病理征詳細(xì)的課程

1、病理征詳細(xì)的課程綱要Babinski征的發(fā)現(xiàn)與研究簡史病理反射的檢查方法及意義下肢病理反射與屈曲反射的關(guān)系下肢病理反射的適宜刺激與引出范圍下肢病理反射與錐體束損傷的關(guān)系Babinski征的反射路徑對于臨床上“模棱兩可”的病理征的判定 Babinski征的發(fā)現(xiàn)與研究簡史Joseph Francois Felix Babinski(18571932)在1896 年首先提出,他將之描述為“足趾現(xiàn)象”,主要是用于區(qū)分器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)損害與癔病; 1898年他闡述了引出該現(xiàn)象的技巧并首次將其與錐體束病變相聯(lián)系; 1903年他又補(bǔ)充了足趾外展現(xiàn)象即“扇形征”.Babinski征的發(fā)現(xiàn)與研究簡史20世紀(jì)初期，

2、大量的臨床試驗(yàn)表明Babinski征的的誘發(fā)區(qū)有時(shí)很廣泛，可以擴(kuò)大到足背、小腿部甚至大腿中下部，在這個(gè)廣泛的誘發(fā)區(qū)內(nèi)淺表感覺的刺激、深部感覺刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等皆可誘發(fā)出與Babinski氏征表現(xiàn)完全相同的體征，故將這些Babinski征統(tǒng)稱為Babinski征的等位征，其臨床意義與Babinski征完全相同。 Babinski征的發(fā)現(xiàn)與研究簡史其后,關(guān)于Babinski征的研究主要集中于以下幾個(gè)方面:Babinski征與機(jī)體屈曲反射的關(guān)系 ; Babinski征的刺激閾值與反射引出范圍;正常嬰幼兒伸趾反射的意義 ; Babinski征的效應(yīng)器 ;Babinski征與錐體束損害之間的關(guān)系;Babi

3、nski征及其等位征的檢查方法Babinski征:患者仰臥位,下肢略屈曲,檢查者用左手把持患者踝關(guān)節(jié),使足呈輕度外展位;用鈍針以適當(dāng)強(qiáng)度由足跟部沿足底外側(cè)緣劃至近小趾跟部時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)足橫弓 ;Babinski征及其等位征的檢查方法Pussep征:劃足背(底)外側(cè)緣;Chaddock征:(1)由外踝下方23cm處開始向前平行足背外側(cè)緣劃至第五足趾跟部;(2)由外踝下方開始沿足背劃至外踝前方;Oppenheim征:用拇指及食指沿脛骨前緣兩側(cè)自上向下推壓;Gordon征:用手指擠壓腓腸肌;Schaffer征:用手指緊捏跟腱;Gonda征:用力下壓或扭轉(zhuǎn)第三、四趾后突然放松;Stransky 征:讓患者

4、將小足趾緩慢地大幅度外展，保持12秒后突然放松 ;Babinski征及其等位征的檢查方法Babinski征陽性的判定典型的Babinski征陽性表現(xiàn)包括拇趾背屈、其余四趾背屈并扇形展開,部分有小腿屈曲; 其中拇趾背屈是確定Babinski征必不可少的癥候.判定Babinski征是否陽性首先要排除:(1) 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源損害明顯導(dǎo)致足趾背屈功能完全喪失;(2) 周圍神經(jīng)損害導(dǎo)致足部有嚴(yán)重的感覺障礙尤其是痛覺喪失; (3)手足徐動(dòng)癥或舞蹈病,伴有足部的不隨意運(yùn)動(dòng);頭面部病理反射的檢查方法及意義口輪匝肌反射: (1) 以叩診錘輕叩上唇或鼻旁部,陽性為同側(cè)上唇方肌及口角提肌收縮; (2) 叩擊上唇正中,

5、陽性為整個(gè)口輪匝肌收縮,表現(xiàn)為雙唇緊閉并向前噘起;見于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變,正常人無此反射.吸吮反射: 輕劃唇部或輕觸口唇,陽性為口輪匝肌收縮,雙唇噘起作吸吮動(dòng)作;見于額葉病變或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變.下頜反射:下頜放松,口半張,檢查者置手指于患者下頜正中部,以叩診錘叩擊檢查者手指,陽性為下頜上提;見于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變,正常人無此反射.頭面部病理反射的檢查方法及意義掌頜反射: 以鈍針輕劃或用針刺手掌大魚際部皮膚,陽性為同側(cè)下頜部頦肌收縮,頦部上抬;見于皮質(zhì)腦干束病變,尤其雙側(cè)病變時(shí)明顯. 此反射也可見于正常成人, 與病理性表現(xiàn)的區(qū)別在于:病理性掌頜反射的反射范圍比較廣泛,不但限于大魚際肌,在手掌、

6、手背、上肢甚至軀干亦可能引出; 病理性掌頜反射反射肌肉收縮幅度大,持續(xù)時(shí)間長.上肢病理反射檢查方法及意義強(qiáng)握反射:用手指觸摸患者手掌時(shí)患者強(qiáng)直性握住檢查者手指.在新生兒為正常反射,在成人見于對側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變.Hoffmann征:檢查者一手握住患者前臂,另一手使其手腕輕度背屈,并迅速輕彈中指指端,陽性表現(xiàn)為拇指和食指的屈曲.對Hoffmann征的本質(zhì)是深反射還是病理反射意見不一; Hoffmann征可見于正常人,如反射明顯或雙側(cè)不對稱時(shí)方有臨床意義,提示對側(cè)錐體束損害.Rossolimo征:患者手指微屈, 檢查者左手握持患者腕部,用右手指快速向上彈撥中間三個(gè)手指尖,陽性表現(xiàn)及意義同Hoffm

7、ann征.下肢病理反射與屈曲反射的關(guān)系屈曲反射:傷害性刺激所產(chǎn)生的縮回肢體的原始保護(hù)反射，包括髖、膝、踝（背屈）的屈曲，在高等脊椎動(dòng)物還包括足趾屈曲。該反射的本質(zhì)是逃跑的準(zhǔn)備動(dòng)作，從水平方向逃跑就表現(xiàn)為向前奔跑，從垂直方向逃跑就表現(xiàn)為向上攀登，這是動(dòng)物適應(yīng)自然條件的防御反應(yīng)。該反射屬多突觸性反射，如刺激較弱，則反應(yīng)不明顯；如刺激較強(qiáng)則引起肢體屈肌的廣泛收縮使肢體縮回。在脊髓動(dòng)物，當(dāng)一側(cè)發(fā)生屈反射時(shí)，對側(cè)常出現(xiàn)伸的反應(yīng)，稱為對側(cè)伸反射。下肢病理反射與屈曲反射的關(guān)系皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)元通過錐體束對屈曲反射有抑制作用。當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或錐體束損傷失去對屈曲反射的抑制時(shí),屈曲反射即被釋放. 多數(shù)學(xué)者通過電生

8、理及其他研究,認(rèn)為Babinski征等下肢病理反射是屈曲反射的一個(gè)組成部分,在錐體束損傷者,給予下肢傷害性刺激時(shí)可出現(xiàn).下肢病理反射的刺激閾值與引出范圍足夠刺激強(qiáng)度:臨床和動(dòng)物試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)，除某些特殊情況下（比如屈曲反射非常有力時(shí)）只需極小強(qiáng)度刺激即可引出完整反射外，施加的刺激需是“潛在有害”的，即能夠引起疼痛或組織損害 .雖然引出刺激的性質(zhì)可以多種多樣,但與機(jī)械刺激相比,電刺激足底局部并不是一種可靠的方法, 易產(chǎn)生假陽性(正常人)或假陰性(錐體束損傷者).引出范圍:若病理反射比較充分，則可以在下肢表面任何部位，甚至高至下腹壁的皮膚刺激均能引出形式完整的病理反射，不過由下往上刺激閾值升高；足底是

9、最重要的刺激接受野部位.自腹壁和腹股溝區(qū)引出的反射以髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲和大腿的內(nèi)收為主，足和趾的反射輕微甚至沒有；而刺激部位為足底時(shí)足的背屈和足趾的背屈顯著 .下肢病理反射的刺激閾值與引出范圍Dohrmann等曾就何者更易引出下肢病理征作過研究，結(jié)果表明能夠引出陽性反應(yīng)率最高的是以半尖銳的機(jī)械刺激物以適當(dāng)強(qiáng)度沿足底外側(cè)緣劃至足橫弓，持續(xù)56秒。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，劃足底比其它部位如應(yīng)用Chaddock法、Oppenheim法等更易得到陽性結(jié)果，Gordon法與其它方法相比更不易得到陽性結(jié)果，以較慢速度（56秒）比以較快速度（12秒）劃過足底更易得到陽性結(jié)果。下肢病理反射的刺激閾值與引出范圍刺激閾值與反射引

10、出范圍隨病程的變化:有研究發(fā)現(xiàn),在急性腦血管疾病患者,隨病程的延長, Babinski征引出率增高，引出反射的刺激閾值逐漸減小，引出范圍較最初擴(kuò)展.在其觀察的第二周末所有患者均出現(xiàn)屈曲反射的協(xié)同反應(yīng)。Babinski征與錐體束損傷的關(guān)系Babinski征能夠反映錐體束損傷這一觀點(diǎn)在臨床及大多數(shù)研究中被接受。錐體束損傷可以是器質(zhì)性的,也可以是功能性的;另外極少數(shù)正常人在深睡眠時(shí)亦可引出.錐體束損傷多數(shù)并不伴隨錐體束的繼發(fā)變性.下肢病理反射與錐體束損傷的關(guān)系目前觀點(diǎn)認(rèn)為,Babinski征與腱反射的活躍程度并無平行關(guān)系, 其程度與錐體束的的損害程度也無平行關(guān)系.即其只說明錐體束有損害,并不能直接反

11、映其損害的嚴(yán)重程度.下肢病理反射與錐體束損傷的關(guān)系臨床上,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的主要表現(xiàn)包括肌力減退、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性.一個(gè)問題是,臨床某些患者有錐體束損傷的其它表現(xiàn)如肌力減退、腱反射亢進(jìn)而病理征陰性,還有一部分患者病理征陽性而肌力與腱反射均正常,由此產(chǎn)生這樣的疑問:是否錐體束在生理學(xué)或解剖結(jié)構(gòu)上有不同的“分支”分管其不同的抑制或興奮功能? 病理征的產(chǎn)生與腱反射的關(guān)系更密切還是與肌力的關(guān)系更密切?關(guān)于此問題研究較少,目前查到的唯一的一項(xiàng)研究是一項(xiàng)臨床觀察;其結(jié)果顯示, Babinski 征的產(chǎn)生與下肢運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)系更為密切,此處的運(yùn)動(dòng)障礙包括肌力減弱以及快速重復(fù)運(yùn)動(dòng)如足趾連續(xù)拍擊

12、地面等. 正常嬰幼兒伸趾反射的意義 正常嬰兒由于錐體束尚未發(fā)育完整,可觀察到與成人錐體束損傷后相同的拇趾背屈反射。最初引出拇趾背屈的范為非常廣泛,隨著皮質(zhì)核束與皮質(zhì)脊髓束髓鞘自頭端向尾端的逐漸形成,嬰兒先是出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)，隨后逐漸出現(xiàn)向尾端擴(kuò)展的隨意運(yùn)動(dòng)。隨著這一進(jìn)程，足趾背屈反射的接受野逐漸縮小，最后自足底亦不能引出。這一過程持續(xù)時(shí)間各家說法有差異,一般認(rèn)為是在1歲半至2歲之間. 下肢病理反射與腦死亡的關(guān)系理論上,Babinski征是脊髓節(jié)段性反射，并不能否定腦死亡的診斷.部分研究者曾研究過腦死亡與Babinski征的出現(xiàn)是否有關(guān)聯(lián)。Ivan L P等對50余例腦死亡患者檢查發(fā)現(xiàn)，40存在腹壁

13、反射，35出現(xiàn)足的回撤，60出現(xiàn)足趾跖屈反應(yīng)，但背屈者為0。Freitas與Andr觀察到在144例腦死亡者中55出現(xiàn)足趾跖屈，而Babinski征亦為0，由此他們建議，在Babinski征陽性時(shí)作出腦死亡的診斷需謹(jǐn)慎。Babinski征的反射路徑 傳入神經(jīng):脛神經(jīng)(分布于足底的S1皮節(jié)部分)脊髓反射中樞:S1后角細(xì)胞L45和S12前角細(xì)胞傳出神經(jīng):腓深神經(jīng)效應(yīng)器:拇長伸肌、脛骨前肌、趾長伸肌等,其中拇長伸肌是最根本的效應(yīng)器.與下肢病理反射相關(guān)的主要肌肉拇長伸肌（extensor hallucis longus，EHL）起自腓骨內(nèi)側(cè)面下2/3和骨間膜，止于拇趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨底。作用為伸踝關(guān)節(jié)、伸拇趾

14、。脛骨前肌（tibialis anterior，TA）起自脛骨外側(cè)面，止于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面和第1趾骨底。作用為伸踝關(guān)節(jié)使足內(nèi)翻。拇短屈肌（flexor hallucis brevis，F(xiàn)HB）起自內(nèi)側(cè)楔骨，止于拇趾近節(jié)趾骨底。作用為屈拇趾。為跖反射的主要效應(yīng)器。注:此處的“屈”與“伸”為解剖含義, 前者指跖屈,后者指背屈.對于臨床上“模棱兩可”的病理征的判定以下是J.Van Gijn通過肌電圖實(shí)驗(yàn)提出的如何區(qū)分臨床上“模棱兩可”的病理征：只有拇趾的背屈是由EHL（拇長伸?。┦湛s引起時(shí)該反射才是病理性的；可以通過觀察EHL肌腱來判斷其是否有收縮活動(dòng)，該肌腱可以通過皮膚觸及；只有與其它屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)時(shí)

15、EHL的收縮才是病理性的（此處的屈肌為生理學(xué)意義）。在某些個(gè)體屈曲反射較弱，但通常闊筋膜張肌或 可被觸及肌緊張。對于臨床上“模棱兩可”的病理征的判定Babinski征陽性并不一定伴有其它屈肌的活躍，反之亦然；但是一側(cè)的Babinski征陽性通常該側(cè)的屈曲反射要比對側(cè)活躍；主動(dòng)回縮具有一定的迷惑性，但主動(dòng)回縮通常在刺激后會(huì)持續(xù)幾秒鐘而屈反射不會(huì)如此（屈曲痙攣除外，但后者通常見于嚴(yán)重的慢性損傷），并且，在屈曲反射中對同一小塊皮膚快速的反復(fù)刺激所引起的下肢和足趾的反射模式通常是類似的，而主動(dòng)回縮可能消失或模式不恒定。盡管如此,在部分患者對同一部位間隔時(shí)間過短的連續(xù)刺激仍有可能對病理征的引出產(chǎn)生一定影響,對時(shí)間間隔沒有達(dá)成共識的規(guī)定,有研究建議應(yīng)8s.對于臨床上“模棱兩可”的病理征的判定以下情況通常認(rèn)為是病理征陰性：單純TA（脛骨前?。┦湛s：TA主動(dòng)收縮或是作為屈曲反射的一部分，使得足趾被動(dòng)地背屈，不伴有EHL（拇長伸?。┑氖湛s；非?；钴S的屈曲反射，合并活躍的足趾跖屈，當(dāng)這一運(yùn)動(dòng)即將終止時(shí)，拇趾“背屈”，其實(shí)是回到正常位置；自發(fā)的足趾“扭動(dòng)”（wriggling）：這種快速的伸展運(yùn)動(dòng)不持續(xù)且與屈曲反射不同步，另外由于基底節(jié)的病變引起的不自主運(yùn)動(dòng)可能使檢查者產(chǎn)生疑惑；對于臨床上“模棱兩可”的病理征的判定以下情況通常認(rèn)為是病理征陰性：拇趾不動(dòng)，其余四趾輕微屈曲，造成視