的觀點(diǎn)，對(duì)于有些患者可在急診室或ICU行局限性皮瓣清創(chuàng)術(shù)。其指征為： 傷后6h內(nèi)； 入口及出口相對(duì)較小； 無(wú)廣泛污染； CT顯示無(wú)明顯顱內(nèi)血腫； 無(wú)產(chǎn)生占位效應(yīng)的凹陷性骨折。 有明顯額竇后壁破壞者不適應(yīng)采取這種局限性手術(shù)方法。細(xì)致的皮瓣縫合對(duì)于這種局限性皮瓣傷口清創(chuàng)術(shù)至關(guān)重要。二十二.外傷性腦脊液漏的處理1.結(jié)論應(yīng)該規(guī)范外傷性腦脊液漏的診治方案。2.方法選擇外傷性腦脊液漏多數(shù)可經(jīng)頭高臥位的臥床休息而自行愈合，必要時(shí)可配合腰穿腦脊液外引流。當(dāng)發(fā)生大量腦脊液漏或張力性氣顱時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。傷后對(duì)癥治療2周-1個(gè)