微創(chuàng)外科原則和診治要點

1、微創(chuàng)外科原則和診治要點minimally invasive surgery微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化減少組織損傷精細分離電止血設備合適的切除范圍縮短手術(shù)時間盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應激SIRS微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達到最大的手術(shù)目的微創(chuàng)外科的范疇腔鏡外科內(nèi)鏡外科介入外科微創(chuàng)外科與其說是一門學科，不如所是一種正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實的理念或技術(shù)微創(chuàng)外科的理念（microinvasiveness）微創(chuàng)外科是21世紀外科發(fā)展的兩大方向之一應具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的手術(shù)切口最輕的全身炎癥反應最少的疤痕愈合足夠的治療出血少術(shù)后疼痛輕胃腸功能恢復快肺功能影響小并發(fā)癥少近期生活質(zhì)量好住院日短新生事物的發(fā)展盡管是

2、曲折的，但也是無法阻擋的微創(chuàng)外科開展的基本原則足夠、有效的治療是首要原則嚴格的適應癥把握及風險處理預案充分的知情同意技能培訓及技術(shù)準入制度嚴謹而大膽的創(chuàng)新微創(chuàng)外科已深入外科的各個領域腔鏡外科胸外科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科的絕大多數(shù)手術(shù)內(nèi)鏡外科腔道疾病的早期診斷內(nèi)鏡下治療（止血、支架放置、病灶切除、取石術(shù)、穿孔封堵等等）介入外科心腦血管及大血管的擴張、支架放置、止血術(shù)、惡性腫瘤的介入化療等CT、超聲引導治療膿腫引流、穿刺活檢、微波治療及射頻消融等腔鏡外科技術(shù)History：1805年，Bozzini燭光照亮檢查患者的尿道及陰道。1897年，Nitze等生產(chǎn)了第一個帶照明設施的膀胱鏡。190

3、1年Von Ott用頭燈照亮通過金屬鏡檢查患者腹腔1902年Kelling將腹腔內(nèi)充入過濾的空氣，用膀胱鏡對狗的腹腔進行了檢查。 Great inventions1938年Veress發(fā)明了帶彈簧安全裝置的氣腹針1952年Hopkins發(fā)明了纖維光導技術(shù)和柱狀透鏡，德國婦科醫(yī)生Semm領導的Kiel學院，自己設計的自動氣腹機、冷光源、內(nèi)鏡熱凝設備等開展了大量的婦科手術(shù)?，F(xiàn)代腹腔鏡外科開始于1987年Mouret在腹腔鏡婦科手術(shù)時切除了患者的膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹股溝疝手術(shù)脾臟切除術(shù)良性胃腸手術(shù)腹腔鏡直腸癌結(jié)腸癌胃癌腹腔鏡肝臟手術(shù)器官移植受體手術(shù)87年至90年代初90年代中90年代后2

4、1世紀初近年來腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點優(yōu)點缺點 術(shù)后疼痛輕 設施昂貴 腸功能恢復快 對外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓練時間更長 切口并發(fā)癥如感染、裂開減少 穿刺相關(guān)并發(fā)癥 腹腔粘連減少，女性術(shù)后不孕減少 熱灼傷 手術(shù)對免疫力的抑制作用減輕 氣腹可能引起患者術(shù)后腹痛和肩痛 切口小，較傳統(tǒng)手術(shù)美觀 氣腹對心肺的影響 由于視頻放大效應，對盆腔及膈下手術(shù)顯露更佳 對切除標本的完整取出受一定限制 最大程度減少醫(yī)生與患者間交叉感染的機會已普遍認可的手術(shù)將可被普遍認可的手術(shù)探索中的手術(shù)膽囊切除術(shù)結(jié)直腸癌切除術(shù)Child手術(shù)食道反流手術(shù)胃部分切除及大部切除術(shù)標準肝段切除術(shù)肥胖癥手術(shù)胰腺尾部切除術(shù)進展期胃癌的腹腔鏡

5、手術(shù)腎上腺切除術(shù)直腸脫垂的手術(shù)資料腹腔鏡診斷急腹癥的探查與手術(shù)良性結(jié)直腸疾病胃空腸吻合術(shù)脾臟切除術(shù)腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)較早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù)已開展的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡普外領域手術(shù)的優(yōu)劣評價優(yōu)于開腹手術(shù)優(yōu)勢待探討術(shù)式可能差于開腹的術(shù)式全結(jié)腸切除直腸癌手術(shù)結(jié)腸癌手術(shù)賁門癌手術(shù)門奇斷流術(shù)血液病脾切除術(shù)左肝外葉切除術(shù)胃間質(zhì)瘤楔形切除腹水原因探查胃癌手術(shù)小腸部分切除急腹癥及腹部創(chuàng)傷探查右肝腫瘤切除術(shù)巨脾切除術(shù)疝手術(shù)晚期胃腸腫瘤的切除腸梗阻的手術(shù)闌尾切除術(shù)胰十二指腸切除個人觀點，僅供參考腹腔鏡（laparoscope)手術(shù)器械及設備主機配置攝像主機冷光源系統(tǒng)監(jiān)視器2-3個氣腹機沖洗吸引器對腔鏡

6、手術(shù)影響最大的主機要素圖像清晰度1280線鏡頭耐煙霧（Oly、Storz）色彩還原真實度鏡頭耐用性能腹腔鏡（laparoscopic telescope）可彎曲式腹腔鏡Hopkins 柱狀透鏡微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器CCD3CCDC-Mos顯示器液晶及CRT800線以上高清顯示器，最多者達19201080隔行、逐行冷光源避免熱損傷腹內(nèi)臟器氙氣燈及鹵素燈錄像機及存儲系統(tǒng)專用或家用均可視頻儲存、教學及self-developingCO2氣腹系統(tǒng)建立氣腹的主要目的是為了保證足夠的空間CO2氣體的優(yōu)勢：經(jīng)濟吸收快不易形成氣體栓塞 其他氣體：氦氣，氖氣等CO2氣腹的負面效應：CO2吸收導致高碳酸血癥及酸中

7、度 腹膜間皮細胞損傷高腹壓抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹壓減少心臟前負荷，增大后負荷CO2氣腹機壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg流量：20-40L/分各種分離止血設備的應用范圍超聲刀胃腸手術(shù)必備出血點未回縮能準確夾持時電刀小的滲血彎鉗配合電凝有良好止血效果，但熱損傷作用大雙極電凝止血作用強大Ligasure止血作用優(yōu)對于肥厚網(wǎng)膜及系膜游離特優(yōu)適合于粗曠型手術(shù)腹腔鏡分離止血設備設備名稱優(yōu)點缺點可選用品牌超聲刀分離 止血 耗材昂貴強生、Olympus泰科、西塞爾電工作站一機多能無一能精ERBeLigasure分離止血精細分離差慢泰科雙極電凝止血超聲刀的后盾（早期）單極電凝鉤、剪分離止血

8、 副損傷大威利、MGB、ERBePK刀等雙極電凝的變種超聲刀的使用技巧5mm10mm正確的用力方向慢快保護性超聲刀止血效果的取決因素是否完整夾持血管切割及握持力組織張力工作面尤其是尖端接觸血管鈍性分離力量使用過早或過大手術(shù)器械建立氣腹及戳孔布置封閉法（氣腹針）開放法半開放直接穿刺法非臍部位時腹水時考慮有粘連時滴水法戳孔選擇8cm30腹腔鏡基本技術(shù)及培訓止血分離切開縫合結(jié)扎標本取出業(yè)精于勤而荒于嬉!術(shù)無止境!腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點優(yōu)點缺點 術(shù)后疼痛輕 設施昂貴 腸功能恢復快 對外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓練時間更長 切口并發(fā)癥如感染、裂開減少 穿刺相關(guān)并發(fā)癥 腹腔粘連減少，女性術(shù)后不孕減少 熱灼

9、傷 手術(shù)對免疫力的抑制作用減輕 氣腹可能引起患者術(shù)后腹痛和肩痛 較傳統(tǒng)手術(shù)美觀 氣腹對心肺的影響 由于視頻放大效應，對盆腔及膈下手術(shù)顯露更佳 對切除標本的完整取出受一定限制 最大程度減少醫(yī)生與患者間交叉感染的機會腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌癥患者因心肺合并癥、凝血功能障礙等并發(fā)疾病而不能承受全身麻醉或開腹手術(shù)。腹腔內(nèi)大出血需要快速手術(shù)搶救的情況：腹部損傷、主動脈瘤破裂出血、術(shù)后腹腔大出血腸梗阻腸道明顯擴張。腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥無腹腔鏡手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗的外科醫(yī)生缺乏相關(guān)設備或設施嚴重的心肺疾病不能承受氣腹凝血機制障礙重度肥胖腹腔內(nèi)廣泛粘連或腸梗阻腸道擴張影響暴露。腹腔鏡手術(shù)的特殊并發(fā)癥與CO2氣腹相關(guān)的并

10、發(fā)癥： 氣體栓塞皮下氣腫高碳酸血癥及酸中毒穿刺過程引起的損傷 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在1991年在我國開展目前已成為治療膽囊結(jié)石的金標準術(shù)式，約90%以上的膽囊切除術(shù)在腹腔鏡下完成適應癥與開腹手術(shù)相近。發(fā)生膽管損傷的并發(fā)癥初期高于開腹手術(shù)對于術(shù)前明確有膽管結(jié)石者,則術(shù)前或術(shù)中行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取石聯(lián)合LC，或LC聯(lián)合膽道鏡取石。 腹腔鏡探查術(shù)適應范圍腹水原因探查急腹癥的探查腫瘤分期探查腹部外傷探查不明原因腹痛探查腹腔鏡肥胖癥治療肥胖被列為能嚴重危害人類健康并可致死但又能預防的一種慢性疾病。外科治療肥胖癥( bariatric surgery)的主要方法包括胃減容術(shù)和胃短

11、路術(shù)。中國修訂的肥胖癥手術(shù)適應證為單純重度肥胖癥而無其他內(nèi)分泌原因體重連續(xù)5年以上穩(wěn)定增加,BM I30年齡 16歲經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳。 胃減容術(shù)（adjustable gastric band）胃旁路術(shù)gastric bypass袖狀胃切除術(shù) sleeve gastrectomy胃食管返流性疾病在歐美國家，是治療重度GERD的金標準。由于我國食管胃返流與食管癌的明確關(guān)系尚不能肯定等問題，目前該病仍主要通過藥物治療 圖譜Toupet 270-degree posteriorNissen fundalplication posterior腹腔鏡技術(shù)治療胃腸腫瘤的現(xiàn)狀結(jié)直腸腫瘤國外及國內(nèi)發(fā)

12、達地區(qū)廣泛開展有逐步取代開腹手術(shù)優(yōu)勢的趨勢臨床研究也已證實其與開腹手術(shù)有相同的長期療效微創(chuàng)優(yōu)勢明顯胃腫瘤對早期胃癌及胃間質(zhì)瘤的治療在東亞及部分西歐國家得到廣泛認可，但并無大宗病例隨機對照研究證實其療效。在進展期胃癌中的應用仍存在較大爭議遠期療效項目/作者例數(shù)隨訪時間包括疾病出處COST86353結(jié)腸N EngJ Med 2004CLASICC79436結(jié)腸及直腸J Clin Onco 2007Leung40351乙狀結(jié)腸與直腸Lancet 2004Braga39136結(jié)腸或直腸Dis Colon Rectum 2005Liang26940左半結(jié)腸Ann Surg 2007Lacy21943結(jié)腸

13、Lancet 2002周總光1711-16直腸Surg Endosc 2004Milsom8019結(jié)腸直腸J Am Coll Surg 1998遠期療效總體結(jié)腸癌直腸癌腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹局部復發(fā)率5.25.35.2%5.6%7.2%7.7%遠處轉(zhuǎn)移13.2%12.611.313.6%13.59.1腫瘤相關(guān)死亡13.414.4%14.6%16.4%9%10%總體死亡率23.7%25.5%20.4%23.6%資料不足以分析注：直腸癌病例數(shù)少（578例），不足以得出肯定性結(jié)論遠期療效COST trial（4.4年）開腹428腹腔鏡435手術(shù)時間15095中轉(zhuǎn)率21%術(shù)后死亡4（1%）2（

14、1%)并發(fā)癥8081復發(fā)8476死亡9591遠期療效切口疝腸粘連、腸梗阻腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應遵循的原則：腫瘤及周圍組織的整塊切除；非接觸技術(shù)；足夠的切緣；徹底的淋巴結(jié)清掃盆筋膜臟層外切除（TME），保證環(huán)周切緣陰性盡可能保留肛門保護自主神經(jīng)，盡可能保留泌尿及性功能腹腔鏡治療食管胃交界癌(賁門癌)賁門癌各徑路手術(shù)優(yōu)缺點優(yōu)點缺點經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，對心肺影響小腹腔淋巴結(jié)清掃好食管切緣受限常難以清掃下縱隔淋巴結(jié)經(jīng)胸手術(shù)創(chuàng)傷較胸腹聯(lián)合切口小食管切除不受限腹腔淋巴結(jié)難以徹底清掃經(jīng)胸腹聯(lián)合切口胸腹兩切口:暴露好,切除率高胃食管切除及淋巴清掃均不受限創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多對心肺功能有一定的影響經(jīng)裂孔遠端食管胃切除術(shù)不

15、開胸，可行下縱隔淋巴結(jié)清掃操作困難，常需劈開胸骨，國內(nèi)開展少腔鏡外科的未來遠期：由巨創(chuàng)微創(chuàng)無創(chuàng)外科的消亡？近期：機器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)更精確、更靈活、遠程高成本、耗時、操作相對復雜、非直接反饋經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice tranluminal endoscopic surgery,NOTES )更微創(chuàng)、無疤痕目前難以完成復雜手術(shù)器械改進單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求更高，但目前更可行機器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)Natural orifice trans tranluminal endoscopic surgery,NOTES 內(nèi)鏡外科技術(shù)內(nèi)鏡的發(fā)展史1：早期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）

16、2：半可曲式胃鏡（1932-1957）3：纖維內(nèi)鏡（1957-1983）4：電子內(nèi)鏡（1983年以后）內(nèi)鏡的配置消化內(nèi)鏡在診斷中的應用內(nèi)鏡下外科治療的基本技術(shù)注射術(shù)鉗夾術(shù)切除術(shù)導線置入術(shù)擴張術(shù)支架放置術(shù)引流術(shù)碎石術(shù)氬氣刀凝切術(shù)十二指腸乳頭切開術(shù)超聲內(nèi)鏡穿刺術(shù)上消化道出血病因（80%的病人可找到出血的病因）診 斷 百分比（%）消化性潰瘍3550胃十二指腸糜爛815食管炎515靜脈曲張510Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5Palmar KR. Guideline Gut 2002急性上消化道出血的原因曲張靜脈的止血技術(shù)硬化止血術(shù)組織黏合栓塞止血術(shù)結(jié)扎止血術(shù)治

17、療目的在急性期控制出血間歇期預防再發(fā)出血硬化術(shù)將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）通過內(nèi)鏡下注射針注入曲張靜脈內(nèi)、旁使曲張靜脈消失。組織粘合劑栓塞術(shù)通過曲張靜脈內(nèi)直接注射組織粘合劑，達到栓塞曲張靜脈的目的橡皮筋結(jié)扎術(shù)采用類似內(nèi)痔結(jié)扎法，結(jié)扎食管曲張靜脈使其消失達到治療目的。連發(fā)套扎術(shù)結(jié)扎術(shù)后用藥降低門脈壓的藥物抗生素應用制酸劑應用非曲張出血注射止血治療首選110000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量416ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于110000腎上腺溶液

18、，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便Palmar KR. Guideline Gut 2002噴灑止血內(nèi)鏡下噴灑止血藥物孟氏液（Monsells solution）， 組織粘合劑， 立止血或凝血酶，去甲腎上腺素生理鹽水溶液， 止血夾活動性血管性出血尤其有效夾鉗止血經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬夾鉗（clip）止血對大部分小動脈性出血有顯著止血療效。熱治療熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（2030焦耳）加壓黑色區(qū)域療效與注射110000腎上腺溶液相同激光治療不再應用Palmar KR. Guideline Gut 2002APC止血（二）、內(nèi)鏡下息

19、肉治療術(shù) 息肉切除方法電凝電切熱活檢APC圈套切除EMR（endoscopic mucosa resection）ESD（endoscopic submucosa dissection）微波套扎內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)熱活檢鉗咬除內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)電凝電切、EMR及ESD內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)套扎ESD（三）、食管賁門狹窄的內(nèi)鏡治療1.電凝電切、微波及局部化療疏通治療良、惡性狹窄可使用高頻電凝、微波燒灼治療，視原病變性質(zhì)及嚴重度可獲明顯療效或一定時間內(nèi)的疏通2 水囊擴張 水囊擴張器由水囊、水囊導管、壓力測定器和注射器等幾部分組成3.食管支撐管擴張（四）、膽胰管疾病的內(nèi)鏡治療 膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的第一步是ERCP

20、、ESTERCP: (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 逆行膽胰管造影MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography ， MRCP）膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石膽囊切除或膽管手術(shù)后膽總管殘余結(jié)石或再發(fā)結(jié)石。適應癥：先行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開然后任其自然排石或應用網(wǎng)籃等器械取出結(jié)石。經(jīng)內(nèi)鏡膽道取石成功率可達90以上。并發(fā)癥包括出血、膽管炎、急性胰腺炎、穿孔、網(wǎng)籃嵌頓等。發(fā)生率一般認為約5。 2. 膽管引流術(shù) 在ERCP和乳頭切開的基礎上，有以下情況可考慮進行膽管引流術(shù)：膽管

21、疾病引起的梗阻性黃疸，化膿性膽管炎；滴注溶石藥物治療膽石癥 膽管引流術(shù) 一為膽管內(nèi)置引流管，再經(jīng)十二指腸、胃、食管，最后經(jīng)鼻腔將膽汁引流到體外，稱為鼻膽管引流（ENBD），即外引流。 另一種經(jīng)內(nèi)鏡將支撐導管置于膽管，將膽汁引流到十二指腸腔內(nèi)，稱膽管十二指腸內(nèi)引流（ERBD），即內(nèi)引流3. 膽管狹窄的內(nèi)鏡治療因機械性或化學性刺激引起乳頭急、慢性炎癥，膽總管未端產(chǎn)生狹窄，從而產(chǎn)生膽汁和胰液淤滯，胰膽管內(nèi)壓增加，導致膽管炎、膽石癥和胰腺炎發(fā)作。良性膽管狹窄乳頭括約肌切開術(shù)治療，即在十二指腸鏡直視下，經(jīng)乳頭開口摘入電凝刀，根據(jù)病情需要作相應切開（切口可分大、中、小3類），從而有效地治療和緩解膽管狹窄。膽總管中上端部分以及胰管良性狹窄可經(jīng)氣囊作擴張治療。膽管或胰腺惡性狹窄內(nèi)引流法一般先作乳頭肌切開，從推進管將內(nèi)引流管推入膽管，直至越過梗阻