醫(yī)學(xué)--graves眼病的診治進(jìn)展ppt課件

1、Graves眼病的診斷和治療 Graves眼病GO的命名Graves眼病或眼眶病GO甲狀腺相關(guān)眼病或眼眶病TAO Thyroid-associated ophthalmopathy or orbitopathy甲狀腺眼病 thyroid eye disease過(guò)去稱(chēng)浸潤(rùn)性突眼Graves眼病與甲狀腺功能甲狀腺功能正常少數(shù)以后出現(xiàn)甲功異常，占5-10%甲狀腺功能亢進(jìn)約60%左右甲狀腺功能低下5-10%Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率% Gravs病患者3-5%TAO發(fā)病率-年齡與性別關(guān)系Graves病女：男 2.57 : 1常用4：1 年齡 20歲40歲多見(jiàn)TAO女：男 1.82.5：

2、1男性患者傾向年齡大和病情嚴(yán)重年齡：4050歲多見(jiàn) GO發(fā)生開(kāi)展的危險(xiǎn)要素Graves眼病內(nèi)源性要素外源性要素基因性別年齡吸煙甲亢/甲減放射線碘GO的發(fā)病機(jī)制: 甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說(shuō) 細(xì)胞免疫途徑識(shí)別分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化？吸煙能與IL-1協(xié)同作用刺激眼眶組織的脂肪生成危 險(xiǎn) 因 素性別 TAO好發(fā)于女性，但男性更能進(jìn)展到嚴(yán)重形狀治療方案 放射碘治療會(huì)加重TAO的程度TSHR抗體程度 嚴(yán)重性及活動(dòng)性與抗體程度有關(guān)遺傳、藥物、逐漸增長(zhǎng)的年齡及壓力眼球運(yùn)動(dòng)妨礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮Graves眼病的診斷是不是 1997年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)ATA的Graves眼病分級(jí)規(guī)范能否活動(dòng) 202

3、1年GO歐洲研討組EUGOGO提出的判別GO活動(dòng)的評(píng)分方法clinical activity score,CAS嚴(yán)重程度 2021年EUGOGO提出GO病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)規(guī)范 分級(jí) 定義 英文縮寫(xiě) 0 無(wú)體征或癥狀 N no signs or symptoms 1 僅有體征 O only signs 2 軟組織受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 視力喪失 S sight lossGraves眼病分

4、級(jí)規(guī)范ATANO SPECS 分級(jí) 定義 英文縮寫(xiě) 0 無(wú)體征或癥狀 N no signs or symptoms 1 僅有體征 O only signs 2 軟組織受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 視力喪失 S sight lossGraves眼病分級(jí)規(guī)范ATANO SPECSGraves眼病的體征與病癥患者 (%)體征眼瞼攣縮91突眼62眼外肌功能障礙43視神經(jīng)損傷 6癥狀眼痛30流淚2

5、3復(fù)視19畏光18視力模糊 8視力下降 2GO？ Yes or No 需到達(dá)3級(jí)以上可以診斷為GO NO SPECT 不是一切的GO 病程都是 由0級(jí)向6級(jí)順序典型開(kāi)展 X評(píng)價(jià)GO活動(dòng)性的目的CAS病程超聲檢查：提示炎癥或纖維化MRI: T2信號(hào)加強(qiáng)奧曲肽掃描血清/尿標(biāo)志物：GAGs (glycosaminoglycans)為長(zhǎng)鏈多糖復(fù)合物，可作為GO活動(dòng)性的目的EUGOGO引薦的GO嚴(yán)重度的分級(jí) (IV, C)威脅視力GO甲狀腺疾病相關(guān)的視神經(jīng)病(DON) 和/或角膜損傷，立即干預(yù)治療是很有必要的。中重度GOGO尚未影響視力，但是對(duì)QoL有很大影響，以評(píng)估外科手術(shù)或免疫抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)輕度 G

6、OGO 對(duì)QoL影響很小，無(wú)法充分證實(shí)外科手術(shù)治療或免疫抑制治療風(fēng)險(xiǎn)的必要性Graves眼病的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)級(jí)別 表現(xiàn)治療威脅視力角膜受損立即治療中重度眼瞼攣縮2mm, 中或重度軟組織受累眼球突出3mm(同種族同性別正常人群)間斷或持續(xù)性復(fù)視活動(dòng)期：免疫抑制治療非活動(dòng)期：手術(shù)治療輕 度輕度眼瞼攣縮2mm輕度軟組織受累眼球突出3mm 暫時(shí)性或無(wú)復(fù)視 角膜暴露癥狀對(duì)潤(rùn)眼劑有效不需免疫抑制劑或手術(shù)治療Graves眼病的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)級(jí)別 表現(xiàn)治療威脅視力角膜受損立即治療中重度眼瞼攣縮2mm, 中或重度軟組織受累眼球突出3mm(同種族同性別正常人群)間斷或持續(xù)性復(fù)視活動(dòng)期：免疫抑制治療非活動(dòng)期：手術(shù)治療輕

7、 度輕度眼瞼攣縮2mm輕度軟組織受累眼球突出5 nmol/L； 治療前活動(dòng)性GO；治療后TSH升高 GO惡化率 %維持甲狀腺功能正常EUGOGO 關(guān)于甲狀腺功能和GO的引薦 一切GO患者該當(dāng)盡快恢復(fù)正常的甲狀腺功能 (III, B)與快速、有效地恢復(fù)正常甲狀腺功能和維持正常甲狀腺功能相比，甲亢治療方法不那么重要 (IV, C)在治療的起始階段，甲狀腺功能形狀會(huì)發(fā)生改動(dòng)，因此進(jìn)展頻繁的甲狀腺功能監(jiān)測(cè)每4-6周是非常重要的 (IV, C)假設(shè)要對(duì)活動(dòng)期GO患者進(jìn)展放射碘治療，該當(dāng)預(yù)防性運(yùn)用類(lèi)固醇放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐漸減量，2個(gè)月后停藥(Ib, A)對(duì)非

8、活動(dòng)期GO患者而言，只需能防止甲減，放射碘治療就是平安的 (IIb, B)，尤其在沒(méi)有其它GO進(jìn)展的危險(xiǎn)要素如吸煙等的情況下 (IV, C)EUGOGO 關(guān)于甲狀腺功能和GO的引薦 治療時(shí)機(jī)病情的輕重和疾病的活動(dòng)性是決議患者能否需求治療的兩項(xiàng)重要目的Bartley察看120名患者，89%的患者病情細(xì)微、穩(wěn)定，不需求任何治療或僅需支持療法輕度GO的治療“察看戰(zhàn)略能否適當(dāng)？GO是一種自限性疾病眼部分治療通常有效輕度GO運(yùn)用糖皮質(zhì)激素弊大于利缺乏副作用細(xì)微而有效的治療方法大多數(shù)細(xì)微GO患者對(duì)本身生活質(zhì)量稱(chēng)心要挾視力GO (DON)的治療 糖皮質(zhì)激素(GCs)治療與外科眶內(nèi)減壓手術(shù)是獨(dú)一被證明治療DO

9、N有效的 方法(III, B)靜脈糖皮質(zhì)激素(iv GCs)是治療DON的一線用藥(III, B)假設(shè)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后效果欠佳，或出現(xiàn)了明顯的副作用，應(yīng)及時(shí)行眶內(nèi)減壓手術(shù) (IV, C)糖皮質(zhì)激素治療與減壓手術(shù)均應(yīng)在專(zhuān)科治療中心由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)展 (IV, C)中重度GO的治療已確立的治療方法糖皮質(zhì)激素眶部放射線治療糖皮質(zhì)激素結(jié)合眶部放射線治療非公認(rèn)的治療方法環(huán)孢菌素免疫球蛋白靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物抗氧化劑細(xì)胞抑制因子利妥昔單抗糖皮質(zhì)激素治療原 理免疫抑制造用非特異抗炎作用抑制成纖維細(xì)胞分泌GAG，抑制GAG合成干擾T/B 細(xì)胞作用減少炎癥部分中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的募集抑制免疫活性細(xì)

10、胞、細(xì)胞介質(zhì)釋放不同GC給藥方法的療效 方法時(shí)間 病例數(shù) 有效病例數(shù)率口服用藥 195896 212 133 63%甲強(qiáng)龍沖擊198798 157 121 77%球后注射 196687 25%有效率: 球后注射低于全身用藥；口服低于靜脈用藥口服與靜脈糖皮質(zhì)激素治療療效的比較N. of patients口服與靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療的比較%糖皮質(zhì)激素的治療劑量口服：潑尼松4080mg/d，分次口服，繼續(xù)24周。然后每24周減量2.510mg。假設(shè)減量后病癥加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需求繼續(xù)312個(gè)月靜脈：甲潑尼龍5001000mg參與生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日1次，連用3次?？倓┝坎怀?.

11、56.0g靜脈糖皮質(zhì)激素治療廣泛運(yùn)用不同研討中GC累積劑量為1-21g醋酸甲強(qiáng)龍大劑量沖擊療法0.5-1g/日炎性病癥和視神經(jīng)受累能得到稱(chēng)心療效 眼外肌受累和突眼沒(méi)有獲得理想療效重度GO的療效好于輕度GO，尤治療前TRAb+者 在長(zhǎng)期治療的患者中，出現(xiàn)Cushing面容，糖尿病，憂郁，慢性病的復(fù)發(fā)，感染，高血壓，低鉀血癥，骨質(zhì)疏松，體重添加，胃潰瘍，多毛，白內(nèi)障等。嚴(yán)重者發(fā)生股骨頭壞死、嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死糖皮質(zhì)激素治療副作用運(yùn)用前簽署知情贊同書(shū)！糖皮質(zhì)激素治療小結(jié)GC適用于活動(dòng)期的患者，可改善視神經(jīng)損傷，阻止軟組織的炎癥反響，改善尚未纖維化的眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能，但并不能明顯改善眼球突出的病癥，早期治

12、療效果明顯提示疾病預(yù)后良好GC靜脈給藥效果優(yōu)于口服；口服用藥優(yōu)于部分用藥GC運(yùn)用應(yīng)在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)控下，利于察看療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)防不恰當(dāng)?shù)耐Ｋ幓驕p量引起的GO的復(fù)發(fā)中到重度GO的治療活動(dòng)期甲潑尼龍一個(gè)療程累積劑量不超越8克大劑量GC靜脈注射治療的患者，首先應(yīng)排除肝功妨礙，消化性潰瘍史，糖尿病，泌尿系感染，青光眼，并監(jiān)測(cè)副作用長(zhǎng)期3月口服GC每日用量5mg潑尼松或等當(dāng)量其他GC的患者或靜脈運(yùn)用GC的患者，建議服用雙磷酸鹽類(lèi)活動(dòng)期患者如伴有復(fù)視或眼動(dòng)妨礙可思索眶部放射治療。低累計(jì)劑量10Gy與20Gy相比同樣有效，但耐受性更好。不引薦累積劑量20Gy的眶部放療手術(shù)治療GO的時(shí)機(jī)和順序先后順序

13、：眶減壓術(shù)、斜視手術(shù)、眼瞼延伸術(shù)、眼袋/去皺術(shù)眼部美容手術(shù)應(yīng)在GO穩(wěn)定至少6個(gè)月進(jìn)展前面手術(shù)的副作用能夠影響后續(xù)手術(shù)的效果DON的治療GC和眼眶減壓術(shù)被證明是對(duì)DON有效的方法大劑量的GC可作為DON的一線治療方案經(jīng)GC12周治療后，假設(shè)無(wú)效果或效果低微，或出現(xiàn)類(lèi)固醇顯著副作用，可以施行眼眶減壓術(shù)假設(shè)有DON或者角膜損傷的患者不能耐受GC治療，應(yīng)盡快施行眼眶減壓術(shù)治療GO的新療法靶目標(biāo)藥物T-淋巴細(xì)胞CD3 MAb, CD52 Mab (阿侖珠單抗)CTLA-4 抗原CTLA-4 Ig (阿巴他塞)Blockade of adipogenesisPPARg 拮抗劑細(xì)胞白介素-6anti-IL-6 Ab (MRA)細(xì)胞白