第十章節(jié)腦功能監(jiān)測

1、第十章節(jié)腦功能監(jiān)測目的與要求熟悉：顱內(nèi)壓、腦電監(jiān)測的方法及意義了解：誘發(fā)電位和腦電及腦氧供需平衡監(jiān)測的方法和意義第一節(jié) 顱內(nèi)壓（ICP)監(jiān)測一、顱內(nèi)壓的形成（復(fù)習(xí)）二、顱內(nèi)壓的測定方法三、顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷重點四、影響顱內(nèi)壓的因素五、顱內(nèi)壓監(jiān)測的局限性第二節(jié) 腦電監(jiān)測一、腦電圖 (EEG) electroencephalography二、誘發(fā)電位（EP） evoked potential第三節(jié) 腦血流監(jiān)測腦缺氧的含義：動脈氧含量減少 腦血流量減少造成腦對缺血、缺氧敏感的主要因素第四節(jié) 腦氧供需平衡的監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦電圖、腦血流監(jiān)測僅可間接反映 腦的供氧情況，而腦氧飽和度監(jiān)測可更直接 地反映腦氧供需

2、平衡的變化。一、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測二、腦氧飽和度儀監(jiān)測（rScO2）二、顱內(nèi)壓的測定方法（一）腦室內(nèi)測壓位置：冠狀縫前1cm或眉間向后13cm、中線旁開2.5cm 處方法：顱骨鉆孔，將測壓管置于側(cè)腦室內(nèi)測壓優(yōu)點：準確、可靠 可取腦脊液樣本或注入藥物 可注入液體，測腦室順應(yīng)性缺點：偶有穿刺困難、可能損傷顱內(nèi)靜脈竇 有創(chuàng)操作，有感染的危險。置管不宜超過1周 （二）硬膜下測壓方法：顱骨鉆孔，打開硬膜，擰入特制的中空螺栓 至蛛網(wǎng)膜表面，并與之貼緊；螺栓內(nèi)注入液 體，接傳感器。優(yōu)點：不穿透腦組織、不進入側(cè)腦室，穿刺簡單 只要避開靜脈竇，可多處選測壓點。缺點：需打開硬膜，有感染的機會； 測壓的準確性受螺

3、栓與腦表面緊貼程度的 影響，干擾因素多 目前臨床上已少用。（三）硬膜外測壓方法：將傳感器置于顱骨與硬膜之間。特點：所測壓力較腦室內(nèi)測壓高23mmHg。優(yōu)點：保持了硬膜的完整性，減少了感染的機會 可長期使用種類：應(yīng)變計、壓電及電容傳感器測壓 纖維光束傳感器一、顱內(nèi)壓的形成（復(fù)習(xí)）顱內(nèi)容物腦組織： 約1400g血液：100150ml腦脊液：75150ml顱內(nèi)壓的變化反映了顱內(nèi)容物的動態(tài)變化通常以腦脊液壓力代表顱內(nèi)壓正常情況下，顱內(nèi)壓反應(yīng)的是腦脊液形成與 重吸收之間的平衡正常顱內(nèi)壓 腦靜脈竇壓與腦脊液靜脈 竇壓力差之和顱內(nèi)壓增高時機體的代償機制通過對腦靜脈施壓 減少顱內(nèi)血容量腦脊液轉(zhuǎn)移進入脊髓蛛網(wǎng)膜

4、下腔增加腦脊液的重吸收顱內(nèi)壓升高的程度取決于顱內(nèi)容物變化的 幅度和速度超過顱內(nèi)的代償能力時，顱內(nèi)容物的少許 增加即會引起顱內(nèi)壓的大幅上升三、顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷（一）顱內(nèi)壓力的分級 正 常顱內(nèi)壓： 40mmHg （二）顱內(nèi)壓的波型C波型：壓力曲線較平坦，呈與動脈壓力波或呼吸相一 致的波動。 為正?；蚪咏２ㄐ虰波型：在正常壓力波的背景上出現(xiàn)短時驟升又驟降的 高波，一般不超過50mmHg。 B波頻繁出現(xiàn)大于0.52次/min，說明顱內(nèi)壓中度至重 度升高A波型：又稱高原波。壓力突然上升至50100mmHg， 持續(xù)520min后又驟然降至原水平或更低。 A波型頻繁出現(xiàn)提示顱腔的代償功能已近衰竭。（三）

5、顱內(nèi)壓力容量關(guān)系顱內(nèi)容物增加超過顱腔的代償能力時，顱內(nèi)容的少許 增加即可引起顱內(nèi)壓的大幅升高。已有顱內(nèi)壓增高的患者： 嗆咳、呼吸道梗阻等引起血壓升高和靜脈回流受阻時， 可突然發(fā)生顱內(nèi)高壓危象。 少量的容量減少，如脫水療法、過度通氣等也可緩解 顱內(nèi)高壓危象。顱內(nèi)壓力容量曲線呈指數(shù)關(guān)系。顱內(nèi)順應(yīng)性試驗?zāi)X室內(nèi)快速注入1ml容量，顱內(nèi)壓升高不應(yīng) 超過34mmHg 心臟每搏量可以代表一次顱內(nèi)注射。 當(dāng)顱內(nèi)順應(yīng)性降低時，每次顱內(nèi)壓力波動的 幅度將增加。四、影響顱內(nèi)壓的因素（一）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）（二）動脈氧分壓（PaO2）（三）血壓（四）中心靜脈壓（五）其他：麻醉藥、體溫等（一）動脈二氧化碳分

6、壓（PaCO2）CO2主要通過改變腦血管周圍細胞外液的pH而影 響腦血流量PaCO2在2060mmHg 之間：與腦血流量呈線性 關(guān)系PaCO2 60 (80) mmHg 或 20mmHg ，腦血流量 將不再改變腦血管對CO2的反應(yīng)具有適應(yīng)性麻醉藥物一般不影響腦血流量對CO2的反應(yīng)性（二）動脈氧分壓（PaO2）PaO2在60300mmHg ，腦血流量和顱內(nèi) 壓基本不變PaO2 50mmHg ，腦血流量增加，ICP升 高低氧時間過長，即使PaO2改善，顱內(nèi)壓 也不能恢復(fù)缺氧合并PaCO2升高，直接損壞血腦屏障， 更易導(dǎo)致腦水腫，使ICP升高（三）血壓MAP在50150mmHg 間波動時，腦血流量依

7、自身調(diào)節(jié)機 制而保持不變腦血管自身調(diào)節(jié)機制受損時，動脈血壓對顱內(nèi)壓可產(chǎn)生重 大影響（四）中心靜脈壓增高的壓力可在頸靜脈或椎靜脈中逆向傳遞，升高ICP嗆咳、機械通氣、大量腹水等引起的胸、腹內(nèi)壓增加，導(dǎo) 致椎管內(nèi)的靜脈擴張，升高腦脊液壓力（五）其他揮發(fā)性麻醉藥和氯胺酮擴張腦血管CBF ICP靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚、地西泮、麻醉性鎮(zhèn) 痛藥等CBF腦代謝ICP甘露醇等滲透性利尿劑使腦細胞脫水，是降顱壓的主 要用藥體溫每下降1ICP降低約5.56.7%，是腦保護的重 要措施五、顱內(nèi)壓監(jiān)測的局限性1、僅在腦代謝變化構(gòu)成腦腫脹時，ICP才會出 現(xiàn)有意義的變化2、顱內(nèi)壓并不能精確反映局部腦血流和腦功能3

8、、非心臟停搏性的腦損傷，ICP往往是正常的一、腦電圖EEG顯示的是腦細胞群自發(fā)而有節(jié)律的 生物電活動，是皮質(zhì)錐體細胞群及其樹 突突觸后電位的總和。其形成機制尚不 明了。腦波不是皮層神經(jīng)元所傳導(dǎo)的沖動活動（一）腦電圖分析 波 頻率（Hz） 波幅 V 部位 8 13 高 25 75 以頂枕部最明顯，是成人安靜閉 眼時、皮層處于安靜狀態(tài)的主要 腦波，睜眼時即減弱或消失 18 30 低 20 以額區(qū)和中區(qū)最明顯。情緒緊張 激動和服用巴比妥類藥物使增加 4 7 中 20 50 見于淺睡眠時 4 低 75 見于麻醉和深睡眠狀態(tài)一般將波稱為快波，為腦部興奮的一種反應(yīng)。將波和波稱為慢波，為腦神經(jīng)功能受抑制及其

9、代謝降低 的表現(xiàn)（二）腦電圖的臨床應(yīng)用腦缺血（氧）的監(jiān)測昏迷病人的監(jiān)測病灶定位意義麻醉與術(shù)中監(jiān)測診斷及判斷預(yù)后（三）腦電圖的計算機處理1、腦電功率譜分析（PSA) power spectral analysis2、雙頻譜分析（BIS或BIA） bispectral index analysis3、腦電地形圖（BEAM） brain electrical activity mapping雙頻譜分析BIS既測定EEG的線性成份（頻率和功率），也分析 成份波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表 不同鎮(zhèn)靜水平 的各種腦電信號挑選出來，轉(zhuǎn)化成一種 量化指標。是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的

10、最準 確的一種方法。BIS與麻醉藥血藥濃度相關(guān)良好，在監(jiān)測麻醉下意識 水平和術(shù)中可能出現(xiàn)的“知曉”、預(yù)示切皮時的體動反 應(yīng)等方面較敏感。其臨床意義尚待進一步研究。不同麻醉藥對BIS的影響不同二、誘發(fā)電位誘發(fā)電位就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外界或 內(nèi)在的刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動。誘發(fā)電位可用于判斷麻醉深度、研究麻醉 機制、監(jiān)測神經(jīng)外科手術(shù)、判斷腦外傷及 缺氧昏迷患者的預(yù)后等。具有無創(chuàng)性。（一）誘發(fā)電位的分類體感誘發(fā)電位（SEP） somatosensory evoked potential聽覺誘發(fā)電位（AEP）或腦干誘發(fā)電位 auditory evoked potential視覺誘發(fā)電位（VEP）

11、visual evoked potential(二）臨床應(yīng)用1、脊髓功能監(jiān)測2、顱后窩手術(shù)監(jiān)測3、視神經(jīng)功能監(jiān)測 還可用于麻醉深度的監(jiān)測和腦損傷程 度的評估等。 是目前監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能的最佳方法 和發(fā)展方向一、經(jīng)顱多譜勒超聲（TCD）原理：多譜勒效應(yīng) 當(dāng)波源與觀察者作相對運動時，觀察者所接收到的頻率與 波源發(fā)出的頻率是不同的。兩者相向運動時，接收到的頻 率升高；而背向運動時，接收到的頻率降低。方法：將探頭置于顱骨較薄弱處。入射頻率與反射頻率之差，與 紅細胞的運動速度成正比。應(yīng)用：可動態(tài)觀察腦血流和監(jiān)測氣栓。優(yōu)點：具有無創(chuàng)性、連續(xù)性，準確可靠，使用簡便。 是目前監(jiān)測腦血流的最佳方法。二、同位素清除法原理：133氙有較長的半衰期。其隨血液進入腦組織后， 擴散及被清除的速率主要取決于腦組織的血流 量。經(jīng)探測同位素的射線強度，可計算出其 時間放射強度變化曲線，從而準確計算出腦 血流量。方法：吸入法：需測定肺清除曲線，不適用于肺疾患 患者 注射法：需進行左右頸動脈穿刺，屬有創(chuàng)監(jiān)測一、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測原理：Fick原理。局部組織器官的氧耗量等于該局部動 靜脈血氧含量的差值。 幾乎所有的氧都是由血紅蛋白運載。方法：將頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管逆