團險核保基礎(chǔ)講座專業(yè)培訓(xùn)

1、團體保險定義團險核保的概念團險核保的特點團險核保的內(nèi)容團險核保的理念概 述什么是團體保險定義：指以雇主或團體為投保人，與壽險公司訂立一張總的保險契約，為該團體符合資格的所有員工提拱有關(guān)意外傷亡、疾病、醫(yī)療、養(yǎng)老等保險保障什么是團體保險? (繼續(xù))美國 - 在團體保險領(lǐng)域中仍處于領(lǐng)先地位 ( 新的保障方案，例如團體殘疾賠付(Group Disability Income )，團體醫(yī)療費賠付(Group Medical Expense Insurance)，凱夫特瑞福利方案(Cafeteria Plan)，團體萬能壽險(Group Universal Life)，管理照料安排(Managed Ca

2、re arragement) )。在美國已生效的壽險保障方案中，團險方案占有40%以上；而健康險保費收入的85%以上亦來源于團險方案。歷史 - 大約追溯到1910年，在美國第一個團體保險方案形成并為雇員提供利益開始， 這個概念就在全球的保險市場中廣泛傳播開來。什么是團體保險? (繼續(xù))加拿大的壽險總保額中，團體保障方案約占一半以上。在日本，團體壽險保額占總保額1/3以上。在澳大利亞，團體壽險保額占總保額20%以上。什么是團體保險特點：對團體保險的危險選擇與個人壽險的危險選擇不同手續(xù)簡便低本錢高保障保費以經(jīng)驗費率為根底什么是核保又稱危險選擇對客戶分類篩選根據(jù)不同的危險程度選擇適當(dāng)?shù)某斜l件，使危

3、險均一維護保險方案公平合理第一危險選擇業(yè)務(wù)員的選擇第二危險選擇體檢醫(yī)師的選擇第三危險選擇核保人員的選擇第四危險選擇生存調(diào)查核保知識危險選擇的過程核心 危險選擇。維持團體間費率的公平性 。 預(yù)防逆選擇 。 保證保險公司經(jīng)營的平安性團體核保 團體成立的原因 團體的大小 團體成員投保資格 投團體成員參加率 團體人員流動率 危險選擇的內(nèi)容對投保團體的審核保單利益安排的目的使投保團體內(nèi)每一位員工獲得公平且適當(dāng)?shù)谋Ｕ戏乐雇侗F體被保險員工的個人選擇最高保額與總保額的關(guān)系要合理，防止逆選擇接生團體作業(yè)上的管理本錢 保單利益的安排保單利益安排應(yīng)考慮的因素保額由整個方案自動決定，不應(yīng)由員工自由選擇最高保額的限制

4、保費負擔(dān)方式危險評估要素轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)小團體的核保 保單利益的安排 職業(yè)加費 團體人數(shù)折扣 團體經(jīng)驗退費 表定費率+經(jīng)驗費率費率厘定以下四種情形不適用費率折扣年交保費太少團體總?cè)藬?shù)低于50人雇主分擔(dān)總保費的比例低于50%投保團體對壽險公司的行政支援與配合不良團險核保的特點政策核保精算核保經(jīng)驗核保整體核保連續(xù)核保概 述 團險與個險最重要的區(qū)別，就是團體購置保險的保費一般是政府或股東口袋里的錢，這些錢能不能買保險？買何種保險？向誰買？以什么方式買？都要依據(jù)政府制定的相關(guān)政策法規(guī)。團險展業(yè)必須合理、合情、合法、合規(guī)，合理指的是符合保險的原理，以企業(yè)的福利保障為切入點；合情指的是以情感人，優(yōu)質(zhì)效勞，與客戶長

5、期合作；合法指的是符合國家法律，切忌以身試法；合規(guī)指的要符合各級政府的有關(guān)規(guī)定，有效地利用政策推展業(yè)務(wù)。學(xué)習(xí)團險相關(guān)政策法規(guī)具有重要意義。團險相關(guān)政策法規(guī)是團險業(yè)務(wù)員與團險客戶有效溝通的語言，是展業(yè)的必備工具。了解掌握保險政策法規(guī)，有利于防范政策性風(fēng)險；有利于更好維護保險合同當(dāng)事人的合法權(quán)益。有利于團險業(yè)務(wù)穩(wěn)健持續(xù)的開展。 為什么做團險需要掌握國家的政策法規(guī)政 策 核 保合同法規(guī)保險經(jīng)營中介?關(guān)于印發(fā)?保險公司管理規(guī)定?的通知?關(guān)于標準保險公司分支機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)營區(qū)域的通知?關(guān)于人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知?關(guān)于嚴禁違規(guī)開展學(xué)平險業(yè)務(wù)的通知?等等?保險兼業(yè)代理管理暫行方法?有哪些關(guān)于保險的政策法規(guī)?

6、“九五方案和2021年遠景目標綱要?中有關(guān)社會保障制度改革局部1996年?建立具有中國特色的社會保障制度?1995年?國務(wù)院關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的通知 ? 國發(fā)19956號1995年?城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度? 國發(fā)19956號1995年 客戶綜合政策?保險法?合同法?保監(jiān)發(fā)015號文號文題關(guān)于人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知主要內(nèi)容各保險公司不得向團體人身保險投保單位的經(jīng)辦人員及其它有關(guān)人員支付手續(xù)費、傭金或回扣。團體人身保險手續(xù)費一律通過銀行轉(zhuǎn)帳支付，不得支付現(xiàn)金，更不得向個人支付現(xiàn)金或銀行儲蓄存單。停止承保儲金性人身意外傷害保險業(yè)務(wù)投保團體人身保險的單位，該單位成員必須75%以上投

7、保，而且投保人數(shù)不低于8人。團體兩全保險的保險期間不得低于3年。團體養(yǎng)老金保險保單中約定的被保險人領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡，必須到達國家規(guī)定的退休年齡。保監(jiān)發(fā)015號文號文題關(guān)于人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知主要內(nèi)容五團體保險業(yè)務(wù)的退保金、團體兩全保險的滿期生存給付金，一律通過銀行轉(zhuǎn)帳方式支付給原投保人，保險公司不得向投保人支付現(xiàn)金，更不得直接向個人支付現(xiàn)金或銀行儲蓄存單。六團體養(yǎng)老金保險業(yè)務(wù)中，保單約定的被保險人年齡必須到達國家或特殊行業(yè)規(guī)定的退休年齡。被保險人辦理退休手續(xù)后，受益人才可憑投保人有關(guān)證明到保險公司以現(xiàn)金等形式領(lǐng)取養(yǎng)老金。被保險人因特殊情況提前退休的，可在辦理退休手續(xù)后重新計算領(lǐng)取金額。被保

8、險人因其他原因提前變形投保人的，必須在投保人出具有關(guān)證明后，受益人才能到保險公司按養(yǎng)老方案規(guī)定的比例以現(xiàn)金等形式領(lǐng)取養(yǎng)老金。如被保險人交納了局部保費，那么在退保時，被保險人可根據(jù)投保單位的證明到保險公司領(lǐng)取相應(yīng)局部的退保金。 保監(jiān)發(fā)133號文號文題關(guān)于人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知主要內(nèi)容一在團體業(yè)務(wù)中，投保團體的成員人數(shù)等于或少于8人的，所有成員必須全部投保，投保團體的成員人數(shù)多于8人的，投保成員必須占團體成員總數(shù)的75%以上含75%。保險公司可以在條款或合同中約定，被保險人的人數(shù)減少到團體成員總數(shù)的75%以下不含75%時，保險公司提前30日書面通知投保人后，有權(quán)解除保險合同。二投保人可以在條款

9、和合同中就被保險人是否承擔(dān)保費、承擔(dān)保費的數(shù)額做出特別約定。三團體保險的受益人可由投保人或被保險人指定或變更，由投保人指定或變更受益人時，必須經(jīng)被保險人同意。保監(jiān)發(fā)133號文號文題關(guān)于人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知主要內(nèi)容四團體保險業(yè)務(wù)的死亡給付和年金給付，應(yīng)由保險公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。保單上沒有指定受益人的，保險公司應(yīng)直接向被保險人支付保險金。除非被保險人書面同意指定投保人為受益人，否那么保險公司不得將前款規(guī)定的各項保險給付金支付給投保單位或其委托的代理人。在沒有被保險人同意的情況下，保險公司不得與投保單位達成協(xié)議或特殊約定，將保險金支付給投保單位。被保險人指定投保單位為受益

10、人，或同意保險公司將保險金支付給投保單位的，保險公司應(yīng)當(dāng)要求投保單位提供有每一被保險人簽字的證明。保監(jiān)發(fā)147號文號文題關(guān)于嚴禁違規(guī)開展學(xué)平險業(yè)務(wù)的通知主要內(nèi)容嚴禁各機構(gòu)以任何名義與政府部門聯(lián)合發(fā)文，或通過政府部門下文，指定保險機構(gòu)承保學(xué)平險，變相利用行政手段進行不正當(dāng)競爭，壟斷學(xué)平險業(yè)務(wù)嚴禁各保險機構(gòu)采取任何形式強制投保學(xué)平險及其他保險業(yè)務(wù)仍然進行不正當(dāng)競爭，搞強制投保的保險機構(gòu)，保監(jiān)會將依法停止公司經(jīng)營學(xué)平險業(yè)務(wù)的資格和進行罰款處理，并追究有關(guān)人員責(zé)任精算根底： 定價：依據(jù)預(yù)定發(fā)生率含預(yù)定事故發(fā)生率q、預(yù)定事故給付金額A、預(yù)定費用率、預(yù)定利率計算出標準保費精 算 核 保案例一:某單位,投保

11、一年定期壽險,1600人,平均年齡為27周歲，但其中有16名員工超齡,最高年齡為80周歲,請問該如保收費?精 算 核 保風(fēng)險分析: 1、該單位的員工人數(shù)較多，平均年齡較低，整體風(fēng)險較好，超齡的員工的占比為16/1600=1%，故可以考慮放寬年齡。 2、超齡的員工的核保：健康告知體檢加費 核保結(jié)果: 超齡的被保險人所提供的被保險人告知書及三個月內(nèi)的體檢報告中均顯示身體狀況良好，無既往癥，因此，我司依我國的生命表中的死亡概率，預(yù)定費用率、及預(yù)定利率2.5%計算出70歲以上的被保險人的費率。精 算 核 保案例二: 費用型險種的醫(yī)療險可不可以保額、保費同比例降低？精 算 核 保核保分析： 一般醫(yī)療險可

12、以分為津貼型和費用型。津貼型的特點是不管被保險人醫(yī)療費用的實際支出，而是按照合同的約定給付保險金；而費用型保險是在保額之限按照被保險人實際支出的醫(yī)療費用或一定的比例給付。1-預(yù)定費用率保費 =預(yù)定發(fā)生率 * 預(yù)定發(fā)生金額精 算 核 保舉例險種：學(xué)生幼兒住院醫(yī)療險假設(shè)： A、平均給付金額為3000元， B、 幼兒園的發(fā)生概率為10， 中小學(xué)生的發(fā)病概率為5 ， 大學(xué)生的發(fā)病概率為7.5 C、預(yù)定費用率為25% 1-預(yù)定費用率保費 =預(yù)定發(fā)生率 * 預(yù)定發(fā)生金額幼兒園學(xué)生的收費 = 3000 * 0.01 / 0.75 = 40元中小學(xué)生的收費 = 3000*0.005 / 0.75 = 20元大

13、學(xué)生的收費 = 3000*0.0075 / 0.75 = 30元精 算 核 保影響學(xué)生險風(fēng)險的因素：A、預(yù)定發(fā)生率： 學(xué)校規(guī)模、承保規(guī)模大數(shù)法那么，實際的與預(yù)定的發(fā)生率的差異 醫(yī)療道德因素實際發(fā)生率 預(yù)定發(fā)生率B、預(yù)定發(fā)生金額： 經(jīng)濟狀況、醫(yī)療水平、文化水平、 醫(yī)療道德因素實際發(fā)生金額 預(yù)定發(fā)生金額C、預(yù)定費用率： 退費 / 手續(xù)費 / 公關(guān)費實際費用率 預(yù)定費用率綜合的加權(quán)影響，決定學(xué)生險的賠付率與利潤我司學(xué)生險分析：19992000年學(xué)生險情況經(jīng) 驗 核 保 從區(qū)域總體上看，2000年賠付率依次為：北京、上海為37%、北區(qū)為52.9%、東區(qū)為54.7%、南區(qū)為58.5%、西區(qū)為61.8%，

14、西南地區(qū)的賠付率較其它地區(qū)高，說明在一定程度上地域因素、經(jīng)濟因素對賠付率也有影響； 三級機構(gòu)普遍賠付率高于二級機構(gòu)。經(jīng) 驗 核 保保費規(guī)模 2000年，我公司保費收入為1.04億元，太保保費收入為1.1億元，中保估計為20億左右。可以看出，中保在學(xué)生險市場占有絕對壟斷地位。我公司學(xué)生險市場占有率低、賠付率高，特別是學(xué)幼住院醫(yī)療和學(xué)生意外醫(yī)療險種，雖然保費收入呈逐年增長態(tài)勢，但一直未取得突破性進展，形成開展瓶頸。從投保團體的規(guī)模看，我公司承保的學(xué)校多數(shù)規(guī)模很小，這里所說的學(xué)校規(guī)模，并不是指真正的學(xué)校規(guī)模，主要是存在著沒有全員投保的問題，多以學(xué)校的某個班級、某個年級為承保對象，也就是說在承保中存在

15、著選擇投保的問題。這會造成風(fēng)險相對集中；經(jīng) 驗 核 保承保類型民族學(xué)院、體育院校、醫(yī)科院校等單位的賠付率很高。地處偏遠，生活條件差的學(xué)校，疾病和意外事故發(fā)生率較高。因此，賠付率也較高。理賠 由于理賠人力資源嚴重缺乏，很多機構(gòu)特別是三級機構(gòu)無專職團險理賠人員，多由個險代辦，而學(xué)生險特點是案件量大，單件賠款額小，很難做到嚴格把關(guān)；另一方面，由于有些業(yè)務(wù)是從中保爭取來的，在承保時或條件放寬、或不明確約定某些事項，因此，通融案件較多。幼兒園賠付率高，應(yīng)從嚴控制。正規(guī)大中專學(xué)校、中小學(xué)應(yīng)重點開展，積極介入，并可適當(dāng)放寬承保條件。各類職業(yè)學(xué)校、民辦院校、體育、藝術(shù)、司法、民族類院校等應(yīng)采取適當(dāng)?shù)南拗茥l件進

16、行承保。對于醫(yī)科院校，應(yīng)嚴格限制承保條件，尤其是加強定點醫(yī)院管理，學(xué)校的職工醫(yī)院和附屬醫(yī)院不宜作為定點醫(yī)院。結(jié)論經(jīng) 驗 核 保事故發(fā)生率、發(fā)生額、費用率案例三: 有一位分公司在設(shè)計長險方案時，投保單位選擇了投保標準養(yǎng)老金的方式，但提出該險種的收益較低，提出能否降費的條件 精 算 核 保風(fēng)險分析: (一) 生命表：中國人壽保險業(yè)經(jīng)驗生命表(1990-1993)養(yǎng) 老金業(yè)務(wù)男、女表。 (二) 預(yù)定利率：年復(fù)利2.5% (三) 預(yù)定附加費用率(按保費比例)： 躉交6%，期交首年15%，次年后5%，第6年以后4%假設(shè) 結(jié)論：長險是不能降費結(jié)論：精算的過程十分復(fù)雜，改變條款內(nèi)容的，還須履行報備手續(xù)精算核

17、保更多的應(yīng)用于風(fēng)險審核、判斷及控制上，利用產(chǎn)品定價原理，準確評定風(fēng)險精 算 核 保經(jīng) 驗 核 保案例一:某外國企業(yè)效勞總公司自94年起便與我公司合作，經(jīng)保監(jiān)辦批準，是我們的兼業(yè)代理單位，為我們代理其雇員的意外險、附加意外醫(yī)療險和門診醫(yī)療險，每人意外保額6萬元，附加意外醫(yī)療保額3萬元，門診醫(yī)療險保額5000元，保費為740元/人 綜合看其賠付一直不高，尤其意外險很少賠付，門診險賠款近兩年因國家政策的變化呈上升的趨勢，去年賠款到達頂峰約48萬元，自今年以來通過采取對雇員就診醫(yī)院和已存在疾病的控制，今年同比去年賠款有較大幅度的下降去年為48萬元，今年為33萬元，從整體來看賠付率在公司的規(guī)定以內(nèi)，綜合

18、效益情況不錯，是我們穩(wěn)定的根底短險業(yè)務(wù)。鑒 經(jīng) 驗 核 保風(fēng)險分析: 外企風(fēng)險也有良莠不齊港資掛靠、被收購?fù)馄罂萍紙@區(qū)的風(fēng)險 個別行業(yè)，管理較為混乩，人員異動較快 經(jīng) 驗 核 保附注:經(jīng) 驗 核 保案例二:某單位，共2萬，在我司投保意外險，按二類職業(yè)投保，意外費率為 18 / 萬，每人保額20萬元，保費共720萬元，承保幾年后，前幾年根本上死亡和傷殘的總?cè)藬?shù)為10人，總賠付在200萬元左右，因此，在去年承保時，中保給出了380萬保費的費率，結(jié)果去年因某特大事故，賠付金額在400萬。分析：雖然人數(shù)較高，較符合大多數(shù)法那么，可以給予一定的降費，但假設(shè)脫離發(fā)生率，那么風(fēng)險較大，且意外是以小賠大的險種，風(fēng)險有很大的不確定性，結(jié)論：對于意外險等以小賠大的險種，不能完全按往年的賠付情況，給予太大的優(yōu)惠。經(jīng) 驗 核 保結(jié)論：經(jīng)驗核保是建立在產(chǎn)品精算根底之上，經(jīng)驗核保的費率浮動是有一定的范圍的，且須符合保監(jiān)會的相關(guān)規(guī)定經(jīng)驗核保僅是對短期險而言經(jīng)驗核保更多的是對于人數(shù)較多，群體較大的投保單位經(jīng)驗數(shù)據(jù)的收集一般以最近三年的數(shù)據(jù)